Острый аппендицит встречается обычно в возрасте старше 3-4 лет, чаще в возрасте 8-13 лет. Это объясняется тем, что у детей в раннем возрасте отросток имеет воронкообразное строение, а также особенностями питания в раннем детском возрасте. Протекает тяжелее, более бурно, в связи с богатством отростка лимфоидной тканью и недоразвитостью большого сальника и менее выраженными пластическими свойствами брюшины, в связи с чем процесс не склонен к отграничению. В связи с этим у детей преобладают деструктивные формы (до 75%), через 24 часа в 50% случаев наступает перфорация, перитонит сразу носит характер разлитого и протекает с тяжелой интоксикацией. Диагностика часто затруднена, т.к. дети плохо локализуют боль (чаще указывают на болезненность в области пупка), трудно выявить специальные симптомы. У детей характерны симптомы: «подтягивания ножки», «отталкивания руки”. Чем более агрессивен ребенок, тем вероятнее заболевание. Характерна поза на правом боку. Рвота наблюдается чаще чем у взрослых, тахикардия выражена в большей степени. Решающий признак — локальное напряжение мышц, его проверять можно во сне или с дачей седативных средств, даже дроперидола. Важно ректальное исследование с измерением ректальной температуры. Рекомендуется пировать только теплыми руками, «ручкой самого ребенка».

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с вирусным мезоаденитом, энтеровирусной инфекцией, а также с ангиной, корью, скарлатиной, которые могут симулировать аппендицит в связи с вовлечением в процесс лимфоидной ткани червеобразного отростка. Необходимо собирать эпидемиологический анамнез, обязательно осматривать зев и миндалины, внутреннюю поверхность щек (пятна Филатова-Коплика), исключить наличие сыпи. В сомнительных случаях склоняются к операции.

У беременных.

В первом триместре течение обычное. При диагностике острого аппендицита у беременных трудности возникают во втором периоде ее течения, характеризующемся смещением увеличенной маткой червеобразною отростка в верхние этажи правого бокового канала брюшной полости. Типичные симптомы острого аппендицита отсутствуют. Боль локализуется в правом подреберье, симулируя приступ острого холецистита или печеночной колики. В случае расположения аппендикулярного отростка за маткой болезненность нередко определяется в поясничной области. Теряют свою диагностическую ценность тошнота и рвота, наличие которых может быть связано с токсикозом. Из-за растяжения увеличенной маткой мышц живота не всегда определяется defense muscuiatrc. Необходим осмотр в положении на левом боку, наибольшую ценность представляют симптомы Воскресенского, Менделя, Щеткина-Блюмберга. Описан симптом Михельсона — усиление боли в правой половине живота в положении на правом боку, вследствие давления матки на воспалительный очаг при деструктивном аппендиците у беременных. Уровень лейкоцитов в крови может быть нормальным или незначительно повышенным. При наличии симптоматики острого аппендицита неотложная операция показана при любых сроках беременности. Во второй половине — разрез делается несколько выше обычного в положении больной с приподнятым правым боком.

У лиц пожилого и старческого возраста.

Острый аппендицит ветре* чается в 8-12% случаев. Низкая его распространенность в этой группе объясняется возрастными атрофическими изменениями в отростке, нередко полностью замещающемся рубцовой тканью. Протекает часто со смазанной клинической картиной. Боли менее выражены, часто разлитые, сопровождаются вздутием живота, напряжение мышц мало выражено, симптомы стерты. Общая реакция — повышение температуры, лейкоцитоз незначительный, иногда отсутствует. Это связано с понижением общей реактивности и уменьшением количества лимфоидной ткани в отростке в пожилом возрасте, поэтому аппендицит у стариков встречается редко, но в связи с поражением сосудов гангрена и перфорация у них наблюдаются в 5 раз чаще. Атипичность симптомов является причиной позднего обращения больных за медицинской помощью. В связи с этим диагностика часто запаздывает, возникают инфильтраты, абсцессы (осложнения наблюдаются в 14% случаев), летальность значительно выше обычной от 2-4 до 6%.

Основные проявления острого аппендицита:

1. боль – локальная в правой подвздошной области, которая появляется вначале в эпигастральной области(симптом Кохера)

2. тошнота и рвота

3. расстройство стула, обусловленная парезом кишечника вследствие распространения воспалительного процесса по брюшине.

4. повышение температуры тела до С

5. боль и напряжение мышц при поверхностной пальпации

6. аппендикулярные симптомы(Ровзига, Ситковского, Щеткина-Блюмберга, Бартомье-Михельсона, Воскресенского, Образцова)

Ровзига - при пальпации в левой подвздошной области и одновременном надавливании на нисходящий отдел ободочной кишки давление газов передается на илеоцекальную область, что сопровождается болью.

Ситковского - при положении больного на левом боку в илеоцекальной области появляется боль.

Воскресенского - при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз больной испытывает боль.

Бартомье-Михельсона - болезненность при пальпации слепой кишки, усиливающаяся при положении на левом боку.

Образцова – при поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги и одновременном надавливании на слепую кишку усиливается болезненность.

Щеткина-Блюмберга - после мягкого надавливания на переднюю брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины возникает болезненность, большая при отрывании исследующей руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.

Резкая боль, усиливающаяся при движениях и ходьбе, вынуждает паци­ентов лечь в постель и занять положение на спине. При этом они стараются лежать неподвижно, поскольку поворот тела, попытка лечь или встать без помощи рук усиливает боль в животе.

Локализация боли в животе часто указывает на место расположения вос­палительного очага в брюшной полости. Так, боль, сосредоточенная в лон­ной области, внизу живота справа может свидетельствовать о тазовой лока­лизации отростка. При медиальном расположении аппендикса боль про­ецируется на пупочную область, ближе к середине живота. Наличие боли в поясничной области, возможная иррадиация в правую ногу, промежность, наружные половые органы при отсутствии патологических изменений в почке и мочеточнике могут указывать на расположение воспаленного отро­стка позади слепой кишки. Боль в правом подреберье характерна для подпеченочной локализации отростка. Боль в левом нижнем квадранте живота отмечается очень редко и может возникать при левостороннем расположе­нии слепой кишки и отростка.

Обследование необходимо начинать в положении пациента лежа на спи­не. Не следует сразу начинать с осмотра живота. Обратите внимание на ли­цо больного, частоту дыхания, пульса, величину артериального давления.

При осмотре живота находят, что конфигурация его, как правило, не из­менена, но иногда отмечают некоторое вздутие в нижних отделах, вызван­ное умеренным парезом слепой и подвздошной кишки. Реже наблюдают асимметрию живота, обусловленную защитным напряжением мышц в пра­вом нижнем квадранте. При деструктивном аппендиците часто обнаруживают некоторое отста­вание в акте дыхания правой половины живота, особенно в нижних отделах. При перфоративном аппендиците почти вся брюшная стенка напряжена, не участвует в акте дыхания в связи с возникшим перитонитом.

При перкуссии живота у многих больных удается определить умеренный тимпанит над правой подвздошной областью, часто распространяющийся на весь гипогастрий.

Пальпация живота позволяет обнаружить два наиболее важных симптома острого аппендицита - локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. Поверхностную пальпа­цию следует начинать в левой подвздошной области, последовательно про­водя по всем отделам (против часовой стрелки), и заканчивать в правой подвздошной.

При осторожном обследовании больного в типичном случае можно определить наиболее болезненную точку. Обычно она располагается на границе между средней и наружной третями линии, соединяющей пупок и правую передневерхнюю ость (точка Мак-Бернея) или на границе между средней и правой третью линии, соединяющей 2 передневерхние ости подвздошных костей (точка Ланца).

Лабораторное исследование:

ОАК: Чаще всего (90%) обнаруживают лей­коцитоз более 10- 10 9 /л, у 75% больных лейкоцитоз достигает значения 12 10 9 /л и более, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при этом у 2 /з больных обнаружи­вают более 75% нейтрофилов.

ОАМ: незначительное количе­ство эритроцитов и лейкоцитов, что обусловлено распространением воспа­ления на стенку мочеточника (при ретроцекальном ретроперитонеальном расположении отростка) или мочевого пузыря (при тазовом аппендиците).

Инструментальные методы исследования:

При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости у 80% боль­ных можно выявить один или несколько косвенных признаков острого ап­пендицита: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе под­вздошной кишки (симптом "сторожащей петли"), пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость контура m. ileopsoas. Значительно реже выявляют рентгенопозитивную тень калового камня в проекции червеобразного отро­стка. При перфорации аппендикса иногда обнаруживают газ в свободной брюшной полости.

УЗИ: Его прямыми отличительными при­знаками являются увеличение диаметра червеобразного отростка до 8- 10 мм и более (в норме 4-6 мм), утолщение стенок до 4-6 мм и более (в норме 2 мм), что в поперечном сечении дает характерный симптом "мише­ни" ("кокарды"). Косвенными признаками острого аппендицита считают ригидность отростка, изменение его формы (крючковидная, S-образная), наличие конкрементов в его полости, нарушение слоистости его стенки, ин­фильтрация брыжейки, обнаружение скопления жидкости в брюшной по­лости.

Лапароскопические признаки острого аппендицита можно также разде­лить на прямые и косвенные. К прямым признакам относят видимые изме­нения отростка, ригидность стенок, гиперемию висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния на серозном покрове отростка, наложения фибрина, инфильтрация брыжейки. Непрямые признаки - наличие мутно­го выпота в брюшной полости (чаще всего в правой подвздошной ямке и малом тазу), гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной об­ласти, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки.

Специфических признаков катарального аппендицита, позволяющих от­личить его при лапароскопии от вторичных изменений отростка (на фоне пельвиоперитонита, аднексита, мезаденита, тифлита), не существует.

При флегмонозном аппендиците отросток утолщен, напряжен, серозная оболочка гиперемирована, имеет геморрагии, налеты фибрина. Брыжейка инфильтрирована, гиперемирована. В правой подвздошной области может быть виден мутный выпот.

При гангренозном аппендиците отросток резко утолщен, зеленовато-черного цвета, неравномерно окрашен, на его серозной оболочке видны множественные очаговые или сливные кровоизлияния, наложения фибри­на, брыжейка резко инфильтрирована. В правой подвздошной области час­то виден мутный серозно-фибринозный выпот.

Дифференциальная диагностика:

1. пневмония и базальный плеврит справа.

3. паранефрит.

4. острый холецистит.

5. кишечная непроходимость.

6. перфорированная язва.

7. рак илеоцекального угла.

8. рак чревообразного отростка.

9. заболевания лимфотической ткани (мезоденит, лимфома)

10. воспаление придатков матки

11. внематочная беременность.

12. разрыв кисты яичника

13. воспаление Меккелева дивертикула(локальное мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки, образовавшееся вследствие неполного заращения желточного протока, который участвует в питании плода, на расстоянии 10-100 см от илиеоцекального угла).

14. перфорация кишки инородным телом

15. иерсиниоз

16. болезнь Крона

17. болезнь Шенлейна-Геноха.

Особенности течения острого аппендицита у детей:

Локальная болезненность при пальпации живота проявляется криком, «подтягиванием ножки» и «отталкиванием руки врача». Напряжение брюшной стенки лучше определяется на вдохе сравнительной пальпацией левой и правой половины живота.

Беспокойных детей лучше осматривать на руках у матери или во время сна. При отсутствии острого аппендицита ребенок не будет реагировать на пальпацию и не проснется.

В противном случае ригидность брюшной стенки сохраняется, а ребенок просыпается от усиления болей в животе, начинает «сучить» ножками.

Ведущими в диагностике острого аппендицита у детей, как впрочем и у взрослых, остаются симптомы перитонеальной триады: болезненность, напряжение брюшной стенки и симптом Блюмберга.

У детей первых 3 лет жизни наблюдаются две важные особенности течения острого аппендицита: преобладание общих симптомов над местными и быстрый переход воспаления с собственно червеобразного отростка на окружающую брюшину.

У маленьких детей многие заболевания начинаются общей симптоматикой: вялость или беспокойство, рвота, жидкий стул, высокая до 40оС температура и боли в животе.

Обычно они отказываются от еды и лежат на правом боку с подтянутыми к животу ногами. Интоксикация проявляется бледностью и цианозом кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардией, значительным расхождением пульса и температуры.

У детей острые процессы в животе и экстраабдоминальные заболевания часто сопровождаются выраженной общей реакцией и брюшной симптоматикой (температура, метеоризм, рвота, боли в животе, напряжение брюшной стенки, задержка стула и газов). Поэтому у них широко используют бимануальную пальпацию - одновременно через прямую кишку и брюшную стенку, что особенно ценно у детей младшего возраста.

При болях в животе и метеоризме часто применяют очистительную клизму из 1-проц. раствора поваренной соли комнатной температуры.

При дискинезии кишечника, копростазе и экстраабдоминальных заболеваниях после опорожнения кишечника состояние ребенка улучшается, размеры живота уменьшаются, что позволяет убедиться в отсутствии напряжения брюшной стенки и болезненности.

При острой хирургической патологии после клизмы клиническая картина не меняется или ухудшается. Таким образом, очистительная клизма играет не только диагностическую, но и лечебную роль. Поэтому назначать клизму рекомендуется лишь после исключения перфорации полого органа (иногда применяют рентгенологическое исследование).

Для выявления истинного напряжения брюшной стенки, вызванного острыми хирургическими заболеваниями, исследование детей нередко производят во время естественного или медикаментозного сна. Обследование детей с помощью клизм и в состоянии наркотического сна допустимо только в условиях стационара (!).

В связи с диагностическими трудностями каждый ребенок до 3 лет с болями в животе подлежит обязательной госпитализации в хирургическое отделение для активного динамического наблюдения и исключения острой хирургической патологии. Госпитализации и всестороннему обследованию подлежат также все дети независимо от возраста при повторном обращении с жалобами на боли в животе.

Особенности течения острого аппендицита у беременных:

Диагностика острого аппендицита у них трудна вследствие стертости клинической картины из-за имеющихся гормональных, физиологических, анатомических и метаболических изменений в организме беременной женщины.

Видимо, прогрессирующая с увеличением срока беременности релаксация мышц передней брюшной стенки и смещение аппендикса и слепой кишки вверх и увеличение расстояния между ними и брюшной стенкой играют основную роль в изменении классической картины заболевания. В первой половине беременности симптомы острого аппендицита (тошнота, рвота, боли в животе) могут быть приняты за токсикоз. И наоборот, симптомы токсикоза могут симулировать острый аппендицит.

Особенно опасен аппендицит в конце беременности, когда боли в животе могут симулировать родовые схватки. Более того, переход воспаления на тазовую брюшину может вызвать сокращения матки и преждевременные роды. Наибольшие диагностические трудности возникают именно во второй половине беременности.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что связанные с аппендицитом боли носят постоянный характер, с беременностью - схваткообразный.

При остром аппендиците беременные малоподвижны в постели, избегают положения на правом боку, при котором боли усиливаются в результате сдавления маткой воспалённого отростка. Чем больше срок беременности, тем ближе к подреберью локализуются болезненность и незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаемое всего у половины больных.

Диагноз острого аппендицита или даже подозрение на него у беременной является показанием к срочной госпитализации в хирургическое отделение.

Независимо от срока беременности диагноз острого аппендицита является показанием к экстренной операции. Как известно, своевременная аппендэктомия у беременной не создает большой опасности для жизни как матери, так и плода.

Особенности течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста.

Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста (около 8-10% всех больных) заканчивается летальным исходом в 3-4 раза чаще, чем в других возрастных группах. Это связано с поздней обращаемостью за медицинской помощью, снижением местного и гуморального иммунитета, проявлениями склероза сосудов, питающих червеобразный отросток, что определяет стертость клинической симптоматики и вместе с тем быстрое развитие деструктивного аппендицита.

Боли в животе остаются ведущей жалобой больных. При обследовании обращают на себя внимание общее недомогание, сухость слизистых ротовой полости, отсутствие выраженной ригидности мышц передней брюшной стенки и вместе с тем наличие локальной болезненности в правой подвздошной области.

Известные симптомы раздражения брюшины обычно выражены нечетко. Наряду с этим у пожилых отмечается значительное расхождение кривых пульса и температуры. В связи с нередким самолечением и поздним обращением за медпомощью у лиц пожилого и старческого возраста не является редкостью аппендикулярный инфильтрат.

Лечение

Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в воз­можно более раннем удалении червеобразного отростка.

В целях профилактики гнойно-септических осложнений всем больным до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия, воз­действующие как на аэробную, так и на анаэробную флору. При неосложненном аппендиците наиболее эффективными препаратами считают цефалоспорины 4-го поколения ("Зинацеф", "Цефуроксим") в сочетании с лин-козамидами ("Далацин", "Клиндамицин") или метронидазолом ("Метрогил", "Трихопол"). При осложненном остром аппендиците целесообразно назна­чать карбопенемы ("Тиенам", "Имипенем", "Меронем") или уреидопенициллин.

Аппендэктомию выполняют под общим (внутривенным или эндотрахеальным) или под местным обезболиванием. Ее проводят открытым или ла­пароскопическим методом. При лапароскопической аппендэктомии изме­няется только оперативный доступ. Методика удаления отростка такая же, как при обычной операции. Достоинствами эндоскопической аппендэктомии являются одновременное решение диагностической и лечебной задач, малая травматичность, уменьшение числа осложнений (нагноение ран). В связи с этим сокращается послеоперационный период и длительность реа­билитации. Продолжительность лапароскопической операции несколько больше, чем открытой. Кроме того, у небольшой части больных (3-5%) возникает необходимость конверсии эндоскопической операции в традици­онную из-за плотных спаек, внутреннего кровотечения, абсцесса, выражен­ного ожирения. Проти­вопоказанием к лапароскопии служит беременность. Однако при использо­вании безгазового метода (отсутствие инсуффляции газа в брюшную по­лость) она проста и безопасна.

При "открытой" аппендэктомии чаще используют косопеременный дос­туп, при этом середина разреза проходит через точку Мак-Бернея; реже ис­пользуют параректальный доступ. При подозрении на распространенный гнойный перитонит целесообразно производить срединную лапаротомию, которая позволяет провести полноценную ревизию и выполнить любую операцию на органах брюшной полости, если возникает такая необходи­мость.

После лапаротомии купол слепой кишки вместе с отростком выводят в рану, перевязывают сосуды брыжейки отростка, затем накладывают расса­сывающуюся лигатуру на его основание. После этого отросток отсекают и погружают его культю в слепую кишку кисетным и Z-образным швами. Ес­ли купол слепой кишки воспален и наложение кисетного шва невозможно, культю отростка перитонизируют линейным серозно-мышечным швом, за­хватывая только неизмененную ткань слепой кишки. У детей до 10 лет куль­тю отростка перевязывают нерассасывающимся материалом, а видимую слизистую оболочку выжигают электрокоагулятором или 5% раствором йо­да. Некоторые хирурги у детей инвагинируют культю аппендикса. При ла­пароскопической аппендэктомии на основание отростка накладывают ме­таллическую клипсу. Погружения культи отростка в слепую кишку не про­изводят.

При обнаружении скопления экссудата в брюшной полости (перитоните) рану промывают антисептическим раствором, в брюшную полость вводят дренажную трубку через отдаленный разрез брюшной стенки.

Показания для введения тампона:

1. с гемостатической целью

2. с отграничительной целью.

Показания к дренированию брюшной полости:

1. флегмонозный аппендицит с выпотом – микроирригатор

2. гангренозный аппендицит – дренирование перчаточно-трубчатым дренажом в месте операции

3. диффузный аппендицит – дренирование брюшной полости из 2 х точек

4. разлитой аппендицит – дренирование брюшной полости из 4 х точек

В лечении абсцессов необходимо стремиться чаще использовать малоинвазивные хирургические технологии - пункцию и дренирование отграни­ченных скоплений гноя под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Если отсутствует соответствующее оснащение, абсцесс вскрывают внебрюшинным доступом.

При наличии рыхлого спаяния органов, образующих аппендикулярный инфильтрат, обычно удается разделить спайки и произвести аппендэктомию, после чего брюшную полость дренируют. Плотный аппендикуляр­ный инфильтрат лечат консервативно, так как при разделении плотно спаянных органов их можно повредить, вскрыв просвет кишечника. Пер­вые 2-4 сут больному назначают постельный режим, местно - на правый нижний квадрант живота - холод, назначают антибиотики и щадящую диету. Одновременно ведут пристальное наблюдение за состоянием боль­ного: следят за динамикой жалоб, изменением частоты пульса, темпера­турной кривой, напряжением мышц брюшной стенки, лейкоцитозом. При нормализации общего состояния, исчезновении болезненности при паль­пации живота лечебные мероприятия дополняют физиотерапией (УВЧ). Через 2-3 мес после рассасывания инфильтрата необходимо выполнить плановую аппендэктомию по поводу хронического резидуального аппен­дицита, чтобы предотвратить повторный приступ острого аппендицита.

Обструктивный аппендицит. Острый аппендицит вследствие обструкции просвета червеобразного отростка развивается преимущественно в молодом возрасте. Около 60% больных этой формой аппендицита были моложе 29 лет и только 4% - старше 60 лет. Заболевание начинается внезапно, резкими коликообразными болями в животе, часто в области пупка, обычно сопровождающимися рвотой, нередко повторной. Боли настолько интенсивные, что вызывают выраженное двигательное беспокойство пациента. Помимо кишечной колики возникает ноющая боль в правой подвздошной области. Из объективных клинических признаков острого аппендицита в первые часы заболевания имеется лишь болезненность при глубокой пальпации в проекции слепой кишки. Однако с каждым часом клиническая картина заболевания становится все более тревожной вследствие бурного развития инфекции в “отключенном” червеобразном отростке.

Обструктивный механизм генеза острого аппендицита нередко приводит к быстрой гангрене червеобразного отростка. В таких случаях болевой синдром на какое-то время уменьшается, однако общее состояние пациента не становится лучше. Считается, что если приступы аппендикулярной колики не прекращаются в течение 6 часов и при этом появляются любые объективные признаки острого аппендицита, то показана срочная операция.

Ретроцекальный аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка, расположенного позади слепой кишки. Если аппендикс не ограничен сращениями и лежит в ретроцекальном кармане, свободно сообщающемся с полостью брюшины, то клинические проявления заболевания обычно не отличаются от типичной картины острого аппендицита

Если же ретроцекально расположенный червеобразный отросток отграничен от свободной брюшной полости сращениями, то симптоматика острого аппендицита может иметь существенные особенности. В таких случаях заболевание начинается с умеренных ноющих болей в правой половине живота и поясничной области. Боли могут иррадиировать в правую паховую область и правое бедро.

Отграниченный в животе источник воспаления не сопровождается яркими клиническими проявлениями и объективными признаками. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, симптомы раздражения брюшины чаще отрицательные. Лишь умеренная болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области позволяет заподозрить острый аппендицит.

В этих случаях следует обратить внимание на местные симптомы, свойственные ретроцекальному аппендициту:

Болезненность при давлении пальцем в области треугольника Пти справа (симптом Розанова);

Болезненность при давлении пальцем на область поперечных отростков П–Ш поясничных позвонков справа (симптом Пунина);

Болезненность в правой подвздошной области при поколачивании по ХП ребру справа (симптом Варламова).

При развитии деструктивного аппендицита “псоас-симптом” - болезненность при разгибании согнутой в тазобедренном суставе правой нижней конечности.

При прогрессировании воспалительно-гнойного процесса в червеобразном отростке и за его пределами общее состояние больного ухудшается: появляются признаки гнойной интоксикации, нарастает лейкоцитоз, повышается температура тела до фибрильных цифр. Нередко в моче обнаруживаются свежие эритроциты и белок.

Острый аппендицит при мезоцекальном расположении отростка. Если дистальная часть червеобразного отростка располагается между петлями тонкой кишки, заболевание характеризуется бурным развитием клинических проявлений. Боли в животе часто имеют разлитой характер, хотя эпицентр их находится в околопупочной или правой подвздошной областях. Напряжение передней брюшной стенки, симптом Щеткина и другие признаки раздражения брюшины обычно отчетливо выражены. Нередко отмечается вздутие живота вследствие быстро развивающегося пареза кишечника

Помимо описанных ранее симптомов острого аппендицита, при мезоцекальном расположении червеобразного отростка могут быть положительными симптомы Горна (боль в правой подвздошной области при умеренном натяжении семенного канатика), Гуревича (болезненность при кашле после введения указательного пальца в отверстие правого пахового канала).

Острый аппендицит при беременности. Примерно от 60% до 70% всех случаев острого аппендицита у беременных женщин приходится на вторую половину беременности. Из существенных отличий в симптоматике заболевания следует отметить миграцию эпицентра болевого выше и латеральнее от типичной проекции вследствие смещения слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной соответственно срокам беременности маткой. Анализ крови, как правило, мало информативен, так как умеренный лейкоцитоз обычно имеет место при беременности.

Следует помнить, что осложнения острого аппендицита не только утяжеляют течение послеоперационного периода и являются предпосылкой других осложнений после вмешательства, но и весьма отрицательно влияют на течение самой беременности. В связи с этим современный подход предусматривает раннюю диагностику и срочное хирургическое лечение острого аппендицита независимо от сроков беременности.

Варианты атипичнного клинического течения острого аппендицита

Во всех случаях, когда постоянный болевой синдром в животе не укладывается в классическую клиническую картину какого-либо хирургического заболевания, необходимо, прежде всего, исключить острый аппендицит с атипичным клиническим течением.

Острый аппендицит с дизурическими расстройствами. Дизурические расстройства при остром аппендиците наблюдаются в тех случаях, когда червеобразный отросток располагается в малом тазу. Учащенные и нередко болезненные позывы на мочеиспускание возникают вследствие раздражения стенки мочевого пузыря воспаленной верхушкой червеобразного отростка или гнойным экссудатом при деструктивном аппендиците.

Дизурические расстройства могут быть настолько выраженными, что выступают на первый план в общей клинической картине. Однако при внимательном обследовании пациента всегда можно отметить, что заболевание началось с ноющих болей в нижних отделах и общего недомогания. Также могли быть тошнота, рвота, повышение температуры тела. Напряжение мышц передней брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины при тазовом расположении червеобразного отростка могут долгое время отсутствовать и начинают определяться с появлением воспалительно-гнойного экссудата в полости малого таза. Поэтому в начале заболевания следует придавать большое значение таким признакам как болезненность при глубокой пальпации над лоном и “кашлевой симптом”. Очень весомым диагностическим признаком таких случаях является болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки в области ее передней и правой боковой стенок. Ректально-аксилярный температурный градиент более 1°С также свидетельствует о воспалительном процессе в полости малого таза. С целью дифференциальной диагностики назначаются общеклинический анализ мочи, ультразвуковое исследование, осмотр гинеколога.

Острый аппендицит с диареей. Обычно острый аппендицит сопровождается задержкой стула, однако в ряде случаев одним из первых симптомов заболевания оказывается диарея. Частый жидкий стул может быть обусловлен двумя причинами, ведущей из которых является сильное раздражающее действие деструктивно измененного червеобразного отростка, прилежащего к ректосигмоидному отделу толстой кишки, или инфицированного перитонеального экссудата, скопившегося в полости малого таза. В таких случаях высокая сократительная активность дистальных сегментов “раздраженной” сигмовидной кишки может сопровождаться классическими тенезмами. Еще одной причиной диареи следует считать интоксикацию при бурно развивающемся гнойно-деструктивном процессе в червеобразном отростке.

Как правило, острый аппендицит с диареей развивается при тазовом расположении червеоразного отростка. Поэтому основные жалобы пациента на постоянные ноющие боли в нижних отделах живота, общее недомогание, частый жидкий стул и повышение температуры тела какое-то время не сопровождается отчетливыми симптомами острого аппендицита при физикальном обследовании живота. Лишь выраженная болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной-паховой области и над лоном, а также при пальцевом исследовании прямой кишки позволяет заподозрить острый аппендицит. При УЗИ живота можно обнаружить жидкость в малом тазу. В ряде случаев больным назначается срочная консультация инфекциониста. Любые сомнения в диагнозе являются показанием к лапароскопии или, при невозможности ее выполнения, к лапаротомии правосторонним параректальным доступом.

Острый аппендицит с гипертермией. Температура тела при остром аппендиците составляет от 37,2 до 37,8°С, а нередко остается нормальной. Появление лихорадки через сутки и в более поздние сроки от начала заболевания свидетельствует о развитии гнойных осложнений острого аппендицита. Однако встречаются случаи, когда гипертермия до 39–40°С с ознобом являются одними из первых жалоб пациента наряду с болевым абдоминальным синдромом. При этом могут наблюдаться выраженная тахикардия, высокий лейкоцитоз и общие признаки интоксикации. В подобных случаях возникают значительные диагностические трудности, так как многие заболевания инфекционной природы протекают с аналогичными клиническими проявлениями, включая болевой абдоминальный синдром различной степени выраженности. При обследовании таких пациентов необходимо придавать особое значение каждому из местных симптомов острого аппендицита. В сомнительных случаях, когда не удается исключить атипичное течение этого заболевания, показана диагностическая лапароскопия.

Острый аппендицит с симптомами острого холецистита. При высоком расположении купола слепой кишки или большой длине направленного вверх червеобразного отростка его верхушка может достигать нижнего края печени. Такое расположение червеобразного отростка, называемое подпеченочным, выявляется у 1,6% больных острым аппендицитом. Заболевание начинается с болей в эпигастральной области справа, иногда пациенты четко указывают на правое подреберье. Если червеобразный отросток отграничен сращениями с задней париетальной брюшиной, то болевой синдром может захватывать поясничную область справа. Как в начале заболевания, так и по мере его развития аппендикулярные симптомы в правой подвздошной области отсутствуют. Вместе с тем, самочувствие больного продолжает ухудшаться, появляются признаки интоксикации, возрастает лейкоцитоз, в области правого подреберья начинают определяться мышечный дефанс и симптомы раздражения брюшины. Для дифференциальной диагностики с острым холециститом важно отсутствие в анамнезе приступов печеночной колики и повторяющихся характерных для хронического калькулезного холецистита жалоб. Особое значение имеют результаты ультразвукового исследования, при котором исключается холецистолитиаз и определяется интактная стенка желчного пузыря. При подпеченочном расположении червеобразного отростка высока вероятность диагностической ошибки на догоспитальном этапе, когда больному назначается амбулаторное лечение по поводу “обострения хронического холецистита или панкреатита”. В таких случаях пациенты поступают в хирургический стационар с деструктивными формами острого аппендицита, осложненного перитонитом, а выполняемые оперативные вмешательства сопряжены с большими техническими трудностями

Осложнения острого аппендицита

Осложнения острого аппендицита, общее число которых составляет несколько десятков, встречаются у 12–15% больных, поступивших с этим диагнозом в хирургический стационар. Важно отметить, что послеоперационная летальность при осложненном течении заболевания примерно в 50–60 раз выше, чем при неосложненном остром аппендиците.

Наиболее частыми из его осложнений являются:

Перитонит;

Аппендикулярный инфильтрат;

Внутрибрюшинные абсцессы (периаппендикулярный, пристеночные, тазовый, межкишечный и другие);

Абсцессы забрюшинного пространства;

Аппендикулярный инфильтрат

В результате воспалительного процесса за пределы червеобразного отростка происходит адгезия окружающих органов и тканей за счет фибрина, содержащегося в воспалительном экссудате. Данное осложнение является следствием исключительно деструктивного острого аппендицита, однако при этом развивается далеко не во всех случаях флегмонозной или гангренозной форм заболевания. Как правило, аппендикулярный инфильтрат образован червеобразным отростком, стенкой слепой кишки и париетальной брюшиной правой подвздошной ямки. В течение примерно двух-трех суток от начала заболевания аппендикулярный инфильтрат имеет “рыхлую” структуру, и составляющие его органы могут быть разделены “тупым путем”, что позволяет выполнить аппендэктомию. Через 5 и более суток после появления клинических признаков острого аппендицита инфильтрат приобретает плотную структуру, и его разделение становится недопустимым из-за очень высокой вероятности повреждения полых органов с последующим образованием кишечных свищей.

У больных острым аппендицитом, осложненным аппендикулярным инфильтратом, анамнез заболевания, как правило, превышает 2 суток. Встречаются случаи, когда пациенты поступают в стационар через 7 и более дней от начала заболевания. При этом общее состояние больных остается удовлетворительным. Могут беспокоить непостоянные ноющие боли в правой подвздошной области, а нередко болевой синдром и вовсе отсутствует. Характерны умеренный лейкоцитоз и субфибрильная температура тела.

Плотный аппендикулярный инфильтрат имеет довольно четкие контуры и хорошо определяется при глубокой пальпации, при этом отмечается незначительная болезненность без симптомов раздражения брюшины. Размеры плотного инфильтрата весьма точно определяются при ультразвуковом исследовании и могут достигать 12–15 см в диаметре.

Рыхлый аппендикулярный инфильтрат редко диагностируется до операции. Клиническая картина острого аппендицита, не столь продолжительный анамнез и отсутствие убедительных пальпаторных и ультразвуковых признаков формирования плотного инфильтрата требуют срочного хирургического вмешательства, во время которого и обнаруживается данное осложнение. Как уже говорилось, наличие рыхлого аппендикулярного инфильтрата не является противопоказанием к выполнению аппендэктомии.

Наоборот, диагноз острого аппендицита, осложненного плотным аппендикулярным инфильтратом, не требует хирургического вмешательства. Показанием к операции может служить лишь нагноение аппендикулярного инфильтрата, при этом выполняется вскрытие и дренирование абсцесса кратчайшим доступом. Лечение больных с плотным аппендикулярным инфильтратом включает в себя общую и регионарную антибактериальную терапию, нестероидные противовоспалительные препараты, лучевую терапию, физиотерапевтическое лечение. При благоприятном течении заболевания инфильтрат исчезает в течение трех недель. Через три месяца больным показана плановая аппендэктомия, которая может быть выполнена лапароскопически.

Абсцессы брюшной полости

Абсцессы аппендикулярного происхождения могут возникать в разных отделах брюшной полости. Чаще всего приходится встречаться с периаппендикулярным, тазовым, латеральным и передним пристеночным абсцессами. Значительно реже при остром аппендиците формируются межкишечные, подпеченочные и поддиафрагмальные абсцессы.

Как правило, анамнез заболевания у таких пациентов превышает двое суток. На фоне чаще всего типичной клинической картины острого аппендицита наступает резкое ухудшение самочувствия, возрастает интенсивность болевого синдрома, появляется лихорадка, нередко с ознобом, и признаки эндогенной интоксикации. При обследовании больных выявляются высокий лейкоцитоз, определяется резкая болезненность при пальпации в правой подвздошной области и почти всегда - положительные симптомы раздражения брюшины. Представленная клиническая картина характерна для острого аппендицита, осложненного абсцессом правой подвздошной ямки (периаппендикулярный, латеральный и передний пристеночный).

Существенно отличаются клинические проявления тазового абсцесса, который локализуется в прямокишечно-пузырном углублении у мужчин и прямокишечно-маточном (дугласовом пространстве) у женщин. Типичная симптоматика этого осложнения включает в себя лихорадку, признаки эндогенной интоксикации, высокий лейкоцитоз, частый жидкий стул, иногда - с тенезмами. Одним из ранних симптомов тазового абсцесса может быть учащенное и болезненное мочеиспускание. Выраженного болевого синдрома, как правило, не бывает, признаки раздражения брюшины отсутствуют. Достоверными симптомами тазового абсцесса являются болезненность и признаки инфильтрата при ректальном и влагалищном исследованиях, а также ультразвуковая картина жидкостного образования в полости малого таза.

При подозрении на абсцесс подвздошной ямки или малого таза и тем более при убедительных признаках этого осложнения оперативное вмешательство выполняется только под общим обезболиванием и включает в себя вскрытие и санацию полости абсцесса, аппендэктомию, санацию и дренирование правой подвздошной ямки и полости малого таза. Операционный доступ должен быть достаточным для полноценной ревизии и выполнения этого вмешательства.

Необходимо подчеркнуть, что абсцессы брюшной полости могут явиться осложнением раннего послеоперационного периода у больных, перенесших аппендэктомию по поводу деструктивных форм острого аппендицита.

Межкишечные, подпеченочные и поддиафрагмальные абсцессы как осложнения острого аппендицита встречаются исключительно редко. С большей вероятностью они возникают в сроки от 7 до 14 дней после операций по поводу разлитого перитонита, в том числе аппендикулярного происхождения.

Забрюшинные абсцессы

Среди гнойных осложнений острого аппендицита встречаются и забрюшинные абсцессы, которые чаще являются следствием гангренозного процесса в червеобразном отростке, расположенном ретроперитонеально, или возникают в результате гнойного расплавления заднего листка париетальной брюшины при деструктивном ретроцнкальном аппендиците.

Характерными клиническими признаками забрюшинного абсцесса являются высокая лихорадка, выраженная эндогенная интоксикация, болевой синдром и болезненность при глубокой пальпации в поясничной области по ходу гребня подвздошной кости, нарушение функции правой нижней конечности.

Оперативное вмешательство при остром аппендиците, осложненном забрюшинным абсцессом, включает в себя аппендэктомию, санацию и дренирование абсцесса через дополнительный внебрюшинный доступ по Пирогову. Назначается комбинированная антибактериальная терапия и осуществляется промывание полости абсцесса антисетическими растворами через дренажную трубку. Неадекватное лечение чревато развитием таких грозных осложнений как забрюшинная флегмона и сепсис.

Перитонит

Острый аппендицит входит в тройку наиболее частых причин вторичного перитонита, который по распространенности может быть местным отграниченным, местным неотграниченным и разлитым. Два последних классификационных варианта являются являются осложнением гангренозного перфоративного аппендицита.

Основными факторами, способствующими развитию аппендикулярного перитонита являются поздняя обращаемость за медицинской помощью и поздняя госпитализация больных, ошибки в диагностике на догоспитальном этапе, обусловленные атипичным течением острого аппендицита. Кроме того, перитонит может возникнуть уже в первые сутки от начала заболевания в результате быстро прогрессирующего некротического процесса в червеобразном отростке. Нередки случаи, когда при поступлении пациента в хирургический стационар выставляется диагноз перитонита неясной этиологии, и только после лапаротомии или при диагностической лапароскопии обнаруживается гангренозно-перфоративный аппендицит как причина развившегося осложнения.

Диагностика перитонита не вызывает затруднений. Выраженный болевой синдром в правой подвздошной области, в нижних отделах живота или по всему животу, отчетливые признаки эндогенной интоксикации и положительные, как правило все, симптомы раздражения брюшины достоверно указывают на наличие у больного перитонита.

Наиболее распространенным операционным доступом в таких ситуациях является срединная лапаротомия. Вмешательство включает в себя аппендэктомию, санацию и дренирование брюшной полости. В ряде случаев разлитого перитонита выполняется дренирование тонкой кишки назогастроинтестинальным зондом. Комплексное лечение больных перитонитом продолжается и после хирургического вмешательства.

Следует указать, что перитонит является нередким осложнением раннего послеоперационного периода у пациентов, перенесших аппендэктомию по поводу деструктивных и осложненных форм острого аппендицита.

Пилефлебит

Пилефлебит - гнойный тромбофлебит воротной вены - редкое, но тяжелейшее осложнение острого деструктивного аппендицита, заканчивающееся летальным исходом более чем в 90% случаев. Источников этого осложнения является тромбофлебит вен брыжеечки червеобразного отростка. В дальнейшем процесс распространяется по v. ileocolika и v. mesenterika superior на воротную вену. Тяжесть заболевания определяется образованием в печени множественных абсцессов, желтухой и острой печеночной недостаточностью.

Как правило, заболевание сопровождается высокой лихорадкой, потрясающими ознобами, гиперлейкоцитозом и тяжелой эндогенной интоксикацией. Примечательно, что это осложнение не является ранним и манифестируется тогда, когда ранний послеоперационный период уже не внушает каких-либо опасений.

Лечение пилефлебита включает в себя комбинированную антибактериальную терапию с введением антибиотиков в пупочную вену и общую печеночную артерию, пункционное дренирование абсцессов печени под ультразвуковым контролем, методы экстракорпоральной детоксикации, гепатотропную и иммуностимулирующую терапию.

Лечение острого аппендицита

Лечение острого аппендицита только хирургическое независимо от длительности заболевания. Установленный в результате осмотра и обследования больного диагноз острого аппендицита является показанием к срочной операции, которая должна быть начата в течение 2 часов с момента поступления пациента в приемное отделение лечебного учреждения. В случаях, когда подозрение на острый аппендицит и при этом отсутствуют симптомы какого-либо другого острого хирургического заболевания органов брюшной полости, показаны дальнейшее обследование и симптоматическое лечение пациента в сроки до 12 часов. Если за это время не удается исключить у больного острый аппендицит, необходимо выполнить диагностическую лапароскопию или, при отсутствии такой возможности, традиционное оперативное вмешательство. В тех случаях, когда при поступлении больного сомнения в диагнозе острого аппендицита обусловлены симптоматикой другого острого хирургического заболевания органов живота, показана срочная диагностическая операция, вариантом выбора которой является лапароскопия.

При отсутствии осложнений острого аппендицита оперативное вмешательство ограничивается удалением червеобразного отростка традиционным или эндовидеохирургическим способом. В случаях осложненного течения заболевания операция включает в себя дополнительные этапы и манипуляции в зависимости от характера осложнения. И только лишь при плотном аппендикулярном инфильтрате аппендэктомия не выполняется.

Методом выбора анестезиологического обеспечения операции является общее обезболивание. При отсутствии осложнений острого аппендицита допустимо выполнение традиционной аппендэктомии под местной анестезией. Вид обезболивания выбирается анестезиологом и хирургом совместно в зависимости от целого ряда обстоятельств. Эндовидеохирургические вмешательства выполняются только под общим обезболиванием.

При традиционных операциях чаще всего используется классический доступ по Волковичу-Дьяконову. В случаях, когда невозможно исключить гинекологическую патологию и требуется ревизия органов малого таза, оптимальным доступом является параректальный разрез по Ленандеру. Этот же доступ целесообразно использовать при местном неотграниченном перитоните, а также при подозрении на рыхлый аппендикулярный инфильтрат. В случаях разлитого перитонита показана средне-нижняя срединная лапаротомия.

Техника выполнения типичной аппендэктомии предусматривает порционное пересечение и перевязку на зажимах брыжеечки червеобразного отростка с a. appendikulris, перевязку червеобразного отростка непосредственно у его основания и погружение культи аппендикса в стенку слепой кишки с помощью кисетного и Z-образного швов. При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположениях червеобразного отростка операция выполняется ретроградно, то есть начинается с перевязки и пересечения аппендикса у его основания. При лапароскопической аппендэктомии брыжеечка и артерия червеобразного отростка клипируются и коагулируются, аппендикс перевязывается у основания двумя петлеобразными швами, пересекается между ними, а культя отростка коагулируется на верхушке и не погружается в стенку слепой кишки.

В случаях обнаружения простого (катарального) аппендицита необходимо осмотреть терминальный отдел подвздошной кишки на протяжении 70 см для исключения дивертикула Меккеля с явлениями дивертикулита как истинной причины болевого синдрома. Ревизия подвздошной кишки и правых придатков матки особенно показана, если макроскопически незначительные изменения в червеобразном отростке выявлены при яркой клинической картине заболевания.

Любой экссудат, обнаруженный в правой подвздошной ямке или полости малого таза, должен быть удален и исследован (бактериоскопия, посев на микрофлору и определение ее чувствительности к антибиотикам). Показания к санации антисептиками и дренированию правой подвздошной ямки и полости малого таза определяется характером и количеством экссудата. Если он имеет гнойный характер, то независимо от его объема указанные мероприятия являются строго обязательными.

В случаях гангренозного аппендицита кожа и подкожная клетчатка операционной раны не зашиваются с целью профилактики развития анаэробной инфекции. При отсутствии признаков воспаления в ране первично-отсроченные швы накладываются через 5–6 дней. Бережное обращение с тканями в ходе операции, тщательный гемостаз и адекватное дренирование являются основными мерами профилактики послеоперационных гнойных осложнений. После аппендэктомии по поводу деструктивных форм заболевания пациентам проводится профилактический курс антибактериальной терапии, при осложнениях острого аппендицита антибиотики назначаются согласно современным принципам лечения хирургической инфекции.

Литература

1. Острый аппендицит / Под ред. В. И. Колесова. - Л.: Медгиз,1959. - 290 с.

2. Кочнев О.С. Хирургия неотложных заболеваний. - Казань: Изд-во Казан. ун-та, 1981. - 272 с.

3. Хирургические болезни: Учебник // М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин: 3 изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2002. - 784 с.

4. Курыгин А. А., Багненко С. Ф., Курыгин Ал. А., Сененченко Г. И . Заболевания червеобразного отростка слепой кишки. - СПб., 2005. - 259 с.

5. Прудков М. И., Пискунов С. В., Никифоров А. И . Острый аппендицит: клиника, диагностика, традиционное и малоинвазивное хирургическое лечение. - Екатеринбург: Урал. ун-т., 2001. - 44 с.

6. Ротков И. Л . Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. - М.: Медицина, 1988. - 208 с.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

ВВЕДЕНИЕ

Острая кишечная непроходимость (ОКН) - является осложнением целого ряда различных по этиологии заболеваний и патологических процессов, в брюшной полости.

Кишечная непроходимость не бывает частичной, она или есть, или еще не возникла.

ОКН считается одним из наиболее тяжелых патологических состояний в неотложной абдоминальной хирургии. Справедливость такого суждения постоянно подтверждается клинической практикой, в которой кишечная непроходимость нередко создает чрезвычайно сложные, а нередко и драматические ситуации. Даже наиболее опытные хирурги нередко испытывают диагностические трудности и чувствуют неуверенность при лечении больных с ОКН.

Среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости ОКН составляет 3,8–4,5% и отличается высокой общей и послеоперационной летальностью. В России, в зависимости от сроков госпитализации больных, возраста пациентов и уровня медицинских учреждений эти показатели варьируют от 6,4% до 27,6%. В стационарах Санкт-Петербурга, согласно сводным данным Комитета по здравоохранению, средняя послеоперационная летальность при ОКН составляет в последние годы 11,0–12,0%.

Одной из тенденций, наблюдаемых в последнее десятилетие, является перераспределение по частоте различных форм кишечной непроходимости. Значительно реже стали встречаться такие формы, как узлообразование, инвагинация и завороты, вместе с тем, намного возросла частота толстокишечной обтурационной непроходимости опухолевого генеза. Это обстоятельство связано со значительным ростом уровня заболеваемости колоректальным раком. Ежегодно в мире регистрируется более 800 тыс. вновь выявленных случаев рака ободочной и прямой кишок. Среди субъектов РФ заболеваемость колоректальным раком в Санкт-Петербурге является одной из самых высоких и достигает 42,4–48,4 на 100 тыс. населения, при этом у 25,0–30,0% пациентов заболевание манифестируется острой кишечной непроходимостью. Значительную проблему представляют диагностика и лечение спаечной тонкокишечной непроходимости как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после различных вмешательств на органах брюшной полости.

2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Предрасполагающими факторами, которые потенциально могут быть причиной развития ОКН являются:

Приобретенные спайки в брюшной полости;

Наружные и внутренние грыжи живота;

Врожденные или приобретенные изменения брыжеечно-связочного аппарата тонкой и толстой кишок;

Злокачественные или доброкачественные опухоли кишечника;

Распространенный канцероматоз брюшины;

Инородные тела в просвете ЖКТ (безоары, каловые камни, гельминты);

Некоторые врожденные заболевания и пороки развития ЖКТ.

К непосредственным причинам, способным при наличии предрасполагающих факторов вызвать развитие ОКН, относят, прежде всего, резкое усиление сократительной активности кишечника, обусловленное повышенной пищевой нагрузкой (особенно после периода голодания), острым энтероколитом, медикаментозной стимуляцией моторики кишечника, или же внезапное повышение внутрибрюшного давления при физическом напряжении (один из механизмов ущемления грыжи).

Помимо механического фактора, приводящего к прекращению пассажа кишечного содержимого, одним из ведущих звеньев в патогенезе ОКН является нарушение внутриорганного (внутристеночного) и мезентериального кровообращения. Характер и степень гемоциркуляторных расстройств зависят от формы, уровня и сроков возникновения кишечной непроходимости. Особенно быстро кровообращение нарушается при странгуляционной форме заболевания, когда сдавление или перекрут брыжейки тонкой кишки вызывают ее некроз на различном протяжении за короткое время. При обтурационной форме и в большинстве случаев спаечной кишечной непроходимости преобладают интрамуральные микроциркуляторные расстройства, которые прогрессируют по мере расширения тонкой и толстой кишок проксимальнее уровня препятствия. Нарушения кровообращения в кишечной стенке усугубляются значительным повышением внутрибрюшного давления вследствие дилятации кишечника.

Ишемия приводит к деструктивным изменениям, которые сначала развиваются в слизистой оболочке кишки преимущественно проксимальнее уровня препятствия. Особенно быстро эти изменения возникают при странгуляционной кишечной непроходимости. В первую очередь повреждается аппарат пристеночного пищеварения - гликокаликс и микроворсинки. Некробиотические процессы захватывают мышечную оболочку и интрамуральные нервные структуры, в результате чего прогрессивно ухудшается моторная и эвакуаторная функции кишечника. Его парез сопровождается накоплением большого количества застойного жидкого содержимого, что приводит к чрезмерной дилятации кишечных петель. Так формируется синдром энтеральной недостаточности, который с развитием паралича тонкой кишки достигает своей крайней степени - энтеральной несостоятельности. В этих условиях происходит интенсивный рост патогенной микрофлоры, включая анаэробную, в просвете кишечника развивается колонизация проксимальных отделов тонкой кишки аллохтонными микроорганизмами, характерными только для дистальных отделов кишечника. Обладая цитотоксическим эффектом, эта флора и продукты ее жизнедеятельности (экзо- и эндотоксины) проникают в кровеносные и лимфатические сосуды, а также в свободную брюшную полость (феномен бактериальной транслокации), что является основной причиной развития перитонита, эндогенной интоксикации и абдоминальной формы сепсиса.

Секвестрация значительного объема жидкости в просвете кишечника (до 2,0–5,0 л в зависимости от уровня непроходимости), и частая многократная рвота при высокой тонкокишечной непроходимости приводят к дегидратации, гиповолемии, нарушениям водно-электролитного и кислотно-основного балансов, свертывающей системы крови, портальной гемодинамики и микроциркуяции. Волемические и микроциркуляторные расстройства в сочетании с токсемией приводят к повреждению ультраструктуры, нарушениям метаболической активности и интерстициальному отеку легких. При этом в альвеолоцитах II типа снижается синтез фосфолипидного комплекса сурфактанта, что вызывает коллапс альвеол и развитие милиарных ателектазов. Уменьшение респираторной поверхности легких инициирует внутрилегочное шунтирование, что приводит к дисбалансу перфузионно-вентиляционных соотношений и снижению оксигенации крови. Остро возникшие выраженные патоморфологические изменения структуры легких с развитием тяжелой паренхиматозной дыхательной недостаточности получили название респираторного дистресс-синдрома взрослых (adult respiratory distress syndrom). Дальнейшее прогрессирование эндогенной интоксикации и перитонита приводят к развитию полиорганной недостаточности и необратимым нарушениям жизненноважных функций.

Особенности течения острого аппендицита напрямую зависят от стадии болезни. Это нарушение проявляется в виде болей в районе живота, тошноты и нарушения общего состояния. При возникновении подобных симптомов нужно обратиться к врачу, поскольку воспаление аппендикса требует срочного оперативного вмешательства. Если вовремя не провести операцию, возможно развитие опасных осложнений вплоть и даже летального исхода.

Причины

Аппендикс представляет собой лимфоидный орган, в котором находится множество иммунных клеток. Благодаря этому он защищает органы пищеварения. Иногда данный отросток воспаляется. Причин такого состояния существует довольно много:

• закупорка плотными кусками пищи или каловыми массами;
• разрастание тканей аппендикса;
• увеличение размеров лимфоузлов, что приводит к закупорке просвета отростка;
• инфекционные поражения кишечника;
• нерациональное питание;
• аллергические реакции;
• генетическая предрасположенность;
• наличие вредных привычек;
• стрессовые ситуации;
• распространение инфекции с других органов.

Классификация

В зависимости от стадии патологического процесса выделяют несколько видов аппендицита:

1. Катаральная стадия – продолжается в течение первых шести часов.
2. Флегмонозная стадия – длится до окончания первых суток.
3. Гангренозная стадия – продолжается около трех дней.
4. Перфорация аппендикса – на этом этапе происходит разрыв стенок аппендикса, что провоцирует попадание в брюшную полость его содержимого и развитие перитонита.

Симптомы

Особенности течения болезни напрямую зависят от ее продолжительности. Для каждого этапа характерны определенные симптомы. Боли вначале появляются в верхнем отделе живота, причем возникают они внезапно. Тянущие или колющие ощущения также могут присутствовать в районе желудка или пупка. Во время смеха, кашля или движения болевой синдром возрастает.

Иногда червеобразный отросток расположен нетипично. В этом случае боль может присутствовать где угодно – в области правого подреберья, над лобком или в районе мочеточников. Также иногда дискомфорт чувствуется в левой части живота или половых органах.

Помимо этого, для острого аппендицита характерна тошнота и рвота. Такие симптомы обычно сопровождают болевые ощущения. Стоит учитывать, что тошнота возникает в 70 % случаев аппендицита. Рвота обычно имеет однократный характер и не приносит облегчения. Этот симптом наблюдается у 35 % пациентов. Если же количество рвотных позывов возрастает, это говорит о появлении осложнений – в частности, перитонита.

Еще один симптом болезни заключается в увеличении температуры тела. Обычно этот показатель не превышает 38 градусов. Иногда температура остается нормальной. Если же она становится больше 38 градусов, это говорит о нарастании воспаления.

Также симптомом острой формы аппендицита является белый налет на языке. По мере развития заболевания появляется сухость в ротовой полости. Также воспаление аппендикса нередко сопровождается ухудшением аппетита, нарушениями сна, задержкой стула или диареей.

Особенности острого аппендицита у детей

Это заболевание нередко встречается у детей и связано с серьезными опасностями. Во-первых, поставить ребенку правильный диагноз намного сложнее, чем взрослому. Это связано с особенностями течения острого аппендицита у детей . У них воспалительный процесс выражен не так явно. Кроме того, он развивается значительно быстрее, что чревато появлением осложнений.

Аппендицит может диагностироваться у детей любого возраста, но в первые два года он встречается довольно редко. Пик заболеваемости приходится на 8-12 лет. У детей раннего возраста развитие болезни начинается с повышенного беспокойства, нарушений сна. Спустя некоторое время повышается температуры тела, может появиться рвота, жидкий стул со слизистыми примесями.

Болевые ощущения справа у детей такого возраста, как правило, не встречаются. Чаще всего у малыша появляется дискомфорт в районе пупка, нарушение сна, беспокойство при смене положения тела. При появлении подобных признаков нужно немедленно обратиться к детскому хирургу.

Диагностика

Диагностировать воспаление аппендикса поможет следующая информация:

• жалобы пациента и симптомы болезни;
• результаты осмотра и обнаружение особых признаков при пальпации брюшной полости;
• результаты анализов мочи и крови;
• данные инструментальных исследований – рентгенографии, УЗИ, лапароскопии.

Если червеобразный отросток располагается типично, поставить точный диагноз не составляет особого труда. При аномальной локализации органа симптомы воспаления аппендикса нужно отличить от язвенной болезни, непроходимости кишечника, пиелонефрита, холецистита, панкреатита, дивертикулита, почечной колики. У женщин схожие симптомы возникают при остром воспалении придатков или апоплексии яичника.

Острый аппендицит – достаточно опасное состояние, которое нуждается в немедленном проведении хирургического вмешательства. Любое промедление может стоить пациенту здоровья и даже жизни. Чтобы не допустить развития осложнений, важно своевременно поставить точный диагноз и удалить аппендикс.

Острый аппендицит у детей, как и у взрослых, самое частое заболевание, требующее экстренного хирургического лечения. В первые два года жизни острый аппендицит у детей встречается редко, что объясняется рядом причин:

1) конусовидная форма слепой кишки и червеобразного отростка обусловливает лучшую эвакуацию содержимого,
2) не развит или плохо развит лимфоидный аппарат отростка,
3) особенности питания (дети в этом возрасте питаются нежной, нераздражающей пищей).

Однако острый аппендицит может быть у детей любого возраста.. Описаны случаи острого аппендицита у детей в первый день после рождения, в двухмесячном возрасте и даже в периоде внутриутробного развития.

Возникновение и течение острого аппендицита у детей имеет свои особенности, обусловленные склонностью детского организма к бурным,гиперергическим, спастическим и атоническим, реакциям; у детей младшего возраста симптом Щеткина - Блюмберга может отсутствовать, а такие важные симптомы, как рвота, несоответствие пульса и температуры, лейкоцитоз и дегидратация, могут быть при нехирургических заболеваниях; на 3 - 5-е сутки перитонита общее состояние ребенка нередко квалифицируется как «удовлетворительное», а в брюшной полости обнаруживается много зловонного гноя; при осложненном остром аппендиците быстро развивается метаболический ацидоз, усугубляющийся почечной недостаточностью и дегидратацией, что требует предоперационной подготовки: введение 10- 15%-ного раствора глюкозы с инсулином, витаминов С, В6, В)2, кокарбоксилазы, сердечно-сосудистых средств, антигистаминных препаратов и особенно тщательного ведения послеоперационного периода с обеспечением предупреждения дыхательной недостаточности, декомпрессии желудка и кишечника, нормального гомеостаза, противомикробной терапии (С. Я. Долецкий, Ю. Ф, Исаков, А. 3. Маневич, 1969).

Острый аппендицит у детей развивается чаще всего бурно’, с резким повышением температуры, сопровождающимся гиперемией кожи лица. Нередко у детей острому аппендициту предшествуют катаральные явления верхних дыхательных путей и ангины. У 50% детей первых месяцев жизни через 24 часа наступает перфорация отростка (Schiitze и соавт., 1972).

Дети беспокойны, плачут, стараются лечь в постель. Дети первых лет жизни не могут объяснить свои ощущения. Они отказываются от пищи, ложатся на правый бок, подтягивают ножки к животу и держатся за праЙую половину живота. Дети более старшего возраста жалуются на боли в правой подвздошной области, тошноту.

Диагностика острого аппендицита у детей значительно сложнее. Это связано, с одной стороны, с трудностями или невозможностью изучения жалоб и анамнеза, а с другой - негативным отношением почти всех заболевших детей к докторам.

Между прочим, это отрицательное отношение к врачам, к посторонним людям свидетельствует о нездоровье ребенка. Большой знаток внезапно возникающих болезней живота Мондор писал: чем агрессивнее, беспокойнее ведет себя ребенок, чем он настойчивее отталкивает от себя доктора и чем больше он кричит, тем надо настойчивее быть доктору, собрать все свои докторские и человеческие способности, чтобы выяснить причину такого беспокойного поведения маленького пациента. Без причины дети плачут и отталкивают взрослых очень редко.

При исследовании ребенка следует особенно внимательно выполнять все этапы исследования. Очень важно обратить внимание на реакцию ребенка на перкуссию, пальпацию, на выраженность напряжения мышц (справа и слева). Надо выполнить аускультацию и другие методы исследования, .которые осуществить и оценить у ребенка значительно труднее, чем у взрослого. Помогает диагностике пальцевое исследование прямой кишки, измерение температуры в подмышечной впадине и в прямой кишке (при перитонитах в прямой кишке температура выше па 1°-1,5°), исследование крови. Для выполнения дифференциальной диагностики с пневмонией и инфекционными заболеваниями необходимо привлекать педиатров. Thai, Wuttke (1963) отмечают трудности дифференциальной диагностики у детей между острым аппендицитом и пневмонией. Диагноз острого аппендицита обусловливает необходимость оперативного вмешательства, которое выполняют под наркозом.

У пожилых людей острый аппендицит бывает реже, что объясняется атрофическими и склеротическими изменениями в червеобразном отростке. Он уменьшается в размерах, теряет лимфоидный аппарат, иногда частично или полностью облитерируется. В старческом возрасте существенно страдают сосуды, понижаются защитные реакции. Отсюда можно сделать вывод, что острый аппендицит у стариков при меньшей выраженности клинических проявлений часто сопровождается большими патологоанатомическими изменениями, давая перфорации и гангрены. По данным Э.Р. Байтеряковой (1969), типичное начало острого аппендицита у пожилых людей было только у 30% больных. В этом трудности диагностики, а потому и лечения острого аппендицита у стариков. Даже при самой слабой симптоматике острого аппендицита у пожилых людей надо ставить вопрос о немедленном хирургическом вмешательстве и считать операцию вполне оправданной даже в тех случаях, когда в от-ростке обнаруживаются незначительные изменения.

Мне пришлось оперировать в разное время двух пожилых людей в семье врачей. Женщина лет 67-68 обратилась ко мне с жалобами па. слабые боли в животе и недомогание. Состояние ее было вполне удовлетворительным, пульс с. температурой нормальными, язык чистым. При исследовании живота обнаружена незначительная болезненность в правой подвздошной области и едва выраженный симптом Воскресенского. В тот же день была оперирована эта больная, и в момент операции найдена лишь небольшая гиперемия верхушки тоненького червеобразного отростка, просвет которого был почти сплошь облитерирован.

Послеоперационный период протекал гладко, и больная выписалась из клиники в хорошем состоянии. Через 2 года заболел ее 70-летний супруг. Меня позвали к нему домой, когда больной почувствовал себя уже плохо. Он заболел четыре дня назад.

Появились умеренные боли в животе, задержка стула и слабость. Никто не обратил внимания на эти боли, а больной продолжал заниматься домашними делами и внуком. Состояние постепенно ухудшалось, через три дня ему стало трудно ходить, и он вынужден был лечь в постель. Осмотр дочерью-врачом не обнаружил ничего тревожного. На другой день пригласили меня.

Больной лежал в постели, лицо осунувшееся, но взгляд живой. Язык влажный, пульс в пределах 90, температура субфебрильная. В отлогих местах живота притупление, слабо выраженный симптом Щеткина - Блюмберга на всем протяжении.

Наибольшая, но весьма умеренная, болезненность в правой подвздошной области. Больного немедленно на носилках, а затем на машине доставили в больницу неотложной помощи, где я его оперировал. Обнаружен тотальный перитонит с огромным количеством зловонного гноя. Через сутки больной умер.

Особенности течения острого аппендицита у беременных женщин связаны в основном с двумя обстоятельствами:

1) изменением положения слепой кишки и червеобразного отростка,
2) появлением некоторых симптомов у беременной женщины без связи с аппендицитом.

Смещение слепой кишки вверх, особенно в последние месяцы беременности, меняет локализацию и иррадиацию болей.

Затрудняет диагностику и то, что появление тошноты, рвоты, задержки стула и газов, а иногда и болей может быть объяснено беременностью. Острый аппендицит встречается в различные сроки беременности. Но это не должно оказывать влияния на тактику врача. При наличии острого аппендицита надо оперировать, даже «ели до родов осталось несколько дней.

Описаны случаи, когда женщины благополучно рожали через несколько часов после аппендэктомии. Выжидательная тактика опасна возникновением перитонита, лечить который у беременных женщин значительно труднее. Во время операции надо учитывать положение слепой кишки и делать разрез соответственно выше.