Актуальность . Пренатальная диагностика (ПД) врождённых пороков развития плода является исключительно важной составляющей дородового наблюдения, позволяя предотвратить рождение детей с тяжёлыми, некорректируемыми пороками развития, с социально значимыми смертельными генными и хромосомными заболеваниями. Это основной фактор снижения заболеваемости, инвалидизации и смертности. К тому же пренатальное выявление врождённых аномалий головного мозга у плода влияет на акушерскую тактику и уменьшает отрицательные психологические и социальные последствия для матери и для семьи в целом, так как врождённые пороки развития (ВПР) головного мозга - это, в основном, тяжёлые и неизлечимые заболевания (ранняя и качественная диагностика пороков развития ЦНС может объективно прогнозировать ситуацию и способствовать правильному выбору тактики лечения). Таким образом, грамотная пренатальная диагностика в сочетании со сбором полной информации, направленной на выявление различных факторов риска, позволяет врачу и беременной повышенного риска адекватно подойти к вопросу о рождении ребенка.

Методы , применяемые для антенатальной (дородовой) диагностики, целесообразно разделить на непрямые, когда объектом исследования является беременная женщина, и прямые, когда исследуется сам плод. Последние могут быть инвазивными и неинвазивными.

Непрямые методы включают изучение акушерского и гинекологического анамнеза, проведение медико-генетического консультирования, а также проведение бактериологических и серологических исследований. Отдельно следует сказать о проведении биохимических скрининговых тестов, направленных на оценку уровней фетопротеина, эстриола, хорионического гонадотропина и др. Следует отметить, что главным назначением непрямых методов является отбор женщин из групп высокого риска для дальнейшего углублённого наблюдения уже на уровне центров репродуктивного здоровья. Основные показания для направления беременной на ПД во всём мире примерно одинаковы. Они включают:

[1 ] возраст женщины старше 35 лет;
[2 ] наличие не менее двух самопроизвольных выкидышей (абортов) на ранних сроках беременности;
[3 ] наличие в семье ребёнка или плода от предыдущей беременности с болезнью Дауна, другими хромосомными болезнями, с множественными врождёнными пороками, семейное носительство хромосомных перестроек;
[4 ] многие моногенные заболевания, ранее диагностированные в семье или у ближайших родственников;
[5 ] применение перед и на ранних сроках беременности ряда фармакологических препаратов;
[6 ] перенесённые вирусные инфекции (гепатит, краснуха, токсоплазмоз и др.);
[7 ] облучение кого-нибудь из супругов до зачатия.

читайте также статью: Токсоплазмоз (на сайт)

Основными неинвазивными методами являются [1 ] ультразвуковое (эхографическое) исследование (УЗИ) и [2 ] магнитно-резонансная томография (МРТ).

Ультразвуковое исследование ЦНС и спинного мозга у плода является одной из самых важных и ответственных задач пренатальной эхографии, поскольку оказывает значительное влияние на оптимизацию акушерской тактики и принятие родителями решения о пролонгировании или прерывании беременности. Оптимальными сроками эхографического обследования у плода для исключения большинства пороков и заболеваний ЦНС являются:

[1 ] 11 - 14 недель гестации;
[2 ] 19 - 21 неделя гестации;
[3 ] 30 - 33 недели гестации.

Это соответствует начальным этапам манифестации различных групп пороков и заболеваний ЦНС, а так же обеспечивает преемственность диагностики и общепринятых стандартов тактики ведения беременности и родов. При этом схема УЗ-обследования плода должна включать оценку эхографической анатомии плода с изучением костей свода черепа, основных структур головного мозга, воротникового пространства, профиля, орбит, носовых костей, ориентации сердца, позвоночника, передней брюшной стенки, желудка, кишечника, мочевого пузыря и конечностей.

Данные, полученные рядом авторов, свидетельствуют о высокой диагностической ценности УЗИ в пренатальной диагностике ВПР, позволяющей выявить более 80 - 90% пороков развития плода во время беременности. Значительная часть грубой патологии развития плода может быть выявлена в I триместре при соблюдении сроков обследования и всех требований скринингового протокола оценки анатомии плода.

Использование современных УЗ-аппаратов экспертного класса, трансвагинальной эхографии с применением 3/4D режимов значительно увеличивает точность диагностики. Исследование головного мозга плода в средне-сагиттальной плоскости, получение которой практически стало возможным в большинстве случаев с использованием трёхмерной эхографии, позволяет дифференцированно подходить к оценке нормы и патологии срединных структур мозга. Аксиальные сечения головного мозга плода, используемые в рутинной УЗ-практике, не позволяли получить ясную картину мозолистого тела. Расширение протокола первого скринингового исследования оценкой «интракраниальной прозрачности» повысило точность диагностики spina bifida в I триместре беременности.

Использование цветового допплеровского картирования для визуализации сосудов головного мозга у плода в раннем онтогенезе достоверно позволяет визуализировать сосуд, кровоснабжающий конкретную структуру, на 2 - 5 недель ранее их стандартного эхографического выявления уже в конце I и в начале II триместра беременности. Комплексная оценка развития борозд и субарахноидальных пространств даёт возможность диагностировать нарушение формирования коры головного мозга уже во II триместре беременности. Аномалии развития ЦНС, как нарушения эмбриогенеза и раннего плодового органогенеза, могут быть выявлены с использованием современной эхографии до 21 недели гестации. В то же время, эхографические признаки деструктивных повреждений и объёмных образований ЦНС могут быть диагностированы только во II и III триместрах беременности (С.М. Воеводин, 2012).

Трансвагинальная эхография с изучением анатомических структур плода при УЗИ в 11 - 14 недель беременности является высокоинформативным методом пренатальной диагностики в ранние сроки беременности, позволяющим обнаружить более половины всех врождённых пороков, являющихся в большинстве случаев грубыми.

Необходимо также отметить ценность для диагностики ВПР такого ультразвукового признака, как многоводие. Степень тяжести многоводия коррелирует с частотой врождённых пороков развития плода. Установлена прямая связь между количеством околоплодных вод и частотой развития врождённых пороков развития плода.

В целом успех диагностики зависит также от вида ВПР (ряд аномалий достаточно сложен для диагностики), срока беременности, в котором проводится исследование, количества околоплодных вод, конституциональных особенностей пациентки (выраженное ожирение создаёт сложности при трансабдоминальном сканировании). Другими фактрами, затрудняющими правильную интерпретацию результатов скрининга, могут быть гестационный возраст, многоплодная беременность, этническая принадлежность родителей, диабет у матери. Достаточно сложна пренатальная диагностика агенезии мозолистого тела (основные сроки выявления которой - II - III триместры беременности), спинномозговой грыжи. В то же время, несмотря на высокую точность и относительную простоту УЗ-диагностики, таких абсолютно летальных пороков, как акрания и анэнцефалия, некоторые из них выявляются после 24 недель беременности, что может свидетельствовать о недостаточно высокой квалификации врачей, несоблюдении скрининговых сроков и методики обследования, позднем направлении женщин на второй-третий уровень обследования. Ещё одним из негативных факторов может быть отказ женщин от пренатального кариотипирования. Кроме этого, остаются до конца нерешёнными такие вопросы пренатальной УЗ-диагностики ВПР ЦНС, как проведение дифференциальной диагностики при редко встречающихся пороках.

МРТ является высокоинформативным методом пренатальной диагностики и может быть использована при заподозренных пороках плода в ходе УЗисследования, особенно в случаях аномалий ЦНС. Во II и III триместрах беременности использование в качестве дополнительного обследования МРТ улучшает диагностику пороков ЦНС и даёт возможность уточнить диагноз при патологии коры больших полушарий, срединных структур головного мозга, задней черепной ямки и нарушениях ликворо-динамики. МРТ с успехом может быть использована в тех случаях, когда результаты УЗИ являются недостаточно информативными. Однако, несмотря на то, что МРТ способна подтвердить диагноз, установленный на УЗИ, и получить более подробные данные, относительно высокая стоимость, отсутствие стандартизированных реферативных значений и ограниченная доступность МРТ, являются причиной того, что УЗИ остаётся исследованием выбора диагностики ВПР плода.

читайте также статью «МРТ головного мозга плода: обзор» S. Yazbek и P.E. Grant. Neurographics, Volume 5, Number 5, 1 September 2015, pp. 181-191(11) [часть №1 ] и [часть №2 ]

о том безопасно ли МРТ во время беременности Вы можете прочитать

Исследованию маркёрных эмбриональных белков в сыворотке крови матери. В последние годы особенно важная роль принадлежит исследованию маркёрных эмбриональных белков в сыворотке крови матери, таких, как альфа-фетопротеин (АФП), хориальный гонадотропин (ХГЧ), свободный эстрадиол и некоторые другие. Целью таких исследований является выявление женщин с высоким риском рождения детей с врождёнными и наследственными пороками. Изменения сывороточных маркёров характерны для 90,9 % женщин с врождёнными пороками развития ЦНС. Проведённое в оптимальные сроки (15 - 16-недельной беременности) с использованием трёх тест-систем исследование позволяет выявить до 80% плодов с дефектами развития внутренних органов и до 65% - с хромосомными болезнями.

Пренатальная лабораторная диагностика аномалий нервной трубки базируется преимущественно на определении уровня фетального АФП. Этот протеин является основным компонентом белковой системы сыворотки эмбриона и определяется на 30-й день гестации. Повышение уровня АФП в амниотической жидкости является признаком наличия открытого дефекта нервной трубки. Во II триместре беременности при УЗИ можно достоверно выявить аномалию головного мозга плода. Поскольку в образовании эстриола принимают участие как плод, так и плацента, уровень эстриола может служить идеальным показателем функционирования фетоплацентарной системы. Чем ниже уровень гормона, тем выше вероятность развития патологического состояния плода.

В то же время, интерпретация изолированных результатов биохимического тестирования может быть затруднена. При рассмотрении кривых распределения значений основных маркёров наблюдается большая зона перекрывания нормы и патологии, что не позволяет использовать только один маркёр, необходим полный их комплекс: ХГЧ, АФП и эстриол.

Биохимическое тестирование в I триместре гестации, которое включает [1 ] определение концентраций прогестерона, [2 ] неконъюгированного эстриола, [3 ] β-фракции хорионического гонадотропина (β-ХГЧ) и [4 ] протеина, ассоциированного с беременностью (7 - 8 или 11 - 12 недель), является более эффективным методом пренатального скрининга, чем традиционный «тройной» тест II триместра, т.е. АФП, β-ХГЧ, эстриол - в 16 - 17 недель беременности.

Несмотря на достаточно высокую эффективность современных неинвазивных методик, достаточно полная информация о кариотипе зародыша, биохимических и генотипических особенностях его клеток может быть получена только на основании соответствующих исследований непосредственно тканей самого плода или его провизорных органов (плаценты, хориона), полученных инвазивным путём на любом сроке беременности. Наиболее часто проводится амниоцентез для выявления хромосомных аномалий и генетических мутаций, однако амниотическая жидкость может быть также использована для диагностики дефектов нервной трубки. Наиболее частыми возможными рисками процедуры являются спонтанный аборт (от 0,5% до 1,0%), кровянистые выделения после процедуры, инфекция, разрыв плодных оболочек и повреждения или потеря плода.

Наиболее информативным является комплексное обследование беременных с использованием современных УЗ-технологий в сочетании с биохимическим скринингом, что повышает точность диагностики ВПР ЦНС плода на ранних сроках II триместра. Кроме того, выявление признаков гипоксии плода может свидетельствовать о возможном наличии не только фетоплацентарной недостаточности, но и врождённой патологии, так как гипоксия и задержка внутриутробного развития значительно ухудшают прогноз при ВПР, совместимых с жизнью.

Следует помнить , что врождённые аномалии головного мозга, выявленные пренатально или же в неонатальном периоде, не считая непостоянных внешних пороков развития, [!!! ] могут НЕ иметь каких-либо специфических клинических симптомов:

[1 ] при нейросонографическом и магнитно-резонансном исследованиях, помимо конкретных нозологических форм врождённых пороков развития головного мозга (синдром Киари, синдром Денди-Уокера, окклюзионная гидроцефалия и др.), следует обращать внимание на гипоплазии, которые встречаются значительно чаще;

[2 ] при отсутствии пренатальной и неонатальной диагностики с использованием УЗИ и МРТ появляются условия для поздней диагностики, в тот период, когда в клинической картине на первое место выдвигаются психоневрологические симптомы, при этом наличие умственной отсталости, внутричерепной гипертензии может служить основанием для постановки таких диагнозов как ДЦП, гидроцефалия и др.

читайте также статью: Нейросонография: УЗ-диагностика перинатальных поражений ЦНС (на laesus-de-liro.live-journal.com)

читайте также статью: Синдром Денди-Уокера (на сайт)

читайте также статью: Аномалия (мальформация) Киари I типа (на сайт)

читайте также статью: Детский церебральный паралич (на сайт)

Наиболее высокая информативная ценность судорожного синдрома указывает на наличие агенезии мозолистого тела или агирии, гипертензионно-гидроцефального - на наличие врождённой гидроцефалии, а синдрома двигательных нарушений - на наличие спинномозговой грыжи.

Заключение . Для профилактики рождения детей с дефектами ЦНС (нервной трубки) на сегодняшний день используются следующие методы: [1 ] первичный скрининг-тест для выявления структурных аномалий плода, включая открытый/закрытый дефект нервной трубки (анэнцефалия, энцефалоцеле, расщепление позвоночника) - УЗИ плода во II триместре беременности; [2 ] определение уровней материнского сывороточного АФП; [3 ] генетическое консультирование случаев с положительными результатами скрининга на момент дефектов нервной трубки (УЗИ + материнский АФП в сыворотке крови); [4 ] дородовая МРТ в качестве дополнительного метода визуализации плода; [5 ] диагностический амниоцентез для оценки кариотипа плода, определения уровня АФП амниотической жидкости и активности ацетилхолинэстеразы; [6 ] при подтверждении наличия у плода дефектов нервной трубки семье должны быть предложены варианты тактики ведения настоящей беременности - как пролонгирования при возможности пре- или постнатальной коррекции дефекта, так и прерывания беременности при дефекте, несовместимом с жизнью; метод родоразрешения выбирается индивидуально - это могут быть как естественные (вагинальные) роды (при отсутствии противопоказаний для таковых) с мониторингом сердечного ритма плода, так и родоразрешение путём кесарева сечения; [7 ] послеродовые консультации для информирования женщины о причине формирования у плода дефекта нервной трубки, возможности повторения такого состояния у плода при последующих беременностях и профилактики, в частности - рекомендация приёма фолиевой кислоты по 5000 мкг в сутки родителями за 3 месяца до зачатия и в течение первого триместра беременности.

Врожденные пороки развития центральной нервной системы. 1) частота, этиология и патогенез. 2) наиболее тяжелые виды и их характеристика, 3) причины и морфология гидроцефалии, 4) грыжи головного и спинного мозга, 5) прогноз.
1) ВПР ЦНС занимают первое место по частоте всех ВПР (30%).
Этиология и патогенез:
а) экзогенные факторы (вирусы краснухи, ВИЧ, простого герпеса; алкоголь; лучевая энергия; гипоксия)
2) эндогенные факторы (генные и хромосомные мутации)
Наиболее тяжелые ВПР ЦНС возникают при повреждениях в начале закладки нервной трубки (3-4-ые недели в/у жизни)
2) Наиболее тяжелые виды ВПР ЦНС:
Анэнцефалия – агенезия головного мозга, при которой отсутствуют передние, средние, а иногда и задние его отделы, продолговатый и спинной мозг сохранены. Морфологически: соединительная ткань на месте мозга, богатая сосудами, с отдельными нейронами и клетками нейроглии, часто акрания (отсутствие костей, мягких тканей и кожи свода черепа)
Микроцефалия – гипоплазия головного мозга, уменьшение его массы и объема, уменьшение объема черепной коробки и утолщение костей черепа.
Микрогирия – увеличение числа мозговых извилин с уменьшением их величины.
Порэнцефалия – кисты различных размеров в головном мозге, сообщающиеся с боковыми желудочками мозга.
3) Врожденная гидроцефалия – избыточное накопление ликвора в желудочках мозга (внутренняя гидроцефалия) или в субарахноидальных пространствах (наружная гидроцефалия)
Причины гидроцефалии: нарушение оттока ликвора из-за атрезии, стеноза или раздвоения а) сильвиева водопровода б) срединных и боковых отверстий IV желудочка и межжелудочкового отверстия.
Морфология: увеличение мозгового черепа, нависший лоб, расхождение и истончение костей черепа, выбухание родничков, атрофия головного мозга.
4) Грыжи головного и спинного мозга – выпячивание вещества мозга и его оболочек через дефекты костей черепа, их швов и позвоночного канала.
Грыжи головного мозга: менингоцеле (в грыжевом мешке только оболочки головного мозга и ликвор), менингоэнцефалоцеле (оболочки и вещество мозга), энцефалоцистоцеле (вещество мозга и мозговые желудочки)
Грыжи спинного мозга: менингоцеле, миелоцеле,менингомиелоцеле.
Spina bifida – грфжи спинного мозга из-за расщепления дорсальных отделов позвонков.
Рахиосхиз – полный дефект задней стенки позвоночного канала, мягких тканей, кожи, мозговых оболочек, при котором распластанный спинной мозг лежит открытым на передней стенке канала.
5) Прогноз неблагоприятен, большинство ВПР ЦНС несовместимо с жизнью, хирургически коррекцируются только некоторые грыжи. Частая причина смерти: присоединение интеркуррентных инфекций.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Курсовая работа

Морфологическая диагностика врожденных пороков развития центральной нервной системы у абортусов и плодов

Введение

нервный врожденный порок мертворожденный

На долю нарушении развития ЦНС приходится более 30% всех пороков, обнаруживаемых у детей. Очевидно, их частота значительно выше, поскольку пороки на уровне нарушения гистологических структур обычно не диагностируются. При среднем показателе 2,16 на 1000 родившихся частота врожденных пороков ЦНС в различных странах значительно колеблется.

Пороки развития головного мозга характеризуются чрезвычайным полиморфизмом неврологических симптомов, характер которых зависит от локализации и степени поражения ЦНС. Чаще всего отмечаются парезы, параличи, экстрапирамидные и мозжечковые нарушения, судорожный синдром. У большинства таких детей наблюдаются различные формы олигофрении.

Например, дефекты нервной трубки в Великобритании и Ирландии составляют 9 случаев на 1000 рождений, в Финляндии - 0,7 случая на 1000, в Республике Беларусь - 0,8 случая на 1000.

Врожденные пороки развития ЦНС являются следствием нарушения одного или нескольких основных процессов развития мозга: образование нервной трубки, разделение ее краниального отдела на парные образования, миграции и дифференцировки нервных клеточных элементов. Они проявляются на трех уровнях: клеточном, тканевом и органном. Это положение в полной мере относится к конечному мозгу и в несколько меньшей степени-к стволовым отделам, структурные нарушения которых могут быть результатом повреждения конечного мозга. Врожденные пороки ЦНС приведены по классификации, в основу которой положен структурно-патогенетический принции.

Любое нарушение развития головного мозга в онтогенезе возникает в строго определенное время, которое называют тератогенетическим терминационным периодом. Изучение этого периода имеет большое значение для понимания этиологии того или иного порока головного мозга. С этой точки зрения, а также для выяснения морфогенеза нарушений в структуре ЦНС крайне важно знать особенности ее развития в онтогенезе, тем более что морфологические закономерности формирования этой системы тесно связаны с физиологическими. На ранних стадиях онтогенеза ЦНС ведущую роль в этом отношении играют филогенетически старые формации мозга, затем постепенно главная роль переходит к филогенетически новым, которые значительно изменяются в процессе развития.

1. Эмбриогенез

Развитие ЦНС в онтогенезе состоит из 4 основных процессов: 1 - появление нервной пластинки и формирование нервной трубки; 2 - образование мозговых пузырей, разделение передних пузырей на парные отделы; 3 - миграция и дифференцировка нервных и глиальных клеток; 4-последовательная миелинизация проводящих путей головного и спинного мозга.

У человека нервная пластинка появляется на 16-й день развития из наружного зародышевого листка, под влиянием хордомезодермы. На 20-й день возникает центральная продольная борозда, которая разделяет нервную пластинку на левую и правую половины. Края пластинок утолщаются, начинают закручиваться и затем сливаются, образуя нервную трубку. Краниальная часть этой трубки расширяется и делится на три мозговых пузыря. К 5-й неделе передний и задний пузыри вновь делятся, в результате чего образуются конечный (telencephalon), промежуточный (diencephalon), средний (mesencephalon), задний (metencephalon) и продолговатый мозг (myelencephalon). Полости мозговых пузырей в процессе развития превращаются в вентрикулярную систему головного мозга. Конечный мозг на 30-й день начинает делиться продольно, и к 33-му дню из него образуются два параллельных мозговых пузыря, из которых на 42-й день формируются большие полушария. Еще до деления конечного мозга, к-24-му дню, в его передних отделах симметрично появляются зрительные пузырьки.

Нервная пластинка и медуллярная трубка на ранних стадиях развития состоят из клеток одного типа, образующих вентрикулярную зону. Они вытягиваются перпендикулярно поверхности трубки и превращаются в псевдомногослойный эпителий. В ядрах происходит повышенный синтез ДНК. На стадии, нервной пластинки ядра располагаются ближе к мезодерме, а на стадии трубки - ближе к вентрикулярной поверхности. Синтезируя ДНК, ядро движется в цилиндрической цитоплазме по направлению к эктодерме, после чего следует митотическое деление клетки. Дочерние клетки устанавливают контакт с обеими поверхностями нервной трубки: наружной и внутренней. Большинство клеток продолжает оставаться в вентрикулярной зоне и делиться. Таким образом, число нервных клеток логарифмически увеличивается примерно со скоростью трех генераций в день. Несомненно, что небольшое нарушение размножения клеток в эти ранние стадии заметно влияет на размеры и клеточный состав ЦНС.

Каждая генерация клеток в дальнейшем предназначена для конкретного слоя коры больших полушарий. Вначале вентрикулярная зона занимает всю толщу стенки нервной трубки и ядра клеток равномерно распределены. Затем в отдельных местах появляется маргинальная зона, состоящая из переплетающихся клеток вентрикулярной зоны, а также аксонов нейронов, расположенных и вне нервной трубки. Между маргинальной и вентрикулярной зонами образуется промежуточная зона, представленная ядрами клеток после митотического деления, которые движутся к поверхности мозга. По сравнению с вентрикулярной зоной ядра клеток промежуточной зоны расположены более редко. Часть ядер не достигает промежуточной зоны и образует субентрикулярную зону, в которой продолжается интенсивное деление клеток. Большинство клеток субвентрикулярной зоны имеет отростки, достигающие как внутренней, так и наружной поверхности. Так формируются четыре первичные зоны ЦНС, дальнейшая судьба которых еще не совсем изучены.

Клетки, ядра которых располагаются в вентрикулярной зоне, расцениваются как спонгиобласты, из них впоследствии образуются глиальные клетки. Клетки, расположенные вне этой зоны, могут трансформироваться как в нейроны, так и в астроциты и олигодендроглиоциты. На 8-й неделе начинается закладка коры больших полушарий и сосудистых сплетений, которые начинают продуцировать ликвор. Стенка больших полушарий в этот период состоит из четырех основных слоев: внутреннего (густоклеточного) - матрикса, межуточного, из корковой закладки и лишенного клеточных элементов краевого слоя.

Образование неокортикальной пластинки (коры больших полушарий) проходит 5 стадий: 1 - начальное образование кортикальной пластинки (7 - 10-я недели); 2 - первичное сгущение кортикальной пластинки (10 - 11-я недели); 3 - образование двуслойной кортикальной пластинки (11 - 13-я недели); 4 - вторичное сгущение кортикальной пластинки (13 - 15-я недели); 5 - длительная дифференцировка нейронов (16 нед. и далее). Особенностью развития кортикальной пластинки является появление в маргинальном отделе коры горизонтально ориентированных нейронов Кахала - Ретциуса, происхождение которых неизвестно. У человека они появляются во второй половине гестации и исчезают в течение первых шести месяцев жизни. Другим малоизвестным и временным компонентом развивающейся краевой зоны коры является транзиторный субпиальный (поверхностный зернистый) слой, который обнаруживается только у человека. Дальнейшая судьба клеток этого слоя коры не ясна.

На 5-м месяце внутриутробного развития начинают выявляться особенности цитоархитектоники различных полей коры, а к концу 6-го месяца кора всех областей больших полушарий имеет шестислойное строение. Особенности цитоархитектоники прецентральной области проявляются уже на 4 - 5-м месяце, еще до закладки центральной борозды, а разграничение на поля начинается с 22-й недели.

Раньше других отделяются, увеличиваются в размерах и принимают форму пирамид большие нейроны пятого слоя коры. К моменту рождения большинство нейронов глубоких слоев коры достигает зрелости, приближаясь по характеру развития отростков и форме тела к структуре этих слоев у взрослого человека. Нейроны более поверхностных слоев коры несколько отстают в развитии. Дендриты нервных клеток появляются позже аксонов. Первый дендрит формируется у нейрона на полюсе, противоположном аксону. К 11-му месяцу у аксона развиваются коллатерали.

Ко 2-му месяцу поверхность больших полушарий остается гладкой. Через 2 мес. на нижней поверхности лобных долей начинается закладка обонятельных борозд, а также луковиц, трактов и пластинок обонятельных нервов. Вначале обонятельные луковицы и тракты имеют просвет, который в дальнейшем облитерируется. На 4-м месяце выявляются особенности наружной конфигурации больших полушарий и образуется мозолистое тело. Первой формируется сильвиева борозда, затем, на 6-м месяце, - роландова борозда. В 6 лунных месяцев уже хорошо определяются прецентральные извилины и борозды затылочных долей, происходит закладка первичных борозд теменных долей, верхних и нижних лобных извилин.

В височных долях первой появляется верхняя височная извилина. Образование островка намечается с 4-го месяца. Процесс его оперкулизации и формирование на поверхности островка борозд и извилин к моменту рождения полностью не заканчивается и продолжается после рождения. К 8-му месяцу головной мозг плода имеет все главные постоянные борозды. В этот же срок появляются вторичные, а в течение 9-го лунного месяца - третичные извилины.

Закладка гиппокампа происходит на 37-й день, через 4 дня начинается дифференцировка его отделов. По данным И.Н. Боголеповой (1969); дифференцировка гиппокампа на основные поля появляется лишь в начале 4-го лунного месяца. Наружное коленчатое тело развивается из латеральной группы клеток зрительного бугра. У эмбриона длиной 3,5 см закладка его вентрального ядра приходится на конец 2-го месяца. Его дорсальное ядро обнаруживается у эмбриона длиной 4,5 см, оно быстро развивается, принимая слоистый вид.

Мозжечок развивается из парных зачатков, появляющихся из крыловидных пластинок, примерно на 32-й день. Ядра и кора мозжечка формируются из двух миграционных зон - медиальной и латеральной. Филогенетически более новые образования мозжечка (зубчатые ядра и кора латеральных отделов полушарий) развиваются из латеральной миграционной зоны. Из медиальной образуются более старые в филогенетическом отношении структуры (кора червя и дорсомедиальных отделов полушарий, шаровидное, фастигиальное и пробковидные ядра). Ядра закладываются в 2-3 лунных месяца, а еще через 1 мес. начинается закладка корковой пластинки, приобретающей к 8-му месяцу типичное строение.

Особенности онтогенеза среднего мозга еще недостаточно изучены. Его дифференцировка значительно зависит от развития ствола мозга, его мозжечковых и корковых связей. Дорсальный отдел варолиева моста, соответствующий покрышке, филогенетически более старый и формируется раньше, чем более новый вентральный, или базис.

Продолговатый мозг является производным пятого мозгового пузыря. Его ядерные группы формируются довольно рано, что находится в прямой зависимости от становления в онтогенезе функций дыхания, кровообращения и пищеварения. Первыми, на 54-й день развития, закладываются медиальные добавочные оливы. Через 4 дня начинается закладка ядер нижних олив, которые сначала имеют вид компактных образований. Разделение их на вентральную и дорсальную пластинки намечается у эмбриона длиной 8 см, а их извитость - лишь у эмбриона длиной 18 см. С 4-го месяца на вентральной поверхности npoдолговатого мозга обнаруживаются контуры олив и пирамид. К моменту рождения нижние оливы покрываются тонким слоем нервных волокон.

Примерно до 3-го лунного месяца спинной мозг и позвоночный канал имеют одинаковые размеры. В дальнейшем спинной мозг отстает в развитии от позвоночника и его каудальный отдел к моменту рождения достигает только уровня 3-го поясничного позвонка.

Формирование спинного мозга происходит быстрее, чем головного. Первыми мигрируют и дифференцируются двигательные нейроны, затем комиссуральные, пучковые нейроны промежуточной области переднего и заднего рогов, далее нейроны бокового рога и ядер Кларка. Нейронная организация спинного мозга приобретает относительно сформированный вид в период от 20-й до 28-й недели. Быстрое созревание спинного мозга обеспечивает ранние двигательные функции у плода.

Видимое невооруженным глазом разделение мозговой ткани на серое и белое вещество обусловлено развитием миелиновых оболочек, которое соответствует началу функционирования тех или иных систем головного и спинного мозга. Первые признаки миелинизации появляются на 5-м месяце внутриутробной жизни в стволовой части головного мозга, в волокнах продолговатого, в шейном и поясничном утолщениях спинного мозга. На 6-м месяце миелинизация захватывает некоторые центральные двигательные отделы (вестибулоспинальный, руброспинальный и отдельные мозжечковые тракты). Миелином покрываются сначала чувствительные, а затем двигательные пути. Первые признаки миелинизации пирамидных пучков появляются у плода на 8 - 9-м месяце.

К моменту рождения миелинизируется большая часть спинного мозга, продолговатый мозг, окружность ядер мозжечка, многие участки моста и среднего мозга, полосатое тело. Однако полностью миелинизируются только нервные волокна бледного шара, таламических пучков, зрительных трактов и дорсальных отделов внутренней капсулы. К 4-му месяцу после рождения миелиновые оболочки хорошо сформированы в лучистом венце, мозолистом теле, в нижних отделах внутренней капсулы. К 7 - 8-му месяцам состояние миелинизации нервных волокон ЦНС приближается к таковому у взрослого человека, однако миелиновые оболочки еще располагаются редко, особенно в белом веществе височных долей.

После рождения миелинизация быстро нарастает и ко 2-му году внеутробной жизни головной мозг ребенка миелинизирован практически в такой же степени, как у взрослого человека. Миелинизация пирамидных путей заканчивается к 1-му году жизни или несколько позже. В течение 1-го десятилетия продолжают миелинизироваться волокна неспецифических проекционных и ассоциативных отделов таламуса, а у взрослых людей - волокна ретикулярной формации и нейроглия коры.

Миелинизации предшествует пролиферация незрелых клеток глии (очаги которой нередко расцениваются как проявление патологического процесса) в виде так называемого миелинизирующего глиоза. Впоследствии они превращаются в олигодендроглиоциты. В сложных процессах миелинизации возможны различные ошибки, что обнаруживается методами электронной микроскопии: некоторые миелиновые оболочки формируются более длинными, чем это необходимо для обертывания аксона; на уже сформированной миелиновой оболочке образуется вторая оболочка. Иногда все тело нервной клетки или отростки астроцитов окутываются миелином. Такая гипермиелинизация может быть причиной возникновения, «мраморного состояния» мозговой ткани. Факторы миелинизации, ее особенности и характер нарушений изучены еще недостаточно полно и представляют собой широкое поле деятельности для будущих исследований.

Параллельно с развитием ткани головного мозга идет образование мозговых оболочек, которые формируются из перимедуллярной мезенхимы. Сначала появляется сосудистая оболочка, из нее на 3-4-й неделе в толщу медуллярной трубки врастают кровеносные сосуды. Они втягивают с собой листок сосудистой оболочки, вследствие чего образуются Вирхов-Робеновские пространства. С возникновением на 5-м месяце отверстий Лушки и Мажанди мягкая мозговая оболочка расслаивается спинномозговой жидкостью на два слоя: сосудистый и паутинный. Образуется субарахноидальное пространство. Твердая мозговая оболочка появляется во второй половине внутриутробной жизни. Умеренное расширение вентрикулярной системы до образования отверстий Лушки и Мажанди носит название физиологической гидpoцeфaлии.

Таким образом, к моменту рождения основные отделы головного мозга практически сформированы, однако пирамидные тракты остаются не миелинизированными.

После рождения происходит совершенствование синаптического аппарата и дальнейшая миелинизация проводящей системы. Масса головного мозга к концу внутриутробного развития равна 11-12% общей массы тела, в то время как у взрослого человека она составляет всего 2,5%. В отличие от мозга взрослого у плодов и новорожденных нейроны различных слоев коры лежат густо, лишь единичные располагаются в белом веществе. В черной субстанции ствола они лишены меланина, который впервые появляется в 3-4 года.

Масса мозжечка у новорожденных составляет 5,8% массы мозга, борозды его полушарий неглубокие. До 3-го-месяца после рождения в коре мозжечка сохраняется наружный зернистый эмбриональный слой (слой Оберштейнера), клетки которого постепенно исчезают в течение 1-го года жизни. В субэпендимарной зоне вентрикулярной системы головного мозга новорожденных отмечаются незрелые клеточные элементы, что иногда ошибочно принимают за проявление локального энцефалита. Эти клетки располагаются в субэпендимарном слое диффузно или отдельными очагами, иногда вдоль сосудов достигают белого вещества и постепенно исчезают к 3- 5 мес. жизни ребенка.

2. Патогенез врождённых пороков развития

Формирование врождённых пороков - результат отклонений от нормального развития особи. Такое развитие происходит на протяжении длительного отрезка времени и осуществляется благодаря цепи последовательных и связанных друг с другом событий. Единый процесс индивидуального развития можно представить основными этапами: 1.гаметогенез, 2.оплодотворение, 3.эмбриональный морфогенез, 4.постэмбриональное развитие.

Основным содержанием гаметогенеза является «кодирование морфогенетической информации», в процессе реализации которой из зиготы развивается многоклеточный организм. Морфогенетическую информацию несут ядерные гены, локализованные в хромосомах гамет и цитоплазматические факторы-белки цитоплазмы.

Эмбриональный морфогенез включает эмбриональный гистогенез и органогенез. Эмбриональный морфогенез осуществляется при взаимодействии генома зародыша и организма матери, в особенности её гормональной и иммунной систем, и связан с процессами размножения, роста, миграции, дифференциации и отмирания клеток и формирования органов и тканей. Эти процессы контролируются сложным взаимодействием генетических, эпигеномных и внешних факторов, определяющим в конечном итоге временную и пространственную последовательность экспрессии генов и тем самым цитодифференцировку и морфогенез. Включение одних и выключение других генов происходит на протяжении всего эмбриогенеза. Соответственно этим процессам изменяются временные структуры зародыша и формируются они на внутриклеточном, клеточном, экстраклеточном, тканевом, межтканевом, органном и межорганном уровнях. Нарушение любого из вышеперечисленных механизмов в дискретном процессе эмбриогенеза влечёт за собой отклонения от нормального развития и, следовательно, может реализоваться во врождённый порок. На внутриклеточном уровне к пусковым механизмом нарушения развития относятся изменения молекулярных процессов, вовлечённых в репликацию изменения путей биосинтеза и белкового питания зародышей, нарушения энергетического обмена. К основным клеточным механизмам тератогенеза относятся изменения размножения, миграции и дифференцировки. Нарушение размножения связаны со снижением митотической активности клеток и проявляются торможением пролиферативной активности клеток. Результатом таких изменений могут быть гипоплазия или аплазия любого органа или часть его, а также нарушение слияния друг с другом отдельных эмбриональных структур, формирующих орган. В результате низкой пролиферативной активности контакт между эмбриональными структурами нарушается. Такой механизм лежит в основе многих дизрафий. В результате миграции клеток могут развиться гетеротопии, агенезии и другие пороки. Дифференциация тканей и органов из однородного эмбрионального зачатка, последовательно происходит в течение всего эмбриогенеза. Такая дифференциация может прекратиться на любом этапе развития, что повлечёт за собой рост бесформенной массы недифференцированных клеток (как это наблюдается у ранних абортусов), агенезию органа или системы органов, их морфологическую и эмбриональную незрелость персистирование эмбриональных структур. Ключевые позиции в специализации клеток занимают дифференциальная активность генов, в результате которой в разные фазы эмбриогенеза синтезируются специфические для каждой стадии ферменты с которыми связана индукция клеток и тканей в определённом направлении. В этом процессе участвуют донор фермента или гормона и их рецепиент.

К экстраклеточным факторам регуляции эмбриогенеза относятся компоненты экстраклеточного матрикса - ликозаминогликаны, протеогликаны, коллагеновые белки, фибронектин, участвующие во всех процессах органогенеза. Нарушения нормального функционирования компонентов экстраклеточного матрикса могут быть обусловлены генетическими и тератогенными факторами.

К основным механизмам тератогенеза на тканевом уровне относится гибель отдельных клеточных масс, замедление распада и рассасывания клеток, отмирающих в ходе нормального эмбриогенеза, а также нарушение адгезии тканей. Физиологическая гибель клеток происходит под влиянием лизосомальных ферментов во многих органах в процессе их окончательного формирования.

Нарушение механизма адгезии как и недостаточно активная пролиферация лежат в основе многих пороков типа дизрафии.

Прогрессивную роль в понимании патогенеза и установлении причин врождённых пороков сыграло учение Светлова П.Г., С. Stockard, о критических периодах, а также учение E. SchwaIbe о тератогенетических терминационных периодах. Первый критический период у человека приходится на конец первой - начало второй недели беременности. Воздействие повреждающего фактора в это время приводит к гибели зародыша. Второй период охватывает третью - шестую недели.

Под термином тератогенетический терминационный период понимают предельный срок в течение которого повреждающие факторы могут вызвать порок развития. Каждый порок имеет свой терминационный период. Знание терминационных периодов пороков в клинической тератологии имеет значение, поскольку может оказать помощь в определении причины развития врождённого порока. Если время действия обнаруженного повреждающего фактора совпадает с терминационным периодом, то этот фактор может быть принят как вероятная причина врождённого порока.

В заключение следует отметить, что как не существует периодов, когда эмбрион был бы одинаково чувствителен к различным агентам, так и нет стадии, когда эмбрион был бы стоек ко всем повреждающим воздействиям.

3. Методы вскрытия трупов плодов и мертворожденных

Труп плода в прозектуре взвешивают, измеряют рост и окружность головки. Полученные данные сверяют таблицей массы тела и размеров органов новорожденного. При наружном осмотре выявляют окраску кожных покровов, наличие и выраженность трупных пятен, сыпи, пузырей, отека, уплотнений, петехий, стигм дисэмбриогенеза, пороков развития. При осмотре головки младенца отмечают наличие, величину и локализацию родовой опухоли, указывающей на предлежащую часть плода. Особое внимание следует уделять осмотру остатка пуповины. Вскрытие рекомендуется начинать с полостей чела, затем следуют позвоночник и тело. Вскрытие грудной клетки проводится ножницами не по хрящевой, а по костной части ребер для более широкого открытия плевральных полостей. Вилочковая железа изымается сразу же после снятия грудины, еще до выделения органокомплекса; отмечают ее консистенцию и массу. После изъятия вилочковой железы путем препаровки обнажают крупные сосуды грудной полости, чтобы обнаружить частые в этой области пороки развития.

Для вскрытия полостей тела применяют обычный срединный разрез (предварительно надо обследовать пупочное кольцо); от уровня пупка его ведут левее срединной линии так, чтобы пупочные артерии остались правее разреза. Отвернув кожно-мышечный лоскут брюшной стенки, осматривают состояние пупочных сосудов, их толщину, извитость, содержимое. Из содержимого пупочных сосудов, даже при отсутствии видимых изменений, делают мазки для - бактериоскопического исследования, а пупочные артерии, вену и область пупочной ямки обязательно подвергают гистологическому исследованию. Обязательно исследуют пупочные сосуды в отдаленных от пупка участках, пупочную вену вблизи печени, а артерии па уровне мочевого пузыря.

Во всех случаях необходимо исследовать один из нижних эпифизов бедра. После вскрытия дугообразным разрезом (выпуклостью вниз) коленного сустава мягкие ткани с коленной чашечкой оттягивают вверх и нижний эпифиз бедренной кости рассекают во фронтальной плоскости по направлению вверх до начала диафиза. Делают несколько параллельных разрезов, в результате чего эпифиз распадается па ряд пластинок. При осмотре этих пластинок определяют: наличие и максимальный диаметр ядра окостенения Беклара (это ядро является признаком доношенности, диаметр его у зрелого плода 5 мм; оно резко выделяется своим красным цветом на молочно-белой поверхности хряща; до 37 недель внутриутробной жизни ядро отсутствует); линию эпхондралыюго окостенения (в норме граница между хрящом и губчатой костью резко очерчена и в ней видна тонкая, ровная, полупрозрачная белая полоска обызвествляющегосяхряща). Практическое значение имеет исследование точки окостенения головки плеча (особенно при подозрении на перенашивание плода).

После эвисцерации осматривается позвоночник. Во время осмотра следует установить наличие его растяжения. Во всех случаях обязательно вскрывается позвоночный канал по всей его длине от основания черепа до крестца и копчика, спереди, путем надреза брюшком скальпеля дужек позвонков.

Вскрытие полости черепа. Труп младенца укладывают лицом вниз на столик для органов так, чтобы головка, поддерживаемая левой рукой прозектора, свисала с края столика. Делают обычный фронтальный разрез кожи с апоневрозом от одного сосцевидного отростка до другого. После отделения апоневроза надо рассечь родовую опухоль для определения ее степени и тщательно осмотреть кости свода черепа (кефалогематомы, вдавления, трещины, переломы), роднички и швы (их размеры, кровоизлияния).

В большом родничке острием скальпеля делается небольшой разрез, в который вставляется брашна ножниц, и разрез с обеих сторон вдоль стреловидного шва (отступив от него на 0,5 - 1 см). Потом разрез идет вдоль ламбдовидного шва и по венечному шву к основанию черепа. После этого теменная кость и часть чешуи височной кости свободно отворачиваются кнаружи. Через образовавшиеся «окна» осматривают боковые поверхности больших полушарий, а путем наклона головки в разные стороны большой серповидный отросток на всем его протяжении и мозжечковый намет. При наклонах головки большие полушария, придерживаемые рукой, в силу тяжести отстают от серповидного отростка, что и позволяет тщательно его исследовать. Затем на всем протяжении вскрывают продольный синус и исследуют его содержимое (обычно жидкая кровь). После осмотра мозжечковый намет скальпелем отсекают по верхнему краю пирамид височных костей на всем протяжении и пересекают большой серповидный отросток в области большого родничка. Головку оттягивают назад, при этом полушария головного мозга отходят от основания черепа, что позволяет осмотреть черепные нервы, внутренние сонные артерии, артерии основания черепа. Под контролем глаза перерезают черепные нервы сонные артерии, после чего пересекают верхнюю часть шейного отдела спинного мозга и позвоночные артерии.

Головной мозг извлекают целиком, осматривают и взвешивают. Вскрытие лучше производить горизонтальным разрезом по Флексигу. что дает возможность более полно оценить состояние коры, белого вещества, подкорковых ядер и системы желудочков мозга, точную локализацию патологических процессов (кровоизлияния, опухоли, размягчения). Потом производят фронтальные разрезы верхней и нижней половин головного мозга по Фишеру. Такие срезы позволяют исследовать стволовую часть головного мозга, сильвиев водопровод, мост, продолговатый мозг, его оливы. После осмотра и взвешивания мозжечка делают горизонтальный разрез его через полушария и червь. Па этом срезе оценивают состояние ядер, выявляют наличие заметных невооруженным глазом очагов гетеротопии серого вещества коры мозжечка в белое вещество и в область ядер. Обращают внимание на состояние эпендимальной выстилки боковых желудочков (гладкая, блестящая) и сосудистых сплетений боковых, III и IV желудочков (размеры, цвет, наличие кист).

После извлечения головного мозга следует проводить вскрытие среднего уха, что особенно важно при септических состояниях.

Гистологическое исследование . Из ЦНС берут патологически измененные участки, а из головного мозга (во всех случаях) кусочек нижней трети продолговатого мозга, моста, бокового желудочка с подкорковыми ядрами и коры. Из спинного мозга (во всех случаях) исследуют шейное утолщение.

Во время каждого вскрытия обязательно проводят гистологическое исследование кусочков легких (не менее 4) как из макроскопически измененных частей, так и из неизмененных, а также микроскопическое исследование вилочковой железы, слюнных желез и всех внутренних органов.

4. Методика приготовления гистологических микропрепаратов

Фиксация. Первым этапом в обработке кусочков, вырезанных из различных органов и тканей для микроскопического исследования, является фиксация. Ома имеет целью закрепление тканевых структур в том состоянии, в каком они находились в момент погружения кусочков в фиксирующую жидкость, и предохранение их от дальнейшего разрушения. Такое закрепление структур достигается осаждением (коагуляцией) белков. Под влиянием фиксаторов ткани могут набухать или сжиматься, чаще наблюдается последнее. Формалин наиболее распространенная и универсальная фиксирующая жидкость с характерным резким запахом. Обычный формалин - 35-40% водный раствор формальдегида. Для фиксации препаратов применяют 10-15-20% раствор формалина.

Формалин хорошо проникает в ткани и потому может применяться для фиксации довольно крупных объектов. Кусочки органов толщиною 0,5 - 1 см фиксируются в 10-20% растворе формалина в течение 24 - 48 часов. Критерием для достаточной фиксации служит равномерное уплотнение объекта и одинаковый вид его как с поверхности, так и на контрольном разрезе.

Обезвоживание. Если материал подлежит заливке в парафин, то следующим после фиксации моментом и его обработке является обезвоживание в спиртах восходящей концентрации. Кусочки тканей подвергают обезвоживанию или сразу, что допускают при формалиновойфиксации, или после 24 - 48 часового промывания в проточной воде. Обезвоживание в спиртах имеет целью подготовить ткани к пропитыванию парафином. Обезвоживание в спиртах сопровождается еще и уплотнением тканей. Классически вся процедура обезвоживания материала состоит в проведении его через целый ряд спиртов возрастающей концентрации, начиная с 50 -60% и до абсолютного. Такая постепенность имеет целью избежать тех структурных изменений, которые наблюдаются при помещении кусочков сразу в крепкие спирты. Для достижения хорошего обезвоживаниябанка с абсолютным спиртом должна иметь на дне прокаленный медный купорос.

Проводка кусочков через спирты совершается в широкогорлых банках емкостью около 100 - 200 мл с простыми или притертыми пробками: 70% спирт -30 минут, 80% спирт - 30 минут. 90% спирт - 30 минут, дне банки с 96% спиртом по 1 часу, абсолютный спирт1 час.

Заливка в парафин . Фиксированные кусочки после обезвоживания в спиртах переносятся вначале в смесь спирта (96% или абсолютного) пополам с хлороформом па 6-12 часов и затем в чистый хлороформ на то же время. Хлороформ хорошо смешивается со спиртами и в то же время растворяет парафин, поэтому он и необходим как промежуточная среда между обезвоживанием и собственно заключением. Для постепенного и лучшего пропитывания парафином кусочки из хлороформа переносят в расплавленную смесь хлороформа с парафином и оставляют в ней при температуре 35-40°С (в термостате) на 2-3 часа. Из смеси хлороформа с парафином кусочки перекладывают в расплавленный парафин. Время пребывания объектов в парафине определяется характером ткани и толщиной кусочков. Кусочки вначале помещают в первую банку на 1 час, затем перекладывают во вторую па 1 час. После того, как кусочки пробыли во втором парафине, берут формочку, смазывают дно ее глицерином и разогревают па спиртовке. Кусочки из второго парафина горячим анатомическим пинцетом быстро перекладывают в формочку и заливают чистым парафином. Толщина слоя парафина над уровнем кусочков должна быть не менее 0,5 см.

Когда парафин достаточно затвердеет, его извлекают из формочки, подрезая по краям. Из затвердевшего парафина вырезают скальпелем блоки соответственно заключенным объектам.

Резание парафиновых блоков, приготовление предметных стекол и наклеивание срезов . Парафиновый блок прочно укрепляют в объектодержателе микротома. Хорошо фиксированный блок подвергают окончательной обрезке, на чисто удаляя свободный чистый парафин. Толщина парафиновых срезов колеблется от 3-5 до 15 мкм и зависит как от качества заливки материала, так и от ножа. Полученные срезы аккуратно снимают с бритвы и переносят в большую чашку с теплой дистиллированной водой.

Для наклеивания расправленныйсрез вылавливают из воды на заранее подготовленное предметное стекло. Так как парафиновые срезы при наклейке вбирают воду, то во избежание недоразумений при дальнейшей обработке (окраске) необходимо тщательно их просушить в термостате не менее двух часов. Недостаточно высушенные срезы легко отклеиваются во время окраски, а главное, плохо освобождаются от парафина при обработке ксилолом.

Окраска парафиновых срезов гематоксилин -эозином . Приклеенные на предметные стекла парафиновыесрезы перед окраской освобождаются от парафина при помощи ксилола. Удаление парафина проводят в стаканчике, куда погружают стекла на 10 20 минут. После растворения парафина ксилол тщательно смывают 96% спиртом, применяя его пятикратно, затем быстро переносят в воду на 1 - 2 минуты для промывки. Из воды препараты поступают в окраску: гематоксилин 3-5 минут, промывание в теплой водопроводной воде 1-3 минуты - пока срезы не приобретут голубой цвет, эозин 5-15 секунд, промывание в теплой водопроводной воде. Па этом окраска препарата заканчивается. Далее стекла погружаются в 96% спирт - трехкратная промывка, так как он имеет дифференцирующее действие в отношении эозина.

Просветление и заключение . Просветлениеделает препараты прозрачными, проходимыми для лучей света и поэтому удобными для исследования в световом микроскопе.

Для просветления пользуются карбол-ксилолом (1:3) - препараты погружают на 3-5 минут, затем промывают в ксилоле.

Для заключения гистологических срезов используется 30% раствор полистирола в ксилоле, который имеет консистенцию густого меда и совершенно прозрачен. Далее такие срезы покрываются покровным стеклом.

5. Методы исследования в тератологии

Морфологический метод используют для исследования различных видов материала: патологоанатомического, эмбриологического, операционного и реже - биопсийного. Вскрытию трупов с врождёнными пороками должно предшествовать тщательное наружное исследование, поскольку вопрос о необходимости стерильного взятия тканей для определения кариотипа должен быть решён до эвисцерации. Показания к такому исследованию служат наличие у пробанда множественных пороков, часть из которых определяется уже при наружном осмотре, и изменения дерматоглифики. При наружном осмотре, кроме традиционных в патологической анатомии осмотра кожных покровов и слизистых оболочек, взвешивания и измерений, особое внимание, как и при осмотре живых детей, уделяют микроаномалиям и особенностям развития.

Данные наружного осмотра позволяют судить и о многих пороках висцеральных органов. Например, гипотелоризм, особенно в сочетании с монголоидным разрезом глазных щелей, обычно свидетельствуют о пороках ЦНС аринэнцефалической группы; запавшая брюшная стенка часто наблюдается при диафрагмальных грыжах; инфантильный поликистоз почек с выбуханием боковых отделов брюшной стенки, группа пороков мочевой системы, при которых отсутствует экскреция мочи, сопровождается комплексом пороков лица.

В настоящее время большое внимание уделяется исследованию абортусов. Которое имеет большое значение для практического здравоохранения, поскольку установление причин прерывания беременности и нарушений развития эмбриона и плода создаёт основу для выработки мер профилактики самопроизвольных абортов и антенатальной охраны плода. Кроме того, постоянный контроль за частотой СА у достаточно большой группы населения с углубленными морфологическими и цитогенетическими исследованиями может оказать большую помощь в уточнении данных об уровне мутационного процесса у населения, о влиянии факторов внешней среды на внутриутробный плод и о фенотипических проявлениях эмбрио- и фетопатий, обусловленных различными факторами. Более того, в настоящее время широко используются методы пренатального исследования состояния развивающегося плода. В случаях установления аномального развития беременность может быть прервана, а плод для уточнения диагноза подлежит патологоанатомическому исследованию. Исследования абортусов принципиально не отличается от паталогоанатомических исследований, однако они имеют ряд особенностей и так же, как исследования трупов детей, умерших в перинатальном периоде, должны быть комплексными, заключающими морфологические, клинические и генетические методы.

Макроскопическое исследование зародышевых мешков, эмбрионов и плодов длиной меньше 80 мм проводят в чашках Петри с помощью микроскопа МБС-1 бинокулярной лупы. Лупой пользуются и при изучении органов плодов старшего возраста. В качестве секционного инструментария удобнее пользоваться скальпелем, ножницами и пинцетом, применяемыми в офтальмологии. Наряду с исследованием эмбриона и плода тщательному осмотру подлежат внезародышевые органы - оболочки (водная, хориальная, отпадающая), аллантоисная ножка, желточный мешок, пуповина, плацента. Фиксируется топографическое положение эмбриона по отношению к ворсинчатому хориону. После наружного исследования эмбрионы размером меньше 20-30 мм изучают на серийных тотальных гистотопограммах, сделанных в сагиттальной или фронтальной плоскостях. Более крупные эмбрионы и плоды подлежат аутопсии с полной эвисцерацией органов и с последующим гистологическим исследованием. Возраст эмбрионов и ранних плодов наиболее удобно определять по таблице.

Средняя длина эмбрионов и плодов первых 16 нед. после оплодотворения (овуляционный возраст)

Возраст (дни)		Возраст (дни)	Теменно-крестцовый размер (мм)

Начиная с 5-го месяца беременности целесообразнее пользоваться тремя показателями возраста плода: овуляционным сроком плода, теменно-пяточной длиной и общей массой плода. При сроке беременности 5 мес. средняя длина плода составляет 23-25 см, масса - 260-316 г.; в 6 мес. - соответственно 29-31 см и 552-630 г.; в 7 мес. - 35-37 см и 971-1045 г. Дефицит общей массы у немацерированных эмбрионов и ранних плодов свидетельствуют об общей гипоплазии. У поздних плодов (после 20 нед.) о гипоплазии можно говорить и в случаях мацерации. Учитывая значительную роль в пренатальной гибели зародышей гипоплазии плаценты, особенно в сочетании с тромбозом, инфарктами и преждевременной отслойкой, необходимо во всех случаях определять плодово-плацентарный показатель (ППК) - отношенние массы плаценты к массе плода. ППК для плодов 10 нед. равен 2; для плодов 12 нед. - 1,67; 14 нед. - 1,5; 16-0,88; 18-0,75; 20-0,6; 22-0,42; 24-0,36; к 28 нед. ППК равен 0,25-0,30.

При анализе клинических и анамнестических данных особое внимание необходимо уделять исходу предыдущих беременностей, в том числе рождению детей с врождёнными пороками, срокам, в которые произошли аборты, наличию гинекологических заболеваний (инфантильная матка, перенесённые острые и хронические аднекситы, фибромиомы матки), расстройству менструальной функции, экстрагенитальным заболеваниям (гормональные расстройства, гипертоническая болезнь, пороки сердца), течению беременности (токсикоз, инфекции), профессиональным вредностям.

Цитогенетические исследования необходимо проводить во всех случаях пустых плодных мешков и множественных пороков развития, а также при наличии локальных пороков развития, а также при наличии локальных пороков у эмбрионов и ранних плодов. Забор материала для культивирования и последующего цитогенетического исследования производят не позже чем через 24 часа после производства аборта в условиях стерильного хранения абортуса. Для этих целей у немацерированных абортусов стерильно берут ворсинчатый хорион, отделённый механическим путём от децидуальной ткани, конечности, почки.

Пороки развития у абортусов классифицируются по той же схеме, что и у новорожденных, однако они имеют ряд особенностей.

1. Поскольку в момент прерывания беременности не все органы могут быть сформированы, одни и те же анатомические структуры в зависимости от срока беременности могут расцениваться как физиологическая норма или как порок развития. Например, щель между носовыми и верхнечелюстными отростками можно назвать пороком лишь у эмбрионов длиной свыше 14 мм (старше 6 нед.), локализацию почки в тазу - тазовой эктопией у плодов свыше 30 мм (старше 8 нед.), петлю кишки в полости пуповины - грыжей у плодов свыше 55 мм (старше 10 нед.), диагноз гидроцефалии достоверен у плодов теменно-кресцовый размер которых превышает 25 см (возраст свыше 5 мес.). И таких примеров множество. Из сказанного очевидно, что непременным условием диагностики пороков развития у абортусов является знание временных и морфологических характеристик формирования органов.

2. Удельный вес пороков развития у абортусов, особенно спонтанных, намного выше, чем в группе детей, умерших в перинатальном периоде. Все спонтанные абортусы в возрасте 4 нед. оказываются порочно развитыми, у абортусов 5-6 нед. этот показатель составляет 58-66%, у 7-12-нед. эмбрионов и плодов -30-35%, и лишь около 3% плодов имеют пороки развития в случаях СА на 17-28-й неделе беременности,

3. Пороки развития у абортусов чаще, чем у детей, умерших в перинатальный период, сочетаются с аномалиями последа.

4. Нозологические формы пороков у абортусов и их частота значительно отличается от аналогичных показателей у детей, умерших в перинатальном периоде.

5. Одним из существенных морфологических различий нарушений развития абортусов по сравнению с пороками развития у детей, умерших в перинатальном периоде, является отсутствие фенотипических критериев большинства синдромов как хромосомной так и нехромосомной этиологии.

5.1 Морфологические методы исследования ВПР ЦНС

Количество ВПР ЦНС у абортусов и мертворожденных

Нозологические формы ВПР ЦНС (изолированные формы)

Нозологические формы	Абортусы (абс. кол-во)	Мертворожденные (абс. кол-во)
Анэнцефалия
Врожденная внутренняя гидроцефалия
Спина бифида
Экзэнцефалия
Рахисхиз
Инионцефалия
Черепно-мозговая грыжа: 1. менингоцеле 2. менингоэнцефалоцеле
Порэнцефалия (истинная)
Голопрозэнцефалия
Аплазия мозжечка
Аплазия червя мозжечка
Б-нь Арнольда-Киари
Б-нь Денди-Уокера

Нозологические формы ВПР ЦНС (сложные)

Нозологические формы ВПР ЦНС (входящие в состав МВПР (хромосомные болезни))

6. Классификация ВПР ЦНС

6.1 Врожденные пороки развития конечного мозга

Пороки конечного мозга в результате несмыкания нервной трубки - дизрафии краниальной области.

В основе пороков этой группы лежит нарушение развития эктодермального и мезодермального листков, вследствие чего такие пороки часто сопровождаются нарушениями развития мозговых оболочек, костей черепа и мягких покровов головы. Большинство дефектов этой группы детерминировано полигенно и возникает при одновременном действии некоторых факторов внешней среды, повреждающих нейрофиламенты и нарушающих, синтез ДНК на ранних этапах эмбриогенеза.

Анэнцефалия - отсутствие большого мозга, костей свода черепа и мягких тканей. Часто повреждается и задний мозг. На месте мозгового вещества обычно располагается богатая кровеносными сосудами соединительная ткань с кистоэными полостями, выстланными медуллярным эпителием, глия, единичные нервные клетки, остатки сосудистых сплетений предлагают классифицировать анэнцефалию по группам в зависимости от поражения костей основания черепа: 1-я - мероакрания - краниальные дефекты не затрагивают большого затылочного отверстия, 2-я - голоакрания - поражается затылочная кость с изменением отверстия 3-я - голоакрания с рахисхизом. случаев анэнцефалии встречается лобно-затылочно-позвоночный тип, в 23,8% - затылочно-позвоночный и в 4,8% - теменно-височно-позвоночный типы этого порока. Анэнцефалия, как правило, сопровождается выраженной гипоплазией надпочечников и аплазией нейрогипофиза. ТТП - до 8 нед внутриутробного развития. Частота порока имеет четко выраженную географическую зависимость. В последние годы отмечено прогрессивное снижение частоты анэнцефалии в Великобритании-

Анэнцефалия чаще наблюдается у девочек, однако работы последних лет отметили некоторое преобладание этого порока у мальчиков. Риск для сибсов составляет около 3%, после рождения двух детей с анэнцефалией он увеличивается до 10%.

Экзэнцефалия - отсутствие костей свода черепа (акрания) к мягких покровов головы, в результате чего большие полушария располагаются открыто на основании черепа в виде отдельных узлов, покрытых мягкой мозговой оболочкой Извилины больших полушарий расположены неправильно.

6.2 Пороки развития конечного мозга в результате его неразделения

Прозенцефалия - конечный мозг разделён продольной бороздой, но в глубине её оба полушария связаны друг с другом пластинкой серого и белого вещества. Популяцонная частота 1 случай на 16000.

Алобарная прозенцефалия - разделена только задняя треть конечного мозга лобные доли не разделены.

Голопрозэнцефалия - конечный мозг не разделен на полушария и имеет вид полусферы в результате несмыкания краниального окна медуллярной трубки. Его единственная вентрикулярная полость открыта и свободно сообщается с субарахноидальпым пространством. При пороках такого типа обычно страдает и промежуточный мозг, так как базальные ядерные группы частично пли полностью не разделены и смещены в каудалыюм направлении. Обонятельные отделы всегда отсутствуют. Гиппокамп peзко гипоплазирован. Извилины конечного мозга крупные, расположены неправильно, цитоархитектоника коры нарушена. Передняя черепная ямка деформирована. Продырявленной пластинки решетчатой кости и слепого отверстия обычно нет. Частота голопрозэнцефалии неравномерна и колеблется от одного случая на 5200 до одного случая на 14520 родившихся.

ТТП пороков прозэнцефалнческой группы оканчивается 30-м днем эмбрионального развития, т.е. моментом окончательного разделения конечного мозга на большие полушария. Пороки прозэнцефалической группы сопровождаются различными, порой довольно грубыми, нарушениями строения липа и его костей: цебоцефалией, этмоцефалией и циклопией. Такие нарушения считаются вторичными и патогенетически связаны с нарушениями развития мозга. Дети с циклопией обычно рождаются мертвыми. Иногда нарушения лица бывают менее выраженными (премаксиллярная агенезия разной степени, однако прямой зависимости между типом прозэнцефалического порока и нарушениями лица бывает менее выражеными.

Ателэнцефалия - отсутствие больших полушарий и подкорковых ядер при сохранности черепа. Это тяжёлый и редкий порок развивается в результате остановки развития краниального отдела медуллярной трубки на стадии

Микро- и полигирия - большое число мелких и аномально расположенных извилин больших полушарий. Обычно микрогирия носит двусторонний и симметричный характер и сопровождается нарушениями послойного строения коры. Кора при типичной микрогирии имеет 4 слоя. ТТП такой микрогирии приходится на V-VI месяц внутриутробного развития, однако экспериментальные исследования микрогирии формируется только в период миграции нейробластов трёх мозговых пузырей.

6.3 Пороки развития конечного мозга, являющиеся следствием нарушения миграции и дифференцировки нервных клеток

Гетеротопии - островки серого вещества в белом веществе представленные задержавшимися клетками матрикса, которые утратили миграционную способность и дифференцироваться в месте остановки. Более выраженные изменения миграции нервных клеток приводят к нарушению образованию извилин.

Микро- и полигирию необходимо дифференцировать от улегирии - уменьшения размеров извилин вследствие некроза участков мозговой ткани, например при токсоплазмозе. В случаях улегирии ход основных извилин, несмотря на их истончение, остается обычным, на разрезе пораженных участков выявляются множественные мелкие кисты. Микро- и полигирия обычно сочетаются с другими нарушениями развития головного мозга, часты при синдромах множественных врожденных пороков.

Пахигирия (макрогирия) - утолщение основных извилин. Вторичные и третичные извилины полностью отсутствуют, борозды короткие, мелкие и в основном прямые. Пахигирия встречается значительно реже микрогирии. Строение цитоархитектоники коры нарушено, в белом веществе встречаются гетеротопии нервных клеток.

Агирия (лиссанцефалия) - отсутствие извилин и борозд больших полушарий (гладкий мозг). Послойное строение коры отсутствует, лишь в отдельных случаях в коре удается выделить четыре слоя 4. В белом веществе обнаруживаются очаги клеток, по своим морфологическим признакам характерные для наружной пирамидной пластинки. Агирия часто сочетается с другими нарушениями мозга, иногда являясь сосланной частью синдромов множественных врожденных пороков. Описаны частые сочетания лиссэнцефалии с гетеротопиями в мозжечке и продолговатом мозге из области олив. Изолированные случаи этого порока редки. ТТП - до 11 месяца эмбрионального развития. Клинически у детей с агирией отмечаются нарушения глотания, мышечная гипотония, судороги, олигофрения. Большинство детей умирают в течение первого года жизни.

...

Подобные документы

Особенности врожденных пороков развития центральной нервной системы плода. Оценивание позвоночника плода на всем протяжении в продольной и поперечной плоскостях. Характеристика пренатальной диагностики энцефалоцеле во II и III триместрах беременности.

реферат , добавлен 24.06.2010


Определение понятия врожденных пороков сердца. Диагностические критерии и классификация врожденных пороков сердца. Критические пороки сердца у новорожденных. Специальные методы диагностики. Показания к хирургической коррекции врожденных пороков сердца.

презентация , добавлен 05.04.2014


Этиология и причины возникновения врожденных пороков сердца (дефект межжелудочковой перегородки). Клиническая характеристика больного с данной болезнью. ЛФК при хирургических вмешательствах по поводу врожденных пороков сердца. Санаторно-курортное лечение.

контрольная работа , добавлен 05.06.2010


Эпидемиология и распространенность врожденных пороков сердца. Основные причины развития, патогенетические аспекты и классификация заболевания. Исследование клинической картины, осложнений, особенностей диагностики и лечения врожденных пороков сердца.

реферат , добавлен 17.01.2014


Действие алкоголя на женскую репродуктивную систему. Последствия приема алкоголя во время беременности. Изучение врожденных пороков развития детей как следствия алкоголизма родителей: умственной отсталости, водянки головного мозга, шизофрении, эпилепсии.

презентация , добавлен 17.05.2017


Методы исследования функции центральной нервной системы. Рефлексы человека, имеющие клиническое значение. Рефлекторный тонус скелетных мышц (опыт Бронджиста). Влияние лабиринтов на тонус мускулатуры. Роль отделов ЦНС в формировании мышечного тонуса.

методичка , добавлен 07.02.2013


Понятие пороков развития как аномалий, совокупности отклонений от нормального строения организма, возникающих в процессе внутриутробного, послеродового развития. Особенности пороков кровеносной, нервной, мочевыделительной и половой систем органов.

реферат , добавлен 20.03.2017


Этиология врожденных пороков сердца как группы заболеваний сердечно-сосудистой системы, связанных с анатомическими дефектами. Хромосомные нарушения и наследственные факторы как причины синих врожденных пороков сердца. Триада, тетрада и пентада Фалло.

реферат , добавлен 16.12.2014


Определение понятия и способы диагностики врождённых пороков сердца. Распространенные методы оценки состояния плода и перинатального риска. Описание рентгенологического исследования, ЭхоКГ, фонокардиографии, ангиографии и катетеризации полостей сердца.

презентация , добавлен 20.09.2014


Причины возникновения врожденных пороков, их классификация. Факторы, влияющие на развитие нервной системы. Пороки развития черепа, позвоночника. Аномалии развития конечностей. Изменение наследственных структур (мутации). Алкогольный синдром плода.

Врожденные пороки ЦНС по частоте занимают первое место среди других пороков и встречаются примерно в 30% случаев среди пороков развития, обнаруживаемых у детей.

Различают следующие основные наиболее тяжелые врожденные пороки ЦНС:

1. Врожденные пороки конечного мозга , возникшие в результате несмыкания нервной трубки:

а) анэнцефалия - отсутствие большого мозга, которое сочетается с акранией - отсутствием костей свода черепа и мягких тканей. Продолговатый и спинной мозг сохранены. На месте головного мозга встречается соединительная ткань, богатая сосуда­ми, в которой встречаются отдельные нейроны и клетки нейроглии.

2) черепно-мозговые грыжи - грыжевое выпячивание в области дефекта костей черепа. Грыжи локализуются преимущес­твенно в местах соединения черепных костей: между лобными костями, у корня носа, между теменной и височной костью, в области соединения затылочных и точеных костей, около внутреннего угла глаз. Различают -менингоцеле - грыжевой мешок, который представлен твердой мозговой оболочкой и кожей, а его содержимым является цереброспинальная жидкость,менингоэнцефалоцеле - в грыжевой меток выпячивается тот или иной отдел головного мозга,энцефалоцистоцеле - содержимым грыжевого мешка являются вещество мозга и мозговых желудочков. Чаще встречаются:

в) порэнцефалия - характеризуется наличием кист различных размеров в головном мозге, сообщающихся с вентрикулярной системой и субарахноидальным пространством и выстланных эпендимой. Ее необходимо отличать от ложной порэнцефалии - замкнутых полостей, лишенных эпендимарной выстилки и представляющих кисты как исход предшествующих очагов серого и красного размягчения ткани головного мозга.

2. Врожденные пороки конечного мозга , являющиеся следствием нарушения миграции и дифференцировки нервных клеток:

а) микро- и полигирия - большое число мелких и аномально расположенных извилин конечного мозга. Обычно микрогирия бывает двусторонней и симметричной и, как правило, сопровождается нарушением послойного строения коры.

б) агирия - отсутствие в больших полушариях борозд, извилин и послойного строения коры. Агирия клинически проявляется нарушением глотания, мышечной гипотонией, судорогами, психомоторным недоразвитием. Большинство детей умирают в течение первого годы жизни.

в) микроцефалия - уменьшение массы, размеров и гистологических структур головного мозга. Сочетается часто с микро - и полигирией. Особенно уменьшаются лобные доли. Кора больших полушарий обычно недоразвита, в ней обнаруживаются как зрелые, так и незрелые нервные клетки.

3. Пороки развития спинного мозга и позвоночника:

а) spina bifida - грыжи спинного мозга, связанные с дизрафиями (незаращением) дорсальных отделов позвонков. Незакрытие позвоночного канала может встречаться в любом отделе позвоночника, чаще поясничном и крестцовом, и захватывать различное число позвонков.

б) полный рахисхиз - полный дефект задней стенки позвоночного канала, мягких тканей, кожи и мозговых оболочек. Спинной мозг располагается в области дефекта открыто и имеет вид деформированной тонкой пластинки. Грыжевое выпячивание при этом виде патологии отсутствует.

4. Пороки развития вентрикулярной системы и субарахноидального пространства:

а) врожденная водянка головного мозга (гидроцефалия) - чрезмерное накопление в вентрикулярной системе (внутренняя гидроцефалия) или субарахноидальном и субдуральном пространствах (наружная гидроцефалия) цереброспинальной жидкости,сопровождающаяся атрофией мозгового вещества. Основной причиной порока является нарушение оттока цереброспинальной жидкости в субарахноидальное пространство, реже - повышенная продукция цереброспинальной жидкости или нарушение ее резорбции. Задержку оттока цереброспинальной жидкости вызывают стеноз отверстий Монро, Лушки, Мажанди и водопровода мозга (сильвиев водопровод). Размеры головы новорожденного при наружной гидроцефалии могут быть не изменены.

5. Пороки развития глаз:

а) циклопия - наличие одного или двух глазных яблок в одной глазницы, сочетающееся с аномалией развития носа.

Прогноз при врожденных пороках ЦНС неблагоприятен, большинство из них несовместимы с жизнью. Дети умирают часто от присоединения интеркуррентных инфекционных заболеваний.

• Аномалии развития ЦНС являются наиболее часто выявляемыми ВПР.
• Частота колеблется от 1:1000 живорожденных (гидроцефалия), до 1:25000-35000 живорожденных (синдром Денди-Уокера).
• К основным врожденным порокам ЦНС относятся: анэнцефалия, цефалоцеле, и вентрикуломегалия, агенезия мозолистого тела, кисты сосудистого сплетения, голопрозэнцефалия, spina bifida.

Анэнцефалию и акранию можно выявить уже в I триместре. Анэнцефалия устанавливается по отсутствию костей мозгового черепа и ткани головного мозга. Акрания – когда мозг плода не окружен костным сводом. Анэнцефалия и акрания являются пороками развития, несовместимыми с жизнью.

Цефалоцеле встречается с частотой 1:2000 живорожденных и представляет собой выход мозговых оболочек наружу через дефект костей черепа. Термин энцефалоцеле означает, что в состав грыжевого мешка входит мозговая ткань. При УЗИ цефалоцеле определяется как грыжевое образование, предлежащее к костям черепа. Прогноз для жизни и здоровья ребёнка неблагоприятный, рекомендуется прерывание беременности.

Spina bifida – это аномалия развития позвоночного столба, возникающая в результате нарушения процесса закрытия нервной трубки. Выход через дефект оболочек спинного мозга называется менингоцеле . Если грыжевой мешок содержит нервную ткань, образование носит название менингомиелоцеле . Чаще дефект расположен в поясничном и крестцовом отделах позвоночника. Частота зависит от географического региона: в Великобритании 4:1000, в США 0,5:1000 новорожденных. УЗ-диагностика возможна с конца I триместра. При наличии spina bifida остистые отростки позвонков при поперечном сканировании не смыкаются, а образуют U- или Y-образную конфигурацию. При наличии менингоцеле или менингомиелоцеле в области дефекта определяется тонкостенный грыжевой мешок. Может быть изолированной аномалией, но часто сочетается с синдромом Арнольда-Киари, а также более чем с 40 синдромами множественных пороков развития. Отмечается возрастание этой патологии при монозиготных двойнях. Тактика. В случае обнаружения менингомиелоцеле до периода жизнеспособности плода, рекомендуется прерывание беременности. При изолированной spina bifida возможно хирургическое вмешательство после родов (закрытие дефекта или шунтирование). Любой открытый дефект нервной трубки должен быть закрыт в течение 24 часов жизни (риск инфекции). Прогноз для жизни и здоровья зависит от уровня расположения, величины и характера сочетанных аномалий.

Дефекты нервной трубки – термин, объединяющий все вышеперечисленные аномалии развития ЦНС. Частота составляет от 1-2:1000 до 6:1000 новорожденных, и зависит от места проживания, времени года на момент зачатия и факта приёма противосудорожных препаратов, как матерью, так и отцом ребёнка. Большинство пороков встречается у женщин, не имеющих факторов риска.

Вероятность повторения данного вида ВПР у потомства составляет:

• 4-5% при рождении одного ребёнка с ВПР
• 10% при рождении двух детей с ВПР
• 3-5% при наличии ВПР у одного родственника первой линии
• 5-7% при наличии ВПР у двух родственников первой линии
• 10% при наличии двух последовательных анализов альфа-фетопротеина в сыворотке матери со значениями выше 2,5 МоМ (превышение значения средней)

Гидроцефалия – увеличение размеров желудочков мозга, в большинстве случаев сопровождается увеличением размеров головы. Вентрикуломегалия – изолированное расширение желудочков мозга, которое не сопровождается увеличением размеров головы. В большинстве случаев развивается в результате нарушения оттока спиномозговой жидкости. Хромосомные дефекты обнаружены в 25% случаев гидроцефалии, выявленных до родов. Сочетанные аномалии диагностируются в 70-80% наблюдений, при этом половина из них являются экстракраниальными и не всегда могут быть выявлены пренатально:

• менингоэнцефалоцеле с формированием синдрома Арнольда-Киари, который встречается у 1/3 плодов с гидроцефалией;
• синдром Денди-Уокера (частичная или полная агенезия мозжечка, кистозное расширение IV желудочка и увеличение задней черепной ямки);
• голопрозэнцефалия (нарушение деления мозга на полушария);
• агенезия мозолистого тела;
• арахноидальные кисты;
• аневризма вены Галена.

Тактика: при выявлении гидроцефалии до периода жизнеспособности плода целесообразно с родителями обсудить вопрос о прерывании беременности. Если беременность не была прервана, в дальнейшем, при нарастании вентрикуломегалии, возможно проведение шунтирования. Эффективность шунтирования и исход операции зависят от наличия сочетанной патологии.

Микроцефалия встречается с частотой 1,6:1000 живорожденных и может быть первичной, а также входить в состав различных синдромов: энцефалоцеле и spina bifida. Микроцефалия описана более чем при 125 ХА, 400 моногенных заболеваниях. К факторам способствующим формированию микроцефалии, относятся также инфекции (цитомегаловирус, ), алкоголь , ретиновая кислота, кокаин и у матери.

Диагноз, основанный только на значениях бипариетального размера, недостоверен, необходима оценка уменьшения размеров головы по отношению к длине бедренной кости и/или сроку беременности на 3 недели и более без каких либо отклонений от нормального развития отдельных структур мозга. Прогноз для жизни и здоровья зависит от причины аномалии.

Кисты сосудистого сплетения боковых желудочков во втором триместре встречаются у 1-2% беременных, чаще в сроки от 14 до 24 недель. Диаметр кист, как правило, не превышает 10 мм. При наличии кист необходимо тщательно изучить анатомию плода. При наличии аномалий показано пренатальное кариотипирование. При единичных изолированных х тактика ведения беременности особенностей не имеет. У большинства плодов кисты сосудистого сплетения спонтанно исчезают к 28-30 неделям беременности.

Важно помнить:

• риск патологического кариотипа плода при изолированных х достигает 2,4% (трисомия 18);
• риск анеуплоидии плода выше при двусторонних х;
• вероятность патологического кариотипа достигает 10,5% при сочетании кист с дополнительными факторами риска: возраст матери, ВПР, выявленные при УЗИ, отягощённый акушерский и семейный анамнез. Рекомендуется амниоцентез и кариотипирование плода.

Агенезия мозолистого тела, полная или частичная, встречается от 0,4 до 0,7% всех беременностей. Частота анеуплоидии плода - 10%. Агенезия мозолистого тела возможна при более, чем 40 хромосомных аберрациях, 120 моногенных заболеваниях и синдромах, сопровождающихся пороками развития. С агенезией наиболее часто сочетаются голопрозэнцефалия, синдромы Денди-Уокера и Арнольда-Киари. Диагностика до 20 недель беременности практически невозможна.