Эту наследственную патологию вызывают мутантные гены, которые есть одновременно у отца и матери. Первым ее описал французский доктор Гоше. Другое название – еврейская болезнь – связано с генетическими изменениями при браках близких родственников. Это характерно для евреев группы ашкенази – от патологии страдают 6% населения. В организме возникает дефицит фермента, расщепляющего липиды. Жирные вещества переполняют макрофаги – клетки иммунитета, что вызывает их мутацию. Это приводит к нарушению функций печени, селезенки, других органов.

Типы болезни

Реакция Гоше возникает в одном из трех вариантов:

• I тип. Самый частый вид недуга (1 из 50 тыс. новорожденных). Результаты анализов показывают изменения в крови, поражения нервной системы нет. Возможные осложнения – переломы костей, частые инфекции.
• II тип. Острый вид болезни (реакции) Гоше (частота – 1 случай на 100 тыс.). Стремительно прогрессирует у детей в возрасте до года. У ребенка идет отставание в развитии, малыши редко доживают до двух лет.
• III тип. Подострый синдром Гоше встречается у детей и взрослых (1 больной на 100 тыс. новорожденных), отличается быстрым развитием. У больных наблюдают расстройство координации движений, задержку полового развития.

Симптомы

При болезни Гоше, которая по МКБ-10 имеет код Е 75.2, изменяются клетки крови. Нарушается ее свертываемость, появляются гематомы, часто бывают кровотечения из носа. Общие симптомы заболевания:

• бледность кожных покровов;
• быстрая утомляемость и слабость;
• часты переломы;
• большие размеры живота;
• увеличение лимфатических узлов;
• низкий рост у ребенка;
• отеки, болезненность суставов;
• коричневые пятна на коже у взрослых;
• повышение артериального давления;
• трудности дыхания из-за поражения легких;
• высокий тонус мышц;
• судороги, параличи.

Увеличение селезенки и печени

Первые проявления болезни связаны с разрастанием измененных клеток Гоше в селезенке. Орган может увеличиться в 25 раз, вызвать нарушения в системе производства крови.

Есть риск разрыва селезенки.

Возникает цитопенический синдром, при котором снижается количество кровяных клеток – тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов. Болезнь Ашкенази при поражении органа имеет следующие симптомы:

• частые кровотечения из носа;
• гематомы на теле;
• обильные менструации;
• головокружение, вялость, слабость из-за анемии;
• отсутствие аппетита.

Разрастание клеток Гоше в печени может увеличить ее размер в 10 раз. В органе накапливается жир, образуются рубцы.

Нарушение кровотока вызывает цирроз печени.

Симптомы расстройства функций органа:

• тошнота и изжога;
• пожелтение кожи, склер глаз;
• бессонница, депрессия.

Неврологические осложнения

Синдром Гоше приводит к поражению центральной нервной системы у ребенка и взрослого. У пациентов снижается интеллект, нарушается речь, возникают психозы. При тяжелой форме болезни возможна смерть больного. Неврологические осложнения реакции Гоше:

• высокий тонус мышц, судороги и спазмы;
• сложности глотания и дыхания;
• частые припадки;
• параличи;
• всплески эмоций;
• задержка развития у ребенка;
• косоглазие и нарушение зрения;
• изменение обоняния и вкуса;
• тремор конечностей;
• слабоумие.

Костные заболевания

Нарушение расщепления жира вызывает накопление клеток Гоше в костном мозге. Это приводит к остеопорозу, ослаблению суставов и костей. В результате возникают:

• разрушения позвонков;
• частые переломы без травм;
• скелетные деформации;
• сильные боли;
• искривления ног;
• неподвижность стопы и голени.

Повреждение головного мозга

При синдроме Гоше нередко происходит расстройство функций мозга. Нарушение сопровождают следующие симптомы:

• отставание умственного развития ребенка;
• расстройство памяти у взрослых;
• нарушение координации движений;
• гримасы лица и спазмы мышц глаз, гортани;
• снижение концентрации внимания;
• остановка дыхания и сложности с глотанием;
• изменения вкуса и обоняния;
• депрессия.

Диагностика

Врач осматривает больного, определяет изменение костей, увеличение селезенки или печени. Для диагностики болезни исключают недуги с похожими на реакцию Гоше симптомами:

• туберкулез костей, остеомиелит;
• гепатит;
• онкологию крови.

Методы исследований, которые помогают определить синдром Гоше:

• Общий и биохимический анализы крови. Они выявляют снижение активности фермента, падение количества лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов.
• Исследование костного мозга – определяет клетки Гоше.
• Анализ ДНК – обнаруживает изменения хромосомы. Результат устанавливает носительство болезни, дефицит фермента.
• Биопсия тканей, гистология – устанавливают клеточные изменения.

При подозрении на генетические болезни евреев применяют инструментальные исследования:

• Рентгенографию или КТ – отмечают нарушение структуры, плотности костей.
• УЗИ, МРТ – обнаруживают изменения печени, селезенки, определяют их размеры.

Лечение болезни Гоше

Пациенты с таким диагнозом состоят на диспансерном учете у гематолога. В России работает программа по обеспечению больных с реакцией Гоше бесплатными лекарствами. Полностью вылечить болезнь невозможно. Главные задачи терапии:

• Восполнить недостаток фермента в организме.
• Облегчить симптомы, улучшить качество жизни пациентов.

Тактика лечения зависит от типа болезни, состояния больного, включает мероприятия:

• На ранней стадии – введение препаратов с ферментами, которые останавливают изменения в органах.
• Переливание крови при анемии.
• Применение лекарств, которые устраняют симптомы заболевания.
• Ортопедические операции по восстановлению сломанных костей.
• При тяжелом состоянии – удаление селезенки, редко – печени, пересадка костного мозга.
• Замена пораженных суставов искусственными имплантатами.
• Контроль состояния пациента у травматолога, ортопеда, чтобы не допустить осложнений.

Специфическое

Важный метод терапии – введение лекарств, восполняющих дефицит фермента. Лечение пациента проводят всю жизнь, используют препараты Цередаза или Церезим . Их действие.

Вероятность, что ребенок получит болезнь Гоше, невелика, статистика говорит о наличии лишь одного случая на 100 тысяч человек, но все же она существует. Заболевание относится к типу болезней накопления и имеет наследственный характер. Такой диагноз говорит о том, что в организме недостаточно фермента, который способствует расщеплению продуктов клеточного обмена. Таким образом, в клетках накапливается жировое вещество (так называемые клетки Гоше) – этот процесс впервые был описан еще в 1882 году медиком из Франции Филиппом Гоше.

Вопреки длительным заблуждениям, болезни подвержены все люди вне зависимости от их расы и национальности. Подобная генетическая патология очень опасна для ребенка – большинство случаев заканчивается летальным исходом еще до достижения половой зрелости. Немаловажное значение в этом аспекте приобретает своевременная диагностика, поэтому родителям необходимо знать все как о проявлениях болезни, так и возможных путях ее излечения.

Разновидности и причины заболевания

На сегодняшний день медики выделяют три основных типа заболевания, дифференцированные в зависимости от степени тяжести, возраста проявления симптомов и прогноза в лечении:

• самым распространенным типом с наилучшим прогнозом в лечении считается тип 1. Его симптомы редко проявляются в детском возрасте, зачастую это происходит на третьем десятке;
• второй тип считается самым редким. Проявления заболевания имеют место с самого рождения (зачастую все симптомы присутствуют по достижению полугодовалого возраста). Течение быстрое, а прогноз неутешительный – большая часть заболевших малышей не доживает и до двух лет;
• симптомы третьего типа болезни находят свое проявление в возрасте от 5 до 14 лет, прогноз также нельзя назвать благоприятным – практически все заболевшие погибают до совершеннолетия, и в редких случаях доживают до 30-ти.

Основная причина заболевания – это мутация глюкоцереброзида. Заболевание передается исключительно по наследству в том случае, если оба родителя являются носителями.

Болезнь Гоше может проявиться у детей, родители которых выглядят совершенно здоровыми

Мнение врача: опасность подобного генетического заболевания кроется в том, что у носителей отсутствуют симптоматические проявления, а, значит, при планировании ребенка у будущих родителей даже не возникает мысли, что с ними что-то не так и стоит сдать генетический анализ.

Считается, что каждый человек является носителем от 5 до 10 генов измененного типа. Некоторые изменения не оказывают на состояние организма особого влияния, а некоторые способны провоцировать развитие болезни. Риск появления болезни Гоше у ребенка одинаков как для девочек, так и для мальчиков. Аутосомно-рецессивный тип болезни свидетельствует о том, что заболеть ребенок может лишь при наследовании двух мутированных генов от обоих родителей.

Возможны и следующие варианты развития ситуации:

• когда один родитель не имеет подобной мутации, а второй является носителем болезни Гоше, болезнь развиваться не будет. Но при этом с вероятностью в 50% ребенок станет носителем заболевания;
• если оба родителя здоровы, то их дети получают не мутировавшие гены, а, следовательно, болезнь Гоше не может возникнуть вообще;
• когда один из родителей страдает от болезни Гоше в активной стадии, а второй не является ни заболевшим, ни носителем, все дети этой пары будут являться носителями, однако никто из них не заболеет;
• при условии носительства мутировавших генов обоими родителями, вероятность того, что ребенок будет носителем, составляет 50%, а заболевшим – 25%. Таким образом, у подобной пары вероятность рождения здорового ребенка все же есть;
• когда у одного родителя заболевание находится в активной фазе, а второй лишь носитель, оба варианта развития события (ребенок – заболевший и ребенок – носитель) имеют одинаковую вероятность в 50%.

Симптоматические проявления болезни Гоше

Рассмотрим симптомы заболевания в зависимости от типа:

Острая форма болезни Гоше (второй тип) случается только у детей грудного возраста. Помимо уже перечисленных симптомов, могут присутствовать и следующие проявления: живот увеличивается в размерах, появляется лихорадка, суставы отечны и болезненны, иногда даже имеют место спонтанные костные переломы. На коже появляются высыпания, сами кожные покровы имеют характерный коричневый цвет.

Замечание врача: прогноз в лечении данного заболевания напрямую зависит от возраста пациента – чем младше человек, тем прогноз тяжелее.

Печень и селезенка страдают первыми

В первую очередь от накопления «клеток Гоше» нарушается работа селезенки и печени – изначально эти органы увеличиваются в размерах (известны случаи, когда размер органов у пациентов был до 25 раз больше, чем у здорового человека).
Чрезмерное накопление вышеупомянутых клеток приводит к развитию серьезных заболеваний, и без должного лечения органы могут попросту перестать выполнять свои функции, что напрямую ведет к смерти. В патологический процесс также нередко вовлекаются кости (снижается их масса, появляются повреждения, разрушения, уменьшается прочность).

Диагностика и лечение

Анализ ДНК может выявить наличие дефектных генов

Диагностические процедуры при подозрении на болезнь Гоше очень просты: взятие анализа ДНК еще во время нахождения плода в утробе матери или анализ крови у взрослого человека.
Лечение первопричины малоэффективно, так как отсутствуют препараты, способные восстановить процессы внутриклеточного обмена. Поэтому все лечебные мероприятия направляются на борьбу с симптомами и последствиями заболевания для продления и улучшения качества жизни пациентов.
На сегодняшний день разработано множество методов лечения разного характера. Основная направленность – это заместительная ферментотерапия, позволяющая частично восполнить недостаток отсутствующего фермента. Данный метод с 1991 года применяется для пациентов с болезнью Гоше и способствует замедлению болезни и минимизации ее проявлений.
С симптомами работают направленно. Так, для снижения интенсивности болевых ощущений назначают анальгетики, для борьбы с повышенной утомляемостью – здоровый образ жизни, иногда необходимой становится операция по удалению части селезенки или трансплантации костного мозга.

Сложности в воспитании ребенка с болезнью Гоше

Болезнь Гоше очень специфическая, и не удивительно, что в воспитании больного ребенка может возникнуть масса проблем, нетипичных для родителей. Несомненно, сохранение жизни находится на первом месте, но при этом любой семье хочется, чтобы молодое поколение подрастало развитым, жизнь была интересной и не лишенной обычных радостей из-за неприятного недуга. При плотном сотрудничестве с медиками родителям удастся найти оптимальное решение этой проблемы.

Как помочь ребенку справиться с болезнью

Плавание является подходящим занятием при болезни Гоше Посещение психолога может облегчить психологическую нагрузку Поддержка и забота особенно важны со стороны близких Коллективные занятия помогут преодолеть социальный барьер Следует выбирать занятия, учитывая ограничения в физических нагрузках

В первую очередь график лечения составляется так, чтобы он гармонично вписывался в семейное расписание. Учитывая тот факт, что из-за специфики болезни дети не могут заниматься активными видами спорта, необходимо подобрать интересное и доступное для них занятие (это могут быть танцы или плаванье). Стоит относиться к больному ребенку по возрасту – это правило часто не соблюдается из-за того, что дети с болезнью Гоше отстают в своем развитии и имеют низкий рост по сравнению со сверстниками, а поэтому и относятся к ним, как к маленьким.
Особенно тяжелым окажется подростковый возраст – ребенок начнет активно сравнивать себя с другими и задаваться вопросом, почему он такой. Стоит отметить, что людям крайне трудно смириться с хроническими заболеваниями в любом возрасте, а поэтому очень важна поддержка и понимание со стороны окружающих. Посещение специальных групп или индивидуальных сеансов у психолога поможет справиться с принятием проблемы.
У детей с болезнью Гоше очень важно развивать интерес к внешнему миру, чтобы их жизнь была интересной и насыщенной. Несмотря на то, что некоторые сферы остаются недоступными, такие пациенты часто показывают значительные успехи в тех областях, где не нужна активная физическая сила.

Специфика болезни Гоше (видео)

Болезнь Гоше или глюкозилцерамидный липидоз - это врожденное наследственное заболевание, которое приводит к накоплению в некоторых органах и костях специфических жировых отложений. Развитие болезни происходит из-за недостаточности фермента глюкоцереброзидазы, который способствует расщеплению молекул определенных жиров, что приводит к отложению глюкоцереброзида в клетках многих тканей, в том числе селезенки, печени, почках, легких, мозга и костного мозга. В результате болезни клетки разрастаются до гипертрофированных размеров, что приводит к деформации органов и нарушению их функционирования.

Наследование заболевания происходит по аутосомно-рецессивному типу. То есть, оно проявляется в полной мере, только если и отец и мать являются носителями мутировавшего гена. У носителей одного мутантного гена также нарушена работа фермента глюкоцереброзида, но не настолько, чтобы это переросло в болезнь.

По результатам исследований, на группу из 400 человек приходится 1 носитель такого гена. Поэтому в некоторых культурах, где приняты браки в близкородственном кругу носителей гена этого заболевания в 10 раз больше, а значит и выше вероятность рождения ребенка с болезнью Гоше.

Типы болезни Гоше

Медики делят заболевание на три типа:

1. 1 тип (без нейронопатии). Это наиболее распространенная форма болезни, встречается в одном случае на 40-60 тыс. человек. Может протекать бессимптомно, в других случаях развивается серьезная, иногда с угрозой для жизни симптоматика, но мозг и нервная система остаются не пораженными. Чаще всего этот тип заболевания встречается среди группы ашкеназских евреев. Характерны следующие симптомы: увеличение селезенки в детском возрасте, анемия и повышенная кровоточивость, боли в костях, частые переломы, деформация бедренной кости, низкий рост. Больные с этим типом заболевания могут прожить достаточно долго.
2. 2 тип (с острой нейронопатией). Эта форма встречается реже, менее чем у одного человека из 100 тысяч населения. Проявления заболевания при этом сильнее, чем при первом типе. На первом году жизни появляются выраженные неврологические нарушения, такие как судороги, гипертонус, задержка умственного развития. Симптомы болезни Гоше при этом включают гепатоспленомегалию, прогрессирующее повреждение мозга, нарушение моторики глаз, ригидность конечностей, спастический паралич. Обычно больные дети умирают в возрасте не более двух лет.
3. 3 тип (с хронический нейронопатией). Частота встречаемости заболевания также не превышает 1 случай на 100 тысяч человек. В большинстве случаев проявляется медленным прогрессированием и умеренностью неврологических симптомов. В возрасте двух лет у ребенка увеличивается селезенка. По мере прогрессирования болезни Гоше, проявляются следующие симптомы: косоглазие, мышечная спастичность, судороги, нарушение координации, слабоумие. В процесс вовлекаются другие органы и системы. Больные с этой формой заболевания могут дожить до взрослого возраста.

Диагностика

Постановка диагноза требует осмотра педиатра, невролога, офтальмолога и консультации генетика. В сегодняшней медицинской практике существуют 3 метода диагностики этого заболевания.

Наиболее точный метод постановки диагноза – по результатам анализа крови на содержание фермента глюкоцереброзидазы в лейкоцитах или в культуре фибробластов кожи.

Сравнительно недавно был разработан метод диагностики болезни Гоше по анализу ДНК, который позволяет выявить генетические мутации и недостаток содержания фермента глюкоцереброзидазы. Этот метод позволяет поставить диагноз еще во время беременности с точностью более 90%, а также предсказать степень тяжести течения болезни у ребенка после рождения.

Третий метод диагностики предполагает анализ костного мозга для выявления характерных для этого заболевания изменений в клетках костного мозга. Ранее этот способ был единственным, позволяющим поставить данный диагноз, но он не позволяет выявить носителей мутантного гена, а только указывает на наличие болезни.

Лечение

До недавнего прошлого лечение болезни Гоше было направлено только на уменьшение ее симптомов. В 1991 году был разработан способ заместительной ферментотерапии с применением модифицированной формы фермента глюкоцереброзидазы. При этом больным с тяжелыми симптомами раз в две недели вводят инъекции препарата, что помогает уменьшить проявления заболевания или, в некоторых случаях, остановить развитие болезни совсем.

Искусственный фермент для лечения получают с помощью инновационных технологий в области медицины и генной инженерии. Он копирует деятельность и функции натурального фермента, с успехом восполняя его недостаток в организме. Метод этот успешно применяют для лечения болезни Гоше 1 типа, при этом, чем раньше начата терапия, тем лучших результатов удается достичь.

Такие симптомы как боли в костях снимают приемом анальгетиков. При необходимости пациентам удаляют селезенку или часть ее. В некоторых случаях показана трансплантация костного мозга.

Профилактика

Единственным методом профилактики болезни Гоше является медико-генетическое консультирование. Если в семье рождается ребенок, страдающий этим заболеванием, при последующих беременностях определяют наличие глюкоцереброзидазы в клетках амниотической жидкости. При дефиците этого фермента у плода, врачи рекомендуют прерывание беременности.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Другие сфинголипидозы (E75.2)

Орфанные заболевания

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «29» сентября 2016 года
Протокол №11

Болезнь Гоше (БГ) - лизосомальная болезнь накопления, полисистемное заболевание, в его основе лежит дефицит фермента глюкоцереброзидазы, приводящее к прогрессирующему увеличению паренхиматозных органов, постепенной инфильтрации костного мозга макрофагами, нагруженными липидами, глубокими нарушениями гемопоэза, и у небольшой части больных поражение центральной нервной системы .

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, онкогематологи.

Шкала уровня доказательности:

A	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
B	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
C	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация

В соответствии с наличием и особенностями клинического течения и вовлечения центральной нервной системы (ЦНС) выделяют три типа болезни Гоше :

· Ненейропатический (тип I) .

− I тип - б олезн и Гоше является наиболее частой формой заболевания, при которой центральная нервная система не поражается (поэтому этот тип также называется ненейропатическим).
Симптоматика крайне разнообразная - от бессимптомных форм до тяжелого поражения органов и костей. В промежутке между этими полярными клиническими группами находятся больные с умеренным увеличением селезенки и почти нормальным составом крови, с наличием или без поражения костей. Несмотря на то, что заболевание этого типа иногда называется болезнью Гоше взрослых, ею могут страдать люди любого возраста. Чем раньше проявляются клинические проявления, тем тяжелее протекает болезнь.

· Нейронопатический (тип II и III ).

− II тип - острый нейронопатический. Болезнь Гоше 2-го типа — очень редкое, быстро прогрессирующее заболевание, отличается тяжелым поражением головного мозга, а также практически всех органов и систем.
Ранее называемое болезнью Гоше новорожденных, заболевание 2-го типа характеризуется тяжелыми неврологическими нарушениями в первый год жизни ребенка, имеют место epi- приступы, косоглазие, гипертонус мышц, отставание в психическом и физическом развитии. Нередко эта форма БГ сочетается с врожденным ихтиозом. Заболевание развивается менее чем 1: 100 000 новорожденных. Прогрессирующая психомоторная дегенерация заканчивается смертью, как правило, связанной с дыхательной недостаточностью.

− III тип (хронический нейронопатический). Ранее называемое болезнью Гоше ювенильного типа, заболевание 3-го типа характеризуется медленно прогрессирующим поражением головного мозга, а также тяжелыми симптомами со стороны других органов. Болезнь этого типа также встречается очень редко. Признаки и симптомы болезни Гоше 3-го типа развиваются в раннем детстве и соответствуют таковым для 1-го типа заболевания, за исключением признаков поражения центральной нервной системы. Постановка точного диагноза возможна только при прогрессировании симптомов нейропатии, подтвержденных клиническими исследованиями. Пациенты с болезнью Гоше 3-го типа, достигшие совершеннолетия, могут прожить более 30 лет.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
· слабость, повышенная утомляемость;
· повышенная восприимчивость к инфекциям (респираторные инфекций, бактериальные);
· проявления геморрагического синдрома (подкожные гематомы, кровоточивости слизистых оболочек), и/или длительные кровотечения при малых оперативных вмешательствах;
· выраженный болевой синдром в костях и суставах (характер и локализация болей, наличие в анамнезе переломов костей);
· задержка физического и полового развития;
·проявления неврологической симптоматики (глазодвигательная апраксия или сходящееся косоглазие, атаксия, потеря интеллекта, нарушения чувствительности и др.);
· семейный анамнез (наличие спленэктомии или перечисленных выше симптомов у родных братьев и сестер, родителей).
· Увеличение объема живота

Физикальное обследование:
· Общий осмотр;
· Измерение роста, массы тела, температуры тела;
· Оценка состояния костно-суставной системы;
· Выявление признаков геморрагического синдрома;
· Выявление гепатоспленомегалии, лимфаденопатии;
· Оценка кожных покровов в области коленных и локтевых суставов (наличие/отсутствие гиперпигментации).

Клинические симптомы и признаки болезни Гоше в зависимости от возраста

Система	Симптом	Новорожденные	Дети до года	Дети	Подростки
ЦНС	Задержка и регресс психомоторных навыков	-	+++	++	±
	судороги	-	+++	++	±
Кожные	Коллодиевая кожа (отек тыла стоп и кистей)	+++	-	-	-
ЖКТ	Гепатоспленомегалия	++	+++	+++	+++
	Цирроз печени	-	-	-	-
Офтальмологические	Аномальные движения глазных яблок	-	+++	++	±
Гематологические	анемия	-	+	+++	++
	Пенистые клетки	++	+++	+++	+++
	панцитопения	-	+	+	+
	тромбоцитопения	-	+	+++	+++
Скелетные	Боли в костях	-	-	+	+++
	кифоз	-	-	±	++
	остеопороз	-	-	±	++
	Патологические переломы	-	-	±	+
Респираторные	Рестриктивная болезнь легких, легочная гипертензия	-	++	++	+
Другие	Ранняя смерть	+++	+++	±	-
Специфические лабораторные тесты	β-D-глюкозидаза	↓↓↓	↓↓	↓↓	↓↓
	Хитотриозидаза

Лабораторные исследования :
· Анализ крови развернутый: тромбоцитопения, лейкопения, анемия;
· БАК: повышение уровня в крови ферментов - АЛТ, АСТ, обследование на обмен железа (сывоточное железо, ОЖСС, ферритин, трансферин) поможет в дифференциальном диагнозе между анемией хронического заболевания и железодефицитным состоянием, требующем стандартного лечения;
· Определение активности фермента глюкоцереброзидазы и хитотриазидазы в сухих пятнах крови методом тандемной масс-спектрометрии или флуориметрии - для подтверждения диагноза;
· Молекулярно-генетическое исследование для подтверждения диагноза - выявление гена глюкоцереброзидазы, локализованного на длинном плече хромосомы 1 (регион 1q21q31);
· Морфологическое исследование костного мозга способствует выявлению характерных диагностических элементов - клеток Гоше и одновременно исключению диагноза гемобластоза или лимфопролиферативного заболевания как причины цитопении и гепатоспленомегалии.

Инструментальные исследования

Диагностический алгоритм

Алгоритм диагностики болезни Гоше у детей на городском, областном уровне

Алгоритм диагностики болезни Гоше у детей на Республиканском уровне

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА А СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии: .

Диагностический алгоритм

Перечень основных диагностических мероприятий (УД - В)
· анализ крови развернутый
· биохимический анализ крови
· определение активности фермента глюкоцереброзидазы и хитотриазидазы
· молекулярно-генетическое исследование
· УЗИ печени, селезенки
· МРТ бедренных костей
· ЭКГ
· Рентгенография костей скелета

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· Миелограмма - исследование костного мозга способствует выявлению характерных диагностических элементов - клеток Гоше и одновременно исключению диагноза гемобластоза или лимфопролиферативного заболевания как причины цитопении и гепатоспленомегалии.
· КТ легких - для исключения патологии легочной системы при длительной нейтропении.
· МРТ головного мозга - для дифференциальной диагностики с онкологическими заболеваниями, исключения поражения ЦНС при длительном цитопеническом синдроме (риск ОНМК по геморрагическому типу).
· МРТ печени, селезенки - при наличии гепатоспленомегалии высокий риск инфаркта печени, селезенки за счет инфильтрации органов и тканей клетками Гоше.
· ЭхоКГ - при выраженной тахикардии, на фоне симптомов дыхательной недостаточности при длительном цитопеническом синдроме имеется риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (экссудативные перикардиты, кардиты, вегетативные дисфункции).
· Коагулограмма - при наличии цитопенического с-ма, присоединении бактериальной, вирусной инфекции возможен риск реализации геморрагического с-ма, септического состояния, ДВС синдрома.
· Доплерография сосудов портальной системы - для исключения портальной гипертензии.

Инфекционные осложнения на фоне длительного цитопенического синдрома, являются показанием для дополнительных лабораторных исследований:
· бактериологическое исследование биологических жидкостей,
· серологические (вирусологические) исследования на CMV, Гепатиты B,C, (D), ВИЧ, ЭБВ,
· определение С-реактивного белка (количественное),
· при нарастании показателей трансаминаз: провести серологические (вирусологические) исследования для исключения вирусных гепатитов: CMV, A, B, C, ЭБВ, при положительных результатах ПЦР
· коагулограмма - исследование гемостаза при риске реализации септических осложнений, профузного геморрагического синдрома
· Рентгенография костей скелета - для выявления и оценки тяжести поражения костно-суставной системы (диффузный остеопороз, характерная колбообразная деформация дистальных отделов бедренных и проксимальных отделов большеберцовых костей (колбы Эрленмейера), очаги остеолизиса, остеосклероза и остеонекроза, патологическими переломы);
· Денситометрия и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются более чувствительными методами - позволяют диагностировать поражение костей (остеопению, инфильтрацию костного мозга) на ранних стадиях, не доступных визуализации рентгенографией;
· УЗИ и МРТ печени и селезенки позволяют выявить их очаговые поражения и определить исходный объем органов, что необходимо для последующего контроля эффективности заместительной ферментной терапии;
· Допплер-эхокардиография — у спленэктомированных больных;
эзофагогастродуоденоскопия — при наличии соответствующих жалоб или признаков портальной гипертензии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Болезнь Гоше следует дифференцировать со всеми заболеваниями, протекающими с гепатоспленомегалией, цитопенией, кровоточивостью и поражением костей.

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Гемобластозы и лимфомы	Геморрагический с-м, боли в костях, гепатоспленомегалия,	2.миелограмма,
Приобретенные апластические анемии	Геморрагический с-м, (+/_) боли в костях, панцитопения	1. Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, ретикулоцитов, 2.миелограмма, 3.молекулярно-генетическое исследование крови	1.Отсутствие снижения активности фермента глюкоцереброзидазы и повышение активности фермента хитотриазидазы (в сухих пятнах крови методом тандемной масс-спектрометрии или флуориметрии); 2.не выявлен ген глюкоцереброзидазы, локализованного на длинном плече хромосомы 1 (регион 1q21q31); 3.не выявлены клетки Гоше при подсчете клеток в миелограмме
Хронические холестатические заболевания печени, цирроз печени в исходе хронических вирусных и невирусных гепатитов	Гепатоспленомегалия, повышение уровня трансаминаз, билирубина, цитопенический с-м, геморрагический с-м, болевой с-м	1.Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, ретикулоцитов, 2.миелограмма, 3.молекулярно-генетическое исследование крови 4.определение активности ферментов глюкоцереброзидазы и хитриозидазы 5.Б/х анализ крови 6.УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости	1.Отсутствие снижения активности фермента глюкоцереброзидазы и повышение активности фермента хитотриазидазы (в сухих пятнах крови методом тандемной масс-спектрометрии или флуориметрии); 2.не выявлен ген глюкоцереброзидазы, локализованного на длинном плече хромосомы 1 (регион 1q21q31);
Хронический остеомиелит, костный туберкулез	Оссалгии, ограничение подвижности конечности	2.миелограмма, 3.молекулярно-генетическое исследование крови 4.определение активности ферментов глюкоцереброзидазы и хитриозидазы 5.Б/х анализ крови	1.Отсутствие признаков цитопении (снижение показателей гемоглобина, тромбоцитов, лейкопения), 2.Отсутствие снижения активности фермента глюкоцереброзидазы и повышение активности фермента хитотриазидазы (в сухих пятнах крови методом тандемной масс-спектрометрии или флуориметрии); 3.не выявлен ген глюкоцереброзидазы, локализованного на длинном плече хромосомы 1 (регион 1q21q31); 4.отсутствие геморраги-ческого с-ма, 5.рентгенологически не определяются характер-ные булавовидные или колбовидные вздутия большеберцовой кости (“Колбы Эрленмайера”). 5.Нет гепатоспленомегалии
Другие наследственные ферментопатии (болезнь Ниманна—Пика	Раннее начало развития болезни (3-5 месяцев), увеличение объема живота, задержка психомоторного развития, судороги, др. неврологическая симптоматика, боли в животе, кровоточивость, эмоциональная нестабильность	1..Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, ретикулоцитов, 2.миелограмма, 3.молекулярно-генетическое исследование крови, (определение мутации гена SMPD1, NPC1 и NPC2, гена глюкоцере-брозидазы, локализованного на длинном плече хромосомы 1 (регион 1q21q31). 4.определение активности ферментов глюкоцереброзидазы и хитриозидазы, сфингомиелиназы 5.Б/х анализ крови 6.УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости 7.Рентгенологическое исследование костной ткани (R, МРТ, КТ) 8.Осмотр невролога	1.Отсутствие снижения активности фермента глюкоцереброзидазы и повышение активности фермента хитотриазидазы (в сухих пятнах крови методом тандемной масс-спектрометрии или флуориметрии);
Гистиоцитоз	Оссалгии, ограничение подвижности конечности, панцитопения, геморрагический с-м, гепатоспленомегалия, пневмония, склонность к инфекциям	1. Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, ретикулоцитов, 2.миелограмма, иммунофенотипирование костного мозга 3.молекулярно-генетическое исследование крови 4.определение активности ферментов глюкоцереброзидазы и хитриозидазы 5. Б/х анализ крови 6.УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости 7.Рентгенологическое исследование костной ткани (R, МРТ, КТ)	1.Отсутствие снижения активности фермента глюкоцереброзидазы и повышение активности фермента хитотриазидазы (в сухих пятнах крови методом тандемной масс-спектрометрии или флуориметрии); 2.не выявляется ген глюкоцереброзидазы, локализованного на длинном плече хромосомы 1 (регион 1q21q31); 3. .рентгенологически не определяются характер-ные булавовидные или колбовидные вздутия большеберцовой кости (“Колбы Эрленмайера”).

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Альфакальцидол (Alfakaltsidol)

Амфотерицин B (Amphotericin B)

Ацикловир (Acyclovir)

Ванкомицин (Vancomycin)

Вориконазол (Voriconazole)

Гентамицин (Gentamicin)

Диклофенак (Diclofenac)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Имиглюцераза (Imiglucerase)

Иммуноглобулин G (Immunoglobulin G)

Йодиксанол (Iodixanol)

Каспофунгин (Caspofungin)

Клиндамицин (Clindamycin)

Колекальциферол (Kolekaltsiferol)

Лактулоза (Lactulose)

Лорноксикам (Lornoxicam)

Меропенем (Meropenem)

Метронидазол (Metronidazole)

Микафунгин (Micafungin)

Оссеин-гидроксиапатитный комплекс

Парацетамол (Paracetamol)

Трамадол (Tramadol)

Флуконазол (Fluconazole)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Пациенты со всеми типами (I,II,III) болезни Гоше получают лечение амбулаторно.

Немедикаментозное лечение:
· Режим - лечебно-охранительный в период цитопенического с-ма, геморрагических, костных осложнений;
· Профилактика травматизма, санация хронических очагов инфекции;
· Психологическая коррекция - психотерапия, психологическая адаптация.

Медикаментозное лечение

Современное лечение БГ заключается в назначении пожизненной ферментной заместительной терапии (ФЗТ) рекомбинантной глюкоцереброзидазой, которая купирует основные клинические проявления заболевания, улучшая качество жизни больных с БГ и не оказывая выраженных побочных эффектов. Каждому пациенту, имеющему клинические проявления БГ (БГ тип 1, БГ тип 3) должна быть назначена ФЗТ. Доза препарата должна подбираться индивидуально в соответствии с клиническими и лабораторными показателями. В связи с развитием лабораторной диагностики при обследовании сиблингов (братьев и сестер пробанда) могут быть выявлены дети с БГ, не имеющие клинических проявлений. Такие пациенты нуждаются в наблюдении, но начинать их лечение необходимо только при появлении симптомов болезни.

ФЗТ направлена на обеспечение достаточного количества фермента, которое позволит расщеплять отложения ненужного вещества. Таким образом, ферментная заместительная терапия действует путем дополнительного введения или замены у пациентов с болезнью Гоше отсутствующего или дефектного фермента.

Перечень основных лекарственных средств

· Имиглюцераза
Патогенетическое лечение болезни Гоше заключается в пожизненном назначении заместительной ферментной терапии рекомбинантной глюкоцереброзидазой. Начальная доза имиглюцеразы на одно введение при БГ I типа 30-40ед/кг без поражения скелета и 60ед/кг при наличии поражения костей. При III типе у детей доза может достигать до 100-120ед/кг. Препарат вводится внутривенно капельно с интервалом 1 раз в 2 нед. (2 раза в месяц).
Ступенчатое уменьшение дозы на 10-20 ед/кг возможно при выраженной положительной динамике через 1 год лечения БГ 1 типа без поражения костей и через 3-4 года при исходном поражении скелета. Поддерживающая терапия 15-60 ед/кг в/в капельно 3 часа каждые 2 недели, пожизненно.

Протокол ферментозаместительной терапии Имиглюцеразой

Перечень дополнительных лекарственных средств
· Парацетамол
· Лорнаксикам
· Диклофенак
· Трамадол
· Альфакальцидол
· Флуканазол
· Кальций Дз
· Остеогенон
· Ацикловир
· Лактулоза
· Цефотаксим
· Цефтазидим
· Цефтриаксон
· Азитромицин
· Гентамицин
· Йодиксанол
· Меропенем

Нестероидные противовоспалительные препараты :
· Парацетамол - таблетки 200 мг, 500мг; свечи. Взрослые по 500 мг 3-4 раза в сутки, в течение 3-7 дней. Дети из расчета 60 мг/кг/сут в 3-4 приема, 3-7 дней;
· Ибупрофен таблетки 200 мг, 400 мг; Дети - ибупрофен 30-40 мг/кг/сут.,
· Лорнаксикам - таблетки, покрытые оболочкой 4 мг, 8 мг. Взрослые по 8 мг 2 раза в день, внутрь, 2 недели; лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения, 8 мг. Взрослые по 8 мг 2 раза в день, в/м, 10 дней;
· Диклофенак- раствор для инъекций 2,5% в ампулах 3 мл, таблетки по 0,05 г., таблетки ретард по 0,025; 0,05 и 0,1 г.; драже по 0,025 г. Свечи ректальные по 0,05 и 0,1 г. Гель, крем, эмульгель (1 г - 0,01 г ортофена) в тубах. Дети по 2-3 мг/кг/сут, в/м, в течение 1-3-5 дней. Взрослые по 7мг 2 раза в сутки, в/м, 1-3-5 дней.
· Трамадол- раствор для инъекций 50мг/мл, ректальные свечи 0,1г, капли -2,5мг/кап, капсулы 50мг. Внутрь, обычная начальная доза взрослым и детям старше 14 лет — 50 мг (повторно, при отсутствии эффекта — через 30-60 мин). Парентерально (в/в, в/м, п/к) — 50-100 мг, ректально — 100 мг (повторное введение свечей возможно через 4-8 ч). Максимальная суточная доза — 400 мг (в исключительных случаях может быть увеличена до 600 мг). Детям в возрасте от 1 года до 14 лет внутрь (капли) или парентерально — разовая доза 1-2 мг/кг, максимальная суточная доза — 4-8 мг/кг.

Корректоры метаболизма костной и хрящевой ткани:
· Альфакальцидол, капсулы 0,5мкг. Суточная доза для взрослых варьирует от 0.07 мкг до 20 мкг, для детей 0.01-0.08 мкг/кг., Суточная доза для детей 0.01-0.08 мкг/кг.
· Кальций Д3 - жевательные таблетки, содержащие (активные компоненты): карбонат кальция - 1250 мг (соответствует 500 мг элементарного кальция); холекальциферол - 200 МЕ (международных единиц). Взрослым и детям старше 12 лет - по 2 таблетки в день, преимущественно во время еды.
· Остеогенон - таблетки оссеин-гидроксиапатитного комплекса - 830мг; по 2-4 таб х 2раза в день.

Алгоритм действия при неотложных ситуациях

Хирургическое вмешательство: нет.

Другие виды лечения:

· психосоциальная реабилитация: психотерапию, психологическая адаптация, терапию средой;
· социальная адаптация и улучшение качества жизни.

Показания для консультации специалистов :

Специалист	Показание
травматолог - ортопед	Исключение наличия у ребенка скелетной патологии
Невропатолог, психо-невролог	оценка неврологического статуса, нервно-психического статуса, определение типа заболевания
физиотерапевт	определение методов физиотерапевтического лечения
врач ЛФК	подбор индивидуальной программы лечебной физкультуры
генетик	подтверждение диагноза, генотипирование
При необходимости возможна консультация других специалистов в зависимости от клинического случая.

Профилактические мероприятия:
· ранняя диагностика клинических проявлений болезни Гоше для предотвращения осложнений;
· медико-генетическое консультирование с целью разъяснения генетического риска.
· профилактика инфекционных осложнений на фоне длительного цитопенического синдрома, являются в некоторых случаях основной причиной в некоторых случаях даже летального исхода пациента.
· уход за ротовой полостью: 6-10 раз в день полоскание полости рта дезинфицирующими растворами, предназначенные для обработки слизистой ротовой полости. Тщательный, но щадящий уход за зубами и деснами; ограничение использования даже мягких зубных щёток; отдавать предпочтение ротовому душу; при тромбоцитопении или ранимых слизистых использование зубных щёток должно быть исключено, вместо этого необходима дополнительная обработка рта вяжущими средствами.
При появлении признаков стоматита - к базовой терапии необходимо добавить:
· Флюконазол - расчетная доза 4-5 мг/кг в день, капсулы 50 мг, 100мг, 150 мг, растворы для инфузий 2мг/мл, гель для обработки рта р,о в/в,
· Ацикловир - расчетная доза 250 мг/м 2 х 3 раза в день, таблетки 200 мг, раствор для инъекций 250мг, мазь для наружного применения.
· При появлении дефектов слизистой полости рта: исключить использование зубных щёток
2) при развитии распространённого некротического стоматита показана системная противогрибковая и антибактериальная терапия:
· Цефотаксим, флакон 1 г для приготовления раствора. Взрослым 1-2г, 2-3 раза в сутки, в/в, в/м, 7-10 дней. Детям 50-100 мг/кг массы тела/сут, 2-4 раза в сутки, в/м, в/в, 7-10 дней;
· Цефтазидим, флакон 250мг, 500мг, 1г, 2г для приготовления раствора. Взрослым: 1-6 г/сут в 2 или 3 приема в/в или в/м. Детям старше 2 мес: 30-100 мг/кг/сут в 2-3 приема, с пониженным иммунитетом— до 150 мг/кг/сут (6 г/сут максимально) в 3 приема. Новорожденным и грудным детям до 2 мес: 25-60 мг/кг/сут в 2 приема.
· Цефтриаксон, флакон 500мг, 1г для приготовления раствора. Детям 50-80мг/кг/сутки в/в кап 1 час 7-10 дней;
· Йодиксанол, раствор для инъекций, 100 мг/2 мл и 500 мг/2 мл. Взрослым и детям с 12 лет назначают в/м, в/в (струйно, в течение 2 минут или капельно) по 5 мг/кг каждые 8 часов или по 7,5 мг/кг каждые 12 часов в течение 7-10 дней.
· Гентамицин, раствор для инъекций, ампулы 40мг/мл. взрослым 3- 5 мг/кг (максимальная суточная доза) в 3-4 приема, 7-10 дней. Детям раннего возраста назначают только по жизненным показаниям при тяжелых инфекциях. Максимальная суточная доза для детей всех возрастов — 5 мг/кг.
· Азитромицин, капсулы 250, 500мг. Детям с массой тела более 10 кг из расчета: в 1 -и день - 10 мг/кг массы тела; в последующие 4 дня - по 5 мг/кг. Возможен 3-дневный курс лечения; в этом случае разовая доза составляет 10 мг/кг. (Курсовая доза 30 мг/кг массы тела). Взрослым при инфекциях верхних и нижних отделов дыхательных путей, инфекциях кожи и мягких тканей назначают по 0,5 г в 1-й день, затем по 0,25 г со 2-го по 5-й день или по 0,5 г ежедневно в течение 3-х дней (курсовая доза 1,5 г).
· Меропенем, порошок для приготовления раствора для в/в введения 0,5 и 1,0гр. Для детей в возрасте от 3 месяцев до 12 лет рекомендуемая доза составляет 10-20 мг/кг каждые 8 часов, в зависимости от типа и тяжести инфекции, чувствительности патогена и состояния пациента. У детей с массой тела более 50 кг следует использовать дозу для взрослых.
3) Деконтаминация кишечника проводится по выбору стационара, возможен отказ от деконтаминации. Деконтаминация (превентивная терапия) рекомендуется при инициальных поражениях кишечника. Для селективной деконтаминации кишечника:
Ципрофлоксацин в дозе 20 мг/кг в сутки, 100мг во флаконе, 250мг, 500мг в таблетках, глазные капли, ушные капли;
4) Обязательно соблюдать личную гигиену всем, ухаживающим за больным - родителям и посетителям, постоянное мытье рук.

Тактика заместительной терапи и согласно Приказа № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализация крови, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов крови от «6» марта 2011 года, Приложение к приказу №417 Приказ от 29.05.2015 года.

Мониторинг состояния пациента :
· пожизненная ФЗТ;
· динамический контроль:1 год - 1 раз в 3 месяца, в дальнейшем 1 раз в 6 месяцев:
· социальная адаптация;
· наблюдение генетиком семьи больного БГ.

Индикаторы эффективности лечения :
· улучшение/стабилизация гематологических показателей (купирование цитопенического синдрома, отсутствие зависимости от гемотрансфузий);
· восстановление уровня глюкоцереброзидазы, снижение показателя хитотриозидазы;

· устранение болевого с-ма;
· восстановление костной ткани;
· улучшение/стабилизация функции экстраабдоминальных органов (сердце, легкие, глаза);
· снижения частоты респираторных инфекций;
· уменьшение скорости прогрессирования заболевания;

улучшение качества жизни пациента (восстановление умственного, духовного, физического развития).

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВОДИМЫЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· сбор анамнеза;
· физикальный осмотр;
· определение сердечной патологии (пульсоксиметрия, АД, ЧСС, ЭКГ).

Медикаментозное лечение
· сердечно-легочная реанимация по показаниям;
· синдромально-симптоматическая терапия по показаниям;
· оксигенотерапия;
· профилактика аспирации;
· обезболивающая противовоспалительная терапия

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения :смотреть амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение: смотреть амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение проводится в соответствии с Клиническими протоколами резвившихся осложнений.
Медикаментозная терапия усиливается при возникновении осложнений на фоне длительно сохраняющемся цитопеническом синдроме, наслоении вирусной/бактериальной инфекции, прогрессировании основного заболевания. Наиболее серьезными осложнениями, угрожаемыми для жизни являются инфекционные осложнения. Наличие лихорадки у больного с нейтропенией (нейтрофилов < 500/мкл) считается однократное повышение температуры тела > 37,9 0 С длительностью более часа или несколько подъемов (3 - 4 раза в сутки) до 38 0 С. Принимая во внимание высокий риск фатального исхода инфекции лихорадку у пациента с нейтропенией, расценивают как наличие инфекции, что диктует немедленное начало эмпирической антибактериальной терапии и проведение обследования с целью уточнения характера инфекции. Предложено много инициальных антибактериальных режимов, эффективность которых в целом идентична.

Общие положения:
· при выборе стартовой комбинации антибиотиков необходимо учитывать: результаты повторных бактериологических исследований в данной клинике у других пациентов; длительность текущей нейтропении, инфекционный анамнез больного, предшествующие курсы антибиотиков и их эффективность
· наряду с появлением лихорадки все остальные клинические данные: артериальная гипотензия, нестабильная гемодинамика являются показанием к немедленному назначению комбинации антибиотиков: карбопенемы (меропенем (или имипенем/циластатин)) +аминогликозид (амикацин) +ванкомицин.
· длительно стоящий ЦВК и лихорадка после его промывания и/или не просто лихорадка, а потрясающие ознобы ®Ванкомицин уже в стартовой комбинации;
· клиника энтероколита с диареей: к инициальной комбинации - ванкомицин рer оs 20 мг/кг в сутки. Возможно назначение Метронидазола (рer оs и/или в/в)
· тяжелый стоматит с воспалительными изменениями дёсен ® пенициллин, клиндамицин в сочетании с бета-лактамом или Меропенем/
· характерная сыпь и/или наличие друз грибов в моче и/или характерные очаги в печени и селезёнке при сонографии®
· Амфотерицин В - лиофилизат для приготовления раствора. Стартовая доза - 0,5 мг/кг в 1-ый день, на следующий день - полная терапевтическая доза - 1 мг/кг в день однократно. При применении Амфотерицина В необходимо контролировать функцию почек и делать биохимический анализ крови (электролиты, креатинин). Необходима постоянная коррекция калия до нормальных величин. Во время инфузии Амфотерицина В, а также в течение примерно 3-4 часов после инфузии могут наблюдаться реакции на введение препарата в виде лихорадки, потрясающего озноба, тахикардии, которые купируются анальгетиками. При нарушении функции почек необходимо применять вориконазол, кансидас, липидные формы амфоторецина В.
· Вориконазол - таблетка 50мг, лиофилизат для приготовления раствора 200мг/флакон.СД 4-6 мг/кг.
· Каспофунгин - лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50 мг
· Микофунгин - лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50 мг

Смена антибиотиков с учетом чувствительности выделенной флоры. Эффективность стартовой антибактериальной терапии оценивать через 72 часа, однако всегда необходим повторный с интервалами 8-12 часов детальный осмотр такого больного с оценкой стабильности гемодинамики и степени интоксикации, появления новых инфекционных очагов. Антибактериальная терапия продолжается до разрешения нейтропении и полного разрешения всех инфекционных очагов.
При глубокой аплазии, риске развития септических осложнений пассивная иммунизация Иммуноглобулинами G - 0,1-0,2г/кг/сутки в/в кап.

Перечень основных лекарственных средств:
· Имиглюцераза 30-60ЕД/кг в/в кап 3 часа

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· Парацетамол
· Лорнаксикам
· Диклофенак
· Трамадол
· Альфакальцидол
· Флуканазол
· Кальций Дз
· Остеогенон
· Ацикловир
· Лактулоза
· Цефотаксим
· Цефтазидим
· Цефтриаксон
· Азитромицин
· Гентамицин
· Йодиксанол
· Меропенем
· Иммуноглобулин G
· Амфотерицин В
· Вориконазол
· Каспофунгин
· Микофунгин
· Ванкомицин
· Метронидазол
· Клиндамицин

Хирургическое вмешательство:
· коррекция патологических переломов костной ткани, контрактур в суставе.

Другие виды лечения:
· физическая реабилитация: физиотерапия, лечебная гимнастика, массаж;
· психосоциальная реабилитация: психотерапию, психологическая адаптация, терапию средой.

Показания для консультации узких специалистов: смотреть амбулаторный уровень.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· декомпенсированное состояние пациента;
· генерализованность процесса с развитием осложнений требующих интенсивного наблюдения и терапии;
· послеоперационный период;
· развитие осложнений на фоне интенсивной химиотерапии, требующее интенсивного лечения и наблюдения.

Индикаторы эффективности лечения:
· восстановление умственного, духовного, физического развития;
· восстановление подвижности, работоспособности;
· устранение болевого синдрома в течение первых 2 лет терапии;
· предотвращение костных кризов;
· предотвращение развития остеонекрозов и субхондральных коллапсов;
· улучшение показателя минеральной плотности костей;
· увеличение минеральной плотности костной ткани в течение 3-х лет терапии;
· достижение нормальных показателей роста согласно популяционным стандартам в течение 3-х лет терапии;
· достижение нормального возраста наступления пубертата.
· нормализация показателей крови в течение первых 3 лет терапии;
· уменьшение гепатоспленомегалии;
· улучшение состояния экстраабдоминальных органов (сердце, легкие, глаза).

Дальнейшее ведение:
При стабилизации состояния, восстановлении гематологических показателей, купировании болевого с-ма, интоксикационного, геморрагического с-мов, ребенок выписывается на амбулаторное лечение под наблюдение педиатра, гематолога по месту жительства для продолжения ферментозаместительной терапии под контролем анализов. Дальнейший мониторинг за состоянием больного смотреть амбулаторный уровень.

Госпитализация

Показания к плановой госпитализации
Плановая госпитализация в стационар показана для верификации диагноза и для коррекции дозы ферментозаместительной терапии.

Показания к экстренной госпитализации
· Цитопенический синдром;
· Выраженный болевой синдром («костный криз»);
· Патологический перелом костей скелета;
· Дыхательная недостаточность.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) Зуб Н. В. « Болезнь Гоше: распространенность, семиотика, качество жизни и клинико-экономическое обоснование ферментозаместительной терапии» автореферат к.м.н. Москва 2010г. 2) Лукина Е.А. «Болезнь Гоше: современное состояние вопроса» Российские Медицинские Вести 2008, Том XIII, № 2 с. 51-56. 3) Белогурова М.Б. «Патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение болезни Гоше». Педиатрия и детская хирургия. №3 2010г, стр.43-48. 4) Aerts J.M., van Weely S., Broot R., et al. Pathogenesis of lysosomal storage disorders as illustrated by Gaucher disease // J. Inher. Metab. Dis. – 1993. – Vol. 16. № 2. – P.288-291. 5) Beutler E., Grabowski G.A., Scriver C.R., et al. The metabolic and molecular bases of inherited disease //McGraw-Hill, New York, 2001. – P.3635-3668. 6) de Frost M., vom Dahl S., Weverling G.J., et al. Increased incidence of cancer in adults Gaucher disease in Western Europe // Blood Cells Mol. Dis. – 2006. – Vol. 36.– P.53-58. 7) Taddei T.H., Kacena K.A., Yang M., et al. The underrecognized progressive nature of N370S Gaucher disease and assessment of cancer risk in 403 patients // Am. J. Hematol. – 2009. – Vol. 84. № 4. – P.208-214. 8) Niederau C. Gaucher disease. Bremen:UNI-MED; 2006. 84 p. 9) Zimran A., Kay A., Beutler E. et al. Gaucher disease: clinical, laboratory, radiologic and genetic features of 53 patients. Medicine 1992; 71: 337–53. 10) Weinreb N. J. Type I Gaucher disease in elderly patients. Gaucher Clin. Persp. 1999; 7(2): 1–8. 11) Воробьев А. И. (ред.) Рациональная фармакотерапия заболеваний системы крови. М.: Литтера, 2009, 563–6. 12) А.В. Давыдова «Лизосомальные болезни накопления: болезнь Гоше» Сибирский медицинский журнал, 2009, №5. С.9-14. 13) Mikosch P., Reed M., Baker R., et al. Changes of bone metabolism in seven patients with Gaucher disease treated consecutively with imiglucerase and miglustat // Calcif. Tissue Int. – 2008. – Vol. 83, № 1. – P.43-54. 14) vom Dahl S., Poll L., Di Rocco M., et al. Evidencebased recommendations for monitoring bone disease and the response to enzyme replacement therapy in Gaucher patients // Current Med. Research and Opinion. – 2006. –Vol. 22. № 6. – P.1045-1064. 15) Wenstrup R.J., Roca-Espiau M., Weinreb N.J., et al. Skeletal aspects of Gaucher disease: a review // Br. J. Radiol.– 2002. – Vol. 75. – P.2-12. 16) Cox TM, Schofield JP.Gaucher"s disease:clinical features and natural history. Bailliere"s Clinical Haematology. 1997;10(4): 657-689. 17) Grabowski G. Gaucher disease:Enzymology, genetics, and treatment.In:Harris H, Hirshchorn K, eds. Advances in Human Genetics. New York, NY:Plenum Press; 1993;21: 377-441. 18) Воробьев А. И. (ред.) Рациональная фармакотерапия заболеваний системы крови. М.: Литтера, 2009, 563–6. 19) NIH Technology Assessment Panel on Gaucher Disease.Gaucher disease:current issues in diagnosis and treatment.JAMA. 1996;275:548-553. NIH Technology Assessment Panel on Gaucher Disease.Gaucher disease:current issues in diagnosis and treatment.JAMA. 1996;275:548-553. 20) Grabowski G. A. Phenotype, diagnosis,and treatmentof Gausher,s disease //Lancet.-2008.- Vol. 372.№9645.-Р. 1263-1271. 21) Абдилова Г.К., Боранбаева Р.З, Омарова К.О.и соавт. «Современная диагностика и лечение болезни Гоше у детей в Казахстане» методические рекомендации, Алматы 2015г стр. 26-27. 22). Physician’s guide to the diagnosis, treatment and follow-up of inherited metabolic diseases под ред. N.Blau, M.Duran, K.M. Gibson, C. Dionisi-Vici. 2014 г.) 23) «Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с болезнью Гоше» Москва, 2015г

Информация

СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОТОКОЛЕ :
АЛТ - аланиновая аминотрансфераза
АСТ - аспарагиновая аотоколаминотрансфераза
БГ - болезнь Гоше
МРТ - магниторезонансная томография
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФЗТ - ферментозаместительная терапия
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭхоКГ - эхокардиография
ЛБН - лизосомальные болезни накопления
ЦНС - центральная нервная система
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ГС - геморрагический синдром
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
КТ -компьютерная томография

СПИСОК РАЗРАБОТЧИКОВ ПРОТОКОЛА:
1) Боранбаева Риза Зулкарнаевна - доктор медицинских наук, директор РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
2) Абдилова Гульнара Калденовна - кандидат медицинских наук, заместитель директора РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии» по педиатрии.
3) Омарова Кулян Омаровна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
4) Манжуова Лязат Нурбапаевна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением онкогематологии для детей старшего возраста РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
5) Сатбаева Эльмира Маратовна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ "Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова", заведующая кафедрой фармакологии.

УКАЗАНИЕ НА ОТСУТСТВИЕ КОНФЛИКТА ИНТЕРЕСОВ: отсутствуют.

РЕЦЕНЗЕНТЫ:
1. Курманбекова Сауле Каспаковна - профессор кафедры интернатуры и резидентуры по педиатрии №2 Казахского Национального медицинского университета им. С.Д.Асфендиярова.

УКАЗАНИЕ УСЛОВИЙ ПЕРЕСМОТРА ПРОТОКОЛА: пересмотр протокола через 3 года после его вступления в действие и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Болезнь Гоше представляет собой генетическое заболевание, характеризующееся накоплением в органах и костной ткани специфических жировых отложений.

Распространенность данного заболевания составляет 1 случай на 40-60 тысяч человек.

Причиной данного заболевания является дефект гена, отвечающего за синтез глюкоцереброзидазы. В результате недостаточной активности данного фермента в клетках-«мусорщиках» скапливаются непереработанные «отходы» обмена веществ. Результатом этого является образование клеток Гоше, которые накапливаются во внутренних органах, поэтому это заболевание называют также «болезнью накопления».

Симптомы болезни Гоше варьируются в зависимости от типа заболевания.

Лечение – симптоматическое в сочетании с заместительной ферментотерапией. В легких случаях лечение не проводится, и пациент находится под наблюдением специалиста.

Типы и симптомы болезни Гоше

Выделяется три типа данного заболевания:

• Первый– наиболее распространен среди ашкеназских евреев. Болезнь начинает себя проявлять в детстве или в зрелом возрасте. Для нее характерно неврологическое течение. Симптомами болезни Гоше этого типа является увеличение селезенки, не сопровождаемое болевым синдромом, остеопения, увеличение печени. Возможны также костные заболевания, слабость костей. Изменения в селезёнке и костном мозге могут вести к развитию лейкопении, тромбоцитопении, анемии. При данном типе заболевания могут возникать нарушения в почках и лёгких. У больных часто появляются гематомы, они чувствуют постоянную усталость. При умеренной форме болезни больные могут доживать до зрелого возраста;
• Второй тип или инфантильная форма. При данной форме заболевания неврологические изменения заметны уже с возраста шести месяцев. Это наиболее тяжелый тип заболевания, который с раннего возраста может приводить к смерти пациента. Симптомами болезни Гоше данного типа являются тяжелые судорожные приступы, апноэ, гипертонус, задержка умственного развития, гепатоспленомегалия, спастичность, обширное и прогрессирующее повреждение мозга, судороги, нарушенная моторика глаз, ригидность конечностей. Больные дети, как правило, умирают в 1-2 года;
• Третийтип илиювенильная подострая форма. Выявляется данный тип болезни Гоше в возрасте 2-4 лет или во взрослом возрасте. Характеризуется изменениями в работе органов кроветворения с нарастающими нейродегенеративными нарушениями. Нарушается движение глаз. По мере прогрессирования болезни к ее симптомам присоединяется атаксия, слабоумие, мышечная спастичность. Больные могут доживать до подросткового и взрослого возраста.

Постепенное накопление клеток Гоше в костном мозге, селезенке, печени вызывает увеличение этих органов, анемию и другие описанные выше симптомы. 2 и 3 типы заболевания связаны с поражением головного мозга и всей нервной системы.

К симптомам болезни Гоше также относится костная патология (некроз, склероз, атрофия).

Поскольку клетки Гоше в здоровом костном мозге занимают большой объем, то это приводит к спонтанным кровотечениям из носа, обильным менструациям, появлению на коже геморрагических звёздочек

Болезнь Гоше не зависит от пола пациента. Симптомы ее могут начать проявляться в любом возрасте, но 2 и 3 тип заболевания более характерны для детского возраста.

Диагностика болезни Гоше

Для постановки диагноза болезни Гоше применяют:

• молекулярный анализ гена глюкоцереброзидазы. Но данный метод чаще применяется в целях научных исследований, либо в редких случаях, когда диагностика заболевания представляет определенные трудности;
• рентгенографию костей скелета, позволяющую оценить тяжесть заболевания и выявить степень поражения костно-суставной системы. Изменения в костной ткани могут выглядеть как колбообразные деформации бедренных костей, очаги остеолизиса, диффузный остеопороз, остеосклероз и остеонекроз;
• морфологические исследования костного мозга, позволяющие обнаруживать клетки Гоше и исключить прочие диагнозы. Данные исследования выполняются при биопсиях и пункциях костного мозга;
• денситометрия – позволяет оценить плотность костной ткани;
• магнитно-резонансная томография – позволяет выявить поражения костной ткани уже на ранних стадиях.

Лечение болезни Гоше

Если у пациента нормальное общее состояние, селезенка увеличена незначительно, почти отсутствует анемия, то лечение болезни Гоше не проводят.

В случае резкого увеличения селезёнки, наличии изменений в костном мозге, сильной кровоточивости единственным результативным методом лечения болезни Гоше является удаление селезёнки.

Удаление селезенки может быть также заменено на заместительную ферментотерапию, которая заключается во введении пациенту один раз в 14 дней недостающего или отсутствующего фермента. Такой метод лечения применяется только для пациентов с тяжелыми симптомами болезни Гоше.

Для проведения такой терапии применяется имиглюцераза – фермент, который был получен в результате применения генно-инженерных технологий. Целью лечения болезни Гоше имиглюцеразой является предотвращение необратимых изменений в костно-суставной системе и остальных органах, уменьшение размеров селезенки и печени, ослабление цитопении. Препарат вводится пациентам внутривенно. В некоторых случаях лечение может назначаться пожизненно.

Контроль за результативностью проведенной заместительной ферментотерапии заключается в отслеживании показателей общего анализа крови (проводится раз в квартал), биохимического анализа крови (раз в полгода), определении размеров печени и селезенки, оценке состояния костей и суставов.

Также в лечении применяется гормональная терапия, рентгентерапия селезёнки с введением препаратов, стимулирующих костномозговое кроветворение.

Если выраженное селезеночное увеличение отсутствует, нет явных признаков остеопении, применяют лечение гепактопротекторами, желчегонными препаратами, препаратами кальция, витамином D.

Тяжелые случаи требуют проведения терапии сдерживания, включающей низкие дозы химиопрепаратов.

Если развиваются необратимые повреждения костей и суставов, то больным показано ортопедическое лечение.

Болезнь Гоше является довольно редким генетическим заболеванием, развивающимся по причине недостаточности в организме такого фермента, как глюкоцереброзидаза, что ведет к накоплению в различных органах и тканях глюкоцереброзида.

Проявляется болезнь увеличением селезенки и печени, анемией, тромбоцитопенией, слабостью костей и выраженными костными заболеваниями. Болезнь имеет неоднозначные внешние проявления, отличающиеся у разных пациентов, что затрудняет постановку диагноза.

Для диагностики данного заболевания применяют молекулярный анализ для определения уровня глюкоцереброзидазы, исследование костного мозга и другие методы, в том числе рентгенографию, МРТ, денситометрию.

Основным методом лечения болезни Гоше сложных форм является заместительная ферментная терапия, от своевременности назначения которой зависит прогноз для жизни пациента.