Про антифосфолипидный синдром, что это такое, чаще всего спрашивают женщины, потерявшие ребенка во время беременности.

Антифосфолипидный синдром (АФС) – это относительно редкое патологическое состояние, когда иммунная система ведет себя неправильно, вместо того чтобы защищать организм, она вырабатывает антитела против собственных тканей, а именно у человека в крови появляются так называемые «антифосфолипидные антитела», которых в норме не должно быть.

Распространенность антифосфолипидного синдрома неизвестна. Антифосфолипидные антитела встречаются примерно у 5% здоровых людей (без признаков какой-либо патологии), а вот развернутая картина «аутоиммунной болезни» выявляется 5-50 раз на 100000 населения. Редко.

Но болезнь коварна:

• АФС «соседствует» в 14% случаев с инсультом;
• В 11% случаев с инфарктом миокарда;
• в 10% с глубоким венозным тромбозом
• И в 9% случаев определяется у женщин с частыми выкидышами.

Именно хроническое невынашивание беременности обычно и заставляет задуматься об этой редкой патологии

Итак, что мы находим в крови при АФС?

В крови обнаруживаются антифосфолипидные антитела, которых быть не должно:

• волчаночный антикоагулянт;
• антикардиолипиновые антитела;
• анти-бета-2 гликопротеин I

Для начала нужно вспомнить, что фосфолипиды находятся во всех живых тканях организма и являются основным компонентом клеточных мембран. Их основная функция – это транспорт жиров, холестерина и жирных кислот.

Как большая часть медицинских терминов, так и название “антифосфолипидный” говорит за себя: происходит какое-то действие, направленное на разрушение фосфолипидов.

Впервые на фосфолипиды в данном контексте обратили внимание в начале XX века. Известно, что “реакция Вассерманна” – это исследование при подозрении на сифилис. При проведении этого анализа у некоторых пациентов (без кожно-венерического заболевания) был замечен положительный результат исследования. Так в медицине появился термин “ложноположительная реакция Вассерманна”. Сразу возник вопрос: почему?

Как оказалось, причиной такой пикантной неразберихи является фосфолипид под названием кардиолипин. Он является антигеном-маркером для сифилиса. То есть, у пациента с диагнозом сифилис при тесте Вассерманна вырабатываются антитела к фосфолипиду кардиолипин (антикардиолипиновые антитела).
Ложноположительная реакция на сифилис может быть острой (менее 6 мес.) и хронической (более 6 мес.).

Но антитела к фосфолипиду вырабатываются не только при сифилисе. Существует ряд состояний, при которых лабораторно будут похожие показатели. Например, ревматологические заболевания, некоторые инфекционные заболевания, онкология.

Нужно сказать, что антифосфолипидный синдром при ревматологических заболеваниях занимает “почетное место”, учитывая что при этих болезнях почти в 75% случаев вырабатываются антитела, агрессивные по отношению к фосфолипидам. Он даже получил название “синдром Хьюза” в честь врача-ревматолога, занимавшегося активно этой проблемой.

На сегодняшний день разнообразие антител к фосфолипидам велико, но чаще всего в лабораторных исследованиях встречаются анализы на антитела к кардиолипину, АТ к волчаночному коагулянту.

А какие же симптомы могут быть при антифосфолипидном синдроме?

Клинические проявления АФС, обычно, это повышенная свертываемость крови или тромбозы:

• тромботические поражения сосудистой системы мозга;
• коронарных артерий сердца;
• эмболии или тромбозы в легких;
• тромбы в артериальной или венозной системе ног;
• печеночных вен;
• почечных вен;
• глазных артерий или вен;
• надпочечников.

Исследование на антифосфолипиды является оправданным, если в истории больного есть тромбоз глубоких вен (ТГВ, легочная эмболия, острая ишемия сердца или инфаркт миокарда, инсульта (особенно, когда он повторный) у мужчин <55 лет; женщины <65, а также у женщин с невынашиванием беременностей.

Антифосфолипидный синдром (АФС) и беременность

При беременности играет роль первичным или вторичным является АФС, то есть, его наличие у пациентки выявилось на фоне полного здоровья, или это последствие уже имеющихся ревматологических заболеваний.

Лечить нужно в любом случае и первый и второй вариант. Без врачебного наблюдения и медикаментозного лечения беременность в 90% случаев заканчивается печально.
Зато подготовка к беременности и правильная коррекция во время беременности всегда помогает пациенткам с АФС стать счастливой мамой.

9% женщин с привычным невынашиванием беременности страдают АФС.

Все дело в том, что антитела к фосфолипидам крепятся на стенках сосудов. Учитывая калибр сосуда, скорость кровотока, состояние баланса между свертывающей и противосвертывающей системами, образуется тромбоз при формировании сосудов плаценты. Это влияет на поступление питательных веществ и кислорода от мамы к плоду. Естественно, что нормальное функционирование при таком состоянии невозможно.

Как следствие, могут быть осложнения и у мамы, и у ребенка: фето-плацентарная недостаточность, гестозы, внутриутробная гибель плода, выкидыш, преждевременные роды, отслойка плаценты.

Антифосфолипидный синдром, диагностика

Диагностика затруднена из-за многоликости АФС. Калибр сосуда, его месторасположение, где возник тромб, могут быть различны, отсюда и вариабельность проявлений.

Чаще всего встречаются тромбозы глубоких вен нижних конечностей, но вены внутренних органов и поверхностные вены также могут быть поражены.
Артериальные тромбы проявляются мозговыми поражениями (инсультрм) и поражениями коронарных сосудов сердца (инфаркт миокарда). Особенностью АФС синдрома является возможность рецидива тромбозов. При этом, если первое поражение возникло в артериальном русле, то второе также будет в артерии. У венозных тромбозов такой же принцип рецидивов.

Клиника (или жалобы пациентов) будет указывать на тот орган, где тромбоз. Поскольку сосуды у нас в организме везде, то и клинические проявления могут быть от головной боли до гангрены нижних конечностей.
АФС может имитировать любое заболевание, поэтому дифференциальную диагностику нужно проводить особенно тщательно.

Лабораторные данные

• тромбоцитопения;
• антитела к кардиолипину (класс IgG и IgM) должны определяться минимум 2 раза с периодичностью 6 недель;
• волчаночный антикоагулянт также с периодичностью забора анализа в 6 недель.

Для постановки диагноза учитывают сколько эпизодов тромбоза было диагностировано. Важно, чтобы исследования проводились с помощью инструментальных методов.

Стоит обратиться в лечебное учреждение, если появилась кожная сыпь в виде мелко-точечных проявлений, имеется сосудистая сеточка (ливедо) , особенно хорошо заметная при охлаждении, если досаждают хронические язвы конечностей, если имеются геморрагии, в анамнезе и есть тромбозы и другие симптомы, связанные с сосудами.

Для беременных женщин очень важна история предыдущих исходов беременности.
Возможны следующие исходы при АФС:

• внутриутробная гибель плода;
• один или несколько эпизодов родов до 34 недель в результате эклампсии, преэклампсии или фето-плацентарной недостаточности;
• более трех спонтанных абортов на сроке гестации до 10 недель.

Антифосфолипидный синдром, лечение

Лечение АФС состоит из профилактики тромбозов медикаментозным путем. В зависимости от тяжести состояния подбирается один или несколько медикаментов.

Обычно для профилактики тромбозов используется обычный аспирин, но при АФС этого недостаточно, поэтому подключают непрямые антикоагулянты. Чаще всего используется . Очень коварный препарат, ни в коем случае нельзя его принимать без назначения врача.

На сегодняшний день фармацевтические компании предлагают широчайший ассортимент подобных препаратов. Новые продукты, выходящие на фармацевтический рынок, позволяют обезопасить пациентов от побочных эффектов.

Самым опасным из побочных эффектов непрямых антикоагулянтов является кровотечение, поэтому прием препаратов происходит под постоянным контролем врача и с условием постоянных посещений лаборатории для сдачи анализа крови ().

Назначение дозы происходит постепенно. Врачу нужно время и результаты анализов в динамике, чтобы подобрать правильную дозу. Если речь идет о варфарине, то начинают с 5 мг и по нарастающей.

При острых тромбозах терапию начинают с введения в инъекциях прямых антикоагулянтов (гепарин). Впоследствии, через сутки-двое, необходимо будет назначение непрямого антикоагулянта.

Подбор медикаментов очень индивидуален. Необходимо учитывать тяжесть заболевания, возраст, наличие сопутствующих заболеваний, возможные осложнения и т.д.

Отдельный разговор – это лечение АФС беременных. Сложность в том, что непрямые антикоагулянты противопоказаны. Единственный вариант из медикаментов – это гирудины (препараты антитромботического действия, не вызывающие тромбоцитопению).
Показано также назначение глюкокортикоидов. При снижении иммунитета вследствие гормональных препаратов назначают введение иммуноглобулинов до 12 недели, во время 24 недели и перед родами.
Прием антиагрегантов является обязательным.

Из немедикаментозных методов лечения АФС на пользу пойдет плазмоферез.

Постоянное медицинское наблюдение и контроль лабораторных показателей для беременных должен быть регулярным. Это позволяет сократить риск гематологических осложнений.

Очень важен оптимистический настрой и вера в то, что безвыходных ситуаций не бывает! Если антифосфолипидный синдром лечить, то беременность можно доносить! Смотрите ВИДЕО о материнстве актрисы Елены Прокловой.

Врач Власенко Наталья Александровна

Антифосфолипидный синдром (АФС) относится к числу наиболее актуальных мультидисциплинарных проблем современной медицины и рассматривается как уникальная модель аутоиммунной тромботической васкулопатии.

Начало изучению АФС было положено около ста лет назад в работах A. Wassermann, посвященных лабораторному методу диагностики сифилиса. При проведении скрининговых исследований стало очевидным, что положительную реакцию Вассермана можно обнаружить у многих людей без клинических признаков сифилитической инфекции. Этот феномен получил наименование «биологическая ложноположительная реакция Вассермана». Вскоре было установлено, что основным антигенным компонентом в реакции Вассермана является отрицательно заряженный фосфолипид, названный кардиолипином. Внедрение радиоиммунологического, а затем и иммуноферментного метода (ИФМ) определения антител к кардиолипинам (аКЛ) способствовало более глубокому пониманию их роли при заболеваниях человека. По современным представлениям, антифосфолипидные антитела (аФЛ) — это гетерогенная популяция аутоантител, вступающих во взаимодействие с отрицательно заряженными, реже нейтральными фосфолипидами и/или фосфолипидсвязывающими сывороточными белками. В зависимости от метода определения, аФЛ условно подразделяются на три группы: выявляемые с помощью ИФМ с использованием кардиолипина, реже других фосфолипидов; антитела, обнаруживаемые с помощью функциональных тестов (волчаночный антикоагулянт); антитела, которые не диагностируются с помощью стандартных методов (антитела к белку С, S, тромбомодулину, гепарансульфату, эндотелию и др.).

Следствием пристального интереса к изучению роли аФЛ и совершенствования методов лабораторной диагностики явилось заключение, что аФЛ являются серологическим маркером своеобразного симптомокомплекса, включающего венозные и/или артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии, тромбоцитопению, а также широкий спектр неврологических, кожных, сердечно-сосудистых нарушений. Начиная с 1986 г. этот симптомокомплекс стал обозначаться как антифосфолипидный синдром (АФС), а в 1994 г. на международном симпозиуме по аФЛ было предложено также использовать термин «синдром Hughes» — по имени английского ревматолога, внесшего наибольший вклад в изучение этой проблемы.

Истинная распространенность АФС в популяции до сих пор неизвестна. Поскольку синтез аФЛ возможен и в норме, низкий уровень антител нередко встречается в крови здоровых людей. По различным данным, частота выявления аКЛ в популяции варьирует от 0 до 14%, в среднем же она составляет 2-4%, при этом высокие титры обнаруживаются достаточно редко — примерно у 0,2% доноров. Несколько чаще аФЛ выявляются у лиц пожилого возраста. При этом клиническое значение аФЛ у «здоровых» лиц (т. е. не имеющих явных симптомов заболевания) не вполне ясно. Часто при повторных анализах уровень повышенных в предшествующих определениях антител нормализуется.

Нарастание частоты встречаемости аФЛ отмечено при некоторых воспалительных, аутоиммунных и инфекционных заболеваниях, злокачественных новообразованиях, на фоне приема лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, психотропные средства и проч.). Имеются данные об иммуногенетической предрасположенности к повышенному синтезу аФЛ и более частом их выявлении у родственников больных АФС.

Доказано, что аФЛ не только серологический маркер, но и важный «патогенетический» медиатор, вызывающий развитие основных клинических проявлений АФС. Антифосфолипидные антитела обладают способностью воздействовать на большинство процессов, составляющих основу регуляции гемостаза, нарушение которых приводит к гиперкоагуляции. Клиническое значение аФЛ зависит от того, связано ли их наличие в сыворотке крови с развитием характерной симптоматики. Так, проявления АФС наблюдаются только у 30% больных с положительным волчаночным антикоагулянтом и у 30-50% больных, имеющих умеренный или высокий уровень аКЛ. Заболевание развивается преимущественно в молодом возрасте, при этом АФС может быть диагносцирован у детей и даже у новорожденных. Как и другие аутоиммунные ревматические заболевания, данный симптомокомплекс чаще встречается у женщин, чем у мужчин (соотношение 5:1).

Клинические проявления

Самыми частыми и характерными проявлениями АФС являются венозные и/или артериальные тромбозы и акушерская патология. При АФС могут поражаться сосуды любого калибра и локализации — от капилляров до крупных венозных и артериальных стволов. Поэтому спектр клинических проявлений чрезвычайно разнообразен и зависит от локализации тромбоза. По современным представлениям, основу АФС составляет своеобразная васкулопатия, обусловленная невоспалительным и/или тромботическим поражением сосудов и заканчивающаяся их окклюзией. В рамках АФС описаны патология ЦНС, сердечно-сосудистой системы, нарушение функции почек, печени, эндокринных органов, желудочно-кишечного тракта. С тромбозом сосудов плаценты склонны связывать развитие некоторых форм акушерской патологии ( ).

Венозный тромбоз, особенно тромбоз глубоких вен нижних конечностей, — наиболее типичное проявление АФС, в том числе в дебюте заболевания. Тромбы обычно локализуются в глубоких венах нижних конечностей, но могут нередко встречаться в печеночных, портальных, поверхностных и других венах. Характерны повторные эмболии легочных артерий, что может приводить к развитию легочной гипертензии. Описаны случаи развития надпочечниковой недостаточности вследствие тромбоза центральной вены надпочечников. Артериальные тромбозы в целом встречаются примерно в 2 раза реже венозных. Они проявляются ишемией и инфарктами мозга, коронарных артерий, нарушениями периферического кровообращения. Тромбоз внутримозговых артерий — самая частая локализация артериального тромбоза при АФС. К редким проявлениям относится тромбоз крупных артерий, а также восходящего отдела аорты (с развитием синдрома дуги аорты) и брюшной аорты. Особенностью АФС является высокий риск рецидивирования тромбозов. При этом у больных с первым тромбозом в артериальном русле повторные эпизоды также развиваются в артериях. Если же первым тромбозом был венозный, то повторные тромбозы, как правило, отмечаются в венозном русле.

Поражение нервной системы относится к наиболее тяжелым (потенциально смертельным) проявлениям АФС и включает транзиторные ишемические атаки, ишемический инсульт, острую ишемическую энцефалопатию, эписиндром, мигрень, хорею, поперечный миелит, нейросенсорную тугоухость и другие неврологические и психиатрические симптомы. Ведущей причиной поражения ЦНС является ишемия мозга вследствие тромбоза мозговых артерий, однако выделяют ряд неврологических и нейропсихических проявлений, обусловленных другими механизмами. Транзиторные ишемические атаки (ТИА) сопровождаются потерей зрения, парестезиями, двигательной слабостью, головокружением, транзиторной общей амнезией и нередко за много недель и даже месяцев предшествуют инсульту. Рецидивирование ТИА ведет к мультиинфарктной деменции, которая проявляется когнитивными нарушениями, снижением способности к концентрации внимания и памяти и другими неспецифичными для АФС симптомами. Поэтому ее нередко трудно дифференцировать от сенильной деменции, метаболического (или токсического) поражения мозга и болезни Альцгеймера. Иногда ишемия мозга связана с тромбоэмболией, источниками которой служат клапаны и полости сердца или внутренняя сонная артерия. В целом частота ишемического инсульта выше у больных с поражением клапанов сердца (особенно левых отделов).

Головные боли традиционно рассматриваются как одно из наиболее частых клинических проявлений АФС. Характер головных болей варьирует от классических интермиттирующих мигренозных до постоянных, невыносимых болей. Имеется ряд других симптомов (синдром Гийена-Барре, идиопатическая внутричерепная гипертензия, поперечный миелит, паркинсонический гипертонус), развитие которых также ассоциируется с синтезом аФЛ. У больных с АФС нередко наблюдаются вено-окклюзивные заболевания глаз. Одной из форм такой патологии является преходящая потеря зрения (amaurosis fugax). Другое проявление — нейропатия зрительного нерва относится к числу самых частых причин слепоты при АФС.

Поражение сердца представлено широким спектром проявлений, включающих инфаркт миокарда, поражение клапанного аппарата сердца, хроническую ишемическую кардиомиопатию, внутрисердечный тромбоз, артериальную и легочную гипертензию. Как у взрослых, так и у детей тромбоз коронарных артерий является одним из основных локализаций артериальной окклюзии при гиперпродукции аФЛ. Инфаркт миокарда развивается приблизительно у 5% аФЛ-положительных больных, при этом он, как правило, встречается у мужчин моложе 50 лет. Самым частым кардиологическим признаком АФС является поражение клапанов сердца. Оно варьирует от минимальных нарушений, выявляемых только при эхокардиографии (небольшая регургитация, утолщение створок клапанов), до порока сердца (стеноз или недостаточность митрального, реже аортального и трикуспидального клапанов). Несмотря на большое распространение, клинически значимая патология, ведущая к сердечной недостаточности и требующая оперативного лечения, наблюдается редко (у 5% больных). Однако в некоторых случаях может быстро развиваться очень тяжелое поражение клапанов с вегетациями, обусловленными тромботическими наслоениями, неотличимое от инфекционного эндокардита. Выявление вегетаций на клапанах, особенно если они сочетаются с геморрагиями в подногтевое ложе и «барабанными пальцами», создает сложные диагностические проблемы и необходимость проведения дифференциального диагноза с инфекционным эндокардитом. В рамках АФС описано развитие сердечных тромбов, имитирующих миксому.

Почечная патология весьма разнообразна. У большинства пациентов наблюдается только бессимптомная умеренная протеинурия (менее 2 г в сут), без нарушения функции почек, но может развиваться острая почечная недостаточность с выраженной протеинурией (вплоть до нефротического синдрома), активным мочевым осадком и артериальной гипертонией. Поражение почек связано главным образом с внутриклубочковым микротромбозом и определяется как «почечная тромботическая микроангиопатия».

Больные с АФС имеют яркое и специфичное поражение кожи, в первую очередь сетчатое ливедо (встречающееся более чем у 20% больных), посттромбофлебитические язвы, гангрену пальцев рук и ног, множественные геморрагии в ногтевое ложе и другие проявления, обусловленные тромбозом сосудов.

При АФС встречаются поражение печени (синдром Бадда-Киари, узловая регенераторная гиперплазия, портальная гипертензия), желудочно-кишечного тракта (желудочно-кишечные кровотечения, инфаркт селезенки, тромбоз мезентериальных сосудов), опорно-двигательного аппарата (асептические некрозы костей).

К числу характерных проявлений АФС относится акушерская патология, частота которой может достигать 80%. Потеря плода может наступить в любые сроки беременности, но несколько чаще отмечается во II и III триместре. Кроме того, синтез аФЛ ассоциируется и с другими проявлениями, в том числе с поздним гестозом, преэклампсией и эклампсией, задержкой внутриутробного развития плода, преждевременными родами. Описано развитие тромботических осложнений у новорожденных от матерей с АФС, что свидетельствует о возможности трансплацентарной передачи антител.

Для АФС типична тромбоцитопения. Обычно количество тромбоцитов колеблется от 70 до 100 х109/л и не требует специального лечения. Развитие геморрагических осложнений наблюдается редко и, как правило, связано с сопутствующим дефектом специфических факторов свертывания крови, патологией почек или передозировкой антикоагулянтов. Нередко наблюдается Кумбс-положительная гемолитическая анемия (10%), реже встречается синдром Эванса (сочетание тромбоцитопении и гемолитической анемии).

Диагностические критерии

Полиорганность симптоматики и необходимость проведения специальных подтверждающих лабораторных тестов обусловливают в ряде случаев трудности в постановке диагноза АФС. В связи с этим в 1999 г. были предложены предварительные классификационные критерии, в соответствии с которыми диагноз АФС считается достоверным при сочетании, по крайней мере, одного клинического и одного лабораторного признака.

Клинические критерии:

• Сосудистый тромбоз: один и более эпизодов тромбоза (артериального, венозного, тромбоза мелких сосудов). Тромбоз должен быть подтвержден при помощи инструментальных методов или морфологически (морфология — без значительного воспаления сосудистой стенки).
• Патология беременности может иметь один из трех вариантов:

  Один и более случаев внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 нед беременности;

  Один и более эпизодов преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 нед беременности из-за выраженной преэклампсии, или эклампсии, или выраженной плацентарной недостаточности;

  Три и более последовательных случаев спонтанных абортов до 10 нед беременности (при исключении анатомических дефектов матки, гормональных нарушений, материнских и отцовских хромосомных нарушений).

Лабораторные критерии:

• положительные аКЛ класса IgG или IgM в сыворотке в средних и высоких титрах, определенные, по крайней мере, дважды, с интервалом не менее 6 нед, с помощью стандартизованного иммуноферментного метода;
• положительный волчаночный антикоагулянт, выявляемый в плазме, по крайней мере, с интервалом не менее 6 нед стандартизованным методом.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика АФС проводится с широким кругом заболеваний, протекающих с сосудистыми нарушениями. Следует помнить, что при АФС наблюдается очень большое количество клинических проявлений, которые могут имитировать различные заболевания: инфекционный эндокардит, опухоли сердца, рассеянный склероз, гепатит, нефрит и др. АФС в ряде случаев сочетается с системными васкулитами. Полагают, что АФС должен быть заподозрен при развитии тромботических нарушений (особенно множественных, рецидивирующих, с необычной локализацией), тромбоцитопении, акушерской патологии у лиц молодого и среднего возраста при отсутствии факторов риска возникновения этих патологических состояний. Его следует исключать при необъяснимом тромбозе у новорожденных, в случаях некроза кожи на фоне лечения непрямыми антикоагулянтами и у больных с удлиненным активированным частичным тромбопластиновым временем при скрининговом исследовании.

АФС вначале был описан как вариант системной красной волчанки (СКВ). Однако очень скоро было установлено, что АФС может развиваться и при других аутоиммунных ревматических и неревматических заболеваниях (вторичный АФС). Более того, оказалось, что связь между гиперпродукцией аФЛ и тромботическими нарушениями имеет более универсальный характер и может наблюдаться в отсутствие достоверных клинических и серологических признаков других заболеваний. Это послужило основанием для введения термина «первичный АФС» (ПАФС). Полагают, что примерно половина больных АФС страдают первичной формой заболевания. Однако является ли ПАФС самостоятельной нозологической формой до конца не ясно. Обращает на себя внимание высокая частота развития ПАФС среди мужчин (соотношение мужчин к женщинам составляет 2:1), что отличает ПАФС от других аутоиммунных ревматических заболеваний. Отдельные клинические проявления или их сочетания встречаются у больных с ПАФС с неодинаковой частотой, что, вероятно, связано с гетерогенностью самого синдрома. В настоящий момент условно выделяют три группы больных ПАФС:

• больные с идиопатическим тромбозом глубоких вен голени, который часто осложняется тромбоэмболиями, прежде всего в систему легочной артерии, приводя к развитию легочной гипертензии;
• больные молодого возраста (до 45 лет) с идиопатическими инсультами, транзиторными ишемическими атаками, реже окклюзией других артерий, в том числе коронарных; наиболее ярким примером этого варианта ПАФС является синдром Снеддона;
• женщины с акушерской патологией (повторные спонтанные аборты);

Течение АФС, тяжесть и распространенность тромботических осложнений при нем непредсказуемы и в большинстве случаев не коррелируют с изменением уровня аФЛ и активностью заболевания (при вторичном АФС). У некоторых больных АФС может проявляться острой, рецидивирующей коагулопатией, часто в сочетании с васкулопатией, затрагивающей многие жизненно важные органы и системы. Это послужило основанием для выделения так называемого «катастрофического АФС» (КАФС). Для определения данного состояния предлагались названия «острая диссеминированная коагулопатия-васкулопатия» или «разрушительная невоспалительная васкулопатия», что также подчеркивает острый, фульминантный характер этого варианта АФС. Основным провоцирующим фактором КАФС является инфекция. Реже его развитие связано с отменой антикоагулянтов или приемом некоторых лекарственных препаратов. КАФС встречается примерно у 1% больных АФС, но несмотря на проводимую терапию в 50% случаев заканчивается летальным исходом.

Лечение АФС

Профилактика и лечение АФС представляют сложную проблему. Это обусловлено неоднородностью патогенетических механизмов, полиморфизмом клинических проявлений, а также отсутствием достоверных клинических и лабораторных показателей, позволяющих прогнозировать рецидивирование тромботических нарушений. Не существует общепринятых международных стандартов лечения, а предлагаемые рекомендации основаны главным образом на результатах открытых испытаний лекарственных препаратов или ретроспективного анализа исходов заболевания.

Лечение глюкокортикоидами и цитотоксическими препаратами при АФС, как правило, неэффективно, за исключением ситуаций, когда целесообразность их назначения продиктована активностью основного заболевания (например, СКВ).

Ведение больных с АФС (как и с другими тромбофилиями) основывается на назначении антикоагулянтов непрямого действия (варфарин, аценокумарол) и антиагрегантов (в первую очередь низких доз ацетилсалициловой кислоты - АСК). Это связано прежде всего с тем, что для АФС характерен высокий риск повторных тромбозов, значительно превосходящий таковой при идиопатических венозных тромбозах. Полагают, что большинство больных АФС с тромбозами нуждаются в профилактической антиагрегантной и/или антикоагулянтной терапии в течение длительного времени, а иногда и пожизненно. Кроме того, риск первичных и повторных тромбозов при АФС необходимо снижать путем влияния на такие корригируемые факторы риска, как гиперлипидемия (статины: симвастин — симвастол, симло; ловастатин — ровакор, кардиостатин; правастатин — липостат; аторвастатин — авас, липримар; фибраты: безафибрат — холестенорм; фенофибрат — нофибал, грофибрат; ципрофибрат — липанор), артериальная гипертензия (ингибиторы АПФ — капотен, синоприл, диротон, моэкс; b-блокаторы — атенолол, конкор, эгилок, беталок ЗОК, дилатренд; антагонисты кальция — амловас, норваск, нормодипин, лацидипин), гипергомоцистеинемия, малоподвижный образ жизни, курение, прием оральных контрацептивов и др.

У больных с высоким уровнем аФЛ в сыворотке, но без клинических признаков АФС (в том числе у беременных женщин без акушерской патологии в анамнезе) следует ограничиться назначением небольших доз АСК (50-100 мг/сут). Наиболее предпочтительны препараты аспирин кардио, тромбо АСС, обладающие рядом преимуществ (удобная дозировка и наличие оболочки, устойчивой к действию желудочного сока). Такая форма позволяет обеспечивать не только надежный антиагрегантный эффект, но и уменьшить неблагоприятное действие на желудок.

Больные с клиническими признаками АФС (в первую очередь с тромбозами) нуждаются в более агрессивной антикоагулянтной терапии. Лечение антагонистами витамина К (варфарин, фенилин, аценокумарол) несомненно более эффективный, но менее безопасный (по сравнению с АСК) метод профилактики венозных и артериальных тромбозов. Применение антагонистов витамина К требует тщательного клинического и лабораторного контроля. Во-первых, это связано с увеличением риска кровоточивости, а риск развития данного осложнения из-за его тяжести превосходит пользу от профилактики тромбоза. Во-вторых, у части больных рецидивирование тромбоза отмечается после прекращения терапии антикоагулянтами (особенно в течение первых 6 мес после отмены). В-третьих, у больных АФС могут наблюдаться выраженные спонтанные колебания международного нормализованного отношения (МНО), что значительно затрудняет использование этого показателя для мониторинга лечения варфарином. Однако все вышеперечисленное не должно являться препятствием для проведения активной антикоагулянтной терапии у тех больных, которым она жизненно необходима ( ).

Схема лечения варфарином заключается в назначении насыщающей дозы (5-10 мг препарата в день) в течение первых двух дней, а затем в подборе оптимальной дозировки, обеспечивающей поддержание целевого МНО. Всю дозу целесообразно принимать в утренние часы, до определения МНО. У лиц пожилого возраста для достижения того же уровня антикоагуляции следует использовать более низкие дозы варфарина, чем у молодых. Необходимо иметь в виду, что варфарин взаимодействует с рядом лекарственных препаратов, которые при сочетанном назначении как снижают (барбитураты, эстрогены, антациды, противогрибковые и противотуберкулезные препараты), так и усиливают его антикоагулянтное действие (нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики, пропранолол, ранитидин и др.). Следует дать определенные рекомендации по поводу диеты, так как богатая витамином К пища (печень, зеленый чай, листовые овощи — брокколи, шпинат, брюссельская и кочанная капуста, репа, салат-латук) способствует развитию резистентности к варфарину. Во время терапии варфарином исключается алкоголь.

При недостаточной эффективности монотерапии варфарином возможно проведение комбинированной терапии непрямыми антикоагулянтами и низкими дозами АСК (и/или дипиридамолом). Такое лечение наиболее оправдано у лиц молодого возраста без факторов риска кровотечений.

В случае избыточной антикоагуляции (МНО>4) при отсутствии кровотечения рекомендуется временно отменить варфарин до возвращения МНО к целевому уровню. В случае гипокоагуляции, сопровождающейся кровотечениями, недостаточно назначения только витамина К (вследствие отсроченного начала действия — через 12-24 ч после введения); рекомендуется свежезамороженная плазма или (что предпочтительнее) концентрат протромбинового комплекса.

Аминохинолиновые препараты (гидроксихлорохин — плаквенил, хлорохин — делагил) могут обеспечивать довольно эффективную профилактику тромбозов (по крайней мере, при вторичном АФС на фоне СКВ). Наряду с противовоспалительным действием, гидроксихлорохин обладает определенным антитромботическим (подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов, уменьшает размер тромба) и гиполипидемическим эффектами.

Центральное место в лечении острых тромботических осложнений при АФС занимают прямые антикоагулянты — гепарин и особенно препараты низкомолекулярного гепарина (фраксипарин, клексан). Тактика их применения не отличается от общепринятой.

При КАФС используется весь арсенал методов интенсивной и противовоспалительной терапии, применяемой при критических состояниях у пациентов с ревматическими заболеваниями. Эффективность лечения в определенной степени зависит от возможности устранить факторы, провоцирующие его развитие (инфекция, активность основного заболевания). Назначение высоких доз глюкокортикоидов при КАФС направлено не на лечение тромботических нарушений, но определяется необходимостью терапии синдрома системного воспалительного ответа (распространенный некроз, дистресс-синдром взрослых, надпочечниковая недостаточность и др.). Обычно проводится пульс-терапия по стандартной схеме (1000 мг метилпреднизолона внутривенно в день в течение 3-5 дней) с последующим назначением глюкокортикоидов (преднизолон, метилпреднизолон) перорально (1-2 мг/кг/сут). Внутривенный иммуноглобулин вводят в дозе 0,4 г/кг в течение 4-5 дней (особенно эффективен он при тромбоцитопении).

КАФС является единственным абсолютным показанием для проведения сеансов плазмафереза, которые следует сочетать с максимальной интенсивной антикоагулянтной терапией, использованием свежезамороженной плазмы и проведением пульс-терапии глюкокортикоидами и цитостатиками. Циклофосфамид (цитоксан, эндоксан) (0,5-1 г/сут) показан при развитии КАФС на фоне обострения СКВ и для предотвращения «синдрома рикошета» после проведения сеансов плазмафереза. Оправдано использование простациклина (5 нг/кг/мин в течение 7 дней), однако ввиду возможности развития «рикошетных» тромбозов лечение должно проводиться с осторожностью.

Назначение глюкокортикоидов женщинам с акушерской патологией в настоящее время не показано, в связи с отсутствием данных о преимуществах такого вида терапии и из-за большой частоты побочных эффектов у матери (синдром Кушинга, диабет, артериальная гипертензия) и плода. Применение глюкокортикоидов оправдано только при вторичном АФС на фоне СКВ, поскольку направлено на лечение основного заболевания. Использование непрямых антикоагулянтов при беременности в принципе противопоказано ввиду их тератогенного действия.

Стандартом профилактики рецидивирующих потерь плода являются малые дозы АСК, которые рекомендуется принимать до, в течение беременности и после рождения ребенка (по крайней мере, в течение 6 мес). Во время беременности малые дозы АСК желательно комбинировать с препаратами низкомолекулярного гепарина. При родоразрешении с помощью кесарева сечения введение низкомолекулярных гепаринов отменяется за 2-3 дня и возобновляется в послеродовом периоде с последующим переходом на прием непрямых антикоагулянтов. Длительная терапия гепарином у беременных женщин может приводить к развитию остеопороза, поэтому для уменьшения потери костной массы необходимо рекомендовать прием карбоната кальция (1500 мг) в сочетании с витамином D. Следует иметь в виду, что лечение низкомолекулярным гепарином реже вызывает остеопороз. Одним из ограничений к применению низкомолекулярных гепаринов является опасность развития эпидуральной гематомы, поэтому, если существует вероятность преждевременного родоразрешения, лечение низкомолекулярными гепаринами прекращается не позднее 36 нед беременности. Применение внутривенного иммуноглобулина (0,4 г/кг в течение 5 дней каждый месяц) не имеет преимуществ перед стандартным лечением АСК и гепарином, и показано только при неэффективности стандартной терапии.

Умеренная тромбоцитопения у больных АФС не требует специального лечения. При вторичном АФС тромбоцитопения хорошо контролируется глюкокортикоидами, аминохинолиновыми препаратами и в некоторых случаях — низкими дозами АСК. Тактика лечения резистентной тромбоцитопении, создающей угрозу кровотечений, включает применение глюкокортикоидов в высоких дозах и внутривенного иммуноглобулина. В случае неэффективности высоких доз глюкокортикоидов методом выбора является спленэктомия.

В последние годы интенсивно разрабатываются новые антитромботические агенты, к которым относят гепариноиды (гепароид лечива, эмеран, сулодексид — вессел дуэ), ингибиторы тромбоцитарных рецепторов (тиклопидин, тагрен, тиклопидин-ратиофарм, клопидогрель, плавикс) и другие препараты. Предварительные клинические данные свидетельствуют о несомненной перспективности этих лекарственных средств.

Все больные АФС должны находиться под длительным диспансерным наблюдением, первоочередной задачей которого является оценка риска рецидивирования тромбозов и их профилактика. Необходим контроль активности основного заболевания (при вторичном АФС), своевременное выявление и лечение сопутствующей патологии, в том числе инфекционных осложнений, а также воздействие на корригируемые факторы риска тромбозов. Установлено, что прогностически неблагоприятными факторами в отношении летальности при АФС являются артериальные тромбозы, высокая частота тромботических осложнений и тромбоцитопения, а из лабораторных маркеров — наличие волчаночного антикоагулянта. Течение АФС, тяжесть и распространенность тромботических осложнений непредсказуемы; универсальные схемы терапии, к сожалению, отсутствуют. Вышеупомянутые факты, а также полиорганность симптоматики требуют объединения врачей различных специальностей для решения проблем, связанных с ведением данной категории больных.

Н. Г. Клюквина , кандидат медицинских наук, доцент
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Комплексное исследование лабораторных маркеров антифосфолипидного синдрома (антинуклеарного фактора, антител к кардиолипину и бета-2-гликопротеину), используемое для диагностики и оценки прогноза этого состояния.

Определяемые показатели:

Синонимы русские

Серологические тесты при АФС, анализы крови при АФС.

Синонимы английские

Lab Panel, Antiphospholipid Syndrome (APS), Laboratory Criteria, APS.

Метод исследования

Непрямая реакция иммунофлюоресценции.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Антифосфолипидный синдром (АФС) – это приобретенный аутоиммунный гиперкоагуляционный синдром, характеризующийся венозными и/или артериальными тромбозами и/или осложнениями беременности и наличием антифосфолипидных антител. Антифосфолипидные антитела (АФА) – это гетерогенная группа аутоантител, направленных против белков, связанных с мембранными фосфолипидами. В группу АФА входят антикардиолипиновые антитела (АКА); антитела к бета-2-гликопротеину; волчаночный антикоагулянт; антитела к аннексину V; антитела к фосфатидилсерин-протромбиновому комплексу и другие.

Хотя роль АФА в патогенезе АФС до конца не ясна, предполагается, что они являются причиной возникновения этого синдрома. Диагностика АФС сложна и носит комплексный характер. Лабораторные исследования являются неотъемлемой частью диагностического алгоритма. Во избежание ошибок необходимо понимать, какова роль лабораторных анализов в диагностике АФС и как правильно интерпретировать их результаты.

В настоящее время для диагностики АФС наиболее часто ориентируются на австралийские (сиднейские) критерии 2006 г. Эти критерии включают клинические и лабораторные признаки. К лабораторным критериям АФС относятся:

Для диагностики АФС необходимо наличие клинических и 1 или более указанных лабораторных критериев в двух или более анализах, выполненных с интервалом по крайней мере 12 недель.

Особенности интерпретации результата исследования

1. Анализы на АФС характеризуются достаточно высоким процентом ложноположительных результатов (3-20 %). По этой причине их не используют в качестве скрининга у бессимптомных пациентов, в том числе у беременных женщин. Предложен следующий подход отбора пациентов, которым может быть показан анализ на АФС:
   1. Группа пациентов, которым целесообразно проводить исследование на АФС: пациенты молодого возраста (менее 50 лет) с необъяснимой и неспровоцированной венозной тромбоэмболией и/или артериальным тромбозом, тромбозом необычной локализации, случаи потери беременности на поздних сроках или любой тромбоз или осложнения беременности у пациентов с аутоиммунными заболеваниями (СКВ, ревматоидный артрит, аутоиммунная тромбоцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия);
   2. Группа пациентов, которым менее целесообразно проводить исследование на АФС: пациенты молодого возраста с привычным невынашиванием беременности ранних сроков, спровоцированной венозной тромбоэмболией и бессимптомные пациенты, у которых случайно было выявлено удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);
   3. Группа пациентов, которым наименее целесообразно проводить исследование на АФС: пациенты пожилого возраста с венозной и/или артериальной тромбоэмболией.

1. Прием некоторых лекарственных средств и инфекционные заболевания могут приводить к появлению АКА, что, однако, носит транзиторный характер и не связано с повышенным риском тромбоза. По этой причине проводят не менее 2 анализов с интервалом по крайней мере 12 недель. У пациентов с сифилисом, болезнью Лайма, ВИЧ-инфекцией и некоторыми другими инфекционными заболеваниями может быть ошибочно диагностирован АФС на основании положительного результата АФА и сопутствующего инсульта или артериального тромбоза другой этиологии.
2. Слабоположительный титр АКА и антител к бета-2-гликопротеину не имеет клинического значения.
3. Хотя антитела к бета-2-гликопротеину обычно присутствуют вместе с АКА, некоторые пациенты с АФС могут иметь только антитела к бета-2-гликопротеину. Следует помнить, что чувствительность анализа на антитела к бета-2-гликопротеину невысокая (40-50 %). Поэтому во избежание ошибок диагностики рекомендуется исследовать оба типа антител (АКА и антитела к бета-2-гликопротеину) плюс волчаночный антикоагулянт.
4. В практике встречаются случаи, напоминающие по клинической картине АФС, но негативные по "стандартным" лабораторным критериям (серонегативный АФС). Диагностика АФС у таких пациентов особенно сложна. Следует отметить, что действующие критерии АФС основаны преимущественно на мнении специалистов, а не на доказательствах исследований, поэтому к ним стоит относиться критически. Прояснить ситуацию с серонегативным АФС помогут анализы на дополнительные АФА, не входящие в принятые критерии:
   1. Антитела к фосфатидилсерин-протромбиновому комплексу;
   2. АФА класса IgA. В настоящее время учитываются только аутоантитела классов IgG и IgM. Антитела класса IgA не принимаются во внимание. С другой стороны, показано, что АФА класса IgA также увеличивают риск тромбоза.

Положительный результат этих дополнительных тестов может указывать на наличие АФС, несмотря на отсутствие "стандартных" критериев состояния.

Анализ на АФА используется не только для непосредственной диагностики АФС, но и для оценки риска тромбоза. По-видимому, разные виды АФА обладают разным тромбогенным потенциалом. Кроме того, риск тромбоза зависит также и от сочетания АФА. Так, наличие трех основных видов АФА (АКА, волчаночного антикоагулянта и антител к бета-2-гликопротеину), так называемая тройная серопозитивность ассоциирована с более высоким риском тромбоза, чем позитивность только по одному из АФА. Для более точной оценки риска тромбоза у пациентов с подтвержденным АФС целесообразно исключить другие известные факторы риска гиперкоагуляции:

1. Наличие системной красной волчанки (СКВ). Пациенты с СКВ имеют повышенный риск тромбообразования. Этот риск еще более повышен при сочетании СКВ с АФС. Для скрининга СКВ у пациентов с АФС используют тест на антинуклеарный фактор. Антинуклеарный фактор (АНФ, антинуклеарные антитела, АНА) - это гетерогенная группа аутоантител, направленных против компонентов собственных ядер. АНА является очень чувствительным для СКВ тестом и поэтому используется в качестве скрининга. Существует несколько способов определения АНА в крови. Метод непрямой реакции флюоресценции (РНИФ) с использованием человеческих эпителиальных клеток HEp-2 позволяет определить титр и тип свечения. Для СКВ наиболее характерны гомогенный, периферический (краевой) и крапчатый (гранулярный) типы свечения.
2. Врожденная тромбофилия;
3. Беременность;
4. Продолжительная иммобилизация;
5. Хирургическое вмешательство.

В данное комплексное исследование вошли наиболее значимые аутоантитела при АФС (АКА, антитела к бета-2-гликопротеину и АНА). Следует еще раз подчеркнуть, что, хотя лабораторные тесты играют огромную роль в диагностике АФС, их стоит оценивать только в комплексе с клиническими данными. Повторные анализы рекомендуется выполнять с помощью одних и тех же тест-систем, то есть в одной лаборатории.

Для чего используется исследование?

• Для диагностики антифосфолипидного синдрома (АФС).

Когда назначается исследование?

• При наличии симптомов венозного или артериального тромбоза у молодого (до 50 лет) пациента или тромбоза необычной локализации;
• при обследовании пациентки с привычным невынашиванием беременности, то есть при наличии в анамнезе у женщины подряд трех и более самопроизвольных прерываний беременности в сроках до 22 недель;
• при наличии других косвенных признаков антифосфолипидного синдрома: симптомов повреждения клапанов сердца (вегетаций, утолщения, дисфункции), ретикулярного ливедо, нефропатии, тромбоцитопении, преэклампсии, хореи, эпилепсии;
• при наличии тромбоза или потери беременности у пациентов с аутоиммунными заболеваниями (например, СКВ);
• наряду с волчаночным антикоагулянтом при получении увеличенного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);
• при получении положительного результата RPR-теста при скрининге сифилиса.

Что означают результаты?

Референсные значения

Для каждого определяемого показателя:

Лабораторные критерии АФС (Sidney, 2006):

1. наличие волчаночного коагулянта;
2. наличие АКА класса IgG или IgM в среднем или высоком титре (более 40 фосфолипидных единиц ФЕ или в титре, превышающем 99 процентиль) при использовании метода иммуноферментного анализа, ИФА (ELISA); 1 ФЕ равна 1 мкг антитела;
3. наличие антител к бета-2-гликопротеину классов IgG и/или IgM в титре, превышающем 99 процентиль, при использовании метода ИФА.

Что может влиять на результат?

• Прием некоторых лекарственных средств и инфекционные заболевания (герпес-зостер, ВИЧ) могут приводить к ложноположительному результату.



Важные замечания

• Положительный результат не всегда означает наличие АФС: анализ рекомендуется повторить с интервалом по крайней мере 12 недель.
• Отрицательный результат не позволяет исключить АФС - следует помнить о наличии "серонегативного" АФС.

Кто назначает исследование?

Терапевт, врач общей практики, ревматолог.

Литература

1. Rand JH, Wolgast LR. Dos and don"ts in diagnosing antiphospholipid syndrome. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:455-9.
2. Lim W. Antiphospholipid syndrome. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013;2013:675-80. Review.

Спасибо

Диагностика АФС

Критерии антифосфолипидного синдрома

В настоящее время диагноз антифосфолипидного синдрома выставляется только на основании специально разработанных и утвержденных критериев. Диагностические критерии были согласованы и приняты на XII Международном симпозиуме по диагностике АФС в Саппоро в 2006 году.

Саппоровские диагностические критерии включают в себя клинические и лабораторные критерии, все из которых необходимо оценить в обязательном порядке для выставления диагноза АФС. И клинические, и лабораторные критерии антифосфолипидного синдрома представлены в таблице:

Клинические критерии АФС	Лабораторные критерии АФС
Сосудистый тромбоз – один или более эпизод тромбоза мелких сосудов любого органа или ткани. При этом наличие тромбов должно быть подтверждено допплерометрией , методами визуализации или гистологическим исследованием биопсии пораженного участка органа/ткани.	Антитела к кардиолипину (АКА, аКЛ) типов IgM и IgG, которые были выявлены в повышенных титрах минимум дважды в течение 12 недель. Повторные исследования уровня антител проводятся с интервалом минимум в 6 недель. То есть для правильной диагностики АФС между двумя последовательными анализами на антитела к кардиолипину должно пройти не менее 6 недель, но и не более 12 недель.
Патология беременности (нижеприведенные пункты нужно читать через союз "или"): один или более необъяснимый эпизод смерти нормального плода на любом сроке гестации (в том числе замершие беременности) или один или более случай преждевременных родов нормального ребенка в сроке гестации менее 34 недель по причине эклампсии, преэклампсии или фетоплацентарной недостаточности или три или более самопроизвольных выкидыша на сроках до 10-ой недели гестации при отсутствии анатомических или гормональных нарушений у матери, а также генетических аномалий у матери и отца.	Волчаночный антикоагулянт (ВА), который был выявлен в повышенных титрах минимум дважды в течение 12 недель. Повторные исследования уровня волчаночного антикоагулянта проводятся с интервалом минимум в 6 недель. То есть для правильной диагностики АФС между двумя последовательными анализами на волчаночный антикоагулянт должно пройти не менее 6 недель, но и не более 12 недель. Определение концентрации волчаночного антикоагулянта должно проводиться по тесту Рассела с ядом гадюки (dRVVT), поскольку именно этот метод является международно стандартизированным.
	Антитела к бета-2-гликопротеину-1 типов IgM и IgG, которые были выявлены в повышенных титрах минимум дважды в течение 12 недель. Повторные исследования уровня антител проводятся с интервалом минимум в 6 недель. То есть для правильной диагностики АФС между двумя последовательными анализами на антитела к бета-2-гликопротеину-1 должно пройти не менее 6 недель, но и не более 12 недель.

Диагноз антифосфолипидного синдрома выставляется в тех случаях, когда у человека имеется как минимум один клинический и один лабораторный критерий. Иными словами, если имеются только клинические критерии, но отсутствует хотя бы один лабораторный, то диагноз АФС не выставляется. Точно также не ставится диагноз АФС только при наличии лабораторных критериев и отсутствии клинических. Диагноз АФС исключается, если у человека менее 12 недель или более 5 лет подряд в крови выявляются антифосфолипидные антитела , но отсутствуют клинические критерии или, напротив, в течение менее 12 недель или более 5 лет имеются клинические симптомы , но в крови нет антител к фосфолипидам.

Поскольку для определения лабораторных критериев АФС необходимо минимум дважды исследовать концентрацию антифосфолипидных антител в крови, то выставить диагноз при однократном обследовании невозможно. Только когда будут дважды сданы тесты на антифосфолипидные антитела в крови, можно оценивать лабораторные критерии. Положительным лабораторный критерий считается только в том случае, если уровень антител к фосфолипидам оказался повышенным оба раза. Если один раз антифосфолипидные антитела оказались в повышенной концентрации, а второй раз – в норме, то это считается отрицательным лабораторным критерием и не является признаком АФС. Ведь временное повышение уровня антифосфолипидных антител в крови встречается очень часто, и может фиксироваться после любого инфекционного заболевания, даже банального ОРВИ . Такое временное повышение уровня антител к фосфолипидам не требует терапии и проходит самостоятельно, в течение нескольких недель.

Следует помнить, что при определении уровней антител к фосфолипидам необходимо выявлять концентрации и IgG, и IgM. То есть следует определять уровень антител IgG к кардиолипину и IgM к кардиолипину, а также концентрацию антител IgG к бета-2-гликопротеину-1 и IgM к бета-2-гликопротеину-1.

После того, как диагноз антифосфолипидного синдрома будет подтвержден или опровергнут, не нужно контролировать уровни антител к фосфолипидам в крови, поскольку их уровень может колебаться в зависимости от самых разнообразных причин, таких, как, например, недавно перенесенный стресс или ОРВИ.

Антифосфолипидный синдром следует различать со следующими заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы:

• приобретенные и генетические тромбофилии;
• дефекты фибринолиза;
• злокачественные опухоли любой локализации, в том числе крови;
• эмболии;
• инфаркт миокарда с тромбозом желудочков сердца ;
• кессонная болезнь;
• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) / гемолитико-уремический синдром (ГУС).

Какие анализы и как сдавать (маркеры антифосфолипидного синдрома)

Для диагностики антифосфолипидного синдрома следует сдавать кровь из вены, в утренние часы, натощак и на фоне полного здоровья . То есть если человек простыл или плохо себя чувствует по каким-либо причинам, то сдавать анализы на АФС не стоит. Нужно дождаться нормализации состояния, и тогда сдать необходимые пробы. Перед сдачей анализов не требуется соблюдение какой-либо специальной диеты , но следует ограничить алкоголь, курение и употребление вредной пищи. Анализы можно сдавать в любой день менструального цикла .

Для диагностики антифосфолипидного синдрома необходимо сдать следующие анализы:

• антитела к фосфолипидам типов IgG, IgM;
• антитела к кардиолипину типов IgG, IgM;
• антитела бета-2-гликопротеину 1 типов IgG, IgM;
• волчаночный антикоагулянт (оптимально, чтобы данный параметр в лаборатории определялся по тесту Рассела с ядом гадюки);
• антитромбин III;
• общий анализ крови с количеством тромбоцитов ;
• коагулограмма (АЧТВ, микст-АЧТВ, ТВ, МНО, каолиновое время, фибриноген);
• реакция Вассермана (результат будет положительным при АФС).

Указанных анализов вполне достаточно для постановки или опровержения диагноза "антифосфолипидный синдром". Дополнительно по рекомендации врача можно сдавать и другие показатели, характеризующие состояние системы свертывания крови (например, Д-димеры, РФМК, тромбоэластограмму и др.). Однако такие дополнительные тесты не помогут уточнить диагноз антифосфолипидного синдрома, но на их основании можно оценить систему свертывания и риск тромбозов наиболее полно и точно.

Лечение антифосфолипидного синдрома

В настоящее время лечение антифосфолипидного синдрома представляет собой сложную задачу, поскольку отсутствуют достоверные и точные данные о механизмах и причинах развития патологии. Именно поэтому терапия основана, в прямом смысле, на эмпирических принципах. Иными словами, врачи пробуют назначать какие-либо препараты, и если они оказываются эффективными, то их рекомендуют для терапии АФС. Терапия АФС в настоящее время направлена на устранение и профилактику тромбозов, по сути являясь симптоматической, и не позволяет достичь полного излечения заболевания. Это означает, что такая терапия АФС проводится пожизненно, поскольку она позволяет минимизировать риск тромбозов, но, в то же время, не устраняет самого заболевания. То есть, по состоянию на текущий день больной должен пожизненно устранять симптоматику АФС.

В терапии АФС выделяют два основных направления – это купирование (устранение) уже развившегося острого тромбоза и профилактика повторных эпизодов тромбозов.

Лечение острых тромбозов. Терапия уже развившегося тромбоза проводится сочетанным применением прямых (Гепарин , Фраксипарин и др.) и непрямых антикоагулянтов (Варфарин). Сначала вводят Гепарин или низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин, Фрагмин), чтобы быстро добиться резкого уменьшения свертывания крови и растворения тромбов. Далее, когда на фоне применения Гепарина МНО (международное нормализованное отношение, показатель свертываемости крови) окажется в пределах от 2 до 3, пациента переводят на прием Варфарина. Дозировку Варфарина также подбирают таким образом, чтобы значение МНО колебалось в пределах 2 – 3.

При катастрофическом антифосфолипидном синдроме проводится срочное лечение в условиях реанимации, для которого используются все доступные методы интенсивной и противовоспалительной терапии, такие, как:

• Антибактериальная терапия, устраняющая очаг инфекции ;
• Применение Гепарина или низкомолекулярных гепаринов (Фраксипарин, Фрагмин, Клексан) для уменьшения образования тромбов;
• Применение глюкокортикоидов (Преднизолон, Дексаметазон и др.) для купирования системного воспалительного процесса;
• Применение одновременно глюкокортикоидов и Циклофосфамида для купирования тяжелого системного воспалительного процесса;
• Внутривенное введение иммуноглобулина при тромбоцитопении (низком количестве тромбоцитов в крови);
• При отсутствии эффекта от глюкокортикоидов, Гепарина и иммуноглобулина вводят экспериментальные генно-инженерные препараты, такие, как Ритуксимаб, Экулизумаб;
• Плазмаферез (проводят только при очень высоком титре антифосфолипидных антител в крови).

В ряде исследований показана эффективность Фибринолизина, Урокиназы, Альтеплазы и Антистреплазы для купирования катастрофического АФС, однако данные препараты не назначают рутинно, поскольку их применение сопряжено с высоким риском кровотечения .

Для профилактики тромбозов больные АФС должны пожизненно применять лекарственные препараты, уменьшающие свертываемость крови. Выбор препаратов определяется особенностями клинического течения антифосфолипидного синдрома. В настоящее время рекомендуется придерживаться следующей тактики профилактики тромбозов у больных антифосфолипидным синдромом:

• При АФС с наличием антител к фосфолипидам в крови, но отсутствием клинических эпизодов тромбозов ограничиваются назначением ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) в низких дозировках – по 75 – 100 мг в сутки. Аспирин принимают постоянно, пожизненно или вплоть до изменения тактики терапии АФС. Если АФС с высоким титром антител и отсутствием эпизодов тромбозов является вторичным (например, на фоне системной красной волчанки), то рекомендуется применять одновременно Аспирин и Гидроксихлорохин (100 – 200 мг в сутки).
• При АФС с эпизодами венозного тромбоза в прошлом рекомендуется применять Варфарин в дозировках, обеспечивающих значение МНО от 2 до 3. Дополнительно к Варфарину может назначаться Гидроксихлорохин (100 – 200 мг в сутки).
• При АФС с эпизодами артериального тромбоза в прошлом рекомендуется применять Варфарин в дозировках, обеспечивающих значение МНО от 3 до 3,5, в сочетании с Гидроксихлорохином (100 – 200 мг в сутки). Дополнительно к Варфарину и Гидроксихлорохину при высоком риске тромбозов назначается Аспирин в низких дозах.
• При АФС с несколькими эпизодами тромбозов рекомендуется применять Варфарин в дозировках, обеспечивающих значение МНО от 3 до 3,5, в сочетании с Гидроксихлорохином (100 – 200 мг в сутки) и Аспирином в низких дозах.

Некоторые ученые полагают, что Варфарин в вышеприведенных схемах может быть заменен на низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин, Фрагмин, Клексан). Однако длительное применение и Варфарина, и гепаринов приводит к нежелательным последствиям, поскольку данные препараты, хоть и обеспечивают профилактику тромбозов, но имеют широкий спектр небезобидных побочных эффектов и противопоказаний. Поэтому в настоящее время некоторые ученые считают возможным заменить и Варфарин, и гепарины на новые оральные антикоагулянты, такие, как Ксимелагатран, Дабигатрана этексилат, Ривароксабан, Апиксабан и Эндоксабан. Новые оральные антикоагулянты принимаются в фиксированной дозе, их эффект наступает быстро и длится долго, а также они не требуют постоянного контроля значения МНО и соблюдения диеты.

Применение глюкокортикостероидов (Дексаметазон, Метипред, Преднизолон и др.) и цитостатиков для профилактики тромбозов при АФС не рекомендуется в связи с низкой клинической эффективностью и риском осложнений, вызываемых побочными эффектами препаратов.

Дополнительно к любой вышеуказанной схеме лечения могут назначаться различные препараты с целью коррекции имеющихся нарушений. Так, при умеренной тромбоцитопении (количество тромбоцитов в крови более 100 Г/л) применяют низкие дозы глюкокортикоидов (Метипреда, Дексаметазона, Преднизолона). При клинически значимой тромбоцитопении применяют глюкокортикоиды, Ритуксимаб или иммуноглобулин (вводится внутривенно). Если проводимая терапия не позволяет повысить количество тромбоцитов в крови, то проводят хирургическое удаление селезенки (спленэктомии). При патологии почек на фоне АФС применяют препараты из группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (Каптоприл , Лизиноприл и др.).

Кроме того, в последнее время разрабатываются новые препараты, профилактирующие тромбозы , к которым относят гепариноиды (Гепароид Лечива, Эмеран, Вессел Дуэ Эф) и ингибиторы тромбоцитарных рецепторов (Тиклопидин, Тагрен, Клопидогрель, Плавикс). Предварительные данные свидетельствуют о том, что эти препараты также эффективны при АФС, а потому в скором будущем возможно их введение в стандарты терапии, рекомендованные международным сообществом. В настоящее время данные препараты используются для лечения АФС, но каждый врач назначает их в соответствии с собственной схемой.

При необходимости операционных вмешательств при АФС следует как можно дольше продолжать прием антикоагулянтов (Варфарин, Гепарин), отменяя их за минимально возможное время до операции. Возобновлять прием гепаринов и Варфарина следует как можно скорее после операции. Кроме того, людям, страдающим антифосфолипидным синдромом, после операции следует вставать с постели и двигаться как можно раньше, и носить чулки из компрессионного трикотажа, чтобы дополнительно профилактировать риск тромбозов. Вместо компрессионного белья можно просто обертывать ноги эластичными бинтами.

Антифосфолипидный синдром: диагностика, лечение (рекомендации врачей) – видео

Прогноз при антифосфолипидном синдроме

При развитии антифосфолипидного синдрома при системной красной волчанке, к сожалению, прогноз неблагоприятный, поскольку АФС существенно утяжеляет течение волчанки. При изолированном антифосфолипидном синдроме прогноз для жизни и здоровья вполне благоприятный, если больной получает необходимую терапию. При отсутствии терапии прогноз при АФС неблагоприятный.

К какому врачу обращаться при антифосфолипидном синдроме?

Диагностикой и лечением антифосфолипидного синдрома занимаются ревматологи и гематологи (гемостазиологи). Также оказать помощь при антифосфолипидном синдроме могут врачи-

При антифосфолипидном синдроме (АФС) у женщин с привычным не-вынашиванием беременности, внутриутробной гибелью плода или заде-ржкой его развития в крови определяют антитела, вырабатываемые организмом беременной к собственным фосфолипидам — особым химическим структурам, из которых построены стенки и другие части клеток. Эти антитела (АФА) стано-вятся причиной образования тромбов при формировании сосудов плаценты, что мо-жет приводить к задержке внутриутроб-ного развития плода или его внутриутроб-ной гибели, отслойке плаценты, развитию осложнений беременности. Также в крови женщин, страдающих АФС, выявляют волчаночный антикоагулянт (вещество, определяемое в крови при системной красной волчанке 1).

Осложнениями АФС являются выки-дыш и преждевременные роды, гестозы (ос-ложнения беременности, проявляющиеся повышением артериального давления, по-явлением белка в моче, отеков), плодово-плацентарная недостаточность (при этом состоянии плоду не хватает кислорода).

При АФС частота осложнений беремен-ности и родов составляет 80%. Антифосолипидные антитела к различным элементам репродуктивной системы обнаруживаются у 3% клинически здоровых женщин, при невынашивании беременности — у 7— 14% женщин, при наличии двух и больше самопроизвольных абортов в анамнезе — у каждой третьей пациентки.

Проявления антифосфолипидного синдрома

При первичном АФС выявляются толь-ко специфические изменения в крови.

При вторичном АФС осложнения бе-ременности или бесплодие наблюдаются у больных с аутоиммунными заболеваниями,такими, как системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит (воспаление щи-товидной железы), ревматизм и др.

Первичный и вторичный АФС имеют сходные клинические проявления: привычное невынашивание беременности, нераз-вивающиеся беременности в I—II тримест-рах, внутриутробная гибель плода, преж-девременные роды, тяжелые формы гестоза, плодово-плацентарная недостаточность, тяжелые осложнения послеродового пери-ода, тромбоцитопения (снижение количест-ва тромбоцитов). Во всех случаях предвест-ником гибели плодного яйца является раз-витие хронической формы ДВС-синдрома.

Наблюдения показывают, что без лече-ния гибель плода происходит у 90—95% женщин, имеющих АФА.

Среди пациенток с привычным невына-шиванием беременности АФС выявляется у 27—42%. Частота этого состояния среди всего населения равна 5%.

Подготовка к беременности при антифосфолипидном синдроме

Особенно важна подготовка к бере-менности женщин, имевших в анамнезе неразвивающиеся беременности, самоп-роизвольные аборты (на сроках 7—9 не-дель), ранние и поздние токсикозы, отс-лойку хориона (плаценты). В этих случа-ях проводится обследование на генитальные инфекции (методами иммуноферментного анализа — ИФА, полимеразной цепной реакции — ПЦР), исследование гемостаза — показателей свертывающей системы крови (гемостазиограммы), иск-лючают наличие волчаночного антикоа-гулянта (ВА), АФА, оценивают систему иммунитета с помощью специальных ана-лизов.

Таким образом, подготовка к беремен-ности включает в себя следующие этапы:

1. Оценка состояния репродуктивной системы супругов. Коррекция эндокринных нарушений (гормональная терапия).
2. Обследование пары с целью выявле-ния инфекционного агента с применением ПЦР (выявление ДНК возбудителя) и серо-диагностики (выявление антител к данному возбудителю), отражающей степень актив-ности процесса. Лечение выявленных ин-фекций с помощью химиотерапевтических и ферментных препаратов (ВОБЕИЗИМ, ФЛОГЕНЗИМ), иммуноглобулинов (ИММУНОВЕНИН).
3. Исследование состояния системы им-мунитета, ее коррекция с помощью медика-ментов (РИДОСТИН, ВИФЕРОН, КИПФЕРОН); лимфоцитотерапия (введение женщи-не лимфоцитов мужа); контроль и коррекция системы микроциркуляторного гемостаза {КУРАНТИЛ, ФРАКСИПАРИН, ИНФУЮЛ).
4. Выявление аутоиммунных процессов и воздействие на них (для этого применяют-ся глюкокортикоиды и альтернативные пре-параты: энзимы, индукторы интерферона).
5. Коррекция энергетического обмена обоих супругов: метаболическая терапия с целью снижения дефицита кислорода в тка-нях — тканевой гипоксии (ИНОЗИЕ-Ф, ЛИМОНТАР, КОРИЛИП, метаболические комплексы).
6. Психокоррекция — устранение тре-вожных состояний, страха, раздражитель-ности; применяются антидепрессанты, МАГНЕ-В6 (этот препарат улучшает про-цессы обмена, в том числе и в головном мозге). Применение различных методов психотерапии.
7. При наличии заболеваний различных органов у супругов, планирующих беремен-ность, необходима консультация специалиста с последующей оценкой степени поврежде-ния больного органа, адаптационных возмож-ностей организма и прогноза развития плода с исключением генетических аномалий.

Чаще всего при наличии АФС выявляет-ся хроническая вирусная или бактериальная инфекция. Поэтому первым этапом подго-товки к беременности является проведение антибактериальной, противовирусной и иммунокорректирующей терапии. Параллель-но назначаются и другие препараты.

Показатели системы гемостаза (сверты-вающей системы) у беременных с АФС су-щественно отличаются от показателей у женщин с физиологическим течением беременности. Уже в I триместре беременности развивается гиперфункция тромбоцитов, часто устойчивая к проводимой терапии. Во II триместре такая патология может усугуб-ляться и привести к нарастанию гиперкоа-гуляции (повышению свертывания крови), к активации внутрисосудистого тромбообразования. В крови появляются признаки раз-вивающегося ДВС-синдрома. Эти показате-ли выявляют с помощью анализа крови — коагулограммы. В III триместре беремен-ности явления гиперкоагуляции нарастают, и удержать их в пределах, близких к нор-мальным, можно лишь при активном лече-нии под контролем показателей свертываю-щей системы крови. Подобные исследова-ния проводят у данных пациенток также во время родов и послеродового периода.

Второй этап подготовки начинается с повторного обследования после проведенного лечения. Он включает контроль гемос-таза, волчаночного антикоагулянта (ВА), АФА. При изменениях гемостаза применя-ются антиагреганты — препараты, предотв-ращающие образование тромбов (АСПИРИН, КУРАНТИЛ, ТРЕНТАЛ, РЕОПОЛИГЛЮКИН, ИНФУКОЛ), антикоагулянты (ГЕ-ПАРИН, ФРАКСИПАРИН, ФРАГМИН).

При наступлении планируемой беремен-ности (после обследования и лечения) про-водят динамический контроль формирова-ния плодово-плацентарного комплекса, про-филактику фетоплацентарной недостаточ-ности и коррекцию функции плаценты при ее изменении (АКТОВЕГИН, ИНСТЕНОН).

Тактика ведения беременности при антифосфолипидном синдроме

С I триместра, наиболее важного пери-ода для развития плода в условиях аутоим-мунной патологии, проводят контроль ге-мостаза каждые 2—3 недели. С ранних сроков, можно в цикле планируемого зача-тия, назначают лечение гормонами — глюкокортикоидами, обладающими противоал-лергическим, противовоспалительным, противошоковым действием. Сочетание глюкокортикоидов (МЕТИПРЕД, ДЕКСА- МЕТАЗОН, ПРЕДНИЗОЛОН и др.) с антиагрегантами и антикоагулянтами лишает ак-тивности и выводит из организма АФА. Бла-годаря этому снижается гиперкоагуляция, нормализуется свертываемость крови.

Все пациентки с АФС имеют хроничес-кую вирусную инфекцию (вирус простого герпеса, папилломавирус, цитомегаловирус, вирус Коксаки и т.д.). В связи с особен-ностями течения беременности, примене-нием глюкокортикоидов даже в минимальных дозах возможна активация этой инфек-ции. Поэтому во время беременности реко-мендуется проведение 3 курсов профилак-тической терапии, которая состоит из внут-ривенного введения ИММУНОГЛОБУЛИ-НА в дозе 25 мл (1,25 г) или ОКТАГАМА 50 мл (2,5 г) через день, всего три дозы; однов-ременно назначаются свечи с ВИФЕРОНОМ. Малые дозы иммуноглобулина не по-давляют выработку иммуноглобулинов, а стимулируют защитные силы организма.

Повторно введение иммуноглобулина про-водится через 2—3 месяца и перед родами. Введение иммуноглобулина необходимо для предупреждения обострения вирусной инфекции, для подавления выработки аутоантител. При этом в организме беременной формируется защита (пассивный иммуни-тет) от хронической инфекции и циркулиру-ющих в крови аутоантител, а опосредован-но — и защита плода от них.

При введении иммуноглобулина могут быть осложнения в виде аллергических ре-акций, головной боли, иногда возникают явления простудного характера (насморк и др.). Для профилактики этих осложнений необходимо проверить иммунный, интерфероновый статус с определением в крови иммуноглобулинов класса IgG, IgM, и IgA (антитела IgM и IgA вырабатываются при первом попадании инфекционного агента в организм и при обострении инфекционного процесса, IgG остаются в организме после перенесенной инфекции). При низком уровне IgA вводить иммуноглобулин опасно из-за возможных аллергических реакций. С целью профилактики подобных осложне-ний женщине до введения иммуноглобули-нов вводят антигистаминные средства, пос-ле чего назначают обильное питье, чай, со-ки, а при явлениях, подобных простудным, — жаропонижающие средства. Не следует вводить данные препараты на голодный же-лудок — незадолго перед процедурой паци-ентка должна принять пищу.

В последние годы появились исследова-ния, в которых одним из перспективных направлений в лечении АФС признана инфузионная терапия растворами гидроксиэтилированных крахмалов (ГЭК), приводя-щих к улучшению микроциркуляции крови по сосудам. Клинические исследования растворов гидроксиэтилированного крах-мала II-го поколения (ИНФУКОЛ-ГЭК) во многих клиниках РФ показали их эффек-тивность, безопасность.

Известно, что тромбоз и ишемия сосу-дов плаценты (возникновение участков, где нет кровообращения) у беременных с нали-чием АФС начинается с ранних сроков бе-ременности, поэтому лечение и профилак-тику плацентарной недостаточности прово-дят с I триместра беременности под контро-лем гемостаза. С 6—8 недель беременнос-ти используется поэтапное назначение антиагрегантов и антикоагулянтов на фоне глюкокортикоидной терапии (КУРАНТИЛ, ТЕОНИКОЛ, АСПИРИН, ГЕПАРИН, ФРАКСИПАРИН). При изменениях гемостаза (ги-перфункция тромбоцитов и др.) и устойчи-вости к антиагрегантам в комплексе с дан-ной терапией назначают курс ИНФУКОЛА через день внутривенно капельно.

Беременные с АФС относятся к группе риска по развитию фетоплацентарной не-достаточности. Им требуется тщательный контроль за состоянием кровообращения в плаценте, плодово-плацентарного кровото-ка, возможный при проведении ультразву-ковой допплерометрии. Это исследование проводится во 2-м и 3-м триместрах бере-менности, начиная с 16 недель, с интерва-лом в 4—6 недель. Это позволяет своевре-менно диагностировать особенности разви-тия плаценты, ее состояния, нарушение кровотока в ней, а также оценивать эффективность проводимой терапии, что важно при выявлении гипотрофии плода, плацен-тарной недостаточности.

Для профилактики патологии плода жен-щинам с АФС с ранних сроков беременности назначают терапию, улучшающую обмен ве-ществ. В этот комплекс (который нельзя за-менить приемом обычных поливитаминов для беременных) входят препараты и вита-мины, нормализующие окислительно-вос-становительные и обменные процессы на клеточном уровне организма. За время бере-менности рекомендуется 3—4 раза приме-нять курс такой терапии продолжитель-ностью 14 дней (2 схемы по 7 дней каждая). Во время приема этих препаратов поливита-мины отменяют, а между курсами рекомен-дуют продолжать прием поливитаминов.

Для предупреждения фетоплацентарной недостаточности у женщин с АФС также ре-комендуется во II триместре беременности, с 16—18 недель прием АКТОВЕГИНА внутрь в виде таблеток или внутривенно капельно. При появлении признаков плодово-плацентарной недостаточности назначают такие препараты, как ТРОКСЕВАЗИН, ЭССЕНЦИАЛЕ, ЛИМОНТАР, КОГИТУМ. При подозрении на отставание плода в развитии (гипотрофию) проводят курс специальной терапии (ИНФЕЗОЛ и другие препараты).

Тактика ведения беременных с АФС, из-ложенная в данной статье, апробирована на практике и показала высокую эффективность: у 90—95% женщин беременность завершается своевременно и благополучно при условии, что пациентки выполняют все необходимые исследования и назначения.

Новорожденных у женщин с АФС обс-ледуют только при осложненном течении раннего неонатального периода (в роддо-ме). В этом случае проводят исследование иммунного статуса, а также гормональную оценку состояния ребенка.