Страница 44 из 77

1. ТУБЕРКУЛЕЗ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, РТА, ПИЩЕВОДА И УХА

Туберкулез дыхательных путей, рта, пищевода и уха является вторичным местным проявлением общей туберкулезной инфекции организма. Туберкулез этих локализаций встречается: 1) в виде осложнения активных, преимущественно открытых вторичных форм легочного туберкулеза, реже различных форм первичного туберкулеза легких; 2) в виде осложнения туберкулезной волчанки кожи, а также при неактивных формах туберкулеза легких, склонных иногда к обострению.
Микобактерии туберкулеза в мокроте больных туберкулезом дыхательных путей и легких обнаруживаются в 73,1% случаев.
В последние годы в связи со значительным проведением профилактических мероприятий в отношении туберкулеза и широким внедрением в лечебную практику антибактериальных противотуберкулезных препаратов заболеваемость туберкулезом дыхательных путей значительно снизилась.
Патоморфологическое изучение репаративных процессов в клинике и на секционном столе при туберкулезе дыхательных путей доказало возможность не только клинического, но и анатомического излечения. Под влиянием современной антибактериальной терапии может быть полное рассасывание туберкулезных изменений.
Туберкулез верхних дыхательных путей и рта чаще наблюдается у мужчин (70%), реже у женщин (30%), главным образом в возрасте от 20 до 50 лет, у подростков в 2,8% и в единичных случаях у детей до 10 лет. При туберкулезной волчанке соотношения обратные: она развивается преимущественно у девочек и женщин в возрасте от 5 до 20 лет.
Туберкулез трахеи и бронхов встречается примерно в одинаковом числе случаев как среди мужчин, так и среди женщин, преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет.
Пути инфекции: 1) бронхогенно-трахеальный, интраканалику- лярный (мокротный); 2) поражение по протяжению, особенно при кавернозных формах туберкулеза легких, когда процесс контактно переходит с каверны на прилегающий бронх, а также с пораженного лимфатического узла на стенки трахеи и бронхов при первичном туберкулезе, чаще всего у детей и подростков; 3) гематогенный, 4) лимфогенный; последние при туберкулезной волчанке являются основными.

Клинические формы: инфильтрат, диффузный или ограниченный, иногда опухолевидный (туберкулома, липома) и язва; при заживлении в ряде случаев наблюдается образование рубца. При туберкулезной волчанке рубец (поверхностный, бесформенный, гладкий) является более частой формой наряду с инфильтратами и язвами.
Инфильтраты характеризуются утолщением, припуханием отдельных тканей в носу, глотке, гортани, трахее, бронхах. Они могут быть плотными, фиброзными, мягкими, отечными с гладкой или грануляционной поверхностью. Цвет инфильтрата - от красного до бледно-серо-розового. Язвы имеют неровные, изъеденные, зубчатые края неправильной формы, большей частью с неглубоким поверхностным дном, покрытым грануляциями. Иногда в окружности, в настоящее время очень редко, наблюдаются высыпания просвечивающих под слизистой оболочкой милиарных серо-желтых узелков величиной с просяное зерно. Для туберкулезной волчанки характерен узелковый зернистый инфильтрат, язвы наблюдаются значительно реже.
Клинически и патологоанатомически различают преимущественно продуктивный (разрастание патологической ткани) и преимущественно экссудативный (отечный, гиперемированный) характер процесса, по течению - прогрессирующие, стационарные и регрессирующие формы.
Туберкулез дыхательных путей, рта и уха может возникать и развиваться остро, подостро, что за последние годы наблюдается сравнительно редко, и хронически. Для туберкулезной волчанки характерно преимущественно бессимптомное, безболезненное, хроническое с частыми рецидивами многолетнее течение процесса.

ТУБЕРКУЛЕЗ НОСА.

Методика исследования, помимо собирания жалоб, анамнеза об общих и местных страданиях, производится путем наружного осмотра с пальпацией.
Риноскопия - метод осмотра полости носа при помощи направляемого пучка света от лобного рефлектора. Для расширения носовых отверстий при передней риноскопии применяются носовые расширители (зеркала).
Туберкулез носа как изолированный, так и в сочетании с туберкулезом других органов дыхательных путей в виде осложнения активных форм туберкулеза легких наблюдается крайне редко.
Симптоматология начальных форм туберкулеза полости носа весьма скудная и нередко маскируется обычными катаральными процессами. В выраженных случаях туберкулеза и туберкулезной волчанки носа больные жалуются на закладывание, затрудненное дыхание, насыхание корок, сухость, зуд в носу. Выделения из носа могут быть слизистыми, слизисто-гнойными, вязкими, тягучими, нередко, особенно при насильственном отделении плотных, засохших корок, с примесью крови. При жалобах больных на полную непроходимость носа обычно обнаруживаются опухолевидные формы - туберкуломы, которые нередко смешиваются с полипами. Болевые ощущения наблюдаются чаще при туберкулезном периостите, остите носовых костей или верхней челюсти, поражения которых бывают весьма редко.
Локализация (при туберкулезной волчанке обычно в комбинации с поражением наружного носа) - передняя хрящевая часть перегородки, передние концы нижних раковин, кармашек и дно носа. Хрящ перегородки обычно быстро перфорируется.
Придаточные полости носа и кости поражаются туберкулезным процессом крайне редко. При туберкулезной волчанке полости носа наблюдается осложнение - дакриоцистит.
Дифференциальная диагностика проводится в отношении переднего сухого ринита, экземы, сикоза, склероза, сифилиса, опухолей и других более редких заболеваний.

ТУБЕРКУЛЕЗ РТА.

Методика исследования. Наряду с ознакомлением с общими данными лучше всего производить исследование при искусственном отраженном от лобного рефлектора освещении открытого рта. шпателем, наряду с наружным осмотром и пальпацией.
Туберкулез рта обычно встречается в сочетании с туберкулезным поражением других органов дыхательных путей (глотка, гортань и т. д.) и наблюдается у 0,6% взрослых стационарных больных активным туберкулезом легких. Чаще встречается в виде туберкулезной волчанки, занимая второе место по частоте поражения после заболевания полости носа Начальные и хронические формы туберкулеза рта протекают иногда бессимптомно. Жалобы на боли при приеме и жевании пищи чаще всего наблюдаются при острых, подострых формах, а при поражении языка, мягкого неба и при разговоре. Самая частая локализация процесса в передних отделах языка. При туберкулёзной волчанке - на слизистой оболочке десен, в переднем отделе твердого неба. На секционном столе при активных тяжелых формах туберкулеза легких чаще обнаруживаются (правда, за последние годы крайне редко) поражения корня языка в связи с непосредственным переходом туберкулезного процесса из гортани или миндалин. Туберкулез челюстей, альвеолярного отростка, периодонта, слюнных желез - крайне редкие заболевания.
Дифференциальная диагностика проводится в отношении острых и хронических заболеваний рта: стоматитов, молочницы, альвеолярной пиореи (парадонтоз), пемфигуса, хронического воспаления слизистых желез твердого неба, травматических повреждений, эритемы экссудативной многоформенной, красного плоского лишая, опухолей, особенно рака, и значительно реже за последние годы в отношении сифилиса и актиномикоза.

ТУБЕРКУЛЕЗ ГЛОТКИ, ЯЗЫЧКА, ДУЖЕК, МИНДАЛИН.

Исследование ротоглотки лучше всего производить при искусственном, отраженном от лобного рефлектора освещении шпателем наряду с наружным осмотром и пальпацией. Носоглотка - верхний отдел глотки - может быть осмотрена при помощи задней риноскопии. Для этого необходимо при соответствующем освещении, дыхании больного с открытым ртом через нос и отдавливания шпателем языка ввести нагретое маленькое носоглоточное зеркало за язычок, обращенное зеркальной поверхностью кверху и кпереди. Нижний отдел глотки - гортаноглотка - исследуется при энергичном отдавливании угловым шпателем средней трети языка, особенно при осмотре сверху вниз (врач стоит, больной сидит). Этот же отдел глотки у взрослых хорошо удается осмотреть также при непрямой ларингоскопии.
Туберкулез глотки, дужек, миндалин, язычка изолированно встречается крайне редко; чаще всего возникает в комбинации с туберкулезом рта, гортани и наблюдается у 0,5% взрослых стационарных больных активным туберкулезом легких. Туберкулезная волчанка глотки наблюдается чаще, занимая третье место по поражению после заболевания полости носа и рта у больных волчанкой кожи.
Латентный туберкулез лимфоидного кольца глотки, так же как и начальные формы, протекает безболезненно.
При туберкулезе шейных лимфатических узлов иногда под маской хронического тонзиллита протекает латентный туберкулез миндалин, при удалении которых нередко наблюдается значительное рассасывание туберкулезных лимфатических узлов.
При более часто развивающихся хронических формах больные жалуются на саднение, жжение» боли при глотании, кашель, особенно при локализации процесса на боковых валиках глотки. Туберкул омы носоглотки вызывают затрудненное носовое дыхание. При редкой форме - заднеглоточном туберкулезном абсцессе - наряду с затрудненным, болезненным глотанием наблюдается и стенотическое дыхание. Хронические формы туберкулеза глотки, миндалин и т. п. возникают постепенно, исподволь и с самого начала характеризуются продуктивными, плотноватыми, бугристыми инфильтратами, поверхностными изъязвлениями без воспалительных явлений и отечности.
При реже встречающихся острых, подострых экссудативных формах состояние больных тяжелое: они жалуются на самостоятельные или при глотании мучительные боли с обильным слюнотечением (дисфагия). Клинически в глотке, на миндалинах, дужках, мягком небе и язычке видна яркая гиперемия, отечность, инфильтрация и высыпание милиарных серовато-желтых узелков, расположенных под слизистой оболочкой Язычок обычно увеличивается, становится стекловидным, неподвижно свисает. Чаще всего поражается средний отдел глотки - ротоглотка (задняя стенка), носоглотка и нижний отдел глотки заболевают сравнительно редко. При туберкулезной волчанке обычно имеется бессимптомное течение и наряду с поверхностными зернистыми инфильтратами и редкими изъязвлениями видны бесформенные, гладкие, блестящие рубцы в комбинации с рубцовым дефектом язычка.
Дифференциальная диагностика проводится в отношении ангин, особенно ангины Симановского-Венсана, острой септической ангины миндалинового происхождения, агранулоцитоза, лимфогранулематоза, острой лейкемии, ангинозной формы туляремии, иногда по поводу пемфигуса, чаще опухолей, особенно рака, реже сифилиса и склеромы.
ТУБЕРКУЛЕЗ ГОРТАНИ. Исследование гортани производится: 1) наружным осмотром и пальпацией шеи; 2) ларингоскопией - внутренним осмотром, известным под названием непрямого метода, при котором получается неполное обратное зеркальное изображение гортани; 3) рентгенотомографией; 4) бактериологическим исследованием слизи с голосовых связок, налетов с инфильтратов, язв; 5) биопсией патологической ткани и исследованием соскоба - цитологический метод.
Ларингоскопия производится в сидячем положении врача и больного, при спокойном, ровном и глубоком дыхании больного. Больной садится близко против врача, глаза которого находятся на уровне рта больного. Источник света помещается сзади справа от больного, за его правым плечом, примерно на уровне правой ушной раковины. Врач берет ручку гортанного зеркала в правую руку, как писчее перо, тремя первыми пальцами. Для предохранения от запотевания во время дыхания гортанное зеркало с зеркальной поверхности нагревают над спиртовой горелкой до исчезновения туманного облачка на поверхности зеркала или в горячей воде. Степень нагрева обязательно проверяют на тыльной поверхности руки больного. Направив пучок света, отраженный от лобного рефлектора, помещенного перед левым глазом врача, на открытый рот больного, последнему предлагают высунутый и обернутый марлей кончик языка фиксировать правой рукой между большим пальцем с нижней поверхности, указательным и средним пальцами - с верхней поверхности языка, при одновременном вытягивании его вперед.
Подогретое гортанное зеркало, обращенное зеркальной поверхностью к языку, вводят сбоку через левый угол рта больного, опираясь стержнем зеркала на угловую складку рта. Гортанное зеркало в области мягкого неба и язычка устанавливают осторожно под углом в 45°. В этот момент больному предлагают произносить протяжно звуки «Э» и «И», в связи с чем мягкое небо и язычок поднимаются вверх. Соприкосновение указанных органов с гортанным зеркалом следует избегать (или оно должно быть минимальным) во избежание возникновения глоточного рефлекса. Благодаря произношению звуков «И» и «Э» видимый вначале в гортанном зеркале надгортанник, выступающий в виде лепестка или других причудливых очертаний, поднимается кверху, и полость гортани становится доступной осмотру. В первую очередь становятся видимыми истинные голосовые связки в виде двух продольно расположенных блестящих эластичных полосок, то сходящихся, то расходящихся при вдохе и выдохе больного. В задней трети их симметрично с обеих сторон имеются пуговчатые маленькие выступы: это просвечивающие голосовые отростки черпаловидных хрящей, места прикрепления истинных голосовых связок. Во время вдоха под истинными голосовыми связками видно подсвязочное пространство, состоящее в основном из эластического конуса, слизистая оболочка которого видна как две тонких гиперемированных полоски под истинными голосовыми связками.
Над истинными голосовыми связками расположены два красноватых валика: это ложные голосовые связки Между последними и истинными голосовыми связками зияют симметричные продольные щели, углубления: это морганьевы желудочки. Черпаловидные хрящи, видные в заднем отделе гортани, имеют вид полушаровидных или остроконечных образований. Углубленное пространство между черпаловидными хрящами, покрытое слизистой оболочкой, особенно хорошо заметное при вдохе, называется межчерпаловидным пространством. По бокам гортани имеются складки слизистой оболочки, идущие от черпаловидных хрящей к надгортаннику, известные под именем черпало-надгортанных связок. Кнаружи от черпало-надгортанных складок лежат грушевидные ямки, по которым пища проходит в пищевод.
Затруднения при ларингоскопии могут быть обусловлены, помимо недостаточного технического опыта врача, анатомическим строением глотки и гортани, беспокойным поведением больного, особенно повышенным глоточным рефлексом. Для устранения последнего рекомендуется смазать кончик языка больного 3-5% раствором кокаина или 1 % раствором дикаина, одновременно терпеливо и спокойно убеждая больного, отвлекая его внимание от исследования.
Дистрофические изменения в нервной системе, раздражения слизистой оболочки кашлем, мокротой наряду с функциональным напряжением при голосообразовании, дыхании, глотании, общем или местном охлаждении (простуда и т. п.) предрасполагают к более частому заболеванию туберкулезным процессом гортани по сравнению с другими органами дыхательных путей. Наряду с этим несомненное значение имеет общая иннервация легких и гортани блуждающим нервом, изменения в котором, а также в верхнем симпатическом узле наступают при активном туберкулезе легких.
Туберкулез гортани наблюдается в среднем у 0,2% взрослых, больных активным туберкулезом легких.
Симптомы туберкулеза гортани зависят от клинического начала и течения процесса: острого, подострого, хронического, а также от характера тканевой реакции и формы заболевания. При начальных процессах может наблюдаться бессимптомное течение или обычные жалобы на сухость, першение, жжение, покалывание. Изменение голоса при небольшой утомляемости, хриплость, периодическая хрипота до полной потери голоса - основные жалобы больных туберкулезом гортани в связи с преимущественной локализацией процесса в области внутреннего голосового кольца (истинных и ложных голосовых связок, морганьевых желудочков, межчерпаловидного и подсвязочного пространств). Различают дисфонию первой степени (условно обозначаемую ДН-1), при которой имеется утомляемость голоса, перемежающаяся хрипота (после отдыха от разговора голос восстанавливается). При дисфонии второй степени (ДН-2) хрипота стойкая, постоянная. При дисфонии третьей степени имеется безголосие-афония (условное обозначение АФ)
Вторым основным симптомом туберкулеза гортани являются боли (самостоятельные и особенно при глотании пищи, слюны). Некоторые больные жалуются на боли при разговоре и кашле, особенно при поражении язвенным процессом голосовых отростков или внутренней поверхности черпаловидных хрящей. Внезапно наступающие жестокие боли (дисфагия) при глотании после различных провоцирующих моментов (простуда, грипп, охлаждение общее или местное и т. п.) среди кажущегося полного здоровья у больных с бессимптомными формами туберкулеза легких - обычная картина начала острого и подострого экссудативного туберкулеза гортани с локализацией на наружном хрящевом кольце (надгортаннике, черпаловидных хрящах).
В связи с различными болевыми ощущениями различается дисфагия первой степени, условно обозначаемая Д-1, боли непостоянные, перемежающиеся при глотании слюны, пищи или при кашле и разговоре. При дисфагии второй степени (Д-2) боли постоянные и самостоятельные при глотании пищи, слюны или при кашле и разговоре. Дисфагия третьей степени (Д-3) характеризуется мучительными, жестокими самостоятельными и постоянными болями при глотании пищи, слюны. Боли осложняются поперхиванием и в большинстве случаев иррадиируют в уши.
Затрудненное стенотическое дыхание при вдохе наблюдается при сужении голосовой щели в результате инфильтрации, отеков как наружных, так и внутренних отделов гортани. Кашель и особенно кровохарканье не являются характерными симптомами туберкулеза гортани.
При туберкулезной волчанке, поражающей преимущественно надгортанник и черпаловидные хрящи, характерно бессимптомное хроническое течение с рубцовыми изменениями.
Туберкулез гортани наблюдается в двух основных формах: инфильтративной и язвенной; при заживлении в последние годы нередко отмечаются рубцы. По качеству процесса различают: продуктивный и экссудативный характер реакции, описанные выше, как и при других локализациях туберкулезного процесса в различных органах дыхательных путей. При туберкулезной волчанке гортани обычно преобладает продуктивный характер реакции и инфильтративная форма наряду с выраженными рубцами.
Течение, предсказание и исход туберкулеза гортани зависят в основном от общего состояния больного, формы, фазы, распространенности легочного туберкулезного процесса и наличия туберкулезных осложнений в других органах (менингеальных оболочках, кишечнике, почках и т. д.). Однако в последние годы в связи с внедрением в практику лечения антибактериальных противотуберкулезных препаратов туберкулез гортани перестал быть заболеванием, угрожающим жизни больного.
Клинический опыт показывает, что процессы заживления при туберкулезе верхних дыхательных путей и рта при лечении стрептомицином, фтивазидом, ПАСК и другими препаратами происходит быстрее, эффективнее по сравнению с туберкулезом легких и в большинстве случаев заканчиваются клиническим излечением. Прогноз при туберкулезной волчанке верхних дыхательных путей также стал при современной антибактериальной терапии более благоприятным, дающим до 90% клинического излечения.
Диагноз туберкулеза гортани, как и других отделов верхних дыхательных путей, должен быть подтвержден наличием туберкулезного процесса в организме, в основном в легких. Дифференциальная диагностика проводится реже в отношении острых (гриппозные, под слизистые, септические ларингиты, перихондриты, абсцесс гортани), но значительно чаще по поводу хронических неспецифических ларингитов, неспецифической пахидермии (ороговение плоского эпителия). Из опухолей чаще всего приходится иметь в виду рак, реже доброкачественные опухоли (фибромы, полипы, папилломы и др.), сифилис и склерому.
Изменения в гортани при лейкемии и аналогичных заболеваниях крови могут симулировать туберкулезный процесс. Однако изменения в гемограмме (анемия, лимфопения, моноцитоз, лимфоцитоз и т. п.) с соответствующими некротическими изъязвлениями бугристых инфильтратов на слизистой оболочке позволяют поставить правильный диагноз.
ТУБЕРКУЛЕЗ ТРАХЕИ. Исследование трахеи производится: 1) наружным осмотром и пальпацией шеи; 2) непрямой (отраженной) ларинго-трахеоскопией, больной при этом должен сидеть прямо, наклонить голову вперед, равномерно и глубоко дышать, 3) прямой трахеоскопией (особыми шпателями у детей), но лучше всего бронхоскопом.
Туберкулез трахеи наблюдается обычно в сочетании с бронхогортанно - легочным туберкулезом. Из путей инфекции, помимо мокротного, гематогенно-лимфогенного, следует отметить контактное распространение процесса из гортани и особенно с пораженных туберкулезом трахеобронхиальных лимфатических узлов, нередко при прорыве их с образованием фистулы трахеи.
Симптоматология; больные жалуются на громкий, упорный, лающий, коклюшеобразный, надрывный кашель, боли позади грудины, экспираторную одышку. При стенозах трахеи голова больного наклонена вперед и подбородок выступает. При редком образовании трахеопищеводной фистулы вследствие перехода язвенного процесса с задней стенки на переднюю стенку пищевода наблюдаются приступы кашля при глотании жидкости, отрыжка, в мокроте могут быть частицы пищи.
Дифференциальная диагностика проводится в отношении острых, подострых и хронических неспецифических заболеваний, а также опухолей, особенно рака, реже сифилиса и склеромы.
В клиническом диагнозе туберкулеза трахеи, помимо обозначения характера (тканевая продуктивная или экссудативная реакция), формы (инфильтративная или язвенная), течения (прогрессирующий, стационарный, регрессирующий), необходимо также указать локализацию процесса: шейный отдел (верхняя часть до перешейка щитовидной железы - и нижняя часть - до грудины); грудной отдел трахеи, занимающий приблизительно 2/з всей длины, начинается позади рукоятки грудины и заканчивается бифуркацией.

Туберкулез верхних дыхательных путей чаще всего является осложнением после первичного или вторичного туберкулеза легких или трахеобральных, паратрахеальных лимфатических узлов. Иногда поражения бронхов бывают изолированными. Этим инфекционным заболеваниям характерно образование воспалительных процессов в пораженных тканях и не всегда выраженной реакцией организма. Поражение бронхов, трахеи и гортани бывают единственными проявлениями.

В основном встречаются две известные формы туберкулеза верхних дыхательных путей: это инфильтративная и язвенная.

Инфильтративная форма встречается чаще, ей характерно наличие инфильтра на стенке бронха, с не выраженным выделением бактерий. Язвенная форма проявляется с язвенными налетами на фоне инфильтра. Выделения бактерий более выражены.

Симптоматика

При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов и другой форме туберкулеза легких инфильтративной формы встречается туберкулез бронхов. При первичном легочном туберкулезе процесс воспаления переходит на стенку бронха с внутригрудного лимфатического узла. Клинические проявления редко позволяют выявить его, хотя яркими симптомами могут быть кашель с выделением мокроты, харканье кровью, одышка, обнаружение в мокроте специфических микобактерий туберкулеза.

Более редким явлением бывает туберкулез трахеи. Он встречается у больных цирротическим и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Поражение трахеи возможно в случае распространения воспалительных процессов на стенку трахеи при паратрахеальном туберкулезе лимфатических узлов. Главным симптомом этого заболевания считается сильный, «лающий» кашель. Многие больные страдают периодическим кашлем, поэтому о поражении трахеи можно узнать лишь при помощи бронхоскопии (осмотр бронха изнутри при помощи специального прибора), которая позволяет выявить форму туберкулеза верхних дыхательных путей.

Туберкулез гортани выражен яркими симптомами: изменения в голосе, боль при глотании, затрудненное дыхание и даже потеря веса. Ведущим способом диагностики есть ларингоскопия, а в редких случаях биопсия (исследование клеточного состава). Туберкулез гортани бывает и инфильтративной, и язвенной формы. Идет поражение истинных и ложных голосовых связок, межчерпаловидного пространства и надгортанника.

Причины возникновения заболевания

• В результате осложнения злокачественных, разрушительных форм туберкулеза с метастазами и распространения микобактерий в мокроте;
• При распространении воспалительных инфильтраций с вовлечением бронхов;
• В результате лимфогематогенном размножении МБТ у больных вторичным туберкулезом легких и отсеве микобактерии в слизистую оболочку бронхов;
• В редких случаях туберкулез бронхов и трахеи возникает как самостоятельное заболевание. Возбудителем такого процесса могут быть бронхиты, переохлаждения и курение.

Как правило, заболевание часто связано и со сниженным иммунитетом. К этому фактору могут привести хронические заболевания, недостаточное питание, ВИЧ-инфекция, наркомания, долгое пребывание в местах скопления болеющих туберкулезом разной формы, нервное или физическое перенапряжение.

Диагностические исследования

Рентгеносемиотика

Для диагностики поражения верхних дыхательных путей (бронхов, трахеи, гортани), рентгенологическое исследование будет малоинформативным. Компьютерная томография выявляет сужение и деформацию бронхов. Эта рентгенологическая картина характерна при туберкулезе бронха осложненным ателектазом.

Так как туберкулез гортани, бронхов и трахеи - не всегда единственная локализация легочного туберкулеза, то в таком случае стоит провести дополнительно томографию средостения и рентгенографию легких.

Исследования в лабораторных условиях

У больных с язвенной формой туберкулеза верхних дыхательных путей в мокроте часто обнаруживают МБТ (основной возбудитель микобактерия туберкулеза).

При отсутствии злокачественного туберкулеза легких эндоскопическое тщательное исследование может определить сам источник МБТ. Им может оказаться туберкулезный возбудитель в бронхе и трахеи.

Бронхоскопическое исследование

Данное исследование является ведущим методом в диагностике туберкулеза верхних дыхательных путей. Визуально диагностировать туберкулез гортани и трахеи можно при ларингоскопии. Для осмотра слизистой оболочки до самого устья субсегментарных бронхов используют фибробронхоскоп или бронхоскоп с металлической трубкой.

Туберкулезные скопления в тканях организма бывают мягкие и твердые, а поверхность гладкая или же грануляционная, с оттенками от красного до серого цвета.

Язвы на стенках неправильной формы, с искаженными краями, зачастую неглубокие с грануляционным покрытием. Для бактериологического и морфологического подтверждения анализа пользуются разными методами биопсии, исследуя содержимое язвы и необычной ткани с грануляциями.

Лечение

По диагностическим исследованиям можно правильно направить процесс лечения непосредственно на основное заболевание. Для лечения туберкулеза бронхов и трахеи часто приписывают два–три противотуберкулезных препарата для местного применения. Для снятия воспалительных процессов, уменьшения отеков бронхов и трахеи, рекомендована ингаляции . Также используют заливки с применением гортанного шприца. Показаны проведения патогенетической и гормональной терапии.

Туберкулез гортани легко лечится посредством химиотерапии. Если возникает резкая боль, которая не убирается специфическим лечением, то для быстрого устранения воспалительных изменений часто назначают .

В соответствии с характером заболевания эффективное лечение специальными препаратами происходит в течении двух месяцев.

Для быстрого рассасывания воспалений в бронхах и трахее в последнее время широко используют метод лазерного облучения. Он приводит к эффективному излечению, оставляя минимальные изменения в организме.

Лечение народными средствами

Самым эффективным является лечение лекарственными травами, которые готовят строго индивидуально, учитывая все особенности состояния больного. Такое лечение помогает полностью убрать очаги заболевания, очистить лимфосистему и усилить сопротивление организма к данным возбудителям заболевания.

Медовая настойка – один из действующих средств против туберкулеза бронхов.

Рецепт: берут липовый мед (1 л), нарезанный лист алоэ, оливковое масло (100 гр), березовые почки, липовый цвет. Мед растапливают с 2 стаканами воды и смешивают с алоэ, дают этому прокипеть 8 минут. Затем все компоненты смешивают и настаивают около 20 минут. Процеженную настойку употребляют 3 раза в день по столовой ложке.

При кровохарканьи едят вареную бруснику с медом.

От симптомов туберкулеза гортани хорошо помогает , который можно жевать целый день и не испытывать резких изменений голосовых связок.

Перельман М. И., Корякин В. А.

Туберкулез бронха, трахеи, гортани и других отделов верхних дыхательных путей является осложнением туберкулеза легких или внутригрудных лимфатических узлов. Только в отдельных случаях туберкулез дыхательных путей бывает изолированным поражением, без клинически установленного туберкулеза органов дыхания.

Среди всех локализаций туберкулеза дыхательных путей в основном встречается туберкулез бронха. У больных с различными формами внутригрудного туберкулеза он диагностируется в 3-10 % случаев.

Крайне редко возникает туберкулез гортани и особенно ротоглотки.
По данным аутопсий, туберкулез бронха обнаруживают в основном у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом в 1 -2 % случаев.

Различают следующие клинические формы:

• туберкулез бронхов;
• туберкулез трахеи;
• туберкулез гортани и других отделов верхних дыхательных путей.

Патогенез и патологическая анатомия . Туберкулез бронха - нередкое осложнение первичного туберкулеза, возникающее в результате прорастания грануляций из расположенных рядом казеозно-измененных лимфатических узлов.

При вторичном туберкулезе могут также поражаться трахея, гортань, глотка и другие отделы дыхательных путей. Инфицирование происходит в результате интраканаликулярного или по контакту распространения МБТ, гематогенного и лимфогенного метастазирования МБТ.

Как правило, туберкулез бронхов, трахеи и верхних дыхательных путей осложняет несвоевременно диагностированный или запущенный туберкулез органов дыхания.

Туберкулез бронха и трахеи бывает инфильтративным язвенным и рубцовым, поражение - ограниченной протяженности, преимущественно продуктивного и реже экссудативного характера.

Инфильтраты нерезко очерчены, умеренно гиперемированы, поражаются все слои стенки бронха. При казеозном некрозе и распаде инфильтрата на его поверхности образуется язва - язвенный туберкулез гортани. Иногда он может быть представлен бронхолимфонодулярным свищом, проникающим в казеозно-измененный лимфатический узел корня легкого.

Выделение казеоза с МБТ из свищевого отверстия может быть причиной образования очагов бронхогенного обсеменения в легких. Регрессирование туберкулеза бронха завершается образованием фиброзной ткани - от небольшого рубца до фиброзного стеноза бронха.

Инфильтративный или язвенный туберкулез гортани бывает экссудативного и продуктивного характера. Поражение внутреннего кольца гортани (ложные и истинные голосовые связки, подсвязочное и межчерпаловидное пространство, гортанные желудочки) происходит в результате спутогенного инфицирования, поражение наружного кольца (надгортанник, черпаловидные хрящи) - гематогенного или лимфогенного метастазирования МБТ.

Симптоматика . Туберкулез бронхов и гортани является осложнением туберкулеза органов дыхания, который в основном и определяет клиническое состояние больного.

Туберкулез бронха возникает постепенно и протекает бессимптомно или с жалобами на сухой упорный кашель, боль за грудиной, одышку.

Инфильтрат на слизистой оболочке может полностью закрыть просвет бронха, в связи с чем подостро или остро возникают одышка и другие симптомы обтурационной вентиляционной недостаточности.

Симптомами туберкулеза гортани являются охриплость вплоть до афонии, сухость и першение в горле, боль при глотании. Заболевание развивается медленно на фоне прогрессирования основного туберкулезного процесса в легких.

Симптомы поражения гортани могут быть первой клинической манифестацией заболевания туберкулезом и чаще всего диссеминированным туберкулезом легких, протекающего нередко бессимптомно. В этом случае выявление туберкулеза легких подтвердит диагноз туберкулеза гортани.

Рентгеносемиотика . Рентгенологическое исследование как метод непосредственной диагностики туберкулезного поражения бронха и других отделов дыхательных путей малоинформативно. На компьютерной томограмме выявляются деформация и сужение бронхов. Характерна рентгенологическая картина при осложнении туберкулеза бронха ателектазом.

Поскольку туберкулез гортани, бронха, трахеи, ротоглотки не является единственной локализацией туберкулеза, то во всех случаях их поражения необходимо провести рентгенографию легких и томографию средостения.

Туберкулинодиагностика . Туберкулиновые пробы не дают дополнительной информации, реакция на туберкулин в большей степени характеризует основное заболевание. Туберкулиновые пробы имеют диагностическое значение при неясной этиологии заболевания органов дыхания: положительная и тем более гиперергическая реакция указывают на возможность туберкулеза.

Лабораторные исследования . При язвенных формах туберкулеза дыхательных путей у больных в мокроте могут быть обнаружены МБТ.

При отсутствии деструктивного туберкулеза легких тщательное эндоскопическое исследование позволяет определить источник МБТ, которым может быть туберкулезный очаг в бронхе, трахее.

Изменения гемограммы соответствуют сдвигам цитологических и биохимических показателей крови при основном заболевании.

Бронхоскопическое исследование . Является основным методом диагностики туберкулеза бронха и трахеи. Визуальная диагностика туберкулеза гортани, глотки, полости рта возможна при ларингоскопии.

Используют бронхоскоп с металлическим тубусом и фибробронхоскоп, который позволяет осматривать слизистую оболочку до устья субсегментарных бронхов.

Туберкулезные инфильтраты бывают плотные или мягкие, поверхность их гладкая или грануляционная, от красного до серо-розового цвета.

Язвы неправильной формы, с изъеденными краями, обычно неглубокие, покрытые грануляциями. Для морфологического и бактериологического подтверждения диагноза используют различные методы биопсии, исследуют содержимое язвы, отделяемое из свищевого отверстия на наличие МБТ и специфической грануляционной ткани.

Диагноз . При постановке диагноза туберкулеза гортани, трахеи, бронхов следует прежде всего учитывать связь их возникновения с прогрессированием туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов. Характерна ограниченность поражения слизистой оболочки.

В связи с тем что такая локализация туберкулеза, как гортань, ротоглотка, довольно редка, необходимы морфологическая верификация и обнаружение элементов туберкулезной гранулемы.

Лечение . Должно быть направлено на основное заболевание. Эффективное общее лечение специфическими препаратами в соответствии с характером туберкулезного процесса в легких приводит через 1-2 мес к излечению туберкулеза гортани, бронха.

Для ускорения репаративных процессов показаны ингаляции аэрозолей противотуберкулезных препаратов, бронхиальные вливания лекарственных средств.

Во время бронхоскопии проводят санацию слизистой оболочки бронхов, свищевых ходов, удаляют казеоз, прижигают грануляции трихлоруксусной кислотой, облучают лазером.

Туберкулезное поражение слизистой оболочки носа, горла и гортани, является вторичным заболеванием. Оно развивается у больных туберкулезом с первичным поражением легких, костей и лимфоузлов. Чаще всего заражение слизистой оболочки происходит спутогенно, т.е. через мокроты при наличие открытой формы туберкулеза. Значительно реже инфекция попадает в слизистую лимфогенно и еще реже — гематогенным путем. Чаще всего туберкулез поражает слизистую оболочку гортани, преимущественно у мужчин в возрасте 20-40 лет. Появлению как самого заболевания, так и поражения верхних дыхательных путей способствуют вредные привычки (хронический алкоголизм, курение) и профессиональные вредности.

Клиника. Различают следующие патоморфологические формы туберкулеза верхних дыхательных путей: 1) инфильтрат, 2) язва, 3) хондроперы-хондры.

Инфильтрат представляет собой скопление туберкулезных холмиков в субэпителиальных тканях, состоящие из эпителиальных и гигантских клеток типа Лангганса с круглоклеточной инфильтрацией и отеком. Вокруг холмиков разрастается соединительная ткань, которая не поддается склерозированию, а имеет склонность к дальнейшему развитию и образованию инфильтратов специфического характера. Процесс распространяется в подэпителиальных тканях диффузно, захватывая железы.

В случае снижения реактивности местный процесс прогрессирует, наблюдается «сырный» распад подэпителиально размещенных туберкул, происходит гибель эпителия и образование . В дальнейшем процесс распространяется вглубь слизистой оболочки, особенно если присоединяется вторичная инфекция, возникает перихондрит (хондроперы-хондры). Перихондрит может быть специфическим.

Туберкульоз носа. Больные жалуются на заложенность носа образование корок, слизисто-кровянистые выделения, не резкая боль в носу. Во время объективного исследования в начальных отделах носовой перегородки, передних участках нижних носовых раковин отмечаются корки, после их удаления видно туберкулезные инфильтраты, которые нередко мацерированные и легко кровоточат от соприкосновения зондом. Нередко образуются неглубокие язвы, на их дне видны вялые грануляции. Может быть дефект хрящевой части носовой перегородки в результате распада инфильтрата.

Туберкулез горла. В начале поражения больные испытывают неприятные ощущения в горле, при наличии язв наблюдается резкая болезненность при глотании. Инфильтраты располагаются на задней и боковых стенках, небных дужках и переходят на . Они быстро покрываются язвами, края язв неровные, подрытая, поверхность бледно-розовая с вялыми грануляциями.

Туберкулез гортани . Туберкулез гортани является частой ло-кализациею процесса среди поражений туберкулезом верхних дыхательных путей. Жалобы больного зависят от локализации туберкулезного процесса и патологоанатомической формы заболевания. В случае локализации инфильтрата на голосовой складке появляется охриплость разной степени. Охриплость может быть при условии размещения инфильтратов в мижчер-паковать пространстве. Если процесс локализуется в задних отделах гортани, наблюдается кашель. Инфильтраты в других отделах преддверия гортани не вызывают таких симптомов. Резкая боль при глотании наблюдается при локализации язвенного процесса на надгортаннике, черпакуватонадгортанних складках, задний поверхности черпакуватого хрящей. В случае развития хондроперихондрит также отмечается резкая болезненность, и у части больных может наблюдаться одышка, потому что развивается острый стеноз гортани.

При непрямой ларингоскопии инфильтраты на голосовых складках видно хорошо. Они размещаются вдоль складок, имеют розовый цвет. Во время фонации инфильтрирована складка подвижная голосовой складки, когда наблюдается ограничение его подвижности.

Язвы на голосовых складках размещаются на их свободном крае. Голосовая складка напоминает лезвие пилы. На надгортаннике язвы чаще занимают гортанную поверхность, их края зигзагообразные, напоминают края циркулярной пилы. На дне язвы в мижчерпакуватому пространстве могут быть грануляции, напоминающие пламя костра. Туберкулезные язвы очень болезненны, если их зондировать.

В случае перихондрита (хондроперихондрит) развиваются острые воспалительные изменения. Надгортанник или черпакуватого хрящи значительно увеличиваются, приобретают студенистого вида, их подвижность ограничивается. Отек может переходить и на другие отделы слизистой оболочки гортани, суживая просвет голосовой щели.

Диагноз устанавливается на основании жалоб и анамнеза заболевания, данных эндоскопических методов, рентгенографии легких, консультации фтизиатра, результатов кожных проб Манту, Пирке.

Лечение проводится в туберкулезных стационарах фтизиатром вместе с фтизиоларингологом, который наблюдает за динамикой процесса в слизистой оболочке дыхательных путей. В случае язвенного процесса, когда вступил в проявление болевой симптом, фтизиоларинголог проводит перед едой анестезию слизистой оболочки горла и гортани. Фтизиоларинголог местно применяют противотуберкулезные препараты в виде ингаляций, инсуфляций, заливок, проводит прижигание язвенных поверхностей.

Все проявления, относящиеся к этой клинической форме, чаще всего встречаются как осложнения туберкулеза легких или внелегочные локализации гематогенного диссеминированного процесса, развивающегося при наличии туберкулезных изменений в легких или внутригрудных лимфатических узлах. Вместе с тем у ряда больных поражение гортани, трахеи и бронхов может быть единственным проявлением активного туберкулеза, тогда как изменения в других органах не определяются или могут быть расценены как остаточные изменения.

Туберкулез гортани проявляется изменением голоса, болями при глотании, затрудненным дыханием при выраженной экссудативной реакции.

Ведущий метод диагностики - ларингоскопия, а в необходимых случаях - биопсия. Различают инфильтративную, продуктивную и язвенную формы. Поражаются голосовые связки, межчерпаловидное пространство, желудочки гортани, подсвязочное пространство, надгортанник, черпаловидные хрящи.

При цитологическом исследовании биоптата могут быть обнаружены эпителиоидные, гигантские клетки и другие элементы туберкулезного воспаления, в том числе казеозные изменения.

Туберкулез трахеи встречается редко, наблюдается у больных фиброзно-кавернозным, цирротическим туберкулезом легких. Возможно поражение трахеи при туберкулезе паратрахеальных лимфатических узлов, при распространении процесса на стенку трахеи. В клинической картине заболевания ведущим симптомом является кашель, который может быть сильным, а иногда имеет «лающий» характер. У большинства больных фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом имеется постоянный или периодический кашель. В этих случаях туберкулезное поражение трахеи может быть выявлено и объективно доказано с помощью бронхоскопии, которая позволяет также выделить инфильтративную, продуктивную и изредка свищевую форму. Последняя может привести к тяжелому осложнению: трахеопищеводному свищу с постоянной аспирацией пищи в дыхательные пути, реже встречается обильное кровотечение при разрушении крупного кровеносного сосуда.

Туберкулез бронхов встречается более часто при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, а также при любой форме легочного, чаще всего инфильтративного, кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Клинические проявления не позволяют выявить туберкулез бронхов, хотя при отсутствии легочного процесса определенное диагностическое значение имеют такие симптомы, как кашель, выделение мокроты в небольшом количестве, кровохарканье, выявление в мокроте микобактерии туберкулеза. Наличие осложнений в виде гипопневматоза или ателектаза на почве нарушения бронхиальной проходимости проявляется четкими рентгенологическими изменениями.

Решающее значение для диагноза имеет бронхоскопическое исследование, которое не только выявляет туберкулез бронхов, но и позволяет установить характер имеющихся изменений: инфильтративный, продуктивный, язвенный эндобронхит (со свищом или без него). Лечение всех проявлений туберкулеза верхних дыхательных путей заключается в длительной химиотерапии, в том числе с применением аэрозольного метода введения химиопрепаратов. Отдельным больным применяется местное лечение в виде прижигания при продуктивном процессе, который не поддается химиотерапии.

ТУБЕРКУЛЕЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ.

Развивается в результате первичного заражения туберкулезом у детей, подростков и взрослых молодого возраста. Реже возникает вследствие эндогенной реактивации имевшихся туберкулезных изменений в бронхиальных, медиастинальных, бронхопульмональных, паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфатических узлах.

Различают инфильтративный, опухолевидный и малые формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Опухолевидный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов проявляется увеличением их размеров за счет воспалительной гиперплазии, что выявляется при рентгенологическом исследовании. Контуры лимфатических узлов на рентгенограмме и томограммах четкие. Инфильтративный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов характеризуется не только их увеличением, но и развитием инфильтративных изменений в легочной ткани, в прикорневых ее отделах.

«Малые» формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов проявляются их незначительным увеличением, которое выявляется главным образом на томограммах с поперечным размазыванием в прямой или боковой проекциях. Эта форма заболевания в последние годы встречается чаще, чем раньше.

В диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, кроме рентгенологического исследования, большое значение имеют туберкулиновые пробы. При свежем заражении выявляется «вираж» туберкулиновых реакций, при длительном течении заболевания нередко отмечается высокая чувствительность к туберкулину, что проявляется пышными туберкулиновыми реакциями. Отрицательная реакция на туберкулин при увеличенных внутригрудных лимфатических узлах не характерна для туберкулеза и требует тщательной дифференциальной диагностики от других заболеваний (саркоидоз, лимфогранулематоз и др.).

В клинической картине у больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов преобладают симптомы, обусловленные интоксикацией, реже отмечаются «грудные» жалобы и симптомы, которые могут появиться только при осложненном течении заболевания. Наиболее частыми осложнениями являются эндобронхит, иногда с нарушениями бронхиальной проходимости, вплоть до ателектаза сегмента или доли, междолевой или костальный плеврит. Возможно также поражение периферических лимфатических узлов и развитие наряду с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов различных клинических форм легочного туберкулеза. Заболевание может принять хроническое течение, в таких случаях периодически появляются различные клинические проявления гиперсенсибилизации, описанные как «маски» хронического первичного туберкулеза: гепатит, неврит, фликтены, полиартрит, узловатая эритема и др. Лечение состоит в длительной химиотерапии, при высокой чувствительности к туберкулину - десенсибилизирующие средства, в том числе кортикостероиды. При казеозном перерождении - удаление внутригрудных лимфатических узлов хирургическим путем.

После первого, основного курса лечения, который проводится, как правило, в больничных условиях, рекомендуется санаторное лечение с последующим пребыванием детей и подростков в специализированных учреждениях (детские ясли, сады, школы-интернаты).

Все больные туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов наблюдаются по 1-й группе учета в противотуберкулезном диспансере с последующим переводом во 2-ю, 3-ю и 7-ю группы учета.

Справочник по пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.: Медицина