Остеомой называют новообразование доброкачественного характера, которое возникает из костной ткани. Данная патология характеризуется благоприятным течением. Опухоль прогрессирует медленно, не перерождается в онкологию, не затрагивает близлежащие ткани.

Причины развития заболевания

Ученые проводили исследования на предмет выявления факторов, провоцирующих остеому бедра, костей черепа и прочих частей тела. Но до сих пор точно установить «виновников» недуга не удалось. Это связано с тем, что патология возникает достаточно редко.

Доктора имеют разные мнения по поводу факторов, запускающих механизм образования остеомы. Большинство специалистов выделяют следующие причины:

1. Травмы.
2. Наследственность.
3. Перенесенное инфекционное заболевание.

Болезнь встречается в любом возрасте, но чаще всего патологическому процессу подвергаются пожилые люди.

Классификация

Остеома бедренной кости разделяется на несколько типов в зависимости от строения:

• Твердая. Образуется из высокопрочной костной ткани, не имеющей костного мозга.
• Губчатая. Опухоль возникает в виде пористого вещества, напоминающего губку. Иногда такое новообразование сочетается с твердыми структурами.
• Мозговидная. Она выступает в роли крупной полости, которая содержит в себе костный мозг.

Также остеома большой берцовой кости делится на гиперпластическую, возникающую из костной ткани, и гетеропластическую, образующуюся в соединительных тканях внутренних органов. Первая разновидность также имеет свои подвиды. К ним относятся:

1. Остеофиты, которые представляют собой небольшие наслоения костной ткани.
2. Гиперостозы, затрагивающие окружность трубчатой кости полностью.

Еще доктора различают экзостоз, когда новообразование располагается над поверхностью кости, и эностоз, при котором опухоль находиться внутри кости. Также остеомы бывают единичными и множественными.

Симптоматика патологии

На первых этапах развития заболевание бедренной кости протекает бессимптомно. Но когда опухоль начинает расти, возникают признаки, свидетельствующие о необратимых явлениях в тканях. У больного появляются следующие проявления остеомы:

• Болезненность при нагрузке на нижнюю конечность. Это происходит из-за нарушения подвижности тазобедренного сустава или сдавливания нервных окончаний выросшим новообразованием.
• Хромота. Пациенту приходиться уменьшать нагрузку на пораженную ногу, чтобы избежать возникновения болевых ощущений.
• Боли в ночное время суток. Чаще всего они появляются при остеоидной остеоме.
• Отечность кожного покрова, расположенного рядом с травмированным местом кости.
• Различия левой и правой стороны скелета у детей.
• Нарушение двигательной функции сустава, если опухоль располагается вблизи него.

При наличии указанных симптомов следует немедленно посетить врача для проведения обследования.

Методы диагностики

При обращении к доктору сначала проводится осмотр, специалист изучает клиническую картину. Затем назначается лабораторное исследование крови и инструментальная диагностика. В процессе выявления патологии очень важно отличить остеому от других недугов, похожих на нее, но имеющих злокачественное течение.

Рентген

Основной метод обследования пациента – рентгенография. Ее вполне достаточно для того, чтобы выявить остеому. На снимках четко виден патологический процесс. Изображения также показывают, затронуты ли ткани, расположенные рядом с опухолью.

При остеоидном типе заболевания на снимке виднеется светлое пятно круглой формы, размер которого достигает сантиметра. Вокруг него располагается слой костной ткани. Находиться новообразование может как внутри кости, так и на ее поверхности.

Компьютерная томография

Этот метод диагностики назначают для уточнения диагноза. На мониторе врач видит однородную остеому, которая имеет нечеткие границы. Способ обследования помогает исключить наличие множественного поражения и точно узнать локализацию опухоли.

Гистология

Исследование необходимо для определения злокачественности остеомы, а также для выявления остеомиелита, протекающего в хронической форме, и рахитических структурных изменений.

Лечение

Развитие остеомы бедренной кости происходит медленно. Нередко патологический процесс несколько лет не беспокоит человека симптомами. Новообразование способно самостоятельно останавливать свой рост, поэтому при маленьком размере опухоли и отсутствии неприятных ощущений доктор выбирает наблюдательную тактику.

Но некоторые специалисты считают, что даже при небольшом размере остеомы нужно оперативное вмешательство: это поможет предотвратить дальнейшее развитие патологии кости и опасных для жизни осложнений.

Вылечить опухоль лекарственными средствами и физиотерапевтическими процедурами невозможно. Они применяются для устранения симптоматики. Если новообразование начало расти, вызывать сильные боли, изменять форму бедренной кости, то сразу требуется операция.

В процессе хирургического вмешательства доктор проводит удаление остеомы. Если процедура проходит успешно, то уже на следующий день неприятные симптомы исчезают. Восстановление бедренной кости происходит быстро.

Куда обращаться?

При выявлении признаков остеомы нужно посетить терапевта, который назначит обследование, а при получении результатов отправит к узкому специалисту. Обычно лечением данного заболевания занимаются ортопеды.

Остеоидная остеома

Лечится только с помощью оперативного вмешательства. В процессе операции новообразование удаляется вместе с уплотненным участком, расположенным вокруг него. Реабилитационный период не занимает много времени.

В случае остеоид остеомы бедренной кости, при которой наблюдаются признаки отмирания мягких тканей, сбой в деятельности пораженных частей организма, проводятся лечебные мероприятия, направленные на восстановление функций суставов, мышц и костей бедра.

Остеофиты

Обычно не вызывают неприятных ощущений у пациентов. Часто наблюдается самоизлечение патологии кости. Также бывает достаточно нескольких курсов мануальной терапии, чтобы вернуть пораженному суставу подвижность, нормализовать кровообращение в ноге.

Если новообразования начали разрастаться, вызывать симптомы, то доктор назначает комплексное лечение. В него входит:

• Прием нестероидных противовоспалительных средств для устранения отечности и болевого синдрома в пораженной области.
• Соблюдение диеты в целях снижения веса тела в случае наличия ожирения.
• Выполнение лечебных физических упражнений. Врачи рекомендуют плавание, езду на велосипеде.
• Проведение физиотерапевтических процедур. В борьбе с остеофитами помогает иглоукалывание, гирудотерапия.
• Ограничение нагрузки на больную кость.
• Применение костылей в процессе ходьбы, а также использование приспособлений, фиксирующих сустав.

Если остеома кости зашла слишком далеко, то врачи прибегают к хирургическому методу терапии, при котором производят удаление костных наростов.

Прогноз

Прогноз после успешно проведенного оперативного вмешательства является благоприятным. Повторного возникновения патологии обычно не возникает. Но бывают случаи рецидивов из-за некачественной операции, при которой опухоль удаляется не полностью. Редко, но встречаются пациенты, у которых остеома появилась снова после полного устранения очага поражения.

Из-за того, что врачи не знают точной причины развития образования в кости, специфических мер профилактики не существует.

Поэтому следует внимательно следить за состоянием опорно-двигательного аппарата и в случае появления признаков остеомы большеберцовой кости, ладьевидной кости стопы или структур черепа обращаться к врачу.

Просчеты в диагностике и лечении опухолей костей стопы, допускаемые практическими врачами вследствие большого количества нозологических форм и многообразия клинических проявлений опухолей, нередко приводят к очень серьезным последствиям, наиболее опасными из которых является озлокачествление ранее доброкачественного процесса.

Дифференциальную диагностику доброкачественных опухолей костей стопы в настоящее время обычно производят на основании анамнестических, общеклинических данных, результатов рентгенологического исследования. Окончательный диагноз устанавливают с учетом результатов морфологического и цитологического исследования патологической ткани, полученной при пункционной биопсии, а также патогистологического исследования удаленной опухоли.

В проведении дифференциального диагноза между доброкачественными и злокачественными опухолями важное значение имеют ангиографические исследования, а также радионуклидная визуализация скелета (сцинтиграфия) пораженной конечности. Для уточнения диагноза могут быть использованы данные биохимических исследований, со стороны которых, как известно, при доброкачественных опухолях костей стопы существенных отклонений от нормы не происходит.

Все доброкачественные опухоли костей стопы подлежат хирургическому лечению. Ведущийся в ЦИТО С.Т.Зацепиным и его учениками в течение многих лет поиск путей и возможностей максимального сохранения пораженных опухолевым процессом костей позволил обосновать показания для различных видов сохранных операций в зависимости от характера, локализации и степени распространения патологического процесса применительно к каждой кости скелета стопы, что важно не только для получения хороших онкологических результатов, но и сохранения функции стопы как органа опоры и движения.

Отсрочка хирургического вмешательства по разным субъективным и объективным причинам создает необходимость расширения объема операции по сравнению с первоначально планировавшимся, что ухудшает анатомический и функциональный результаты. На исход лечения может повлиять также примененный метод обезболивания. Внутрикостное обезболивание и местная инфильтрационная анестезия при операциях по поводу доброкачественных опухолей костей конечностей и, в частности, остеобластокластомы значительно увеличивают риск попадания опухолевых клеток в кровеносное русло, способствуя развитию в первую очередь метастазов опухоли в окружающие мягкие ткани.

Успешное выполнение операций на стопе возможно при использовании рациональных оперативных доступов. Доступы к пяточной кости осуществляются наиболее безопасными дугообразными подходами по наружной и внутренней поверхностям. Доступы на тыльной поверхности стопы к костям предплюсны и ко всем плюсневым костям обеспечивают широкий подход к тыльной и боковым поверхностям этих костей без нарушения целости крупных сосудов и нервов, а также сохранение сухожилий разгибателей пальцев. Доступы к дистальным фалангам осуществляются разрезом, окаймляющим ногтевую пластинку. Подошвенные доступы имеют ряд существенных недостатков и поэтому применяют их по особым показаниям. Рекомендуют использовать наружные и внутренние чрезлодыжечные доступы к блоку таранной кости. При этом осуществляют косую остеотомию латеральной лодыжки дистальнее межберцового синдесмоза или остеотомию медиальной лодыжки на уровне суставной щели.

Выбор способа резекции пораженных опухолевым процессом костей определяется нозологической формой опухоли, стадией ее течения и локализацией.

Краевая резекция . Ее применяют только при небольших по размерам очагах и показана она при поражении части кости с сохранением коркового вещества противоположной стороны. Если дефект кости составляет более 1 /3 поперечника кости, то его обязательно следует заместить ауто- или аллотрансплантатами. Краевую резекцию выполняют во всех отделах стопы как наиболее рациональное оперативное вмешательство при остеобластокластоме, паростальной остеоме, костно-хрящевом экзостозе и кисте кости небольших размеров, а также при всех случаях подногтевых экзостозов.

Сегментарную резекцию выполняют при более распространенных патологических процессах, когда патологический очаг захватывает всю диафизарную часть трубчатых костей на значительном протяжении. После выполнения этой операции возникает необходимость в замещении резецированных участков кости аллотрансплантатами. Концы трансплантата обычно внедряют в суставную часть головки и основание плюсневых костей. Сегментарную резекцию производят при обширном распространении опухолевого процесса - остеобластокластоме, остеоидной остеоме, хондроме и костно-хрящевых экзостозах.

Околосуставная резекция является редким оперативным вмешательством, производят ее при эпиметафизарной локализации патологического очага с сохранением суставной поверхности. Основным показанием к ней является сохранность гиалинового хряща, покрывающего суставной конец кости, а также субхондральной костной пластинки.

Чаще всего производят околосуставную резекцию коротких трубчатых костей. Наличие суставного хряща с субхондральной пластинкой обеспечивает правильное соотношение суставных поверхностей костей в плюснефаланговых суставах. Замещение резецированных участков кости достигается с помощью аллотрансплантатов. Операцию производят при энхондроме, кисте кости и внутрикостном ганглии.

Резекцию суставного конца производят при наличии обширного очага разрушения костной ткани вблизи суставного конца с переходом процесса на эпифиз, метафиз и диафиз. Необходимым условием выполнения операции является отсутствие нарушения целости патологического очага и окружающих его тканей. Операция показана при остеобластокластоме и кисте плюсневых костей.

Тотальное удаление кости (экстирпация) является редким и сложным оперативным вмешательством. Показаниями к экстирпации служат доброкачественные опухоли или опухолеподобные заболевания, приведшие к разрушению всей или почти всей кости, а также первичные злокачественные патологические процессы. В ЦИТО производили экстирпацию таранной, пяточной, кубовидной и ладьевидной костей. Необходимость в экстирпации кости и последующем замещении дефекта возникает при остеобластокластоме, хондробластоме, десмоидной фиброме и дисхондроплазии Оллье- Каста.

Разрушение пяточной кости в результате поражения остеобластокластомой, хондромиксоидной фибромой, хондромой и необходимость ее полного удаления ставят хирурга перед трудным выбором способа замещения костного дефекта. В ЦИТО эта задача решается заменой удаленной пяточной кости эндопротезом из метилметакрилата, по форме напоминающим кость, но несколько меньших размеров и с более округлыми поверхностями. Хорошо зарекомендовали себя в качестве пластического материала предложенные в 1982 г.

В.Н.Бурдыгиным армированные аллотрансплантаты пяточной кости. Суть предложения заключается в удалении из формализованной пяточной аллокости губчатого вещества и заполнении образовавшихся в трансплантате пустот костным цементом. Армированные аллотрансплантаты, лишенные антигенных свойств и отличающиеся большой прочностью, позволяют полностью восстановить опорную функцию стопы, сохранить больному трудоспособность.

Многообразие нозологических форм доброкачественных опухолей и пограничных процессов костей стопы делает необходимым остановиться на описании особенностей клинического течения некоторых видов патологических процессов для улучшения их диагностики.

Остеобластокластома (гигантоклеточная oпухоль)

Считается, что этот вид опухоли имеет склонность к озлокачествлению. Описаны первично-злокачественные остеобластокластомы, отличающиеся быстрым течением литического процесса.

Однако чаще опухоль рентгенологически проявляется ячеистой формой. Первым симптомом являются боли, которые вначале носят непостоянный характер и наблюдаются после продолжительной нагрузки, а затем становятся более или менее постоянными. Несколько позднее, а в некоторых случаях одновременно больные замечают припухлость, которая медленно увеличивается. При осмотре можно отметить незначительное усиление венозной сети над припухлостью; кожные покровы над опухолью слегка гиперемированы, но чаще не изменены. Часто отмечается повышение местной температуры. При пальпации обнаруживается опухоль костной плотности, безболезненная или слабо болезненная в точке наибольшей припухлости. Рентгенологическая картина в губчатых и трубчатых костях различна: в первых очаг деструкции более гомогенный, контуры его нечеткие, «вздутие» кости часто отсутствует, ячеистость выражена неотчетливо. В плюсневых костях определяется очаг деструкции ячеистого характера; контуры его более четкие, чем в губчатых костях, но менее четкие, чем при энхондроме. Очаг как бы булавовидно вздувает корковое вещество. Больным показано возможно раннее оперативное лечение.

Паростальная остеома

Этот вид опухоли имеет много общего с паростальной саркомой, но в отличие от нее редко достигает больших размеров и имеет мягкое доброкачественное течение. Опухоль выделена в самостоятельную нозологическую форму, при лечении которой исходят из ее доброкачественности. Опухоль поражает в основном плюсневые кости, окружая их частично или полностью со всех сторон. Рентгенологически опухоль представлена костным образованием, которое отделено тонкой светлой полоской от коркового вещества плюсневых костей. Единственной жалобой больного часто является наличие плотного образования на тыле стопы. Диагноз устанавливают на основании гистологической верификации пунктата опухоли до начала лечения во всех без исключения случаях. Методом выбора при паростальной остеоме является широкая резекция пораженного отдела кости, иногда допустима краевая резекция кости.

Остеоид-остеома

Основным клиническим признаком этой опухоли являются сильные боли, особенно проявляющие себя в ночное время. Часто боли принимают мучительный характер, иногда становятся причиной развития психогенных изменений. Опухоль может локализоваться практически в любой из костей стопы. В зависимости от локализации опухоли наблюдаются различия в рентгенологической картине.

ОЛ.Нечволодова и соавт. (1989) обращают внимание врачей на ряд нетипичных клинико-рентгенологических признаков остеоид-остеомы костей кисти и стоп, характерных для данной локализации опухоли. К ним относятся большие (до 3 см в диаметре) размеры «гнезда» опухоли; возможность развития, помимо классической, клинико-рентгенологической картины интракортикальной остеоид-остеомы еще субпериостальной формы опухоли (в основном в костях предплюсны), когда «гнездо» располагается вне кости, вызывая атрофию от давления подлежащих отделов; наличие на значительном протяжении изменений в тканях, окружающих «гнездо» опухоли.

При поражении костей предплюсны склеротическая реакция со стороны окружающих «гнездо» тканей весьма разнообразна: она либо отсутствует, а рентгенологическая картина напоминает воспалительный процесс или опухолевую деструкцию, либо имеется склеротическая реакция различной протяженности (уплотнена только пораженная кость или ряд смежных костей), которая делает практически невозможным обнаружение «гнезда». В таких случаях для установления диагноза требуется проведение ангиографического исследования. Авторы отмечают, что в костях предплюсны может локализоваться остеобластома - гигантская остеоид-остеома, однако по клинико-рентгенологическому проявлению она не отличается от одного из вариантов остеоид-остеомы. Таким образом, было установлено, что остеоид-остеома является локальным процессом, в него вовлекаются даже значительно удаленные ткани. Опухоль никогда не озлокачествляется. С удалением опухоли боли прекращаются, наличие их после резекции участка кости вместе с «гнездом» свидетельствует об.оставлении части «гнезда» и необходимости повторной операции.

Остеобластома - разновидность остеоид-остеомы, развивающейся в губчатом веществе. Известна как гигантская остеоид-остеома. Несмотря на большие размеры, опухоль редко озлокачествляется. Рентгенологически проявляется картиной деструкции кости, очаг которой имеет округлую или вытянутую форму. Опухоль имеет прогрессирующее течение, по мере увеличения опухоли в размерах боли усиливаются и принимают нестерпимый характер. Точный диагноз возможен только после морфологического исследования опухоли. При подозрении на остеобластому следует сделать пробу с анальгином. Прием этого препарата полностью снимает или уменьшает боли. Опухоль не чувствительна к химиотерапии и лучевому лечению. Хорошие результаты лечения достигаются выполнением широких абластичных резекций костей.

Хондробластома

Клинико-рентгенологическая картина заболевания непатогномонична, в связи с чем необходима гистологическая верификация диагноза до начала лечения [Трапезников Н.Н., Еремина Д.П., 1986]. Типичной локализацией опухоли являются таранная и пяточная кости. Поражение опухолью таранной кости сопровождается ограничением движений в голеностопном суставе, появлением синовита и реактивного отека сустава. Боли могут быть различной интенсивности. Рентгенологически опухоль представлена очагом деструкции с довольно четкими контурами, располагается эксцентрично по отношению к кости, иногда имеет пятнистый, крапчатый рисунок. От окружающих тканей отграничена полоской склероза. Специалисты обращают внимание на способность опухоли к озлокачествлению. При отсутствии признаков озлокачествления показана краевая или околосуставная резекция с замещением дефекта аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. Выскабливание хондробластомы недопустимо.

Хондромиксоидная фиброма

Излюбленной локализацией опухоли являются дистальные фаланги пальцев, может поражать плюсневые кости. Клинически опухоль проявляется болями и припухлостью мягких тканей над очагом поражения.

Иногда опухоль имеет бессимптомное течение. Рентгенологически хондромиксоидная фиброма представлена вытянутым вдоль трубчатой кости очагом деструкции, имеющим гомогенную структуру. Внутренние очертания очага поражения ровные, иногда ограничены зоной склероза. Периостальная реакция отсутствует. Опухоль склонна к озлокачествлению. Выявлены [Зацепин СТ., 1984] следующие причины рецидивирования опухоли при нерадикальных оперативных вмешательствах: 1) инфильтрация опухолевыми массами костномозговых пространств; 2) склонность к образованию парабластоматозных узлов; 3) проникновение масс опухоли и межуточного вещества в сосуды самой опухоли и окружающих тканей. Методом выбора считается резекция опухоли блоком.

Невринома (неврилеммома, шваннома)

Редко встречающаяся доброкачественная опухоль в костной ткани, возникающая из шванновской оболочки периферических нервов. В зависимости от места расположения различают интраоссальные и периостальные невриномы, последние исходят из нервов надкостницы и характеризуются сильными, иногда трудно переносимыми болями. Другими клиническими признаками опухоли являются припухлость и нарушение функции стопы.

Описана локализация невриномы в фалангах пальцев, плюсневых костях. В большинстве случаев клинико-рентгенологический диагноз невриномы должен быть подтвержден гистологическим исследованием опухоли. При этом, как правило, бывает достаточно пункционной биопсии. Лечение оперативное - удаление очагов поражения путем краевой и пристеночной резекции кости.

Костно-хрящевые экзостозы

Развиваются в результате диспластического процесса, являются аномалией развития эпифизарного росткового хряща. Клиническая картина при экзостозной хондродисплазии зависит от локализации экзостозов, направления их роста, величины. Чаще они локализуются в пяточной, таранной, плюсневой и клиновидных костях, в единичных наблюдениях встречаются в кубовидной кости и проксимальных фалангах пальцев.

По характеру клинического течения костно-хрящевые экзостозы делятся на неосложненные, пролиферирующие и озлокачествленные. В целях профилактики малигнизации лица с множественными костно-хрящевыми экзостозами должны находиться на диспансерном учете и относиться к группе повышенного риска. Клинические признаки озлокачествления - появление боли и быстрый рост экзостоза. Рентгенологически при этом определяется нечеткость контуров экзостоза, очаги остеолиза, особенно у его основания, беспорядочно расположенные участки обызвествления в хрящевой части.

Лечение оперативное - удаление путем краевой резекции.

Подногтевые экзостозы стопы

Л.А.Данилова (1979) рассматривает их как реактивные периостальные образования, которые являются окостеневающей формой фиброзно-хрящевой метаплазии в ответ на хроническую травму. Локализуются, как правило, в области большого пальца и очень редко - в других пальцах. Поражение обычно бывает односторонним и проявляется разрастанием губчатой кости в области ногтевой пластинки, при этом экзостоз смещает ее кверху. Подногтевые экзостозы могут быть самой различной формы: конусовидной, шаровидной, грибовидной. Возникают на дистальном конце фаланги, где нет ростковой зоны. По этой причине их неправомерно объединять в одну группу с костно-хрящевыми экзостозами, поскольку последние располагаются, как правило, соответственно хрящевой ростковой зоне в области метафиза или ближе к диафизу трубчатой кости. В происхождении подногтевых экзостозов важное значение имеет хроническая травма пальцев стопы или хроническое воспаление при вросшем ногте. Случаи озлокачествления опухоли в литературе не описаны.

Лечение - оперативное: резекция подногтевого экзостоза вместе с прилежащей пластинкой коркового вещества дистальной фаланги. Удалению подлежит также ногтевая пластинка. При неполном удалении экзостоза может возникнуть рецидив опухоли.

Дисхондроплазия Оллье-Каста

Относится к врожденным диспластическим процессам, проявляющим себя развитием хондроматозных очагов в костях стопы. Чаще всего поражаются таранная, ладьевидная, плюсневые кости, фаланги пальцев. Клинически заболевание характеризуется выраженной деформацией соответствующих отделов стопы за счет обширных хрящевых разрастаний. По данным литературы, озлокачествление при этом заболевании наблюдается в 10,5 % случаев.

В целях профилактики озлокачествления хондроматозных узлов пациенты с этим заболеванием должны находиться на диспансерном учете в группе повышенного риска. Наиболее характерными симптомами при наступлении малигнизации являются боли в очаге, которые быстро нарастают и приобретают выраженный характер; прогрессирующее увеличение опухоли в размерах; нарастающие функциональные нарушения в стопе и выпот. Рентгенологически озлокачествление характеризуется появлением литических очагов, деструкции кости, разрушением коркового вещества и выходом опухоли в мягкие ткани, а в ряде случаев - периостальной реакцией по краям очага. Малый процент обращаемости по поводу дисхондроплазии Оллье-Каста объясняется врожденным характером заболевания - большинство таких больных наблюдаются в детских ортопедических отделениях.

Внутрикостный ганглий

Чрезвычайно редкое доброкачественное поражение костей стопы, в развитии которого основную роль играет мукоидная дегенерация, характеризующаяся накапливанием муцина, пролиферацией фибробластов и образованием в очаге поражения коллагена [Курбанов М.Т., 1986].

Содержимым кистозных образований, которые располагаются под периостом, является вязкая тягучая жидкость, напоминающая собой синовиальную. Известны следующие локализации внутрикостного ганглия: таранная и плюсневая кости, фаланги пальцев. Клинически заболевание проявляется припухлостью, постоянными болями в области поражения, которые усиливаются после длительной ходьбы и нагрузки и носят распирающий характер. По мере увеличения кисты в размерах боли приобретают характер нестерпимых. Рентгенологически в области поражения обнаруживается вздутие кости, прилегающее к субхондральной пластинке, а также истончение слоя коркового вещества. Костная структура данной области изменена. Длительное существование периостального ганглия приводит к деструкции кости. Лечение только оперативное - вылущивание ганглия с санацией костных стенок острыми ложками. Однако и в этом случае может последовать рецидив, повидимому, из-за необнаруженных во время операции и потому неудаленных дополнительных мелких периостальных ганглиев.

Фиброзная дисплазия

Расценивается как порок развития кости вследствие нарушения процесса остеогенеза на этапах развития. Чаще всего поражаются плюсневые кости. Больные предъявляют жалобы на периодические боли, преимущественно при нагрузке на стопы, припухлость в области очага поражения. Часто поводом для первичного обращения больных к врачу является патологический перелом. Процесс развивается медленно и заключается в перестройке костной ткани, возникновении деструктивных очагов, появлении дефектов в" костях с последующим замещением их фиброзно-волокнистой тканью. Патологический процесс сопровождается постепенно нарастающей атрофией коркового вещества кости и расширением костно-мозгового канала.

Диагноз устанавливают на основании результатов морфологических исследований пунктата опухоли. Рентгенологическая картина патологических изменений в костях при фиброзной дисплазии не характерна и может быть различной в зависимости от локализации, стадии и формы заболевания, реактивных изменений со стороны надкостницы и вторичных деформирующих явлений. Описаны случаи злокачественного перерождения фиброзной дисплазии с развитием полиморфно-клеточной саркомы или злокачественной остеобластокластомы.

Лечение оперативное - удаление очагов поражения путем краевой и пристеночной резекции, иногда сегментарной резекции с замещением образовавшихся дефектов костными аллотрансплантатами.

Эозинофильная гранулема

Считается истинной опухолью - доброкачественной ретикулемой. Встречается преимущественно в детском возрасте, хотя может наблюдаться в любом возрастном периоде. Различают солитарную форму заболевания и множественную, когда одновременно поражается несколько костей (кости голени, бедренная кость, череп, грудина, ключица, лопатка, кости таза и др.). На стопе чаще всего поражаются фаланги пальцев, плюсневые кости, таранная кость. Клинические проявления эозинофильной гранулемы начинаются с припухлости в области поражения, позднее появляются ноющие, тупые боли, которые носят периодический характер и усиливаются после физической нагрузки. При пальпации определяется нерезкая болезненность. Рентгенологически, наряду с характерными для костного эозинофилеза очагами деструкции (остеолиза), четко отграниченными от непораженной кости, нередко наблюдаются случаи экспансивного роста опухоли с разрушением коркового вещества. Вокруг остеолитического очага, как правило, многослойные пластинчатого типа периостальные наслоения, иногда циркулярного характера. Клинико-рентгенологический диагноз считается установленным после цитологического исследования пунктата. Санация пораженных костей достигается путем краевой, пристеночной резекции, иногда сегментарной резекции с замещением костных дефектов костными ауто- или аллотрансплантатами.

Злокачественные опухоли костей стопы

Первичные опухоли костей стопы, имеющие злокачественное течение с самого начала своего развития, встречаются очень редко. На эту локализацию приходится 0,28 % больных с остеогенной саркомой, 1,54 % больных с хондросаркомой и 1,73 % больных с ретикулосаркомой [Трапезников Н.Н., Еремина Л.А., 1986]. Диагностика заболевания чрезвычайно трудна из-за полиморфизма клинических проявлений и наличия не всегда характерных для того или иного вида опухоли рентгенологических признаков. В большинстве случаев первичные саркомы костей встречаются в детском и подростковом возрасте, что накладывает особую ответственность на врачей за правильный диагноз. Для того чтобы уменьшить процент диагностических ошибок при развитии опухолевого процесса в костях стопы, следует проводить комплексное. обследование больных с использованием современных методов исследования (компьютерная томография, ангиография, пункционная биопсия и др.). Во всех сомнительных случаях больные должны быть консультированы специалистами онкологических учреждений и в дальнейшем ими наблюдаться до установления характера костной патологии.

Основной проблемой в лечении первичных сарком костей специалисты считают профилактику метастазов, поскольку первичный очаг, располагаясь в пяточной и реже в других костях стопы, излечивается хирургическими или комбинированными методами. По данным ВЛНЦ РАМН [Трапезников Н.Н., Еремина Л.А., 1986], среднее время диссеминации опухолевых клеток при остеогенной саркоме составляет 7,9 мес, при саркоме Юинга (костномозговой опухоли) - 8-9 мес, при хондросаркоме - 15,3 мес. Опыт ведущих клиник костной онкологии страны подтверждает, что своевременным вмешательством хирурги могут предотвратить раннее метастазирование опухоли и тем самым спасти жизнь больных. Хирургический метод является основным и должен применяться как необходимый компонент комбинированного лечения. Это касается и опухоли Юинга, при которой обычно применяют лучевую терапию. На стопе в отличие от других локализаций этой опухоли имеется возможность для радикального выполнения операции.

Возможности лечения онкологических больных постоянно расширяются благодаря внедрению в клиническую практику новых медикаментозных средств, а также усовершенствованных и модифицированных методик применения уже апробированных лекарств. В последние годы стали известны активные в отношении остеогенных сарком и опухоли Юинга противоопухолевые препараты (адриамицин, винкристин, циклофосфан, метотрексат и др.). Их применяют для подавления развития субклинически существующих метастазов после выполнения хирургических вмешательств. Поиски новых средств и методов лечения больных со злокачественными опухолями костей продолжаются. Нам не удалось найти обобщающих статистических данных о всех редких формах злокачественных опухолей костей стопы. Эти вопросы требуют своего дальнейшего изучения и накопления клинического материала.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев

Материал рассчитан на врачей-ортопедов-травматологов, хирургов, онкологов.

Людмила Пашкевич, доктор мед. наук, профессор, заслуженный врач РБ;

Иосиф Воронович, доктор мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки РБ;

Мохаммад Мохаммади, кандидат мед. наук, доцент, РНПЦ травматологии и ортопедии.

Диагностика новообразований стопы далеко не проста из-за особенностей анатомического строения и многообразия патологии. По данным зарубежной и отечественной литературы, частота новообразований составляет от 2,7% до 20,7%.

В строении стопы 26 костей, 33 сустава и более 100 сухожилий, связок и мышц, не считая сосудов и нервов, что обусловливает многообразие нозологических форм поражения. Это значительно усложняет распознавание опухолевого процесса на ранних этапах. Требуется дифференциальная диагностика с воспалительными, дегенеративно-дистрофическими, посттравматическими заболеваниями. От предельно точной верификации зависит адекватность выбранного метода лечения, а в конечном итоге - судьба пациента.

Стопа играет исключительно важную роль в статико-динамическом равновесии человеческого тела, является органом опоры и движения. На нее приходится значительная весовая нагрузка. Изменение анатомической формы одной из костей (особенно таранной и пяточной) при поражении опухолью приводит к нарушению функции отдельных суставов. Поэтому выявление патологии в начальной стадии имеет важное социальное и прогностическое значение.

Цель нашего исследования - изучение клинической, рентгенологической и морфологической характеристики диагностики опухолей стопы.

Материалом послужили истории болезни, рентгенологические снимки, CT-scan, MRI и операционная мягкая и костная ткань пациентов РНПЦ травматологии и ортопедии, имевших опухоли стопы.

Для патоморфологического исследования опухолевые ткани после фиксации и деминерализации окрашивали H&E и по Ван-Гизону, PAS, альциановым синим и IHC-методом к S-100, EMA, CK, Vim, ki-67, p53, bcl-2, CD 34 and Desmin.

Мы сопоставили клинико-рентгенологические проявления и морфологическую структуру у 228 пациентов с опухолями стопы. Доброкачественные были у 195 человек, первично-злокачественные - у 26, метастатические - у 7. Чаще новообразования поражали пяточную, таранную и плюсневую кости, а также проксимальные фаланги пальцев. Из доброкачественных преобладали костная киста (28 случаев), ОБК (14), хондрома (10). Подногтевые экзостозы (63 случая) чаще локализовались в ногтевой фаланге I пальца, поражая гребешок ногтевой фаланги. Среди первично-злокачественных преобладали синовиома (10) и остеогенная саркома (7). Хондросаркома и фибросаркома встречались у 4 больных (по 2 случая). У 5 метастатические опухоли урогенитального и колоректального происхождения локализовались в пяточной кости. Для каждой формы установлены критерии агрессивности. Выявлены клинико-рентгенологические и морфологические диагностические признаки, наиболее характерные для доброкачественных и злокачественных опухолей.

Физиотерапия опухоли «на руку»

Несвоевременная диагностика нередко связана с неспецифичностью симптоматики, схожестью клинических и рентгенологических проявлений с другими патологическими процессами (зачастую картина расценивается как артрит, артроз, лигаментит, посттравматические изменения). И лечение начинают с физиотерапевтических процедур, которые лишь стимулируют рост новообразования, усиливают боли. Пациенты поступают в специализированные учреждения уже в далеко зашедшей стадии процесса, им выполняют радикальные хирургические вмешательства (вплоть до экстирпации пораженной кости).

Всем 228 наблюдаемым пациентам сделали операции - объем и характер зависел от нозологической формы новообразования, агрессивности процесса, направленности роста и размера очага деструкции.

Маскируются под артроз

Доброкачественные новообразования стопы, медленно растущие и расположенные внутри кости, диагностируют довольно поздно. Они длительно дают знать о себе лишь периодической неинтенсивной болью, которая ошибочно трактуется как проявление деформирующего артроза, плоскостопия, пяточной шпоры и т. д. Наибольшие трудности при диагностике вызывают кистоподобные процессы (энхондрома, хондромиксоидная фиброма, остеобластома, солитарная и аневризмальная костная киста, гигантоклеточная опухоль кости).

Остеома наблюдалась нами у 12 пациентов в возрасте от 8 до 51 года. Частая локализация - плюсневые кости (I - 4, II - 3, III - 1), ладьевидные кости (2 наблюдения). По гистологическому строению у 6 человек была губчатая остеома, у 4 - компактная. Клиническая картина характеризовалась умеренно выраженными болями, рентгенологически определялся участок повышенной плотности костной ткани.

Остеоид-остеома отмечена в 6 наблюдениях с преобладающей локализацией в таранной кости - 5 (в пяточной - 1). Встречалась у больных 12–23 лет. Имела типичную клиническую, рентгенологическую и морфологическую картину. Основной клинический симптом этой опухоли - резкая боль, усиливающаяся по ночам. При определении остеоид-остеомы пяточной кости следует проводить дифференциальную диагностику с костно-мозговой пазухой пяточной кости - редким вариантом развития, когда в кости есть участок, практически лишенный костного вещества и содержащий костный мозг. Изредка в центре пазух встречаются мелкие включения, обусловленные фронтальным расположением костных балок.

Остеобластома, или гигантская остеоид-остеома, наблюдалась у 4 пациентов 14–21 года. Локализовалась в таранной кости у 2 человек, в ладьевидной - у 1, в первой клиновидной кости - у 1. В 2 случаях отмечен рецидив, в т. ч. в 1 наступила малигнизация процесса (во время беременности). Диагноз «остеобластома» поставили только после морфологического исследования опухоли. Она в отличие от остеоид-остеомы имеет несколько «гнезд» - следует тщательно и абластично производить резекцию пораженного сегмента кости во избежание рецидива.

Гигантоклеточная опухоль кости была у 14 пациентов в возрасте от 11 до 33 лет (в основном женщины - 9). Локализовалась в таранной кости (7 случаев), в пяточной (1), в плюсневых костях (4), в первой клиновидной (1). Течение гигантоклеточной опухоли в костях стопы нами отмечено как благоприятное. Только у 1 человека произошел рецидив. Характеризуется умеренно нарастающими по интенсивности болями; ячеистым строением, с истончением кортикального слоя, вздутием пораженного отдела кости.

Солитарная костная киста наблюдалась у 28 пациентов (из них 20 мужчин). Пяточная кость - наиболее частая локализация (23 наблюдения).

Образование встречалось и в плюсневых костях (3 случая), основной фаланге I пальца (2). Возрастной диапазон - от 15 до 23 лет. Диагностика костной кисты не представляла затруднений. Во всех случаях диагноз верифицирован морфологически.

Точный диагноз - только после гистологии

Аневризмальная костная киста оказалась у 5 пациентов 6–27 лет. В плюсневых костях она локализовалась в 4 случаях, в пяточной - в 1. Наиболее сложно провести клинико-рентгенологическую диагностику между аневризмальной костной кистой и гигантоклеточной опухолью. Реакция костной ткани на расширение сосудистого русла на уровне артериовенозных анастомозов создает своеобразную рентгенологическую картину, характерную для аневризмальной костной кисты. Определяется эксцентрически расположенный очаг разрушения кости с тонкими перегородками в краевых отделах. Ячеистая структура кисты, напоминающая «пчелиные соты», дает большое сходство ее рентгенологических проявлений с аналогичной пригигантоклеточной опухолью кости. Определенные сложности есть и в патоморфологической дифференциальной диагностике этих процессов. Необходимо исследовать весь удаленный материал и только на основании совокупности признаков, характерных для аневризмальной костной кисты, ставить окончательный диагноз.

Хондромиксоидная фиброма была у 5 пациентов в возрасте от 14 лет до 31 года. Локализовалась в 3 наблюдениях в пяточной кости, в 2 - в основных фалангах I и III пальцев. Клинико-рентгенологическая диагностика чрезвычайно сложна. «Вердикт» выносится на основании гистологического исследования удаленного материала.

Гемангиома диагностирована в 8 наблюдениях с преимущественной локализацией в пяточной кости (5 человек), в таранной, основных фалангах I и V пальцев стопы (по 1 случаю). Возраст пациентов - от 10 до 78 лет. Клинико-рентгенологическая диагностика затруднена. Точный диагноз поставили только после гистологического исследования. Смешанная гемангиома была у 4 больных, капиллярная - у 2, кавернозная - у 2.

Хондрома выявлена у 10 человек, возраст - от 9 до 15 лет. Локализация у 5 пациентов в фалангах пальцев, у 3 - в плюсневых костях, у 1 - в пяточной, у 1 - в клиновидной кости. В 3 наблюдениях отмечен патологический перелом. Следует отметить медленное и относительно благоприятное течение хондромы. Клиническая картина начальной стадии развития бессимптомна. Боли появляются в более позднем периоде.

Припухлость и деформация в месте локализации свидетельствуют об обширном поражении кости. Рентгенологическая картина вариабельна. Развиваясь внутри кости, хондрома значительно вздувает ее, придавая вид булавы, резко истончает кортикальный слой, нередко до едва различимого ободка.

Следует выделить 3 вида деструкции при хондромах: литический очаг; деструкция кости с точечными участками обызвествления хрящевой ткани; обызвествление или окостенение. Основные дифференциально-диагностические признаки хондром, отличающие их от гигантоклеточной опухоли кости, костной и аневризмальной кисты, - особая структура пораженной кости, наличие пятнистости, очагов уплотнения, неравномерность рисунка.

Подногтевые экзостозы (63 случая) представляют собой пограничные процессы с преимущественной локализацией в области ногтевой фаланги I пальца стопы (48) и значительно реже - в ногтевых фалангах других пальцев (III - 7, IV - 3, V - 4). Отмечены в возрасте от 13 лет до 31 года.

Лечение - только хирургическое.

Первично-злокачественные новообразования были у 26 пациентов. Из них у 10 - синовиома, у 7 - остеогенная саркома, у 2 - хондросаркома, у 2 - фибросаркома.

Остеогенная саркома локализовалась преимущественно в пяточной кости (5 наблюдений), в медиальной клиновидной - 1 и в средней фаланге V пальца - 1. Возраст пациентов - от 7 до 45 лет. Все прооперированы. По гистологическому строению в 2 случаях диагностирован хондробластический вариант остеогенной саркомы, в 1 - телеангиэктотический, в 3 - остеобластическая остеогенная саркома, в 1 - смешанный вариант.

Ночная боль - настоящая

Следует отметить, что всех пациентов беспокоили боли, нарастающие по интенсивности и изнуряющие, особенно ночью. Длительность клинической симптоматики от появления первичных болей до поступления в специализированные учреждения составила от 3 до 10 месяцев. Лишь после рентгенологического обследования была заподозрена злокачественная опухоль. Наиболее характерные признаки при поражении пяточной кости: гомогенное опухолевое костеобразование, поражающее почти всю кость; очертания пяточного бугра и нижнего края кости нечеткие, как бы расплывчатые. У 4 пациентов отмечено разрушение кортикального слоя по нижнему краю. Ни в одном наблюдении реакции периоста не выявлено.

Мы объясняем это особенностями анатомического строения - отсутствием камбиального слоя надкостницы, что следует учитывать при постановке диагноза. Патоморфологические исследования после экстирпации пяточной кости подтвердили наличие остеогенной саркомы.

Пациентов направили на дальнейшее лечение в РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова.

При ретроспективном изучении первичной рентгенограммы выявлены участки опухолевого костеобразования и мелкие остеолитические очажки деструкции с незначительным внекостным остеогенезом (если образование локализовалось в медиальной клиновидной кости). Периостальной реакции нет. Морфологический диагноз: смешанный вариант остеогенной саркомы медиальной клиновидной кости.

Для хондросаркомы с локализацией в кубовидной (1 случай) и II пястной кости (1 наблюдение) характерно медленное, слабоболезненное клиническое течение. Рентгенологически определяется литический очаг деструкции с мелкими участками уплотнения, разрушением кортикального слоя кости, отсутствием периостальной реакции и наличием экстраоссального компонента с мелкоточечными участками уплотнения.

При гистологическом изучении микропрепаратов трудно различить хондрому и высокодифференцированную хондросаркому. По образному выражению основоположника отечественной костной патологии Т. П. Виноградовой, в такой момент «даже самый опытный патолог становится очень сдержанным и скромным». Здесь следует иметь в виду особенности микроструктуры хондром костей кистей и стоп; при данной локализации они характеризуются многоклеточностью и в некоторой степени атипией, что не характерно для других локализаций.

Фибросаркома в 1 наблюдении пряталась в пяточной кости, в 2 - в таранной. Характерны медленно нарастающие по интенсивности боли (3–11 месяцев), затем наступал толчок в развитии опухолевого процесса. Боли резко усиливались, терзали по ночам. На рентгенограмме определялся остеолитический очаг деструкции с нечеткими, как бы «изъеденными» контурами, с резким истончением кортикального слоя кости в 1 наблюдении; в 2 отмечено разрушение на небольшом протяжении кортикального слоя кости и незначительным экстраоссальным компонентом.

Окончательный диагноз поставлен после морфологического исследования.

Без биопсии стопу не понять

Синовиальная саркома встречалась преимущественно у женщин (9) в возрасте от 25 до 70 лет. У мужчин - 1 наблюдение. Локализовалась у 7 пациентов в плюснефаланговых сочлениях, у 3 - в таранно-пяточном. Процесс долго протекает бессимптомно, безболезненно (до 3 лет, у 1 пациентки - 7 лет), но есть припухлость. Затем наступает период более ускоренного роста новообразования и усиления болей. Клинико-морфологические сопоставления с применением гистохимических и иммуногистохимических методов позволили установить, что более агрессивное течение процесса с сильными, изнуряющими болями характерно для гистиоидной формы с выраженным атипизмом клеточных элементов и значительным количеством атипичных митозов (до 10 в одном поле зрения). Для высокодифференцированных синовиом, где менее выражен атипизм, а фигур митозов - 1–2 в поле зрения, прогноз более благоприятный.

Метастатические поражения исключительно в пяточной кости были у 5 пациентов на 5–6-м десятилетии жизни. Характеризовались постепенно нарастающей болью, которая изнуряла. Рентгенологически выявлялся очаг неоднородной структуры с резким истончением кортикального слоя кости, в 2 наблюдениях целостность его была нарушена и определялся экстраоссальный компонент. Окончательный диагноз установлен только после гистологического изучения удаленных новообразований.

Отметим, что метастатические поражения костей стопы крайне редко встречаются в костной онкологии. Все пациенты поступали в клинику после осмотра онкологами. Лишь после установления вторичного характера поражения пяточной кости, благодаря гистологическим исследованиям и дальнейшим углубленным анализам и наблюдениям, онкологи установили первичный очаг. Это был рак урогенитального и колоректального происхождения.

Хирургическое вмешательство зависело от нозологической формы новообразования, его локализации и степени распространения.

Для доброкачественных и диспластических процессов единственный эффективный метод лечения - хирургический. Нами применялись резекция, экскохлеация, экстирпация и экзартикуляция пальцев.

При локализации процессов в наружных или задненаружных отделах тела таранной кости использовали чрезлодыжечный доступ, при расположении в шейке и переднем отделе блока таранной кости - передний доступ. В пяточной кости прибегали к наружному доступу, если новообразование было в наружных отделах. К внутреннему доступу - при поражении внутренних отделов.

Нами применялись преимущественно тыльные доступы при поражении других костей стопы; лишь в единичных случаях - подошвенный доступ.

Важно строго соблюдать принципы абластики - производить резекции в пределах видимых здоровых тканей. В сомнительных случаях взять экспресс-биопсию для уверенности в полном удалении опухоли. При ограниченных патологических процессах делали краевую резекцию, при более распространенных - сегментарную.

Когда новообразование вблизи суставного конца кости (особенно при опухоли хрящевого генеза), показана резекция суставного конца пораженного сегмента. При тотальном поражении нужна тотальная экстирпация любой кости стопы. Чтобы сохранить форму кости и функцию сустава, дефекты замещали с помощью ауто- и аллотрансплантатов. Изучив отдаленные результаты, считаем, что более полноценный пластический материал для заполнения дефектов костей стоп после удаления опухолей - аутотрансплантаты, взятые из гребня подвздошной или из дистального метафиза большеберцовой кости.

Особые затруднения испытывали при лечении пациентов с тотальным поражением пяточной и таранной костей. Для замещения образовавшихся дефектов после экстирпации этих костей использовали метод, разработанный Иосифом Вороновичем. Тщательно подбирали по размеру и форме аналогичные аллотрансплантаты таранной и пяточной костей. Для этого делали рентгеновские снимки нескольких аллотрансплантатов для более точной подборки. Должны быть плотное соприкосновение аллотрансплантата с материнским ложем и дополнительная фиксация «штифтами» из кортикальных ауто- или аллотрансплантатов.

Для полноценной функции стопы нужно стараться сохранить хорошую подвижность в плюснефаланговых суставах.

При поражении опухолью дистальных отделов плюсневых костей с распространением деструкции в головку плюсневой кости выполняли сегментарную резекцию плюсневой кости с оставлением костно-хрящевого колпачка по методике Куслика. Экстирпация фаланг пальцев, за исключением первого пальца стопы, производилась при обширных поражениях проксимальных фаланг.

Выбор тактики хирургического лечения злокачественных новообразований согласовывали с онкологами РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова.

Анализируя материалы историй болезни, отмечаем, что диагностические ошибки при клинико-рентгенологическом обследовании допущены в пределах 9%. Наиболее трудными для распознавания были остеобластома (гигантская остеоид-остеома), гемангиомы пяточной и таранной костей, хондромиксоидная фиброма. В сложных случаях поставить диагноз помогала биопсия. Мы широко применяли метод экспресс-биопсии с последующим удалением патологического очага в пределах видимых здоровых тканей. Считаем это оправданным при наличии квалифицированных специалистов по костной патологии.

Какие выводы нужно сделать?

1. Обследовать пациентов с новообразованиями стопы комплексно, применяя весь современный
диагностический арсенал, включая КТ и МРТ.

2. Окончательный диагноз ставить только после патоморфологического исследования. Гистохимический и иммуногистохимический методы изучения опухолевой ткани тоже обязательны.

3. Объем и вид оперативного вмешательства непосредственно зависят от нозологической формы опухоли, ее локализации, распространения и степени агрессивности.

Остеома ‒ образование зрелых мембранных костных структур с доброкачественным характером течения и преимущественной локализацией в черепе и костях лица. Большие остеомы (более 3 см в диаметре) обычно развиваются в ключице, тазе, трубчатых костях. Остеоидные остеомы возникают в голени, бедре и позвоночнике.

Формирование, как правило, представляет собой опухоль менее 2 см в диаметре. Оно состоит из васкуляризированного (сосудистого очага), который представляет опухолевую ткань. Очаг окружен нормальной костью. Под микроскопом очаг напоминает тот же тип ткани, что и в остеобластомы ‒ злокачественного образования.

Ведущие клиники за рубежом

Причины возникновения остеомы

Причины возникновения остеомы до сих пор неизвестны. Возможное влияние на возникновение имеют травмы или перенесенные инфекции. Остеома также может быть связанна с синдромом Гарднера.

В большинстве случаев остеомы наблюдаются среди взрослых людей в возрасте от 30 до 50 лет и чаще возникают у женщин, нежели у мужчин (3:1).

Симптомы остеомы кости

Обычно остеома кости обнаруживается случайно. Небольшие образования не препятствуют функционированию организма. Тем не менее, существуют некоторые признаки, указывающие на :

• прогрессивная боль, что ухудшается ночью и ослабевает после аспирина;
• асимметрия парных костных структур;
• образования, расположенные в области головы и шеи, могут вызвать некоторые телесные дисфункции, связанные со слухом, зрением, дыханием;
• эпифазные поражения, что могут привести к выпоту и клинической картине, подобной к ревматоидному артриту.

Остеома кости: виды

В зависимости от месторасположения и структуры, остеомы делятся на:

1. Центральные остеомы ‒ хорошо очерчены без явных неровностей склеротические поражения.
2. Периферийные остеомы представляют формирования без вторжения, которые могут иметь форму гриба (наличие ножки). Они в основном образовываются в черепно-лицевой области и придаточных пазухах (фронтальных и решетчатых).
3. Компактные остеомы («слоновой кости») состоят из зрелой пластинчатой кости. Они имеют волокнистый компонент.
4. Трабекулярные (зрелые) остеомы состоят из губчатой кости с кроветворными элементами. Они выявляются как в центре, так и на периферии.
5. Смешанный тип представляет сочетание как зрелых, так и незрелых элементов.

Ведущие специалисты клиник за рубежом

Остеома кости: диагностика

Растет медленно и бессимптомно. Однако, увеличенная опухоль может вызвать деформацию костей и сжатие смежных структур. Для точной постановки диагноза и исключения злокачественного процесса используют такие диагностические тесты:

Рентгенография :

Лучи создают четкие снимки плотных структур, которые обычно имеют односторонний ограниченный вид. выглядит как овал с хорошо очерченной массой. Разрушение окружающей кости отсутствует.

Компьютерная томография :

Позволяет создать плавное разграничение и точную локализацию. Она более чувствительна, нежели рентгеновские лучи. Высокий уровень разрешения способствует выявлению очага опухоли и обнаружению уровня минерализации (степени заболевания).

С помощью диагностических тестов устанавливается дифференциальный диагноз, который позволяет исключить остеоидную остеому, дерматоидную и липому. Остеоидная остеома характеризуется костлявым отеком лба и болезненной природой. Два иных варианта рассматриваются как подкожные узелки, мягкие на ощупь.

Лечение остеомы кости

У бессимптомных случаях лечение остеомы кости не рекомендуется, особенно у пожилых пациентов из-за медленного роста опухоли. С косметических убеждений или при установлении угрозы для здоровья пациента, в качестве единственного терапевтического способа врачи рекомендуют хирургический метод, который выполняется следующими способами:

Полное хирургическое иссечение

Немедленно выполняется для из-за потенциального риска сжатия зрительных путей.

Кюретаж

Это процедура, при которой хирург делает разрез на коже, чтобы суметь добраться до опухоли. Цель операции заключается в удалении образования и очищении центрального ядра очага методом выскабливания. В большинстве случаев удаление остеомы кости таким способом очень успешное. Однако, существуют некоторые риски, такие как инфекции, и возможное повреждение окружающих тканей.

Радиочастотная абляция

Новый минимально инвазивный метод удаления остеомы кости, который проводится с помощью компьютерной томографии. Иное название ‒ эндоскопический подход. Он обеспечивает безопасную и эффективную альтернативу внешнему хирургическому способу.

Это амбулаторная процедура, что заключается в термичном воздействии на формирование. Во время лечения остеома кости нагревается и уничтожается высокочастотным электрическим током.

Перед удалением опухоли пациенту делается общая или местная анестезия. С помощью компьютерной томографии близко к опухоли вставляется радиочастотный зонд. В общем, процедура занимает около 2 часов. После нее требуется 2-5 часов для периода восстановления, после чего пациент может возвращаться домой к повседневной жизни. При возникновении боли нужно принимать .

Второй метод имеет косметическое преимущество, однако подходит для небольших опухолей, к которым сложно добраться.

Редко дает и не имеет способности перерасти в злокачественную опухоль. Только при неполном удалении возможен рецидив в 10% случаев.

Опухоли костей составляют 12,8%. Костная киста — это разновидность фиброзной остеодистрофии, характеризующаяся замещением кости волокнистой соединительной тканью. Многие исследователи костную кисту относят к группе гигантоклеточных опухолей.

Т. П. Виноградова (1973) дала подробную классификацию костных опухолей с анализом обширного материала. По данным Е. Н. Баулиной (1975), частота доброкачественных опухолей в костях кисти колеблется от 2 до 11,6%.

Причины образования костной кисты до настоящего времени неизвестны. По нашим данным, они чаще наблюдаются на дистальных и средних фалангах V и II пальца, у лиц молодого возраста.


Рис. 83. Костная киста дистальной фаланги V пальца.


Клинически опухоль проявляется одиночным, болезненным утолщением фаланги без признаков воспаления и без поражения мягких тканей и сочленений, без функциональных расстройств. Не страдает и общее состояние больного. Поводом к обращению бывает травма с патологическим переломом фаланги, обнаруживаемым при рентгенографии, реже само утолщение фаланги становится болезненным. При рентгенологическом исследовании выявляются характерные черты: наличие очага просветления с ровными контурами, расположенного ближе к эпифизу, истонченность кортикального слоя без реакции периоста. Внутри кисты прослеживаются (рис. 83) отдельные ячейки, разделенные более или менее отчетливыми перегородками. Фиброзная остеодистрофия развивается в поперечном направлении, постепенно эксцентрически раздвигая и истончая корковый слой. Дифференцировать костную кисту нужно от гигантоклеточной опухоли, саркомы и остеомиелита. Клиническое и рентгенологическое обследование, за редким исключением, позволяет уточнить диагноз. Патологический перелом в зоне опухолевидного образования обычно бывает без смещения, без значительного кровоизлияния, малоболезненный и почти без нарушения функции. Патологический перелом заживает и иногда способствует излечению остеодистрофии, поэтому в этот период не следует спешить с хирургическим вмешательством. Когда обнаруживается быстрый рост кисты или значительное истончение стенок, указывающее на возможность патологического перелома, - необходимо оперативное лечение. Операция состоит в поднадкостничном вскрытии кисты, тщательном выскабливании полости, санации, заполнении ее костной стружкой, взятой из гребешка подвздошной или большеберцовой кости. При малых размерах кисты в области дистальной и средней фаланг мы пробовали простое поднадкостничное сдавление кортикального слоя без заполнения полости или заполняли ее гемостатической губкой. Выздоровление зависит от тщательности выскабливания и заполнения кистовидной полости. Рана зашивается наглухо; в зависимости от локализации на палец накладывается та или иная долгосрочная иммобилизующая повязка.

rong>Остеома, костно-хрящевой экзостоз, остеофит - это единичное доброкачественное образование зрелой костной ткани в избыточном количестве, состоящее из губчатой или компактной ткани в виде «нароста на дереве». На кисти она встречается редко, но всегда достигает значительного размера, вызывает деформацию и нарушение функции.

Рис. 84. Остеома правой кисти.

Например, 44-летняя колхозница Г . жалуется на то, что «нарост» на правой кисти, существующий у нее много лет, стал мешать. Рука быстро устает, кончики пальцев немеют. При осмотре на тыле правой кисти между II и III пястными костями обнаруживается выступ. II и III пальцы раздвинуты и не сближаются. Ограничены сгибание, разгибание и сближение указательного пальца со средним. При ощупывании опухоль гладкая, неподвижная, безболезненная. На рентгенограмме (рис. 84) межкостное пространство между II и III пястными костями выполнено опухолью костной плотности, шарообразной формы с широким основанием, исходящим из метафиза II пястной кости. Опухоль сдавливает и смещает III пястную кость к тылу и проксимально. Она имеет вид губчатой структуры, покрытой слоем компактного вещества, переходящего в корковый слой диафиза II пястной кости.

Остеопороза и деструктивных изменений не определяется. Рентгенологический и клинический диагноз - «губчатая остеома II пястной кости правой кисти» - подтвержден и патогистологическим исследованием после иссечения опухоли. Выздоровление с сохранением функции кисти.

Остеохондромы, хондромы, энхондромы на кисти встречаются сравнительно часто. Это - врожденные опухоли, возникающие из остатков хряща вследствие нарушения развития кости в ростковой зоне. Наблюдаются они преимущественно у людей молодого возраста, но за помощью обращаются пациенты уже в зрелом возрасте, когда опухоль достигает больших размеров, становится помехой и косметическим дефектом. В зависимости от расположения опухоли по отношению к кости различают: в толще кости - энхондромы, по периферии - экхондромы. Они бывают множественными и единичными, с четко отграниченной, гладкой или бугристой поверхностью. Протекают они бессимптомно, растут медленно. Рентгенологическое обследование уточняет диагноз. При центральном расположении опухоли наблюдаются вздутие кости (рис. 85), изменение структуры, характеризующееся наличием участков просветления и островков обызвествления. Наружная поверхность хондромы гладкая, основная масса опухоли выступает из кости наружу.

Лечение остеохондром и хондром оперативное: широкое удаление в пределах здоровой кости. Показаниями к удалению единичной опухоли служат быстрый рост, нарушение функции, косметические соображения. Малигнизация наблюдается редко и определяется на основании быстроты роста, появления болезненных ощущений, функциональных расстройств, изменения рентгенологической картины и расстройств общего состояния пациента.

Рис. 85. Остеохондрома IV пальца (а); фоторентгеноотпетаток (б)

На рентгенограмме отмечается прорыв кортикального слоя, появление периостальных наслоений, распространение опухоли за корковый слой. При множественных энхондромах, располагающихся на одном пальце (рис. 86), возникает вопрос об ампутации пальца. Однако, как по нашим наблюдениям, так и по литературным данным, возможно излечение путем этапного кюретажа опухоли, тщательного заполнения изъяна губчатой костью с последующим моделированием фаланги. Мы произвели 18 подобных операций и имеем хороший функциональный исход, прослеженный у одного пациента уже в течение 32 лет.

Остеобластокластома - гигантоклеточная опухоль. Гистогенез и этиология неизвестны, и нет единого взгляда на характер опухолевого образования и на прогноз. Одни считают гигантоклеточную опухоль проявлением фиброзной дистрофии, другие - истинной опухолью, потенциально злокачественной (А. И. Раков, Е. А. Чехарина,1968; Wilhelm, Feldmeier, 1974).

Остеобластокластома - это ограниченная опухоль различного размера, нередко бугристая, состоящая из нескольких узлов, напряженная, слегка болезненная, иногда крепитирующая, покрытая неизмененной кожей, расположенная вблизи сустава. На рентгенограмме в пораженном метафизе определяется вздутый участок кости, структура имеет ячеистый характер, корковый слой истончен, иногда не прослеживается.

Рис. 86. Энхондрома III пальца левой кисти.

Рис. 87. Схема резекции с сохранением суставного хряща при гигантоклеточной опухоли III пястной кости.

Соседние участки кости без изменений, по костномозговой полости опухоль не распространяется, реакции надкостницы не наблюдается. Дифференцировать гигантоклеточную опухоль нужно от остеохондромы, остеомиелита и остеогенной саркомы.

Единого мнения в отношении лечения остеобластокластомы нет. Большинство хирургов в настоящее время придерживаются хирургического сберегательного метода лечения, включающего выскабливание или резекцию кости (рис. 87). Лишь немногие остаются сторонниками радикальной ампутации конечности.

М. И. Куслик (1964) и другие хирурги обращают внимание на то, что только плотное заполнение дефекта гомокостью приводит к восстановлению структуры, рыхлое - ведет к образованию полостей, которые могут симулировать рецидив. Комбинированное лечение: кюретаж опухолевого очага в сочетании с пред- или послеоперационным облучением имеет мало сторонников, так как не улучшает результатов, и даже имеются сообщения о том, что после него чаще наступает малигнизация остеобластокластом.

Отличить доброкачественную остеобластокластому от злокачественной трудно даже при гистологическом исследовании. Только специальные способы рентгенологического исследования и метод инфракрасной спектроскопии позволяют уточнить диагноз. В настоящее время число наблюдений опухолей кисти возросло у нас в три раза, одновременно увеличилось и число пациентов, обращающихся по поводу осложнений и последствий оперативного удаления их в других лечебных учреждениях. Незаживающие, иногда изъязвляющиеся операционные раны, болезненные, стягивающие рубцы, деформации ногтя и фаланг, контрактуры, рецидивы и т. п. побуждают нас напомнить, что радикальные и „малые" операции (например, на нервах кисти) требуют специального навыка, инструментария, поэтому целесообразно направлять больных в специальные отделения.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти