(в ред. 2010 г.)



С 1944 года в США, а также в большинстве западных стран, существует стандартная практика приветствия появившихся на свет младенцев целым рядом медицинских вмешательств, одним из которых является болезненный укол иглой шприца, полного витамина К.

Эта инъекция обычно делается почти всем новорожденным, если только вы как родитель не откажетесь от нее.

Рождение — это огромное сенсорное потрясение для вашего малыша. Он никогда прежде не испытывал чувство холода, голода, не был ослеплен искусственным светом, не чувствовал прикосновения рук или металлических инструментов, бумаги или ткани. Даже гравитация — незнакомое для него ощущение.

Укол иглой — ужасное вторжение в его и так резко перегруженную сенсорную систему, которая пытается приспособиться к внешнему миру.

Действительно ли этот укол в интересах ребенка? Так ли нужен витамин К сразу после рождения? И есть ли более человечная альтернатива?

Инъекции витамина К абсолютно необязательны для вашего новорожденного!

Отличная новость: инъекция витамина К абсолютно необязательна для вашего новорожденного.

В то время как эта болезненная инъекция нецелесообразна по причинам, которые я рассмотрю ниже в деталях, сам витамин К необходим. Однако есть более безопасные и неинвазивные (не нарушающие естественные покровы) способы нормализовать уровень витамина К у вашего ребенка, которые не имеют опасных последствий.

Зачем вообще немедленно делается этот укол?

Витамин К необходим для нормальной свертываемости крови у взрослых и детей. Некоторые дети (фактически большинство) рождаются с недостаточным уровнем витамина К.

У некоторых новорожденных, обычно в первые недели жизни, эта нехватка может привести к серьезному кровотечению, так называемой геморрагической болезни новорожденных (ГБН). Внутреннее кровотечение в мозге и других органах может привести к серьезным повреждениям, иногда даже смерти.

Хотя это и редкое заболевание (от 0,25% до 1,7%) , стандартной практикой является инъекционное введение витамина К в качестве профилактической меры, вне зависимости от того, имеются ли факторы риска.

У вашего ребенка может быть повышенный риск возникновения ГБН, если присутствует что-либо из следующего:

К сожалению, настоящие стандарты в отношении ГБН и витамина К были введены в практику без должного изучения того, что лучше для новорожденных. Такая "пальба из всех орудий" была, безусловно, удобна для врачей, однако не включала в себя никакой оценки побочных явлений для ребенка.

Увеличение числа обрезаний мальчиков немедленно после рождения , до того как они смогли выработать витамин К естественным путем, несомненно способствовало тому, что инъекция витамина К стала установившейся практикой для снижения риска сильного кровотечения из-за раннего обрезания .

Как указал один из моих читателей, интересно отметить, что естественный уровень протромбина у новорожденных достигает нормы между пятым и седьмым днем, достигая максимума к восьмому дню жизни. Это связано с накоплением в пищеварительном тракте ребенка бактерий, отвечающих за выработку витамина К, необходимого для формирования этого фактора свертывающей системы крови. Считается, что восьмой день является единственным моментом в жизни ребенка, когда уровень протромбина естественным образом превышает норму на 100%.

В библейской "Книге Бытия" (17:12) предписывается делать обрезание новорожденным мальчикам на восьмой день после рождения. Рекомендация, сделанная задолго до того, как у нас появилась научные данные, чтобы подтвердить ее!

Я позволю вам самим сделать выводы о значимости этого совпадения, но в любом случае оно интересно.

Насколько я знаю, только в одном штате есть закон, требующий инъекционного введения витамина К. Это штат Нью-Йорк , печально известный своими ограничениями и препятствиями для отказов от прививок и других обязательных медицинских вмешательств.

Однако в Организации освобождения от прививок (Vaccine Liberation Organization) вы можете найти инструкции, как нью-йоркцам и жителям других штатов обойти препятствия. Там есть специальная страница для нью-йоркцев , которые хотят отказаться от прививки против гепатита В , инъекции витамина К, а также предотвратить внесение нитрата серебра в глаза новорожденным.

Из-за того, что получить отвод в Нью-Йорке проблематично, Организация настоятельно советует рассмотреть вариант приглашения юриста для помощи в реализации ваших родительских прав.

К счастью, недавнее исследование показало, что есть более безопасные и лучшие методики, которые с тем же успехом защитят вашего ребенка от ГБН.

Опасности укола, о которых вас не предупреждают

Есть три основные области риска, связанные с этой инъекцией:

1. Вероятно, самое существенное, это причинение боли немедленно после рождения, ведущее к возможному психоэмоциональному расстройству и травме новорожденного. Это совершенно нецелесообразно, ненужно и создает еще одну эмоциональную травму, которую беззащитному и невинному малышу придется преодолеть для достижения здоровья.

Печально, что дети должны превозмогать непреднамеренные травмы, но просто безнравственно делать эту практику обязательной.

2. Количество витамина К, вводимое новорожденным, в 20 000 раз больше необходимой дозы . Кроме того, в инъекционном растворе могут содержаться консерванты, токсичные для слабой и незрелой иммунной системы.

3. В момент, когда иммунная система ребенка еще незрела, инъекция создает дополнительный риск внесения инфекции из окружающей среды, в которой находятся опасные возбудители инфекций.

Между тем важно развеять распространявшийся годами миф об опасности инъекции витамина К.

Несколько лет назад было сделано предположение, что инъекция витамина К связана с раком и лейкемией. Однако это заключение было ошибочно. Признанной взаимосвязи между ними НЕТ. Как было указано выше, эта инъекция для вашего ребенка абсолютно нецелесообразна, но риск возникновения рака на данный момент не подтверждается.

Несмотря на то, что следует избегать преждевременного пережатия пуповины , поскольку это может привести к повреждению головного мозга, на данный момент имеется недостаточно данных, доказывающих, что это ведет к уменьшению витамина К у новорожденных, хотя подобные заявления периодически встречаются.

Причинение боли сразу после рождения имеет долгосрочные последствия для новорожденного

Более ста лет многие врачи отрицали наличие ощущения боли у новорожденных, основываясь на древних мифах и "научных доказательствах", которые были давным-давно опровергнуты. Многие заявляли, что новорожденные не чувствуют боли или не запоминают ее так, как взрослые.

Фактически же они не только чувствуют боль, но и чем раньше они ее испытают, тем опаснее и дольше будут у них длиться ее психологические последствия.

Д-р Дэвид Чемберлен, психолог и соучередитель Ассоциации пре- и перинатальной психологии и здоровья, писал в своей статье "Дети не чувствуют боль: век отрицания в медицине" :

Чем раньше ребенка подвергают боли, тем больше вероятность вреда.

Ранняя боль включает рождение раньше срока с последующим искусственным инкубатором, рождение в положенный срок в искусственном родблоке, любое хирургическое вмешательство (малое или большое) и обрезание.

Мы должны предупредить медицинское сообщество о психологической опасности ранней боли и призвать его к устранению всех искусственных источников боли, сопровождающих рождение.

В 1999 году журнал "Сайенс дейли" опубликовал статью о находке исследовательской группы с медицинского факультета Вашингтонского университета. Суть ее в том, что новорожденные, которых подвергают серии болезненных процедур, демонстрируют ряд отдаленных последствий в возрасте старше, включая измененный ответ на боль, а также ненормально усиленную стрессовую реакцию.

В 2004 году исследование показало, что очень рано пережитые боль или стресс имеют продолжительные неблагоприятные последствия для новорожденного, включая изменения в центральной нервной системе, а также в ответных реакциях нейроэндокринной и иммунной систем в зрелом возрасте .

Аналогично, в 2008 году исследование анальгезии (нечувствительности к боли) у новорожденных и детей показало:

Здоровые новорожденные регулярно испытывают резкую боль из-за забора крови для метаболического скрининга, инъекции витамина К или вакцины от гепатита, а также из-за обрезания.

Острая боль, вызванная процедурами, нарушающими кожный покров, может привести к психологической неуравновешенности, расстройствам поведения, имеет пагубные последствия для дальнейшей переносимости боли и стрессовой чувствительности.

Таким образом, уменьшение и исключение этой боли должно стать приоритетной целью клинической практики, чего ожидает и большинство родителей .

В добавление к вышесказанному отмечается, что возможный эмоциональный шок от инъекции может помешать налаживанию грудного вскармливания , что вредно как для матери, так и для ребенка.

Витамин К ПЕРОРАЛЬНО — безопасная и эффективная альтернатива

К счастью, альтернатива этой вопиюще ненужной инъекции удивительно проста: давать витамин перорально. Это безопасно и в равной степени эффективно, а также свободно от ранее указанных вызывающих опасения побочных эффектов .

Перорально введенный витамин К абсорбируется менее эффективно, нежели витамин К, введенный парентерально. Однако это может быть легко исправлено коррекцией дозы. А так как витамин К нетоксичен, то опасности передозировки и побочных реакций нет.

Если вы кормите грудью — а я надеюсь, что кормите — вашему ребенку можно дать несколько пероральных доз витамина К, и вы получите ту же самую защиту от геморрагической болезни новорожденных, какую вы получили бы от инъекции.

Вы можете проконсультироваться с вашим педиатром относительно дозы, целесообразной для вашего ребенка.

Международный комитет врачей, именуемый Кокрейновским сотрудничеством, определил следующий режим дозировки, который приводит к одинаковым уровням защиты от ГБН .

  • 1 миллиграмм жидкого витамина К еженедельно, или
  • 0,25 миллиграмма жидкого витамина К ежедневно

В будущем необходимы исследования для более точного определения нормы для пероральных доз витамина К для новорожденных. При этом помните, что побочных явлений у взрослых и детей, которые принимали витамин К в дозах бóльших, нежели было необходимо, не отмечено.

Если вы немного переборщите, стремясь наверняка защитить ребенка в отсутствие предоставленной наукой точной дозировки, ничего страшного.

Вы также можете увеличить уровень витамина К вашего младенца, повышая свой собственный уровень витамина К, если вы кормите ребенка грудью.

Было проверено молоко кормящих матерей, и в нем в большинстве случаев был выявлен недостаток витамина К, поскольку сами матери испытывали дефицит этого витамина. Если женщины дополнительно принимают витамин К, их молоко становится намного богаче витамином К.

Согласно д-ру Вермееру, матерям, которые получают достаточно витамина К и которые кормят младенца грудью, НЕТ необходимости давать своим малышам витамин К дополнительно.

Но вы должны быть уверены, что ваш собственный уровень витамина К достаточно высок, так как для большинства женщин витамина К, получаемого только из пищевых продуктов, бывает недостаточно. Поэтому может понадобиться добавка.

Что вам нужно сделать ПЕРЕД рождением ребенка

Соглашаться или нет на инъекцию витамина К вашему ребенку — это, в конце концов, ваш личный выбор. По крайней мере теперь вы располагаете информацией, с помощью которой можете принять взвешенное решение.

Какими бы вы хотели видеть первые моменты жизни вашего малыша?

Есть масса неизбежных страданий и боли, которые вы не сможете предотвратить, вне зависимости от того, как бы сильно вы ни желали оградить вашего ребенка от них. Так почему не устранить один источник боли, который абсолютно не обязателен и подконтролен вам?

Если вы выберете не подвергать вашего ребенка инъекции витамина К и предпочтете, чтобы витамин был дан перорально, вы должны будете заявить об этом ОЧЕНЬ ясно не только вашему акушеру-гинекологу, но и ВСЕЙ бригаде медсестер, так как именно они будут делать укол.

Во время родов из-за волнений очень сложно удержать в голове, что вашему ребенку не должен быть сделан укол. Поэтому было бы полезно иметь на родах кого-либо, например, вашего супруга, кто напомнит персоналу, что вашему ребенку НЕ следует делать укол.

Пожалуйста, обратите внимание, что я предлагаю следовать аналогичной стратегии, если вы придете к тому же выводу, что и я, в отношении прививки от гепатита В новорожденным . Я считаю, что это несомненно самая ненужная и нецелесообразная прививка из ВСЕХ прививок, которой следует избегать как чумы.

Запомните, что вы должны действовать с упреждением. Обычно медсестры НИКОГДА не спрашивают разрешения на прививку или инъекцию витамина К, так как это СТАНДАРТНАЯ практика, не требующая отдельного согласия. Поэтому вы должны быть ОЧЕНЬ внимательны и настойчивы в ваших требованиях.

Пожалуйста, помните — ВЫ должны проявлять максимальные стойкость и упорство, чтобы заставить считаться с вашими желаниями. Система будет биться с вами не на жизнь, а на смерть, так как ее представители искренне убеждены, что они знают лучше.

Это стоит того, чтобы дополнительно защитить вашего новорожденного, и я энергично приветствую эти дополнительные усилия.

ПРИМЕЧАНИЯ

American Academy of Pediatrics Vitamin K Ad Hoc Task Force, "Controversies concerning vitamin K and the newborn," Pediatrics. 1993 May; 91(5):1001-3

С первых дней жизни организм ребенка должен быть обеспечен достаточным количеством витаминов, особенно теми компонентами, которые отвечают за жизненно необходимые процессы. Витамин К для новорожденных нужен для нормальной свертываемости крови, чтобы избежать внутренних кровотечений и кровоизлияния в головной мозг в первые 4 суток с момента рождения.

Педиатры расскажут родителям о рисках, связанных с дефицитом витаминов группы К в малышей. Сотрудники интернет-магазина «Дочки-Сыночки» познакомят родителей с ассортиментом детского питания, обогащенного витаминами.

Последствия нехватки витамина К у новорожденных



Витамин К поступает в организм еще не родившегося ребенка через плаценту, после рождения малыша – с молоком матери или молочной смесью. Таких доз может не хватать. Недостаток витамина К у новорожденных в 4 из 10 тыс. случаев приводит к внутренним кровотечениям в первые часы после родов. Большой процент детей также не застрахован от геморрагических заболеваний в ближайшем будущем.

Дефицит витамина К у новорожденных детей чреват следующим:

  • кровяной рвотой;
  • меленой – кишечным кровотечением;
  • кожной геморрагией – появлением кровяных пятен под кожным покровом;
  • летальным кровоизлиянием в печень, головной мозг;
  • развитием тяжелой болезни – гемофилии (патологической несварачиваемости крови).

Важно!

Преждевременные роды и употребление будущей мамой противосудорожных препаратов и лекарств во время беременности в разы увеличивает риск нехватки витаминов К при рождении малыша. Новорожденных, вскармливаемых грудным молоком, в зоне риска больше, нежели искусственников.

Как компенсировать недостаток витамина К в организме новорожденного

Исключить риск кровотечения после рождения малыша можно за счет искусственного восполнения его организма витамином К. Вводится препарат за три процедуры перорально или же путем однократной парентеральной инъекции. Перорально витамин дается ребенку в три этапа: сразу после рождения, на 3-4 день и по истечению 4-5 недель.

Прививка витамина К новорожденному делается:

Пероральный способ введения витамина является безболезненным для младенца, но не всегда хорошо усваивается организмом. Альтернатива – инъекции.

Важно!

Для профилактики можно ввести антигеморрагический витамин перорально, при выраженных симптомах дефицита показано использовать инъекции.

Выводы

Нехватка витамина К у новорожденных может привести к кровоизлиянию в первые дни после после появления на свет. Дефицит незаменимого для организма компонента является причиной плохой свертываемости крови и развития сопутствующих геморрагических заболеваний.

Свести риск возникновения внутреннего кровотечения можно при своевременной прививке витамина К. Профилактической мерой является пероральное обогащение организма препаратом. Процедура происходит в три этапа на протяжении первого месяца жизни ребенка.

Витамин К принято колоть новорожденным в первые сутки после рождения во многих странах мира. В Украине витамин К (канавит) обычно включён в стандартный список для роддома. Многие родители не понимают зачем нужен витамин К новорожденным и к чему может привести его нехватка, а врачи не имеют времени и желания это объяснять.

Конечно, не хочется делать ребёнку лишний укол, поэтому часто родители отказываются от инъекции витамина К, некоторые даже считают её прививкой, что в корне неправильно. Чтобы принять взвешенное решение, а также избежать лишних страхов, предлагаю ознакомиться со следующей информацией.

Нехватка витамина К у новорожденных.

Источником витамина К являются в основном зелёные листовые овощи, а также он синтезируется в кишечнике. Кишечник у новорожденного ещё не зрелый, заселение бактериями только начинается, поэтому витамин К в нужном количестве начинает образовываться только через несколько месяцев.

При рождении у ребёнка очень маленький запас витамина К, из питания получить нужное количество практически невозможно, так как в грудном молоке его очень мало. Практически у всех новорожденных имеет место нехватка витамина К, и в первые месяцы жизни у малышей, которые находятся на грудном вскармливании, она сохраняется.

Однако если с рождения ребёнок на искусственном вскармливании, то у него, скорее всего, не будет недостатка витамина К, так как молочные смеси обогащаются им.

Витамин К новорожденным: зачем.

Витамин К участвует в процессе свёртывания крови и его нехватка может привести к кровотечениям. Если мать принимала противосудорожные, противотуберкулёзные средства и некоторые антибиотики, либо если ребёнок рождён преждевременно или с маленьким весом, то риск кровотечения ещё больше.

Когда количество витамина К в организме ребёнка снизится до определённого уровня (который у каждого индивидуальный), кровь перестаёт сворачиваться. Кровотечение может начаться неожиданно, без каких-либо признаков. Это называют геморрагической болезнью новорожденного или кровотечением, которое вызвано дефицитом витамина К.

Причём для кровотечения не нужно какое-либо повреждение, оно возникает спонтанно и может быть не только внешним (из пупочной ранки), но и внутренним (из головного мозга). Внутреннее кровотечение сразу сложно определить, а когда диагноз поставлен, могут возникнуть необратимые изменения.

Есть поздние и ранние кровотечения. Ранние (до 7 дней жизни) могут быть желудочно-кишечные, кровотечения из пупочной ранки, обычно небольшие, но иногда и значительные. Ранние кровотечения встречаются чаще, обычно не представляют большой опасности. Лечение включает опять тот же витамин К.

Поздние связаны с грудным вскармливанием, происходят от двух до 12 недель и более опасны, обычно они внутричерепные, смертность достигает 20% и частым последствием являются неврологические нарушения.

Поздние кровотечения случаются редко, но могут иметь очень серьёзные последствия. Симптомы начавшегося кровотечения могут быть смазанными, плохой аппетит, вялость или, наоборот, беспокойство. Пока родители обратятся за медицинской помощью может быть уже поздно. Да и врачи не сразу могут определить причину ухудшения состояния ребёнка.

Практически все поздние и ранние кровотечения можно предотвратить, если ввести новорожденному витамин К. Это нормальная практика уже много лет в Австралии, Великобритании и многих других странах мира. В США эти инъекции делают массово с 1961 года.

Витамин К вводится однократно с помощью инъекции в дозе 05-1 мг либо трехкратно в виде оральных капель (даётся при рождении, в неделю и в месяц). Если витамин К уколоть внутримышечно, то он высвобождается постепенно, поэтому позволяет обеспечить организм на несколько месяцев.

Оральная форма витамина К имеет следующие недостатки:

· необходимо три дозы, первую новорожденный получает в роддоме, родители должны чётко знать когда и сколько дать вторую и третью дозу;

· ребёнок может выплюнуть препарат;

· множество данных свидетельствует о том, что эффективность капель ниже, чем инъекции.

Витамин К новорожденным побочные действия.

В интернете есть масса пугающих данных по поводу токсичности инъекции, болезненности, поэтому родители часто сомневаются «делать или нет». Действительно, в состав препарата, кроме собственно витамина К, входят и другие ингредиенты, например, полисорбат 80, но все они разрешены для применения в медикаментах а навряд ли принесут вред ребёнку.

Как и любая инъекция, укол витамина К вызывает кратковременную боль, а также может дать реакцию в виде жжения, покраснения, что бывает нечасто и обычно проходит без всякого вмешательства.

На любой препарат может быть аллергическая реакция, что обусловлено индивидуальными особенностями конкретного ребёнка, но это случается крайне редко, буквально единичные случаи в общемировой практике.

В 90-х годах появились данные, что инъекция витамина К связана с повышенным риском детского рака, но проведенные после исследования (а их было немало) не выявили никакой связи.

На сегодняшний день все авторитетные международные организации рекомендуют инъекцию витамина К новорожденным, ведь хотя и кровотечения, вызванные дефицитом витамина К, возникают достаточно редко, риск осложнений и даже смерти высок.

Родители могут выбрать и оральное введение витамина К, но нужно учитывать, что оно менее эффективно и не во всех странах есть возможность купить оральные формы.

Витамин К представляет собой ценный пищевой компонент, а ещё является ключевым звеном свертывающей системы крови. Потребности организма в данном компоненте, как правило, компенсируются с теми пищевыми продуктами, которые человек употребляет ежедневно. Кроме того, синтез витамина К происходит внутри организма, что является своего рода подстраховкой от его дефицита.

В период новорожденности уровень данного биологически активного вещества в организме малыша является сниженным, по сравнению с взрослыми людьми. Когда малыш родился, его незрелый организм пока еще не способен вырабатывать должное количество этого компонента. Во избежание дефицита данного элемента, медицинскими работниками выполняется инъекционное введение препарата, который содержит натуральный витамин К.

Дефицит витамина К в организме новорожденного

Нередко родители не осознают важность присутствия витамина К в организме ребенка. Когда новорожденный малыш сталкивается с дефицитом данного элемента, его свертывающая система крови перестает функционировать в должном режиме. Подобное состояние чревато появлением внутреннего кровотечения.

Наиболее серьезным осложнением дефицита витамина является геморрагическая болезнь новорожденных, которая характеризуется регулярными внутренними кровотечениями. При тяжелом течении болезнь рискует обернуться кровоизлиянием в головной мозг грудничка.

К основным факторам возникновения геморрагической болезни новорожденных можно отнести:

  • Рождение малыша посредством операции кесарева сечения. В данном случае дети появляются на свет со стерильной кишечной микрофлорой, поэтому синтез витамина К осуществляется в недостаточном количестве;
  • Малый вес при рождении, а также появление на свет раньше срока;
  • Родоразрешение, которое было выполнено с использованием акушерских щипцов;
  • Патологии гепатобилиарной системы, а также повышенная нагрузка на печень после введения вакцины от гепатита В ;
  • Ситуации, при которых беременная женщина была вынуждена принимать антикоагулянты, антибактериальные средства и антиконвульсанты. Особенно это касается беременных женщин в первом триместре вынашивания малыша;
  • Затяжное родоразрешение, особенно на этапе изгнания плода.

Послужить фактором для возникновения геморрагической болезни новорожденных может как один из упомянутых пунктов, так и их совокупность. Проанализировав данную информацию, у родителей не должно возникать вопросов о необходимости инъекционного введения этого вещества в стенах роддома.

Как и когда выполняют инъекции

Простым способом доставки витамина К является инъекционное внутримышечное введение соответствующего препарата. Укол витамина К выполняется в область передней поверхности бедра. Инъекционное введение препарата выполняется в течение нескольких недель или до того момента, пока организм новорожденного малыша не созреет для самостоятельной выработки биологически активного компонента.

Если некоторые родители не хотят нагружать ребенка уколами, то им предлагают вводить препарат перорально. С точки зрения эффективности, данный способ не является предпочтительным. Кроме того, в клинической практике отмечались случаи, при которых пероральное использование витамина К становилось причиной рвоты у новорожденного. Стандартный план инъекционного введения данного вещества имеет следующий вид:

  • Первая инъекция выполняется сразу после появление на свет;
  • Вторая инъекция выполняется через одну неделю;
  • 3 инъекция выполняется через 1 месяц после рождения грудничка.

Важно! И родителям, и медикам не стоит забывать, что пероральное использование препаратов витамина К категорически противопоказано у детей, рожденных раньше предполагаемого срока. Аналогичный запрет распространяется на малышей, которые имеют врождённые заболевания.

Для инъекционного введения новорожденному ребенку используются аналоги витамина К - Викасол и Канавит. Единичные побочные эффекты, которые возникают у новорожденных детей при введении данных медикаментов, связаны с теми консервантами, которые используются при изготовлении лекарственных препаратов.

М. В. Нароган 1 , А. Л. Карпова 2 , Л. Е. Строева 2

1 ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва

ГБОУ ВПО "Ярославский государственный медицинский университет" Минздрава России

Статья посвящена геморрагической болезни новорожденных (ГрБН). Приводятся данные по биологической роли витамина К и его метаболизма у новорожденных. Представлены частота развития, причины и клинические симптомы ранней, классической и поздней формы болезни. На основании обзора отечественных и зарубежных публикаций рассмотрены вопросы лабораторной диагностики, профилактики и лечения ГрБН. Учитывая опасность развития жизнеугрожающих кровотечений, сделан акцент на необходимости максимального охвата новорожденных профилактическим введением витамина К в соответствии с Клиническими рекомендациями по диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных, разработанными МОО "Ассоциация неонатологов" (2015). Описан клинический случай развития поздней формы ГрБН у ребенка, который находился на исключительно грудном вскармливании и не получил витамин К в целях профилактики после рождения.

геморрагическая болезнь новорожденных, витамин К-дефицитный геморрагический синдром, новорожденные, витамин К

Неонатология: новости, мнения, обучение. 2015. № 3. С. 74-82.

Геморрагическая болезнь новорожденных (ГрБН) (код МКБ-10 - Р53), или витамин К-дефицитный геморрагический синдром, - заболевание, проявляющееся повышенной кровоточивостью у новорожденных и детей первых месяцев жизни вследствие недостаточности факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), активность которых зависит от витамина К.

Термин "геморрагическая болезнь новорожденных" появился в 1894 г. (Townsend, 1894) для обозначения кровотечений у новорожденных, не связанных с травматическим воздействием или гемофилией. Позднее было показано, что причиной многих таких кровотечений является дефицит витамина К, в связи с чем более точным термином стал считаться "витамин К-дефицитное кровотечение" ["vitamin K deficiency bleeding" (VKDB)] .

Биологическая роль витамина К и его метаболизм у новорожденных

Биологическая роль витамина К состоит в активировании гамма-карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты в протромбине (фактор II), проконвертине (фактор VII), антигемофильном глобулине В (фактор IX) и факторе Стюарта-Прауэра (фактор Х), а также в антипротеазах плазмы С и S, играющих важную роль в антисвертывающей системе.

При недостатке витамина К в печени происходит синтез неактивных декарбоксилированных форм К-зависимых факторов, неспособных связывать ионы кальция и полноценно участвовать в свертывании крови (PIVKA - protein induced by vitamin K absence or antagonism ) . В исследованиях обычно используется определение уровня PIVKA-II - декарбоксилированной формы протромбина.

В 1929 г. датский биохимик H. Dam выделил жирорастворимый витамин, который в 1935 г. назвали витамином К, однако до настоящего времени пути метаболизма витамина К до конца не изучены.

Основным источником обеспечения организма является витамин К растительного происхождения, который называют витамином К 1 , или филлохиноном. Он поступает с продуктами питания - зелеными овощами, растительными маслами, молочными продуктами. Другая форма витамина К - витамин К 2 , или менахинон, - бактериального происхождения. Витамин К 2 в основном синтезируется кишечной микрофлорой. Роль витамина К 2 изучена очень мало. Наибольшее его количество находится внутри бактериальных мембран и, возможно, всасывается плохо. Считается, что витамин К 2 не имеет большого значения для организма. Известно, что депонирование витамина К происходит в форме менахинона-4 (МК-4) в поджелудочной железе, слюнных железах, головном мозге. В настоящее время ведутся исследования по изучению путей метаболизма различных форм витамина К. Одним из путей преобразования витаминов К 1 и К 2 в депонированную форму является их метаболизирование в кишечнике в промежуточное вещество - менадион (витамин К 3 ). Затем из циркулирующего в крови менадиона во внепеченочных тканях синтезируется депонированная форма менахинон-4 .

Все новорожденные имеют относительный дефицит витамина К. Перенос витамина К 1 через плаценту крайне ограничен. Материнско-плодовый градиент для витамина К 1 составляет 30:1, вследствие чего концентрация витамина К в крови плода и запасы его к моменту рождения крайне малы. Уровень витамина К 1 в крови пуповины варьирует от очень низкого (<2 мг/мл) до неопределяемого. Витамин К 2 в печени у новорожденных практически не обнаруживается или встречается в крайне низких количествах. Эта форма витамина начинает накапливаться постепенно в течение первых месяцев жизни. Возможно, у детей, находящихся на грудном вскармливании, витамин К 2 накапливается медленнее, так как преобладающая у них микрофлора кишечника (Bifidumbacterium , Lactobacillus ) не синтезирует витамин К 2 .

Бактерии, которые продуцируют витамин К 2 , - Bacteroides fragilis , E.coli , более распространены у детей, получающих искусственные молочные смеси .

В то же время у 10-52% новорожденных в пуповинной крови определяется повышенный уровень PIVKA-II, свидетельствующий о дефиците витамина К, а к 3-5-му дню жизни высокий уровень PIVKA-II обнаруживается у 50-60% детей, находящихся на грудном вскармливании и не получивших профилактического введения витамина К . Таким образом, для новорожденных единственным источником витамина К является его экзогенное поступление: с женским молоком, искусственной питательной смесью или в виде лекарственного препарата.

Известно, что ГрБН чаще развивается у детей, находящихся на грудном вскармливании, так как содержание витамина К 1 в грудном молоке гораздо ниже, чем в искусственных молочных смесях, составляя обычно <10 мкг/л . Тогда как в искусственных молочных смесях для доношенных детей содержится около 50 мкг/л витамина К, а в смесях для недоношенных - до 60-100 мкг/л.

Классификация геморрагической болезни новорожденных

Выделяют 3 формы ГрБН в зависимости от возраста манифестации симптомов: раннюю , классическую и позднюю .

В основе развития кровоточивости при всех формах болезни лежит дефицит витамина К. Однако факторы риска и причины развития симптомов при разных формах отличаются.

Ранняя форма ГрБН

Изучена недостаточно. Встречается редко. Манифестирует в течение первых 24 ч жизни ребенка.

Как правило, причиной развития ранней формы ГрБН является прием матерью во время беременности препаратов, нарушающих метаболизм витамина К, таких как антикоагулянты непрямого действия ( , ), противосудорожные средства (барбитураты, ), противотуберкулезные препараты ( , ).

Частота заболеваемости этой формой у детей, чьи матери получали данные препараты во время беременности без добавок витамина К, достигает 6-12% . В целом же частота ранней формы ГрБН, по данным 6-летнего наблюдения в Швейцарии с 2005 по 2011 г., составила 0,22 на 100 тыс. .

При ранней форме возможно появление кровотечений любой локализации, в том числе в головной мозг. Характерны кровотечения, ассоциированные с родовыми травмами . Считается, что эта форма болезни обычно не может быть предупреждена путем профилактического назначения витамина К после родов .

Классическая форма ГрБН

Проявляется кровоточивостью на 2-7-е сутки жизни.

Помимо вышеуказанных причин, обусловливающих дефицит витамина К у плода и новорожденного, в развитии этой формы выделяют еще 2 важные причины: 1) отсутствие профилактического применения витамина К сразу после рождения и 2) недостаточное поступление молока.

Характерны желудочно-кишечные кровотечения, кожные геморрагии, кровотечения из мест инъекций/инвазий, из пупочной ранки и из носа. Внутричерепные кровоизлияния менее типичны .

Предполагаемая частота классической формы ГрБН без профилактического применения витамина К составляет 0,25-1,5%. Профилактическое введение витамина К сразу после рождения ребенка позволяет практически устранить эту форму ГрБН .

Поздняя форма ГрБН

Диагностируется в случаях развития симптомов кровоточивости в период с 8-го дня до 6 мес жизни, хотя, как правило, манифестация приходится на возраст 2-12 нед .

Можно выделить 3 основные группы детей, которые имеют риск развития поздней формы ГрБН.

Первую группу составляют дети с дефицитом поступления витамина К: находящиеся на исключительно грудном вскармливании и не получившие профилактику витамином К после рождения .

Во 2-ю группу входят дети с нарушением всасывания витамина К в желудочно-кишечном тракте. Это состояние наблюдается при холестатических заболеваниях и болезнях кишечника, сопровождающихся мальабсорбцией (диарея более 1 нед, муковисцидоз, синдром короткой кишки, целиакия) .

К 3-й группе относятся дети, получающие длительное парентеральное питание при неадекватном снабжении витамином К.

Особенностью клинической картины поздней формы ГрБН является развитие внутричерепных кровоизлияний с частотой от 30 до 75%, которые в 30-50% случаев ведут к инвалидизации или летальному исходу .

У части детей за некоторое время до кровоизлияния в мозг (от дня до недели) наблюдаются малые "предупреждающие" геморрагии .

Без профилактического применения витамина К сразу после рождения ребенка частота поздней формы ГрБН находится в пределах 5-20 на 100 тыс. новорожденных. Внутримышечное профилактическое назначение витамина К способно значительно снизить частоту поздней формы, практически исключая возможность ее развития у детей, не имеющих синдрома холестаза и мальабсорбции В Швейцарии 6-летнее наблюдение за развитием ГрБН с 2005 по 2011 г. в условиях трехкратного перорального профилактического приема водорастворимой формы витамина

К (2 мг в 1-й, 4-й день и в 4 нед) показало, что частота поздней формы составляет 0,87 на 100 тыс., при этом все случаи позднего кровотечения появлялись у детей, находящихся на грудном вскармливании и имеющих холестатические заболевания. Развитие классической формы не зарегистрировано .

Лабораторные признаки ГрБН

Лабораторными признаками ГрБН прежде всего являются изменения протромбиновых тестов: удлинение протромбинового времени (ПВ), снижение протромбинового индекса (ПТИ), повышение международного нормализованного отношения (МНО). Характерно значительное изменение протромбиновых тестов - в 4 раза и более. В более тяжелых случаях присоединяется удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) .

Уровни фибриногена, тромбоцитов, тромбинового времени, как правило, не изменяется. Однако при массивных кровотечениях и критических состояниях и эти показатели могут становиться патологическими, что чаще наблюдается при поздней форме ГрБН.

Диагноз подтверждается нормализацией протромбиновых тестов и прекращением кровотечения после введения витамина К . По данным отечественных авторов, комплексное лечение поздней формы ГрБН (введение менадиона и свежезамороженной плазмы) приводит к нормализации протромбиновых тестов в пределах от 6-8 до 18-24 ч .

При оценке коагулограммы необходимо учитывать, что нормативные значения показателей гемостаза у новорожденных и детей первых месяцев жизни отличаются от референсных значений взрослых и подвержены существенным изменениям сразу после рождения. А у недоношенных детей имеются свои особенности гемостаза в зависимости от гестационного возраста, характеризующиеся значительным размахом значений. Для новорожденных и недоношенных детей характерна гипокоагуляционная направленность плазменно-коагуляционного звена гемостаза на фоне повышения внутрисосудистого свертывания крови и активности фибринолиза [повышение уровня продуктов деградации фибрина (ПДФ) и D-димеров] .

Абсолютные значения показателей гемостаза зависят от реагента и анализатора, поэтому в каждой лаборатории рекомендуется определять собственные референсные значения для новорожденных и недоношенных детей в соответствии с используемой методикой .

Определение витамина К не представляет собой диагностической ценности вследствие его низкой концентрации у новорожденных .

Уровень PIVKA-II может помочь в диагностике скрытого дефицита витамина К, однако он не отнесен к основным диагностическим маркерам ГрБН на практике и в основном применяется в научных работах .

Лечение ГрБН

Строится на принципах остановки кровотечения и ликвидации дефицита витамина К.

Любому ребенку с подозрением на ГрБН незамедлительно должен быть введен витамин К, не дожидаясь лабораторного подтверждения. В РФ препаратом витамина К является (викасол) - водорастворимый синтетический аналог витамина К 3 . Необходимо учитывать, что его действие начинается через 8-24 ч.

В случае продолжающихся и жизнеугрожающих кровотечений показано введение свежезамороженной плазмы . Вместо плазмы возможно использование концентрированного препарата протромбинового комплекса . Назначение его должно быть мониторировано из-за риска тромбоэмболических осложнений .

Профилактика ГрБН

Профилактика ГрБН является приоритетной задачей неонатальной и педиатрической службы.

Для повышения концентрации витамина К в организме беременной и в грудном молоке женщине рекомендуется диета с использованием продуктов, богатых витамином К 1 , а также прием поливитаминных комплексов .

Беременным женщинам, которые принимают во время беременности препараты, нарушающие метаболизм витамина К, рекомендуется дополнительный прием витамина К: в III триместре в дозе 5 мг/сут или за 2 нед до родов в дозе 20 мг/сут . Однако все эти мероприятия не считаются достаточными для полноценной профилактики всех форм ГрБН.

Учитывая физиологию свертывающей системы и метаболизма витамина К у новорожденных, в развитых странах принято профилактическое введение препарата витамина К всем новорожденным, при этом с 1960-х гг. используются только препараты витамина К 1 . Проведенные до этого времени исследования показали, что препарат менадиона обладает окисляющим действием на фетальный гемоглобин, приводя к гемолизу, образованию метгемоглобина и телец Гейнца в эритроцитах, что связывают с нарушением метаболизма глютатиона на фоне недостаточной антиоксидантной защиты у новорожденных и, особенно, у недоношенных детей. Токсическое влияние менадиона было выявлено при использовании высоких доз (более 10 мг) .

Профилактическое применение препаратов витамина К 1 показало свою эффективность в многочисленных исследованиях. Считается, что однократного парентерального введения витамина К 1 после рождения ребенка достаточно для профилактики классической и поздней формы ГрБН у детей, не имеющих симптомов холестаза и мальабсорбции. В некоторых странах с той же целью применяется энтеральная дотация витамина К 1 , однако в этих случаях необходим прием нескольких доз витамина К 1 внутрь по определенным схемам. При наличии синдрома холестаза или мальабсорбции ребенку потребуются дополнительные введения витамина К .

Учитывая отсутствие в настоящее время зарегистрированного в РФ препарата витамина К 1 , для профилактики витамин К-дефицитного геморрагического синдрома в нашей стране используется внутримышечное введение 1% раствора менадиона натрия бисульфита, который вводится в первые часы после рождения. При хирургических вмешательствах у новорожденных с возможным сильным паренхиматозным кровотечением, а также у детей с синдромом холестаза или мальабсорбции необходимо дополнительное введение витамина К (см. рисунок).

Эффективность применения менадиона можно считать доказанной для профилактики классической формы ГрБН у доношенных детей, так как во многих проведенных исследованиях были получены идентичные результаты: введение менадиона внутримышечно (в том числе в дозе 1 мг) приводило к существенному повышению ПТИ, снижению АЧТВ, ПВ, уровня PIVKA-II, уменьшению частоты кровотечений, при этом токсических влияний не зарегистрировано .

Высокая частота внутричерепных кровоизлияний при поздней форме геморрагической болезни у детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, делает профилактику данной формы особенно актуальной. Многочисленные зарубежные исследования показали эффективность однократного парентерального введения витамина К 1 сразу после рождения ребенка для профилактики данной формы болезни. Исследований эффективности препарата менадиона для профилактики поздней формы ГрБН в современной литературе практически нет, что в определенной степени объясняется произошедшей в 1960-х гг. во многих странах заменой его на препарат витамина К 1 . Тем не менее в отечественной литературе имеются немногочисленные публикации, свидетельствующие о том, что встречаемые случаи поздней формы ГрБН развивались у детей на исключительно грудном вскармливании, не получивших профилактическое введение препарата менадиона в родильном доме.

В одной из публикаций представлен анализ 9 случаев поздней геморрагической болезни, сопровождавшейся внутричерепными кровоизлияниями. Заболевание развилось у детей в возрасте от 1 мес до 2 мес 20 дней, находившихся на грудном вскармливании и не имевших серьезной соматической патологии. Неблагоприятно заболевание закончилось у 7 (78%) пациентов: летальный исход наступил у 6 детей, инвалидизация - у 1. Авторы стараются привлечь внимание к тому, что никто из пациентов не получил профилактического введения витамина К в родильном доме .

В другом обзоре представлен анализ 34 случаев поздней ГрБН с развившимися внутричерепными кровоизлияниями.

Заболевание манифестировало с 3-й по 8-ю неделю. Все дети находились на грудном вскармливании и не получили профилактического ведения витамина К .

Клинический случай поздней формы ГрБН

Мальчик Д . родился от 3-й беременности (1-я - замершая, 2-я - роды в срок, ребенок здоров), протекавшей без особенностей, от 2-х родов на 39-й неделе с массой тела 2820 г, ростом 50 см. Оценка по шкале Апгар составила 9/10 баллов. К груди приложен в родильном зале. Вакцинирован БЦЖ и вакциной против гепатита В в родильном доме. Профилактически витамин К не вводился. Из родильного дома выписан домой в удовлетворительном состоянии с уровнем билирубина 200 мкмоль/л. Находился на грудном вскармливании. За первый месяц прибавил в массе 500 г.

На 2-3-й неделях жизни отмечалась небольшая пупочная кровоточивость, лечения не получал. В возрасте 27 дней наблюдалось легкое сукровичное отделяемое из носа и геморрагическая корочка в носу. На следующий день в возрасте 28 дней мама заметила у ребенка небольшую гематому на спине под лопаткой размером около 1,5 см. Утром на 29-е сутки жизни отмечалась однократная рвота, ребенок плохо сосал, был беспокоен, поджимал ножки. Дежурный врач поликлиники диагностировал кишечную колику.

К вечеру ребенок стал вялый, бледный, наблюдалась рвота фонтаном. Утром на 30-й день жизни, в связи с прогрессирующим ухудшением состояния, был госпитализирован с диагнозом: затянувшаяся желтуха, кишечная колика, гидроцефальный синдром.

При поступлении в стационар. Состояние крайне тяжелое. Температура тела 38 о С. Ребенок практически не реа- гировал на осмотр. Наблюдались поза декортикации, выраженная гиперестезия, раздраженный монотонный крик, выбухание большого родничка, анизокория справа, кожа была бледно-иктеричного цвета, на спине - гематома диаметром 1,8-2,0 см, подкожно-жировой слой истончен, отмечалась тахикардия. По другим органам - без видимых отклонений.

Данные обследования

В клиническом анализе крови: Hb 99 г/л, эритроциты 2,71 Ч 10 12 /л, тромбоциты 165 Ч 10 9 /л. В биохимическом анализе крови: общий белок 57 г/л, общий билирубин 227 мкмоль/л, прямой 16,1 мкмоль/л, глюкоза 5,1 ммоль/л, АЛТ 12 ЕД/л, АСТ 13,4 ЕД/л.

Коагулограмма. Заключение: гипокоагуляция, связанная с дефицитом К-зависимых факторов свертывания крови (см. таблицу).

На основании анамнеза, клинической картины и дополнительного обследования был установлен диагноз "ГрБН (витамин К-дефицитное кровотечение), поздняя форма.

Внутрижелудочковое кровоизлияние III степени". Постгеморрагическая анемия.

По поводу основного диагноза проводилось лечение: викасол 1 мг/кг 1 р/сут в течение 3 дней, дицинон, двукратное переливание свежезамороженной плазмы, трансфузия эритроцитарной массы.

На фоне лечения через 1 сут после поступления показатели коагулограммы нормализовались (см. таблицу).

Через 1 мес в связи с развитием окклюзионной тетравентрикулярной гидроцефалии ребенок был переведен в нейрохирургический стационар, где ему проведено вентрикулоперитонеальное шунтирование.

Заключение

ГрБН - серьезное заболевание, которое может привести к летальному исходу или инвалидизации, особенно в случае развития его поздней формы. Необходимо учитывать, что формирование тяжелых внутричерепных кровоизлияний при поздней форме ГрБН можно предотвратить, проводя своевременную профилактику.

Накопленный опыт убеждает в необходимости профилактического назначения препаратов витамина К всем новорожденным в первые часы после рождения и сохранения настороженности в отношении поздней формы ГрБН.

В связи с этим в 2015 г. МОО "Ассоциация неонатологов" были разработаны клинические рекомендации по диагно- стике и лечению ГрБН. Также была предложена схема профилактики ГрБН . К сожалению, в Российской Федерации 100-процентная рутинная профилактика ГрБН трудноосуществима, так как гемолитическая болезнь у новорожденного является официальным противопоказанием для назначения единственного зарегистрированного в нашей стране препарата витамина К - менадиона; его назначение в этой группе детей возможно только при наличии серьезных аргументов (см. рисунок).

Профилактика поздней формы ГрБН должна предусматривать введение витамина К в родильном доме и сохранение настороженности в отношении данного заболевания у детей первого полугодия жизни из групп высокого риска: находящихся на грудном вскармливании, имеющих синдром холестаза и синдром мальабсорбции. В связи с этим появление геморрагий у детей первых месяцев жизни требует немедленной дифференциальной диагностики и исключения витамин К-дефицитных кровотечений.

К таким предупреждающим геморрагиям относятся:

✧ носовые кровотечения;

✧ кровотечения из пупочной ранки;

✧ петехии и экхимозы на коже или слизистых оболочках;

✧ межмышечные гематомы или кровотечения из мест инвазивных вмешательств (инъекции, вакцинации, места забора крови, обрезание, операции).

При подозрении на развитие ГрБН показано незамедлительное введение препарата менадиона во избежание развития жизнеугрожающих кровотечений.

После регистрации в России препарата витамина К 1 клинические рекомендации по профилактике и лечению витамин К-дефицитных кровотечений у детей будут пересмотрены и будет рекомендовано использование препаратов витамина К 1 .

Марина Викторовна Нароган - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва

Место работы:ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва

e-mail: [email protected]

Анна Львовна Карпова - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры поликлинической терапии и клинической лабораторной диагностики ИПДО

Место работы:ГБОУ ВПО "Ярославский государственный медицинский университет" Минздрава России

e-mail: [email protected]

Лариса Емельяновна Строева - кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии ИПДО

Место работы:ГБОУ ВПО "Ярославский государственный медицинский университет" Минздрава

ЛИТЕРАТУРА

1. NHMRC (National Health and Medical Research Council) (2010). Joint statement and recommendations on Vitamin K administration to newborn infants to prevent vitamin K deficiency bleeding in infancy - October 2010 (the Joint Statement). Commonwealth of Australia.www.ag.gov.au/cca. ISBN Online: 1864965053.

2. Неонатология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. акад. РАМН Н . Н . Володина . М .: ГЭОТАР - Медиа , 2013. 896 с .

3. Joshi A., Jaiswal J.P. Deep vein thrombosis in protein S deficiency // J. Nepal. Med. Assoc. 2010. Vol. 49. P. 56-58.

4. Greer F.R. Controversies in neonatal nutrition: macronutrients and micronutrients. In: Gastroenterology and nutrition: neonatology question and controversies. 2nd ed. by Neu J. Philadelphia: Elsevier saunders, 2012. P. 129-155.

5. Card D. J., Gorska R. et al. Vitamin K metabolism: Current knowledge and future research // Mol. Nutr. Food Res. 2014. Vol. 58. P. 1590-1600.

6. Thijssen K.H.W., Vervoort L.M.T. et al. Menadione is a metabolite of oral vitamin // Br. J. Nutr. 2006. Vol. 95. P. 260-266.

7. Sharer M.J., Newman P. Recent trends in the metabolism and cell biology of vitamin K with special reference to vitamin K cycling and MK-4 biosynthesis // J. Lipid Res. 2014. Vol. 55, N 3. P. 345-362.

8. Thureen P.J., Hay W.W. Neonatal Nutrition and Metabolism. 2th Ed. Jr. Cambridge University Press. 2006.

9. Gomella T.L. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. McGraw-Hill. 2013.

10. von Kries R., Kreppel S., Becker A., Tangermann R., Gobel U. Acarboxyprothrombin concentration (corrected) after oral prophylactic vitamin K // Arch. Dis. Child. 1987. Vol. 62. P. 938-940.

11. Nimavat D.J. Hemorrhagic Disease of Newborn. Updated: Sep 26, 2014. http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview.

12. Laubscher B., Banziger O., Schubiger G., the Swiss Paediatric Surveillance Unit (SPSU). Prevention of vitamin K deficiency bleeding with three oral mixed micellar phylloquinone doses: results of a 6-year (2005-2011) surveillance in Switzerland // Eur. J. Pediatr. 2013. Vol. 172. P. 357-360.

13. Shearer M.J. Vitamin K deficiency bleeding (VKDB) in early infancy // Blood. Rev. 2009. Vol. 23. P. 49-59.

14. Burke C.W. Vitamin K Deficiency Bleeding // J. Pediatr Health Care. 2013. Vol. 27, N 3. P. 215-221.

15. Шабалов Н.П. Неонатология. 5-е изд., испр. и доп., в 2 т. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 1504 с . (in Russian)

16. Schulte R., Jordan L.C., Morad A., Naftel R.P., Wellons J.C., Sidonio R. Rise in late onset vitamin K deficiency bleeding in young infants because of omission or refusal of prophylaxis at Birth // Pediatric Neurology. 2014. Vol. 50. P. 564-568.

17. Лобанов А.И., Лобанова О.Г. Геморрагическая болезнь новорожденных с поздним дебютом. Вопросы современной педиатрии. 2011. № 1. С . 167-171.

18. Feldman A.G., Sokol R.J. Neonatal cholestasis // Neoreviews. 2013. Vol. 14, N 2. e63.

19. van Hasselt P.M., de KoningT.J., KvistN. et al. Prevention of Vitamin K Deficiency Bleeding in Breastfed Infants: Lessons From the Dutch and Danish Biliary Atresia Registries. Pediatrics. 2008. Vol. 121, N 4. e857- e863.

20. Notes from the field: late vitamin K deficiency bleeding in infants whose parents declined vitamin K prophylaxis // Tennessee. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013. Vol. 15, N 62 (45). P. 901-902.

21. Volpe J.J. Neurology of the Newborn. 5 th ed. Philadelphia: Elsevier, 2008. 1094 p.

22. Volpe J.J. Intracranial Hemorrhage in Early Infancyd Renewed Importance of Vitamin K Deficiency // Pediatric Neurology. 2014. Vol . 50. P . 545-6.

23. Урсуленко Е.В., Мартынович Н.Н., Толмачева О.П., Ованесян С.В. Случай поздней геморрагической болезни у ребенка 6 недель, осложнившейся развитием острого нарушения мозгового кровообращения и гемотораксом // Сибирский медицинский журнал. 2012. № 2. С. 114-118.

24. Ляпин А.П., Касаткина Т.П., Рубин А.Н. и др. Внутричерепные ровоизлияния как проявление поздней геморрагической болезни новоожденных // Педиатрия, 2013. № 2. С . 38-42.

25. Cornelissen M., Von Kries R., Schubiger G., Loughnan PM. Prevention of vitamin K deficiency bleeding: efficacy of different multiple oral dose schedules of vitamin K // Eur. J. Pediatr. 1997. Vol. 156, N 2. P. 126-130.

26. Von Kries R. Oral versus intramuscular phytomenadione: Safety and efficacy compared // Drug Safety. 1999. Vol. 21, N 1. P. 1-6.

27. Wariyar U., Hilton S., Pagan J., Tin W., Hey E. Six years’ experience of prophylactic oral vitamin K // Arch. Dis. Child Fetal Neonatal. 2000. Vol. 82, N 1. F64-F68.

28. Puckett R.M., Offringa M. Prophylactic vitamin K for vitamin K deficiency bleeding in neonates // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2000. Is. 4, N CD002776.

29. Чупрова А.В. Система неонатального гомеостаза в норме и при патологии (научный обзор) // Бюлл. СО РАМН. 2005. № 4 (118). С. 13-19.

30. Шабалов Н.П., Иванов Д.О. Шабалова Н.Н. Гемостаз в динамике первой недели жизни как отражение механизмов адаптации к внеутробной жизни новорожденного // Педиатрия. 2000. N 3. С . 84-91.

31. Andrew M., Paes B., Milner R., et al. Development of the human coagulation system in the full-term infant // Blood. 1987. Vol. 70. P. 165-172.

32. Andrew M., Paes B., Milner R. et al. Development of the human coagulation system in the healthy premature infant // Blood. 1988. Vol. 72. P. 1651-1657.

33. Mitsiakos G., Papaioannou G. et al. Haemostatic profile of fullterm, healthy, small for gestational age neonates // Thrombosis Research. 2009. Vol. 124. P. 288-291.

34. Motta M., Russo F.G. Developmental haemostasis in moderate and late preterm infants // Ital. J. Pediatr. 2014. 40 (Suppl 2): A38.

35. Дорофеева Е.И., Демихов В.Г. и др. Особенности гемостаза у новорожденных детей // Тромбоз, гемостаз и реология. 2013. № 1 (53). C. 44-47.

36. Monagle P., Massicotte P. Developmental haemostasis: Secondary haemostasis // Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. 2011. Vol . 16. P . 294-300.

37. Дегтярев Д.Н., Карпова А.Л., Мебелова И.И., Нароган М.В. и др. Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных // Неонатология, 2015. № 2. С. 75-86.

38. Красталева И.М., Шишко Г.А. и др. Проблемы лечения геморрагической болезни у новорожденных // Медицинские новости. 2014. № 9 (240). С . 60-62.

39. Alarcon P., Werner E., Christensen R.D. Neonatal hematology pathogenesis, diagnosis, and Management of Hematologic Problems 2nd Edition // Cambridge University Press. 2013.

40. Report of Committe on Nutrition: vitamin K compounds and the water-soluble analogues // pediatrics. 1961. Vol. 28. P. 501-507.

41. Shahal Y., Zmora E., Katz M., Mazor D., Meyerstein N. Effect of vitamin K on neonatal erythrocytes // Biol. Neonate. 1992. Vol. 62. N 6. P. 373-8.

42. Ipema H.J. Use of oral vitamin K for prevention of late vitamin K deficiency bleeding in neonates when injectable vitamin K is not available // Ann. Pharmacother. 2012. Vol. 46. P. 879-883.

43. Takahashi D., Shirahata A., Itoh S., Takahashi Y. et al. Vitamin K prophylaxis and late vitamin K deficiency bleeding in infants: Fifth nationwide survey in Japan // Pediatric. International. 2011. Vol. 53. P. 897-901.

44. Chawla D., Deorari A.K., Saxena R., Paul V.K. et al. Vitamin K1 versus vitamin K3 for prevention of subclinical vitamin deficiency: a randomized controlled trial // Indian. Pediatr. 2007. Vol. 44, N 11. P. 817-822.

45. Dyggve H.V., Dam H., Sondergaard E. Comparison of the action of vitamin K1 with that of synkavit in the newborn // Acta Paediatrica. 1954. Vol. 43. N 1. P. 27-31.