Описание:

Инсулинома является наиболее распространенной эндокринной опухолью поджелудочной железы. На ее долю приходится 70-75% гормонально-активных опухолей этого органа. Инсулинома бывает солитарной и множественной, в 1-5% случаев опухоль является компонентом множественного эндокринного аденоматоза. Она может возникать в любом возрасте, но чаще - у лиц 40-60 лет, причем с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Преобладают доброкачественные опухоли (приблизительно в 90% случаев). Инсулинома может локализоваться в любой части поджелудочной железы. Примерно у 1 % больных она располагается экстрапанкреатически - в сальнике, стенке желудка, двенадцатиперстной кишки, воротах селезенки и других областях. Размеры опухоли варьируют от нескольких миллиметров до 15 см в диаметре, составляя чаще 1-2 см.
Основную массу клеток в опухоли составляют В-клетки, но встречаются также А-клетки, клетки без секреторных гранул, сходные с клетками выводных протоков. Злокачественная инсулинома может давать метастазы в различные органы, но чаще всего в печень.

Основными патогенетическими факторами при инсулиноме являются неконтролируемая выработка и секреция инсулина, независимо от содержания глюкозы крови (при повышенной продукции инсулина опухолевыми клетками способность их депонировать пропептид и пептид снижена). Возникающая вследствие гиперинсулинизма обусловливает большинство клинических симптомов.

Наряду с инсулином клетками инсулиномы могут вырабатываться в повышенных количествах и другие пептиды - глюкагон, ПП.


Причины инсулиномы:

Вскоре после открытия Бантингом и Вестом инсулина в 1921 г. стали известны симптомы его передозировки при клиническом применении коммерческих препаратов у больных сахарным диабетом. Это позволило Харрису сформулировать понятие о спонтанной гипогликемии, вызванной повышенной секрецией этого гормона. Многочисленные попытки выявления и лечения инсулином осуществились в 1929 г., когда Graham впервые удалось успешно удалить инсулинсекретирующую опухоль.. С тех пор в мировой литературе имеются сообщения примерно о 2000 больных с функционирующими бета-клеточными новообразованиями.

Не вызывает сомнений, что симптомы инсулиномы связаны с ее гормональной активностью. Гиперинсулинизм является основным патогенетическим механизмом, от которого зависит весь симптомокомплекс заболевания. Постоянная секреция инсулина, не подчиняясь физиологическим механизмам, регулирующим гомеостаз в отношении глюкозы, приводит к развитию гипогликемии, глюкоза крови необходима для нормальной жизнедеятельности всех органов и тканей, особенно мозга, кора которого использует ее более интенсивно, чем все другие органы. На функцию мозга расходуется примерно 20 % всей глюкозы, поступающей в организм. Особая чувствительность мозга к гипогликемии объясняется тем фактом, что в противоположность почти всем тканям организма мозг не имеет запасов углеводов и не способен использовать в качестве энергетического источника циркулирующие свободные жирные кислоты. При прекращении поступления в кору больших полушарий головного мозга глюкозы на 5-7 мин в ее клетках происходят необратимые изменения, при этом гибнут наиболее дифференцированные элементы коры.

При снижении уровня глюкозы до гипогликемии включаются механизмы, направленные на гликогенолиз, глюконеогенез, мобилизацию свободных жирных кислот, кетогенез. В этих механизмах участвуют в основном 4 гормона - норадреналин, глюкагон, кортизол и гормон роста. По-видимому, только первый из них вызывает клинические проявления. Если реакция на гипогликемию выбросом норадреналина наступает быстро, то у больного появляются слабость, потливость, беспокойство и чувство голода; симптомы со стороны центральной нервной системы включают , головную боль, двоение в глазах, нарушение поведения, потерю сознания. Когда гипогликемия развивается постепенно, то превалируют изменения, связанные с ЦНС, а реактивная (на норадреналин) фаза может отсутствовать.


Симптомы инсулиномы:

Симптомы инсулиномы, как правило, включает в той или иной степени обе группы симптомов, однако наличие нервно-психических нарушений и малая осведомленность врачей об этом заболевании часто приводят к тому, что вследствие диагностических ошибок больные с инсулиномой длительно и безуспешно лечатся под самыми разнообразными диагнозами. Ошибочные диагнозы ставят у % больных с инсулиномой.

Симптомы инсулиномы, как правило, рассматриваются с акцентом на проявления гипогликемических приступов, хотя в межприступном периоде имеются симптомы, отражающие повреждающее влияние хронической гипогликемии на центральную нервную систему. Эти поражения заключаются в недостаточности VII и XII пар черепно-мозговых нервов по центральному типу»; асимметрии сухожильных и периостальных рефлексов. Иногда можно выявить патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Маринеску-Радовича. У части больных отмечены симптомы пирамидной недостаточности без патологических рефлексов. Нарушение высшей нервной деятельности в межприступном периоде выражается в снижении памяти и умственной трудоспособности, потере профессиональных навыков, что нередко вынуждает больных заниматься менее квалифицированным трудом.

Период острой гипогликемии - это результат срыва контринсулярных факторов и адаптационных свойств ЦНС. Чаще всего приступ развивается в ранние утренние часы, что связано с продолжительным (ночным) перерывом в приеме пищи. Обычно больные не могут «проснуться». Это уже не сон, а расстройство сознания различной глубины, сменяющее его. Длительное время они остаются дезориентированными, производят ненужные повторяющиеся движения, односложно отвечают на простейшие вопросы. Наблюдаемые у этих больных эпилептиформные припадки отличаются от истинных большей продолжительностью, хореоформными судорожными подергиваниями, гиперкинезами, обильной нейровегетативной симптоматикой. Несмотря на длительное течение заболевания, у больных не наступает характериологических изменений личности, описанных у эпилептиков.

Нередко гипогликемические состояния у больных с инсулиномой проявляются приступами : одни мечутся, что-то выкрикивают, кому-то угрожают; другие - поют, танцуют, не по существу отвечают на вопросы, производят впечатление опьяневших. Иногда гипогликемия при инсулиноме может проявиться сноподобным состоянием: больные уезжают или уходят в неопределенном направлении и затем не могут объяснить, каким образом они там оказались. Некоторые совершают антиобщественные поступки - оправляются при первой же необходимости, вступают в различные немотивированные конфликты, могут расплатиться вместо денег любыми предметами. Прогрессирование приступа чаще всего заканчивается глубоким расстройством сознания, из которого больных выводят внутривенным вливанием раствора глюкозы. Если помощь не оказана, то гипогликемический приступ может длиться от нескольких часов до нескольких суток. О характере приступа больные рассказать не могут, так как о случившемся не помнят - ретроградная амнезия.

Гипогликемия, вызванная инсулиномой, развивается натощак. Симптомы коварны и могут напоминать различные психиатрические и неврологические нарушения. Нарушения со стороны ЦНС включают головную боль, спутанность сознания, мышечную слабость, атаксию, изменения личности и, возможно, при прогрессирова-нии потерю сознания, эпилептический припадок и кому. Симптомы со стороны вегетативного отдела нервной системы (головокружение, слабость, тремор, сердцебиение, потливость, чувство голода, повышенный аппетит, нервозность) часто отсутствуют.


Диагностика инсулиномы:

В диагностике инсулиномы используют функциональные пробы. Распространение получил тест с голоданием в течение суток и с назначением низкокалорийной диеты (с ограничением углеводов и жиров) на протяжении 72 ч. У больных с инсулиномой развиваются симптомы гипогликемии, но даже при их отсутствии в течение дня регистрируется концентрация глюкозы в крови ниже 2,77 ммоль/л. Клетки инсулиномы автономно продуцируют инсулин независимо от содержания глюкозы в крови, и коэффициент инсулин/глюкоза высок (за счет снижения содержания глюкозы и повышения уровня инсулина), что является патогномоничным. Диагностическая точность теста с голоданием практически 100%.

Используют также инсулиносупрессивный тест. Введением экзогенного инсулина индуцируется гипогликемическое состояние. В норме снижение концентраци глюкозы крови, вызванное экзогенным инсулином, приводит к супрессии высвобождения эндогенного инсулина и С-пептида. Клетки инсулиномы продолжают продуцировать гормон. Высокие уровни С-пептида, несоразмерные с низкой концентрацией глюкозы, свидетельствуют о наличии инсулиномы. Диагностическая ценность теста столь же высока, как и пробы с голоданием. Недостаток этих проб - у больных с инсулиномой не удается избежать развития гипогликемии и нейроглюкопении, что требует стационарных условий для их проведения.

Инсулинпровокационный тест направлен на высвобождение эндогенного инсулина путем внутривенного введения глюкозы (0,5 г/кг) или глюкагона (1 мг) или сахаропонижающих производных сульфонилмочевины (например, толбутамида в дозе 1 г). Но повышение сывороточного инсулина у больных с инсулиномой существенно выше, чем у здоровых лиц, только в 60-80% случаев. Частота положительного теста стимуляции высвобождения инсулина значительно повышается при одновременном введении глюкозы и кальция (5 мг/кг). Клетки инсулиномы более чувствительны к раздражению кальцием, чем нормальные В-клетки. Кроме того, при этом тесте компенсируется развитие гипогликемии инфузией глюкозы.

Наряду с определением в натощаковой сыворотке   глюкозы, инсулина и С-пептида в диагностике инсулиномы может помочь радиоиммунное исследование проинсулина. Однако гиперпроинсулинемия возможна не только у больных с органическим гиперинсулинизмом, но и у больных с уремией, циррозом печени, тиреотоксикозом, у лиц, принявших инсулин или сахаропонижающие препараты, например, с суицидальной целью.

Дифференцируют состояния спонтанной гипогликемии от внепанкреатических заболеваний без наличия гиперинсулинизма: от гипофизарной и/или , тяжелых поражений печени (недостаточная продукция глюкозы), экстрапанкреатических , например от большой фибросаркомы (повышенное потребление глюкозы), и болезней накопления гликогена (энзимная недостаточность), от заболеваний ЦНС (недостаточное потребление углеводов). Диагностике помогают клинические и лабораторные данные, обусловленные каждой из вышеперечисленных групп заболеваний. В разграничении их с инсулиномой применяют определение иммунореактивного инсулина и С-пептида в крови натощак наряду с определением содержания глюкозы и проведением пробы с внутривенным введением глюкозы и кальция. Гиперинсулинемия и положительный характер инсулинопровокационного теста будут свидетельствовать в пользу инсулиномы. Тесты с голоданием и гипокалорийной диетой в ряде случаев противопоказаны (например, при первичном или вторичном гипокортицизме).

Следует провести дифференциальную диагностику между органической гипогликемией и токсической (алкогольной, а также медикаментозной, вызванной введением инсулина или сахаропонижающих производных сульфонилмочевины). Алкогольная гипогликемия протекает без гиперинсулинемии. Введение экзогенного инсулина или сахаропонижающих препаратов приводит к повышенному содержанию иммунореактивного инсулина в крови при нормальном или пониженном уровне С-пептида, так как оба пептида образуются в эквимолярных количествах из проинсулина и поступают в кровоток.

При реактивных (постпрандиальных) формах гиперинсулинизма - повышенном тонусе блуждающего нерва, предстадиях , позднем демпинг-синдроме - натощак величина глюкозы крови нормальна.

У новорожденных и маленьких детей изредка встречается гиперплазия инсулоцитов - незидиобластоз, которая может быть причиной органической гипогликемии (незидиобласты - эпителиальные клетки мелких панкреатических ходов, которые дифференцируются в инсулинкомпетентные клетки). У маленьких детей незидиобластоз на основе клинических и лабораторных данных неотличим от инсулиномы.


Лечение инсулиномы:

Для лечения назначают:


В целом эффективность хирургического лечения инсулиномы достигает 90 %. Операционная смертность составляет 5-10%.   Небольшие одиночные поверхностные инсулиномы поджелудочной железы обычно энуклиируются хирургическим путем. Если аденома одиночная, но больших размеров и локализуется глубоко в ткани тела или хвоста железы, если выявлены множественные образования тела или хвоста (или обоих), если инсулинома не обнаружена (нехарактерное обстоятельство), выполняется дистапьная, субтотальная . Менее чем в 1 % случаев наблюдается эктопическая локализация инсулиномы, расположенная в перипанкреатической зоне стенки двенадцатиперстной кишки или в перидуоденальной области; в данном случае обнаружение опухоли возможно только при тщательном поиске во время хирургической операции. При проксимальной локализации малигнизированных операбельных инсулином показана панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла). Тотальная панкреатэктомия выполняется в случае неэффективности субтотальной панкреатэктмоии.

Если сохраняется гипогликемия, можно использовать диазоксид с первоначальной дозы 1,5 мг/кг перорально 2 раза в день вместе с натриуретиками. Доза может быть увеличена до 4 мг/кг. Аналог соматостатина октреотид (100-500 мкг подкожно 2-3 раза в день) не всегда является эффективным и его использование следует рассматривать у пациентов с продолжающейся гипогликемией, невосприимчивой к диазоксиду. Пациентам, у которых лечение октреотидом оказалось эффективным, можно назначить препарат внутримышечно 20-30 мг 1 раз в день. При применении октреотида пациентам необходимо дополнительно назначить панкреатические ферменты, так как он подавляет секрецию панкреатических ферментов. К другим препаратам, оказывающим небольшой и переменный эффект на секрецию инсулина, относятся верапамил, дилтиазем и фенитоин.

Если симптомы инсулиномы сохраняются, можно использовать химиотерапию, но эффективность ее ограничена. Стрептозотоцин эффективен в 30 % случаев, а в комбинации с 5-фторурацилом эффективность достигает 60 % с продолжительностью до 2 лет. К другим препаратам относятся доксорубицин, хлорозотоцин и интерферон.


Инсулинома - злокачественная (в 15% случаев), а также доброкачественная (85-90%) опухоль, развивающаяся в клетках островков Лангерганса. Она имеет автономную гормональную активность и вызывает гиперинсулинизм. Инсулин начинает бесконтрольно выделяться, что приводит к гипогликемическому синдрому – так называется совокупность нейрогликопенических и адренергических симптомов.

Среди всех опухолей поджелудочной железы, обладающих гормональной активностью, инсулинома занимает около 70%.

Примерно 10% из них - это часть множественного эндокринного аденоматоза первого типа. Чаще всего инсулинома развивается у людей в возрасте от 40 до 60 лет, очень редко обнаруживаются у детей.

Инсулинома может находиться в любом отделе поджелудочной железы (хвосте, голове, теле). Иногда у нее может быть экстра-панкреатическая локализация, например, в воротах селезенки, стенке желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, сальнике. Как правило, размеры новообразования достигают 1,5 – 2 см.

Механизм возникновения гипогликемии при инсулиноме

Развитие данного состояния объясняется тем, что происходит неконтролируемое выделение инсулина b-клетками опухоли. В норме если уровень глюкозы в крови понижается, то продукция инсулина и его выброс в кровоток также снижается.

В опухолевых клетках этот механизм нарушен и при снижении концентрации сахара секреция инсулина не тормозится, что и приводит к развитию гипогликемического синдрома.

Наиболее остро гипогликемию чувствуют клетки головного мозга, которые используют глюкозу, как основной энергетический источник. В связи с этим при развитии опухоли начинается нейрогликопения, а при затяжном процессе в ЦНС происходят дистрофические изменения.

При гипогликемии происходит выброс в кровоток контринсулярных соединений – гормонов глюкагона, норадреналина, кортизола, что приводит к появлению адренергических симптомов.

Симптомы инсулиномы

В развитии опухоли существуют периоды и симптомы относительного благополучия, которые сменяются клинически выраженными проявлениями гипогликемии и реактивной гиперадреналинемии. В периоды затишья заболевание может проявляться только лишь повышенным аппетитом и развитием ожирения.

В результате нарушения механизмов адаптации в ЦНС и действия антиинсулиновых факторов может возникнуть острый гипогликемический приступ.

Он начинается на голодный желудок, обычно утром, после долгого перерыва между приемами пищи. Во время приступа симптомы указывают на то, что уровень глюкозы в крови падает до 2,5 ммоль/литр и ниже.

Нейрогликопенические симптомы заболевания похожи на обычные психиатрические или неврологические нарушения. Больные чувствуют мышечную слабость, у них путается сознание, начинается головная боль.

Иногда гипогликемический приступ может сопровождаться психомоторным возбуждением:

  • у пациента появляется двигательное беспокойство,
  • эйфория,
  • галлюцинации,
  • немотивированная агрессия,
  • бессвязные крики.

Симпатико-адреналовая система на внезапную гипогликемию реагирует тремором, появлением холодного пота, страхом, парестезией, тахикардией. Если приступ прогрессирует, то возникают эпилептические припадки, теряется сознание, может начаться кома.

Приступ обычно купируют внутривенным введением глюкозы. После возвращения сознания больные, как правило, ничего не помнят о произошедшем.

Приступ может вызвать инфаркт миокарда в результате нарушения трофики сердечной мышцы, а также гемиплегию и афазию (локальные поражения в нервной системе), плюс есть вероятность, что может случиться состояние уже потребует неотложной помощи.

Хроническая гипогликемия у больных с инсулиномой приводит к нарушению работы нервной системы, что влияет на фазу относительного благополучия.

В периоде между приступами могут быть нарушения зрения, ухудшение памяти, миалгия, апатия. Даже если удалить опухоль, то энцефалопатия и снижение интеллектуальных способностей и прочие симптомы обычно сохраняется, поэтому прежний социальный статус человека и его профессиональные способности утрачиваются.

Мужчины при частых приступах гипогликемии могут стать импотентами.

Неврологическое обследование больных с опухолью выявляет:

  • асимметрию сухожильных и периостальных рефлексов;
  • снижение брюшных рефлексов или их неравномерность;
  • нистагм;
  • парез взора вверх;
  • патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Маринеску-Радовича.

Из-за того что клинические симптомы обычно полиморфны и неспецифичны, больным с инсулиномой иногда ставят неверные диагнозы, например, эпилепсию или опухоли в головном мозге, а также инсульт, психоз, неврастению, вегетососудистую дистонию и другие.

Диагностика инсулиномы и ее причины

При первичном приеме врач должен выяснить у пациента анамнез болезни поджелудочной железы. Особое внимание необходимо уделить тому, имелись ли у прямых родственников человека какие-либо патологии поджелудочной железы, а также определить, когда начали появляться первые признаки опухоли.

Для того чтобы понять причины гипогликемии и была распознана инсулинома, проводят комплексные лабораторные исследования, визуальные инструментальные обследования, лабораторные тесты:

  1. Проба с голоданием: намеренная провокация гипогликемии и типичной для инсулиномы триады Уиппла – падение глюкозы в крови до 2,76 ммоль/литр (или ниже), проявления нервно-психического характера на фоне голодания, возможность снятия приступа вливанием глюкозы в вену или приемом внутрь.
  2. Для создания гипогликемического состояния вводят экзогенный инсулин (инсулиносупрессивный тест). При этом содержание С-пептида в крови во много раз возрастает, а глюкоза имеет очень низкое значение.
  3. Инсулинопровокационный тест – внутривенно вводят глюкагон или глюкозу, в результате чего происходит выброс инсулина поджелудочной железой. Количество инсулина у здоровых лиц значительно ниже, чем у людей с опухолью. При этом инсулин и глюкоза находятся в соотношении 0,4 (в норме эта цифра должна быть меньше).

Если результаты этих проб будут положительными, то инсулинома подвергается дальнейшим исследованиям. Для этого делают ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию и сцинтиграфию поджелудочной железы, селективную ангиографию (введение контрастного вещества с дальнейшим рентгенологическим изучением), интраоперационную ультрасонографию железы, диагностическую лапароскопию.

Инсулинома должна быть отличена от:

  1. алкогольной или лекарственной гипогликемии,
  2. а также рака надпочечников,
  3. гипофизарной и надпочечниковой недостаточности,
  4. галактоземии,
  5. демпинг-синдрома.

Терапия инсулиномы

Обычно инсулинома требует лечения хирургическим путем. Объем операции зависит от размеров инсулиномы и ее локализации. В некоторых случаях делают инсулиномэктомию (энуклеацию опухоли), а иногда резекцию участков поджелудочной железы.

Успешность операции оценивают путем динамического определения концентрации глюкозы в ходе вмешательства.

Среди послеоперационных осложнений можно назвать:

панкреонекроз поджелудочной железы, а если диагностируется при осложнении именно в нем. ;

Если инсулинома неоперабельна, то лечение проводят консервативным путем, проводят профилактику гипогликемии, купирование приступов с помощью глюкагона, адреналина, глюкокортикоидов, норадреналина. На начальных этапах больным обычно рекомендуется прием повышенного количества углеводов.

При злокачественных инсулиномах делают химиотерапию с доксорубицином или стрептозотоцином.

Прогноз при инсулиноме

Вероятность клинического выздоровления после иссечения инсулиномы составляет от 65 до 80%. Чем раньше диагностировать и провести хирургическое лечение опухоли, тем легче поддаются коррекции изменения в нервной системе.

Смертельный исход после операции наступает в 5-10% случаев. У 3% больных может наступить рецидив.

В 10% случаев может наступить злокачественное перерождение, при этом начинается разрушающий рост опухоли, а в отдаленных органах и системах возникают метастазы.

При злокачественных опухолях прогноз, как правило, неблагоприятный, только 60% пациентов выживают еще в течение двух лет.

Люди с данным заболеванием в анамнезе находятся на учете у невролога и эндокринолога. Они должны сбалансировать свое питание, бросить вредные привычки и ежегодно проходить медосмотры с определением уровня глюкозы в крови.

Инсулинома – эта одна из разновидностей опухолей, которая секретирует значительное количество инсулина, что, в свою очередь, приводит к частому развитию у больных приступов гипогликемии (низкому уровню содержания глюкозы в сыворотке крови). Чаще всего наблюдается инсулинома поджелудочной железы. Очень редко инсулиномы могут возникать в тонком или толстом кишечнике, а также в печени.

Инсулинома, в основном, поражает людей наиболее трудоспособного возраста от 25 до 55 лет. А вот у детей и подростков эта опухоль практически не встречается.

В 90% случаев инсулинома поджелудочной железы представляет собой доброкачественную опухоль. У некоторых больных появление инсулиномы является одним из признаков эндокринного множественного аденоматоза.

Инсулинома: симптомы

Основным проявлением инсулиномы являются приступы гипогликемии, обусловленные повышенным содержанием в крови больных инсулина. У больных возникают внезапные приступы выраженной общей слабости, усталости, сопровождающиеся тахикардией (учащенным сердцебиением), потливостью, чувством страха, беспокойством. При этом больные испытывают сильный голод. После приема пищи все эти симптомы инсулиномы практически сразу исчезают.

Наиболее опасным течение инсулиномы является у больных, не ощущающих состояния гипогликемии. В связи с этим они не могут своевременно принять пищу и стабилизировать свое состояние. При дальнейшем понижении концентрации глюкозы в крови их поведение становится неадекватным. У больных возникают галлюцинации, сопровождающиеся достаточно яркими и образными картинами. Возникает слюнотечение, обильное потоотделение, двоение в глазах. Больной может предпринять насильственные действия в отношении окружающих его лиц с целью отнять у них продукты питания.

Дальнейшее падение уровня глюкозы в сыворотке крови приводит к повышению тонуса мышц, вплоть до развернутого эпилептического припадка. Нарастает тахикардия, артериальное давление повышается, а зрачки расширяются.

Если больному не будет оказана медицинская помощь, то наступает гипогликемическая кома. Сознание утрачивается, зрачки расширяются, тонус мышц снижается, потоотделение прекращается, нарушается сердечный ритм и ритм дыхания, артериальное давление падает. На фоне гипогликемической комы у больного может развиться отек головного мозга.

Помимо приступов гипогликемии еще одним симптомом инсулиномы является увеличение массы тела вплоть до развития ожирения.

Очень важно чтобы не только больные, но и их ближайшие родственники хорошо знали симптомы инсулиномы, чтобы своевременно могли прервать приступ гипогликемии, не допустив развития психоза или комы.

Дефицит глюкозы пагубно сказывается на нейронах головного мозга. Поэтому частые и длительные комы при инсулиноме могут стать причиной развития у больного дисциркуляторной энцефалопатии, паркинсонизма, судорожного синдрома.

Диагностика инсулиномы

Диагностика инсулиномы предоставляет порой значительные трудности. При подозрении на инсулиному человека госпитализируют и под тщательным медицинским контролем назначают ему голодание на 24 – 72 часа. При появлении симптомов инсулиномы у больного берут кровь для определения содержания в ней глюкозы и инсулина. На наличие инсулиномы указывает низкий уровень глюкозы и высокая концентрация инсулина.

На следующем диагностическом этапе выявляют точное место локализации инсулиномы. Для этого выполнят магниторезонансную или компьютерную томографию, ультразвуковое исследование. В ряде случаев может потребоваться проведение диагностической лапароскопии или лапаротомии.

Инсулинома: лечение

Основным методом лечения инсулиномы является хирургическая операция. В ее ходе производят удаление опухоли в пределах здоровых тканей.

В тех случаях, когда оперативное лечение инсулиномы по каким-либо причинам выполнить невозможно назначают консервативную терапию. Она заключается в рациональном питании больных, своевременном купировании приступов гипогликемии, лекарственной терапии, направленной на улучшение обменных процессов в головном мозге.

Для купирования приступа гипогликемии проще всего предложить пациенту стакан сладкого горячего чая или конфету. При нарушении сознания следует внутривенно ввести раствор глюкозы. При развитии приступа психоза или гипогликемической комы следует незамедлительно вызывать бригаду скорой помощи.

Видео с YouTube по теме статьи:

– гормонально-активная опухоль β-клеток островков поджелудочной железы, в избыточном количестве секретирующая инсулин и приводящая к развитию гипогликемии. Гипогликемические приступы при инсулиноме сопровождаются дрожью, холодным потом, чувством голода и страха, тахикардией, парестезиями, речевыми, зрительными и поведенческими нарушениями; в тяжелых случаях – судорогами и комой. Диагностика инсулиномы проводится с помощью функциональных проб, определения уровня инсулина, С-пептида, проинсулина и глюкозы крови, УЗИ поджелудочной железы, селективной ангиографии. При инсулиноме показано хирургическое лечение – энуклеация опухоли, резекция поджелудочной железы, панкреатодуоденальная резекция или тотальная панкреатэктомия.

При неврологическом обследовании у пациентов с инсулиномой выявляется асимметрия периостальных и сухожильных рефлексов, неравномерность или снижение брюшных рефлексов, патологические рефлексы Россолимо, Бабинского, Маринеску-Радовича, нистагм , парез взора вверх и др. Ввиду полиморфности и неспецифичности клинических проявлений, больным с инсулиномой могут ставиться ошибочные диагнозы эпилепсии , опухоли головного мозга , вегетососудистой дистонии , инсульта , диэнцефального синдрома, острого психоза, неврастении , остаточных явлений нейроинфекции и пр.

Диагностика инсулиномы

Установить причины гипогликемии и дифференцировать инсулиному от других клинических синдромов позволяет комплекс лабораторных тестов, функциональных проб, визуализирующих инструментальных исследований. Проба с голоданием направлена на провокацию гипогликемии и вызывает патогномоничную для инсулиномы триаду Уиппла: снижение глюкозы крови до 2,78 ммоль/л или ниже, развитие нервно-психических проявлений на фоне голодания, возможность купирования приступа пероральным приемом или внутривенным вливанием глюкозы.

С целью индуцирования гипогликемического состояния может использоваться инсулиносупрессивный тест с введением экзогенного инсулина. При этом отмечаются неадекватно высокие концентрации C-пептида в крови на фоне крайне низких показателей глюкозы. Проведение инсулинпровокационного теста (внутривенного введения глюкозы или глюкагона) способствует высвобождению эндогенного инсулина, уровень которого у больных с инсулиномой становится существенно выше, чем у здоровых лиц; при этом соотношение инсулина и глюкозы превышает 0,4 (в норме менее 0,4).

При положительных результатах провокационных проб проводится топическая диагностика инсулиномы: УЗИ поджелудочной железы и брюшной полости, сцинтиграфия , МРТ поджелудочной железы, селективная ангиография с забором крови из портальных вен, диагностическая лапароскопия, интраоперационная ультрасонография поджелудочной железы. Инсулиному приходится дифференцировать от лекарственной и алкогольной гипогликемии, гипофизарной и

Инсулинома - опухоль -клеток островков Лангерганса, секретирующую избыточное количество инсулина, что проявляется приступами гипогликемических симптомов .

Инсулиному считают достаточно редким заболеванием : среди населения она ежегодно встречается с частотой 0,5-1,25 случаев на 1 миллион человек. Как правило, подобная патология выявляется у людей в возрасте от 40 до 70 лет, причем как у мужчин, так и у женщин диагностируется с одинаковой частотой.

Размер инсулиномы в 70% случаев не превышает 1,5 см. 80–90% инсулином представлены солитарными доброкачественными новообразованиями; 10–15% инсулином - злокачественные. Метастазы обнаруживают в печени или регионарных лимфатических узлах (отдалённые метастазы образуются крайне редко). Остальные случаи - гиперплазия эндокринных клеток островков Лангерханса. В 10% случаев инсулинома сочетается с другими опухолями (например, при семейном полиэндокринном аденоматозе I типа). Инсулинома с одинаковой частотой возникает в головке, теле и хвосте поджелудочной железы.

Не подчиняясь физиологическим механизмам, регулирующим гомеостаз в отношении уровня глюкозы, -клеточные аденомы приводят к развитию хронической гипогликемии.

Выраженность клинических проявлений заболевания в каждом отдельном случае свидетельствует об индивидуальной чувствительности больного к инсулину и недостатку сахара в крови – разные больные по-разному переносят дефицит глюкозы в крови.

Наиболее характерными признаками инсулиномы являются ожирение и повышение аппетита, постоянное чувство голода. У отдельных больных можно отметить мышечные боли, которые многие авторы связывают с развитием различных дегенеративных процессов в мышечной ткани и замещением ее соединительной тканью

Глюкоза крови необходима для жизнедеятельности всех органов и тканей организма, особенно мозга . На функцию мозга расходуется примерно 20% всей глюкозы, поступающей в организм. В отличие от других органов и тканей организма, мозг не располагает запасами глюкозы и не использует в качестве энергетического источника свободные жирные кислоты. Поэтому при прекращении поступления в кору больших полушарий глюкозы на 5-7 мин в ее клетках происходят необратимые изменения: гибнут наиболее дифференцированные элементы коры.

ВЫДЕЛЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ГРУППЫ СИМПТОМОВ, РАЗВИВАЮЩИХСЯ ПРИ ИНСУЛИНОМЕ :

первая группа симптомов (симптомы реактивной гиперадреналинемии, возникающей при приступе гипогликемии )- обморочные состояния, слабость, дрожь, сердцебиение, чувство голода, повышенная возбудимость

вторая группа симптомов (постепенно развивающиеся симптомы гипогликемии ) - головная боль, нарушение зрения, спутанность сознания, преходящие параличи, атаксия, потеря сознания, кома

третья группа симптомов (наблюдаемые в межприступном периоде - отражают повреждающее влияние хронической гипогликемии на ЦНС ):
нервно-психические расстройства
недостаточности VII и ХII пар черепно-мозговых нервов по центральному типу, асимметрии сухожильных и периостальных, неравномерности или снижении брюшных рефлексов
иногда наблюдаются патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Маринеску-Радовича и реже другие
у некоторых больных отмечаются симптомы пирамидной недостаточности без патологических рефлексов
стволовые нарушения в виде горизонтального нистагма и парез взора вверх имеют место примерно у 15% больных
у части больных возможны нарушения чувствительности, которые заключаются в появлении зон кожной гиперальгезии, С3, D4, D12, L2-5; зоны Захарьина-Геда, характерные для поджелудочной железы (D7-9) наблюдаются у единичных больных
нарушение высшей нервной деятельности в виде снижения памяти и умственной трудоспособности, безразличии к окружающему, потере профессиональных навыков, что часто вынуждает больных заниматься менее квалифицированным трудом, а иногда приводит к инвалидности

Диагностика инсулиномы

Диагностика основана на обнаружении неадекватно высоких концентраций инсулина и C-пептида в крови на фоне выраженной гипогликемии. Соотношение инсулин/глюкоза превышает 0,4 (в норме <0,4).

В диагностике инсулиномы большое значение имеет триада Уиппла :
нервно-психические проявления при голодании
глюкоза крови 2,78 ммоль/л и ниже
купирование приступа пероральным или внутривенным введением глюкозы

Специальные исследования :
проба с толбутамидом (бутамидом) : при введении в/в больным с инсулиномой уровень глюкозы через 20–30 мин снижается более чем на 50%, при гипогликемиях другого генеза - менее чем на 50%
проба с L-лейцином : L-лейцин принимают внутрь из расчёта 0,2 г/кг; через 30–45 мин эффект оценивают как при пробе с толбутамидом
пробы с глюкозой, кальция глюконатом, аргинином и кортизолом менее специфичны
тест подавления С-пептида : в течение 1 ч больному в/в вводят инсулин из расчёта 0,1 ЕД/кг - инсулиному предполагают при снижении уровня С-пептида менее чем на 50%
ангиография, КТ и УЗИ менее информативны в связи с небольшим размером опухоли

Лечение

хирургическое лечение - энуклеация, эксцизия или резекция поджелудочной железы

консервативное лечение в неоперабельных случаях - октреотид 50–100 мкг п/к 2 р/сутки; стрептозоцин 2 г/сутки в/в при обнаружении метастазов

осложнения в послеоперационном периоде : панкреатит; образование свищей; перитонит или абсцесс

Прогноз : приблизительно 65% пациентов выздоравливают после операции; послеоперационная летальность составляет 10%; при злокачественных инсулиномах 2-летняя выживаемость составляет около 60%.