Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра лор и глазных болезней

Функциональные методы исследования слухового аппарата

Выполнил: А?жол О.

Проверил: Кажкенов А.

Астана 2015

• Введение
• 1. Анатомия слухового аппарата
• 2. Физиология слуха
• 3. Общая характеристика методов исследования слуха
• 4. Исследование восприятия шепотной речи (шепотная акуметрия)
• 5. Исследование камертонами
• 6. Аудиометрическое обследование
• 7. Акустическая импедансометрия и другие дополнительные методы исследования слуховой функции
• Заключение
• Список литературы

Введение

Слух -- способность воспринимать звуки; специальная функция слухового аппарата, возбуждаемая звуковыми колебаниями окружающей среды, например, воздуха или воды. Одно из классических пяти чувств, называемое также акустичеcким восприятием.

Принято считать, что человек способен слышать звук в пределах от 16 Гц до 20 кГц. Именно эти волны имеют важнейшее биологическое значение. Так, например, звуковые волны в диапазоне 300--4000 гц соответствуют человеческому голосу. Звуки же выше 20 000 гц имеют малое практическое значение, так как быстро тормозятся; а колебания ниже 20 Гц воспринимаются благодаря тактильному и вибраторному чувству. Диапазон частот, которые способен слышать человек, называется слуховым или звуковым диапазоном; более высокие частоты называются ультразвуком, а более низкие -- инфразвуком.

Впрочем, способность различать звуковые частоты сильно зависит от конкретного человека: его возраста, пола, подверженности слуховым болезням, тренированности. Отдельные личности способны воспринимать звук до 22 кГц, а возможно -- и выше.

Человек может различать несколько звуков одновременно благодаря тому, что в ушной улитке одновременно может быть несколько стоячих волн.

Цель данной работы - рассмотрение методов исследования слуха.

1. Анатомия слухового аппарата

Слуховой аппарат -- совокупность соматических, рецепторных и нервных структур, деятельность которых обеспечивает восприятие человеком и животными звуковых колебаний. С. а. состоит из наружного, среднего и внутреннего уха, слухового нерва, подкорковых релейных центров и корковых отделов.

Орган слуха человека улавливает (наружное ухо), усиливает (среднее ухо) и воспринимает (внутреннее ухо) звуковые колебания, представляя собой, по сути, дистантный анализатор, периферический (сенсорный) отдел которого располагается в пирамиде височной кости (улитке).

Наружное ухо включает ушную раковину и наружный слуховой проход, который заканчивается плотной фиброзной мембраной - барабанной перепонкой, являющейся границей между наружным и средним ухом. Ушная раковина служит коллектором звуковых волн и определителем направления источника звука при слушании двумя ушами (бинауральный слух). Оба уха выполняют одну работу, но не сообщаются, что способствует более полному получению информации. Слуховой проход является не только проводником звуков, но и резонатором в диапазоне речевых частот от 2 000 до 2 500 Гц. Звук усиливается на эти частоты от 5 до 10 дБ. Продольные колебания воздуха, несущие звук, вызывают механические колебания барабанной перепонки, но для того, чтобы быть переданными мембране окна улитки, отделяющей среднее ухо от внутреннего, и далее - эндолимфе внутреннего уха, эти колебания должны быть существенно усилены.

Строение уха

Среднее ухо - усилитель звуковых колебаний, уловленных ухом. Звукопроводящий аппарат человека - весьма совершенная механическая система. Она способна отвечать на минимальные колебания воздуха и проводить их к звуковоспринимающей системе, где осуществляется первичный анализ звуковой волны. Колебания барабанной перепонки, преобразующей воздушные звуковые волны в механические колебания, передаются на находящиеся в полости среднего уха, сочленяющиеся между собой слуховые косточки - молоточек, наковальню и стремечко. Эта система слуховых косточек обеспечивает, по новейшим данным, усиление приходящего с барабанной перепонки звука в 20-25 раз, что позволяет преодолеть сопротивление мембраны овального окна, отделяющего полость среднего уха от полости внутреннего и передать колебания эндолимфе внутреннего уха. Роль барабанной перепонки и слуховых косточек сводится к трансформации воздушных колебаний большой амплитуды и относительно малой силы в колебания ушной эндолимфы с относительно малой амплитудой, но большим давлением.

При звуках большой интенсивности система сочленения слуховых косточек приобретает защитное, амортизирующее значение. Основной путь доставки звуков к улитке - воздушный, второй путь - костный. В этом случае звуковая волна непосредственно действует на кости черепа.

Одно из важных условий нормальной воздушной передачи звуков - отсутствие разности в давлении по обе стороны барабанной перепонки, что обеспечивается вентиляционной способностью слуховой («евстахиевой») трубы. Последняя имеет длину 3,5 см и ширину всего 2 мм, и соединяет в виде канала барабанную полость с носоглоткой. При глотании этот проход открывается, вентилируя среднее ухо и происходит уравнивание давления в нём с атмосферным.

Наиболее сложное строение имеет внутреннее ухо. Расположенное в каменистой части височной кости, оно представляет собой костный лабиринт, внутри которого находится перепончатый лабиринт из соединительной ткани. Перепончатый лабиринт как бы вставлен в костный лабиринт и, в общем, повторяет его форму. Между костным и перепончатым лабиринтами находится перилимфа, внутри перепончатого - эндолимфа. Во внутреннем ухе различают три отдела: улитку, преддверие улитки и полукружные каналы, но сенсорным аппаратом слуха является лишь улитка. Два другие образования относятся к системе вестибулярного анализатора.

Орган слуха находится в улитке, которая представляет собой спиральный костный канал, который спирально завивается вокруг костного стержня конусообразной формы на 2,5-2,75 завитка, и слепо заканчивается в области верхушки пирамиды.

Спиральный орган в улитке

Спиральный канал улитки имеет длину 28-30 мм. По диаметру в начальном отделе спиральный канал широкий (6 мм), а по мере приближения к верхушке улитки постепенно суживается, достигая 2 мм. От стержня, вокруг которого проходит этот канал, в просвет последнего, отходит костная спиральная базилярная (основная) пластинка, и, направляясь в сторону периферической стенки спирального канала, заканчивается, не доходя до нее, на середине поперечника канала. От свободного края костной спиральной пластинки к противоположной стенке улитки на всем протяжении натянута базилярная пластинка, которая является частью перепончатой улитки. Таким образом, спиральный канал улитки продольными перегородками оказывается разделённым на верхнюю (лестница преддверия), среднюю (спиральный орган) и нижнюю (барабанная лестница) части, заполненные эндолимфой. Рецепторы слуха находятся в базилярной пластинке спирального органа, расположенного в средней части канала.

Базилярная пластинка состоит из примерно 20 тысяч тонких эластичных волокон, натянутых в виде струн различной длины между костным спиральным гребнем и наружной стенкой улитки (наподобие музыкального инструмента - арфы). У начального завитка улитки волокна короче и тоньше, а у последнего - длиннее и толще. Натяжение волокон постепенно ослабевает от основания к верхушке улитки. Связь между волокнами весьма слабая, и поэтому возможно изолированное колебание отдельных участков мембраны. В колебание вовлекаются только те волоски, которым сродни частоты поступившего сигнала (по типу явления резонанса). Чем меньше колеблющихся волосков, и чем ближе они расположены к окну преддверия, тем ниже по частоте звук.

Слуховой анализатор

К слуховым волоскам подходят дендриты волосковых (биполярных) чувствительных клеток, входящих в состав спирального узла, расположенного тут же, в центральной части улитки. Аксоны же биполярных (волосковых) клеток спирального (улиткового) узла формируют слуховую ветвь преддверно-улитко-вого нерва (VIII пара черепно-мозговых нервов), идущего к ядрам слухового анализатора, расположенным в мосту (второй слуховой нейрон), подкорковым слуховым центрам в четверохолмии (третий слуховой нейрон) и корковому центру слуха в височной доле каждого полушария, где формируются в слуховые ощущения. Всего в слуховом нерве примерно 30 000-40 000 афферентных волокон. Колеблющиеся волосковые клетки вызывают возбуждение лишь в строго определённых волокнах слухового нерва, а значит, и в строго определённых нервных клетках коры головного мозга.

Каждое полушарие получает информацию от обоих ушей (бинауральный слух), благодаря чему становится возможным определять источник звука и его направление. Если звучащий предмет находится слева, то импульсы от левого уха приходят в мозг раньше, чем от правого. Эта небольшая разница во времени и позволяет не только определять направление, но и воспринимать звуковые источники из разных участков пространства. Такое звучание называется объемным или стереофоническим.

2 . Физиология слуха

Для слухового анализатора адекватным раздражителем является звук. Основными характеристиками каждого звукового тона являются частота и амплитуда звуковой волны. Чем больше частота, тем звук выше по тону. Сила же звука, выражаемая его громкостью, пропорциональна амплитуде и измеряется в децибелах (дБ). Человеческое ухо способно воспринимать звук в диапазоне от 20 Гц до 20 000 Гц (дети - до 32 000 Гц). Наибольшей возбудимостью ухо обладает к звукам частотой от 1000 до 4000 Гц. Ниже 1000 и выше 4000 Гц возбудимость уха сильно снижается.

Звук силой до 30 дБ слышен очень слабо, от 30 до 50 дБ соответствует шёпоту человека, от 50 до 65 дБ - обыкновенной речи, от 65 до 100 дБ - сильному шуму, 120 дБ - «болевой порог», а 140 дБ - вызывает повреждения среднего (разрыв барабанной перепонки) и внутреннего (разрушение кортиева органа) уха.

Порог слышимости речи у детей 6-9 лет - 17-24 дБА, у взрослых - 7-10 дБА. При утрате способности воспринимать звуки от 30 до 70 дБ наблюдаются затруднения при разговоре, ниже 30 дБ - констатируют почти полную глухоту.

Различные возможности слуха оцениваются дифференциальными порогами (ДП), т. е. улавливанием минимально изменяемых какого-либо из параметров звука, например, его интенсивности или частоты. У человека дифференциальный порог по интенсивности равен 0,3-0,7 дБ, по частоте 2-8 Гц.

Кость хорошо проводит звук. При некоторых формах глухоты, когда слуховой нерв не поврежден, звук проходит через кости. Глухие иногда могут танцевать, слушая музыку через пол, воспринимая её ритм ногами. Бетховен слушал игру на рояле через трость, которой он опирался на рояль, а другой конец держал в зубах. При костно-тканевом проведении, можно слышать ультразвуки - звуки с частотой свыше 50 000 Гц.

При длительном действии на ухо сильных звуков (2-3 минуты) острота слуха понижается, а в тишине - восстанавливается; для этого достаточно 10-15 секунд (слуховая адаптация).

Временное снижение слуховой чувствительности с более длительным периодом восстановления нормальной остроты слуха, также возникающее при длительном воздействии интенсивных звуков, но восстанавливающееся после кратковременного отдыха, носит название слухового утомления. Слуховое утомление, в основе которого лежит временное охранительное торможение в коре головного мозга, - это физиологическое явление, носящее защитный характер против патологического истощения нервных центров. Не восстанавливающееся после кратковременного отдыха слуховое утомление, в основе которого лежит стойкое запредельного торможение в структурах головного мозга, носит название слухового переутомления, требующего для его снятия проведения целого ряда специальных лечебно-оздоровительных мероприятий.

Физиология звукового восприятия. Под влиянием звуковых волн в мембранах и жидкости улитки происходят сложные перемещения. Изучение их затруднено как малой величиной колебаний, так и слишком малым размером улитки и глубиной ее расположения в плотной капсуле лабиринта. Еще труднее выявить характер физиологических процессов, происходящих при трансформации механической энергии в нервное возбуждение в рецепторе, а также в нервных проводниках и центрах. В связи с этим существует лишь ряд гипотез (предположений), объясняющих процессы звуковосприятия.

Самая ранняя из них - теория Гельмгольца (1863 г.). По этой теории, в улитке возникают явления механического резонанса, в результате которого сложные звуки разлагаются на простые. Тон любой частоты имеет свой ограниченный участок на основной мембране и раздражает строго определенные нервные волокна: низкие звуки вызывают колебание у верхушки улитки, а высокие - у её основания.

Согласно новейшей гидродинамической теории Бекеши и Флетчера, которая в настоящее время считается основной, действующим началом слухового восприятия является не частота, а амплитуда звука. Амплитудному максимуму каждой частоты в диапазоне слышимости соответствует специфический участок базилярной мембраны. Под влиянием звуковых амплитуд в лимфе обеих лестниц улитки происходят сложные динамические процессы и деформации мембран, при этом место максимальной деформации соответствует пространственному расположению звуков на основной мембране, где наблюдались вихревые движения лимфы. Сенсорные клетки сильнее всего возбуждаются там, где амплитуда колебаний максимальна, поэтому разные частоты действуют на различные клетки.

В любом случае, приводимые в колебание волосковые клетки, касаются кроющей мембраны и изменяют свою форму, что приводит к возникновению в них потенциала возбуждения. Возникающее в определенных группах рецепторных клеток возбуждение, в виде нервных импульсов распространяется по волокнам слухового нерва в ядра ствола мозга, подкорковые центры, расположенные в среднем мозге, где информация, содержащаяся в звуковом стимуле, многократно перекодируется по мере прохождения через различные уровни слухового тракта. В ходе этого процесса нейроны того или иного типа выделяют «свои» свойства стимула, что обеспечивает довольно специфичную активацию нейронов высших уровней. По достижении слуховой зоны коры, локализующейся в височных долях (поля 41 - первичная слуховая кора и 42 - вторичная, ассоциативная слуховая кора по Бродману), эта многократно перекодированная информация преобразуется в слуховое ощущение. При этом в результате перекреста проводящих путей, звуковой сигнал из правого и левого уха попадает одновременно в оба полушария головного мозга.

Возрастные особенности становления слуховой чувствительности. Развитие периферических и подкорковых отделов слухового анализатора в основном заканчивается к моменту рождения, и слуховой анализатор начинает функционировать уже с первых часов жизни ребёнка. Первая реакция на звук проявляется у ребёнка расширением зрачков, задержкой дыхания, некоторыми движениями. Затем ребёнок начинает прислушиваться к голосу взрослых и реагировать на него, что связано уже с достаточной степенью развития корковых отделов анализатора, хотя завершение их развития происходит на довольно поздних этапах онтогенеза. Во втором полугодии ребёнок воспринимает определённые звукосочетания и связывает их с определёнными предметами или действиями. В возрасте 7-9 месяцев малыш начинает подражать звукам речи окружающих, а к году у него появляются первые слова.

У новорожденных восприятие высоты и громкости звука снижено, но уже к 6-7 мес. звуковое восприятие достигает нормы взрослого, хотя функциональное развитие слухового анализатора, связанное с выработкой тонких дифференцировок на слуховые раздражители, продолжается до 6-7 лет. Наибольшая острота слуха свойственна подросткам и юношам (14-19 лет), затем постепенно снижается.

3. Общая характеристика методов исследования слуха

Метод 1. Акуметрия шепотом, предназначенная для исследования слуховой функции каждого уха в отдельности.

Метод 2. Проба с камертонами для дифференциальной диагностики локализации поражения звукового анализатора по звукопроводящему или звуковоспринимающему типу. Пробу применяют при обнаружении снижения слуховой функции методом шепотной акуметрии.

Метод 3. Тональная пороговая аудиометрия для количественной оценки потери слуха при динамическом наблюдении за состоянием слуховой функции.

Метод 4. Речевая аудиометриядля определения порогов разборчивости речи.

Метод 5. Речевая аудиометрия в условиях воздействия на обследуемого имитированного профессионального или "белого" шума интенсивностью 90 дБ (А) в свободном звуковом поле, определяющая функциональные возможности органа слуха у лиц, работающих в условиях шума. Метод применяется в случае выраженного снижения остроты слуха.

При обследовании лиц с жалобами на снижение слуха или с подозрением на нарушение слуховой функции (при отсутствии жалоб) необходимо придерживаться следующей последовательности.

I. Изучение анамнеза

II. Осмотр ЛОР органов

III. Исследование слуховой функции

1. Исследование восприятия шепотной речи (шепотная акуметрия)

2. Исследование камертонами

3. Аудиометрическое обследование

4. Акустическая импедансометрия и другие дополнительные методы исследования слуховой функции (используются при дифференциальной диагностике и в отдельных экспертных случаях при стационарном обследовании).

I. Перед проведением исследования слуховой функции врач оториноларинголог собирает анамнез у пациента (жалобы на снижение слуха; возможная связь тугоухости с перенесенными инфекционными заболеваниями, интоксикациями, острыми или хроническими заболеваниями уха, травмами головы или уха; наличие субъективного шума в ушах и его характер, тональность; возможное ухудшение слуха после полета или улучшение его в шумной обстановке; наличие постоянного или приступообразного головокружения; какое проводилось лечение, его эффективность; имеются ли в семье слабослышащие, наличие шумных занятий в быту, лечение ототоксическими медикаментами и др.).

II. Осмотр ЛОР органов. Проводится отоскопия с помощью оптической воронки Зигле или, по возможности, отомикроскопия. Особое внимание следует обратить на сопутствующую патологию носа и носоглотки.

III. Исследование слуховой функции. Оно проводится в первой половине дня и не ранее, чем через 14 часов после воздействия на обследуемого интенсивного шума (ГОСТ 12.4.062 -78); а при обследовании в стационаре - через 1-2 дня после поступления в стационар. Исследование слуха должно проводиться в звукоизолированной комнате, с шумовым фоном не более 50 дБ.

4. Исследование восприятия шепотной речи (шепотная акуметрия)

Способность слышать и понимать речь является основным критерием оценки состояния органа слуха. Это особенно важно для представителей профессий, слух которых является рабочей функцией. Поэтому, любое исследование слуховой функции необходимо начинать с ориентировочной проверки восприятия живой речи. Количественная оценка результатов исследования сводится к определению расстояния, с которого обследуемый слышит шепотную и разговорную речь.

Исследование с помощью акуметрии шепотом (а при значительной тугоухости - громкой речью) начинают с расстояния 6 метров. Каждое ухо исследуется отдельно. Исследуемое ухо должно быть обращено в сторону врача, проводящего обследование. Противоположное ухо, во избежание переслушивания, плотно закрывается. При этом используется один из ниже перечисленных способов:

Введение в наружный слуховой проход влажного ватного шарика и прижатия его козелком;

Введение в наружный слуховой проход неисследуемого уха пальца помощника с постоянным движением им;

Надавливание средним пальцем помощника на козелок неисследуемого уха, а указательным пальцем этой руки производится трение по среднему пальцу;

Применение электроакустической заглушки (маскирователя слуха).

В случае выявления аггравации тугоухости при проведении шепотной акуметрии обследуемого необходимо расположить спиной к врачу, проводящему обследование. Интенсивность (громкость) шепотной речи при исследовании методом акуметрии может быть различной, что зависит от количества выдыхаемого воздуха и мышечного напряжения при артикуляции врача, но при выработке определенного навыка интенсивность шепота у разных исследователей практически одинакова и равна примерно 20-30 дБ. Для получения равномерного шепота слова произносятся после спокойного выдоха с помощью резервного остаточного воздуха в легких с равными интервалами между словами. Врачом произносится нечетное количество (3 или 5) слов с высокочастотной характеристикой. Если обследуемый повторяет с этого расстояния большинство произнесенных слов (2 из 3-х или 3 из 5-ти), то это расстояние считается средней, выраженной в метрах, остротой слуха для слов с высокочастотной характеристикой. Если большинство слов обследуемый не слышит, исследования повторяют, уменьшая каждый раз расстояние. Таким же образом исследуется острота слуха словами с низкочастотной характеристикой (басовая группа). При понижении слуха на слова низкочастотной характеристики, что может быть за счет нарушения барофункции среднего уха временным состоянием, необходимо (при отсутствии воспалительных явлений со стороны носоглотки) провести пробу Вальсальвы или продувание евстахиевой (слуховой) трубы с помощью баллона Полицера и повторить акуметрию.

Акуметрию шепотной речью обычно проводят, произнося двузначные числа от 21 до 99, но они легко воспринимаются и являются хорошо известными, поэтому для акуметрии лучше использовать специальные фонетически сбалансированные слова.

Результаты исследования слуха обычно регистрируются числовым выражением расстояния в метрах отдельно для слов басовой и дискантовой характеристик в виде дроби. Числителем отмечается расстояние, на котором обследуемый слышит слова дискантовые, знаменателем - басовые.

Если обследуемый не слышит слова шепотной речи или слышит их с расстояния менее одного метра, то произносят подобные слова обычной разговорной речью после спокойного выдоха. При этом следует учитывать то обстоятельство, что шепотная речь имеет максимум энергии частотной полосы от 1000 до 3000 Гц, а разговорная речь - от 100 до 1000 Гц. Средняя интенсивность шепотной речи равна 20-30 дБ, а разговорной - 40-60 дБ.

При пониженном (менее 4-х метров) восприятии слов низкочастотной группы можно думать о поражении звукопроводящего аппарата; при поражении звуковоспринимающего аппарата отмечается пониженное восприятие группы слов высокочастотного характера. Таким образом, частотный характер воспринимаемых слов при нарушении слуховой функции может указать на тип поражения органа слуха.

Оценка результатов исследования шепотной речью может быть проведена по следующим критериям.

1) Нормальный слух - восприятие шепотной речи с расстояния 6 метров.

2) Понижение слуха в небольшой степени - восприятие шепотной речи на расстоянии 1-5 метров.

3) Понижение слуха средней степени - восприятие шепотной речи до 1 метра.

4) Понижение слуха сильной степени - шепотная речь не воспринимается.

Зная количественные соотношения показателей восприятия шепотной и разговорной речи, врач может провести качественный анализ слуховой чувствительности: предположить, какие по высоте звуки плохо воспринимаются обследуемым (при небольшой и средней потери слуха). Если обследуемый плохо слышит шепотную речь и хорошо разговорную, то у него можно предположить нарушение восприятия тонов выше 1000 Гц. Такие нарушения чаще имеют место при поражении звуковоспринимающего аппарата (базальном кохлеите) и реже - при демпферном типе поражения звукопроводящего аппарата (наличие жидкости в среднем ухе). Если обследуемый хорошо воспринимает шепотную речь, но встречает затруднения при восприятии разговорной речи, можно предположить нарушение звуковой чувствительности к тонам ниже 1000 Гц. Это более характерно для эластического типа поражения звукопроводящего аппарата (нарушение подвижности цепи слуховых косточек и барабанной перепонки) и апикального кохлеита.

Тест Ломбарда. Обследуемый читает текст или ведет счет. В это время оба уха заглушаются трещотками Барани. При действительной глухоте естественно нет оглушения и голос обследуемого не меняется (отрицательный результат). При мнимой же глухоте заглушение выключает слуховой контроль над голосом и громкость его обычно повышается (положительный результат). Этот опыт можно проводить при заглушении ушей электрическими трещотками или передачей через наушники громкой музыки, шума. Положительный результат свидетельствует о наличии слуха.

слух речь акуметрия акустический

5. Исследование камертонами

Из множества существующих камертональных тестов в практике для дифференциальной диагностики кондуктивной тугоухости и НСТ достаточно применять три теста - Федеричи (F), Ринне (R) и Вебера (W). Для их выполнения необходим низкочастотный камертон C256 (допустимо также использование камертона С128).

Опыт Вебера (W ) определяет латерализацию звука. В норме звучащий камертон, приставленный ножкой на темя, по средней линии, обследуемый слышит одинаково в обоих ушах ("в середине головы"). Такой же результат может быть и при одинаковом поражении органа слуха. При кондуктивной тугоухости звук громче воспринимается в хуже слышащем ухе, при нейросенсорной - в лучше слышащем ухе (; W>;

Опыт Федеричи (F ) проводится следующим образом. Звучащий камертон ножкой попеременно плотно приставляют к козелку, как бы вдавливая его в наружный слуховой проход, и к сосцевидному отростку. Обследуемый должен определить, где он громче слышит звучащий камертон. В норме и при НСТ громче воспринимается звук с козелка (опыт Федеричи положительный, F+), при нарушении звукопроведения более громким воспринимается звук с области сосцевидного отростка (опыт Федеричи отрицательный, F-).

Опыт Ринне (R ) подобен опыту Федеричи, однако в отличие от него предполагает количественную (в секундах) оценку слухового восприятия; то есть врач измеряет время, в течение которого обследуемый слышит звучание камертона вначале у ушной раковины, а затем - с сосцевидного отростка. При нормальном слухе и нейросенсорной тугоухости первый показатель выше (опыт Ринне положительный, или R+), при кондуктивной тугоухости наблюдается обратная картина (опыт Ринне отрицательный, или R-).

6. Аудиометрическое обследование

Основу аудиометрии составляют психоакустические методы исследования слуховой функции. Общие принципы аудиометрического обследования, которые также необходимо учитывать и соблюдать при обследовании:

1) Аудиометрическое обследование проводится в специальных звукоизолированных камерах или отдельных помещениях, в которых уровни шума должны соответствовать требованиям ГОСТ 12.4.062-78: не превышать 15 дБА и 50 дБА - для звукоизолированных камер; 30 дБА и 65 дБА - для отдельных помещений (кабинетов).

2) Обследуемый не должен видеть шкалу прибора (аудиометра).

3) Обследование проводит опытный лаборант - аудиометрист или врач.

4) Инструктаж обследуемого об особенностях исследования проводится непосредственно перед выполнением каждого нового теста с помощью микрофона при надетых воздушных наушниках аудиометра.

5) При выполнении отдельных методик аудиометрии необходимо придерживаться единого способа подачи сигнала: от неслышимого к слышимому.

6) Общая продолжительность аудиометрического обследования не должна превышать 60 мин во избежании утомления обследуемого, ослабления его внимания и развития у него слуховой адаптации.

Тональная пороговая аудиометрия. Порог восприятия тона - это минимальная интенсивность звукового раздражителя, при которой появляется ощущение звука. При тональной пороговой аудиометрии определяется слуховая чувствительность на фиксированных частотах (обычно в диапазоне 125 - 8000 Гц). Отметка 0 дБ на аудиограмме соответствует среднему порогу восприятия каждого тона у молодых людей с нормальным слухом. Звуки интенсивностью от 0 до 120 дБ над нормальным порогом слышимости подают обследуемому через воздушный телефон и костный вибратор (телефон). В первом случае в проведении звуковых колебаний к рецепторному аппарату улитки участвуют все структуры наружного, среднего и внутреннего уха, тогда как костное или костно-тканевое звукопроведение практически исключает передачу звука через отделы наружного и среднего уха. Результаты исследований заносятся на специальный бланк (сетку-аудиограмму) на основе системы координат, где интенсивность звука (дБ) указана по оси ординат, а исследуемые частоты (Гц) - по оси абсцисс. Аудиограмма является графическим изображением порогов слуха. По характеру пороговых кривых воздушной и костной звукопроводимости, выведенных отдельно для правого и левого уха (согласно ГОСТ 12.1.037-82), можно определить остроту слуха в децибелах у обследуемого. С целью унификации записи результатов тональной аудиометрии пороги восприятия частот правым ухом принято обозначать „”, левым - „”, соединяя их сплошной линией при исследовании по воздушному звукопроведению и пунктирной - по костному звукопроведению.

Методом тональной пороговой аудиометрии измеряются те минимальные (пороговые) интенсивности звуков разных частот, которые воспринимает ухо. При анализе результатов исследования определяется разность между данными пороговой интенсивности воспринимаемого звука обследуемым и пороговой интенсивностью воспринимаемого тона данной частоты в норме. Это исследование с достаточной точностью позволяет выявить начальные изменения слуховой функции. Однако, метод тональной пороговой аудиометрии не устраняет основного недостатка исследования слуха - элемента субъективности, так как пороги слуха при исследовании определяются с учетом ответа обследуемого на сигналы. Недостаток этой особенности исследования может проявиться тогда, когда исследование слуха полностью передоверяется лаборантам или врач не имеет возможности прямого контакта с обследуемым и возможности проверять и критически оценивать данные отоскопии, предварительного обследования и анамнеза. При этом необходимо также учитывать и степень вероятности ошибочных (иногда заведомо) ответов обследуемого лица, затрудняющих оценку результатов аудиометрических измерений.

При проведении тональной пороговой аудиометрии вначале исследуется воздушное звукопроведение, а затем - костное. При исследовании костного звукопроведения костный телефон устанавливается на область сосцевидного отростка ипсилатерально исследуемому уху так, чтобы его рабочая поверхность находилась в месте проекции антрума, не касаясь ушной раковины.

Устанавливается следующая последовательность определения порогов восприятия тонов - 1000, 2000, 4000, 8000 Гц, затем - 1000, 125, 250 и 500 Гц. Порог восприятия на каждой из частот определяется по средней величине не менее трех измерений. Нанесенные на бланк аудиограмм точки, обозначающие пороги слуха для тонов различных частот, соединяются, в результате чего образуются аудиометрические кривые. Оформление результатов тональной аудиометрии проводится отдельно для каждого уха на бланке аудиограмм (ГОСТ 12.1.037 - 82).

При нормальном слухе пороги воздушного и костного звукопроведения совпадают и находятся в пределах 0-10 дБ. При оценке результатов исследования необходимо учитывать возрастные показатели слуховых порогов.

Определение порогов костного звукопроведения следует начинать с аудиометрического опыта Вебера (W) для того, чтобы определить ухо, лучше воспринимающее костное звукопроведение. Костный телефон при этом помещают на середину лба, рабочей поверхностью прижимая к коже. Считается, что ухо, в которое латерализуется звук при опыте Вебера, лучше воспринимает костное звукопроведение. С него и начинают исследование слуховой чувствительности по костной звукопроводимости.

Речевая аудиометрия. Метод определения состояния слуховой функции с помощью речи является наиболее ценным и физиологически обоснованным. Однако, использование живой речи (шепотной и разговорной) для этой цели имеет ряд отрицательных сторон, к которым, в основном, следует отнести различную интенсивность речевых сигналов, зависящую от индивидуальных голосовых особенностей исследователя, и использование различных слов-тестов без учета их частотной характеристики. Кроме того, методом акуметрии острота слуха определяется только расстоянием (в метрах), с которого обследуемый воспринимает речевые сигналы, что не дает точной оценки состояния слуховой функции.

Метод речевой аудиометрии позволяет определять остроту слуха речью с измерением уровня подаваемых обследуемому речевых сигналов (в децибелах). Исследования проводятся с помощью речевых аудиометров или сочетания приборов, состоящих из магнитофона, усилителя и аттенюатора с ценой деления 5 дБ. Могут быть использованы также тональные аудиометры со специальным входом на их аттенюаторы. Применяемая для речевой аудиометрии электроакустическая аппаратура позволяет регулировать интенсивность подаваемых речевых сигналов и определять процент разборчивости речи на различных уровнях громкости. Для исследования слуховой функции с помощью речи используются специальные слова разночастотных характеристик, рекомендуемые для проведения акуметрии и речевой аудиометрии ГОСТом 12.1.037 - 82.

Перед проведением исследования методом речевой аудиометрии обследуемый должен быть ознакомлен со звучанием предлагаемых речевых тестов и с процессом исследования. Оно начинается с определения порога слышимости речи, т.е. минимальной интенсивности речи, при которой обследуемый различает наличие звуков речи, но не понимает их смысл. В норме этот порог определяется на уровне 8-10 дБ. Затем при увеличении громкости ступенями по 5 дБ определяется процент разборчивости речи на каждом уровне интенсивности при предъявлении по 10 слов (1 слово - 10 %). Уровень громкости увеличивается до достижения максимальной разборчивости речи.

Результаты исследования - пороги разборчивости при каждом уровне громкости - регистрируются в виде отдельных точек на сетке системы координат, где на оси абсцисс указаны уровни интенсивности речи (децибелы от 0 до 100 дБ с интервалом 10 дБ), а по оси ординат - процент разборчивости речи (от 0 до 100 % - с интервалом 10 %).

Соединение полученных точек образует кривую нарастания разборчивости речи. По этой кривой в месте пересечения ее с вертикальной линией, обозначающей интенсивность речи, определяются уровни порогов: начала появления звуков речи (0), 50 и 100-процентной разборчивости речи. При различных формах тугоухости кривые разборчивости имеют характерные особенности и потому диагностически значимы. В норме порог 50-процентной разборчивости чаще всего находится на уровне 30-35 дБ; порог 100-процентной разборчивости соответствует уровню 45-50 дБ выше тонального порога.

При нормальной слуховой функции определенная величина интенсивности речи соответствует проценту ее разборчивости, поэтому кривая нарастания разборчивости речи при нормальном слухе имеет характерную форму.

При нарушении слуховой функции характер кривой нарастания разборчивости речи изменяется. При звукопроводящей тугоухости кривая нарастания разборчивости речи не отличается или мало отличается от нормальной кривой, но сдвинута от нее вправо на величину, равную потере слуха.

При поражении звуковоспринимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость) речевая аудиограмма имеет восходящий пологий характер. При таком типе аудиометрической кривой часто разборчивость речи не достигает 100% даже при максимальной интенсивности воспроизведения речевого сигнала. В отдельных случаях увеличение силы звука приводит к обратному эффекту, т.е. к снижению разборчивости речи. В противоположность этому, лица с потерей слуха по звукопроводящему типу (кондуктивная тугоухость) при достаточном усилении звука дают хорошую разборчивость речи.

Тональная надпороговая аудиометрия. Тональная пороговая аудиометрия не отражает полностью состояние слуховой функции. Объясняется это тем, что метод не выявляет способность обследуемого воспринимать постоянно встречающиеся в повседневной жизни звуки надпороговой интенсивности, к которым относятся и звуки речи. Тональная надпороговая аудиометрия объединяет в себе большое количество тестов, имеющих важное дифференциально - диагностическое значение при определении уровня поражения звукового анализатора. Задача определения уровня поражения лежит в основе обязательного установления этиологического фактора диагностированной нейросенсорной тугоухости (постинфекционный, постинтоксикационный, посттравматический, шумовой, сосудистый и др).

В основе методов надпороговой аудиометрии лежит выявление феномена ускорения нарастания громкости (ФУНГ) или рекруитмента. Нейросенсорная тугоухость, обусловленная патологией улитки, как правило, характеризуется наличием ФУНГа. Субъективно ФУНГ проявляется в виде неприятных ощущений, вызываемых громкими звуками. Наиболее часто ФУНГ встречается при воспалительной и медикаментозной интоксикации улитки, гидропсе лабиринта.

Ретрокохлеарная патология, наоборот, обычно не сопровождается ФУНГом. Поэтому особую важность приобретает определение этого феномена у пилотов, в частности, с односторонней НСТ. Из всех методик надпороговой аудиометрии наиболее приемлемы в практике по простоте и доступности могут быть использованы две:

1) определение слуховой адаптации с помощью теста исчезающего тона (Кархарт Р.)

2) SiSi тест.

Определение слуховой адаптации. Тест исчезающего тона (тест распада тона, Кархарт Р.) Тест играет важную роль в дифференциальной диагностике ретролабиринтных поражений. Исследование проводится по воздушному звукопроведению. Оно заключается в ступенчатом (по 5 дБ) увеличении интенсивности тона (начиная с порогового значения) до тех пор, пока в течение 60 с восприятие его не станет устойчивым. Разница между полученной интенсивностью и порогом восприятия тона составляет искомую величину - сдвиг порога тона (величину пороговой адаптации).

При нормальном слухе адаптация к пороговому тону в течение одной минуты практически не наступает, т.е. сдвиг порога исследуемого тона не превышает 10 дБ; при поражении рецептора улитки сдвиг равен 15-20 дБ, а при поражении слухового нерва достигает 30 дБ и более уже при небольшом нарушении слуха. Поэтому этот тест широко используется и для раннего выявления неврином слухового нерва.

SiSi тест (метод определения чувствительности к малым приращениям интенсивности). Метод является одной из модификаций определения дифференциального порога восприятия интенсивности звука. Тест проводится при интенсивности звука 20 дБ над порогом слышимости. Каждые 4 с происходят кратковременные (200 мс) приращения интенсивности предъявляемого тона на 1 дБ. В норме и при нарушении звукопроводящего аппарата, а также при поражении ретрокохлеарных отделов анализатора, SiSi-индекс равен от 0 до 20%, т.е. обследуемые практически не различают увеличение звука на 1 дБ. При НСТ с поражением рецептора улитки этот показатель значительно возрастает и может достигать 100% при повышении порогов слышимости на величину порядка 40 дБ. Тест считается положительным, если индекс равен 70-100%, а отрицательным, если индекс составляет меньшую величину.

7. Акустическая импедансометрия и другие дополнительные методы и с следования слуховой функции

Импедансометрия - это объективный способ оценки функции среднего уха и прохождения слухового рефлекса, основанный на принципе эхолокации и исключающий возможность вмешательства обследуемого в процесс исследования слуха. Данный метод представляет собой регистрацию акустического сопротивления (или акустической проводимости) звукопроводящего аппарата слуховой системы. Импедансометрия позволяет провести дифференциальную диагностику патологии среднего уха (экссудативный средний отит, отосклероз, адгезивный отит, разрыв цепи слуховых косточек), а так же получить представление о функции VII и VIII пар черепномозговых нервов и стволомозговых слуховых проводящих путей. В клинической практике чаще всего используются два вида акустической импедансометрии - тимпанометрия и акустическая рефлексометрия. Наряду с другими методами объективной аудиометрии, такими как исследование отоакустической эмиссии (ОАЭ), они используются в топической диагностике, обычно при углубленном обследовании с целью уточнения характера снижения слуха.

Компьютерная аудиометрия . Результаты исследования слуховой функции при использовании субъективных методов во многом зависят от внимания обследуемого, наличия субъективного шума в ушах, заинтересованности больного в получении достоверных результатов, а также от многих других факторов. Современным объективным и количественным способом оценки функциональных возможностей слуховой системы является компьютерная аудиометрия, основывающаяся на определении слуховых порогов с помощью слуховых вызванных потенциалов. Для экспертной оценки слуховой функции используют коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (стволомозговые) - КСВП и длиннолатентные (корковые) слуховые вызванные потенциалы - ДСВП. Исследование проводится на компьютерном аудиометре. Посредством регистрации КСВП на компьютерном аудиометре имеется возможность получить объективные данные о состоянии слуховой функции обследуемых (более точные и стабильные, не зависящие от воли человека).

Методика исследования. Обследуемый сидит в кресле с подголовником и подлокотниками, в расслабленной позе. Используется три хлорсеребряных чашечных электрода, закрепленных на голове с предварительной обработкой кожи спиртом и физиологическим раствором. Закрепляются электроды лейкопластырем, на чашечки электродов наносится специальная паста. Активный электрод закрепляется на вертексе (макушке), референтный - на мастоиде, ипсилатеральном исследуемому уху, а заземляющий - на контрлатеральном. Обследуемому предварительно проводится тональная аудиометрия. Акустическим стимулятором для получения КСВП является щелчок. Предъявляется серия из 2000 звуковых стимулов (щелчков) с частотой 4000 Гц и интенсивностью от максимальной (110-100 дБ) до пороговой. Исследование длится 1,5-2 часа, при этом не должно допускаться утомление обследуемого. В ответ на акустическую стимуляцию регистрируется КСВП в виде комплексов, состоящих из 6-7 волн. Наиболее устойчивой в комплексе КСВП является пятая волна, регистрируемая вплоть до пороговых уровней стимуляции. Поэтому задача исследования сводится к определению наименьшей интенсивности стимула (щелчка), при котором пятая волна еще выявляется. Эта величина принимается за порог пятой волны. Каждая из шести волн КСВП отражает возбуждение определенного отдела звукового анализатора, а именно, первая позитивная волна - проявление функциональной деятельности слухового нерва, вторая - кохлеарных ядер, функциональной деятельности слухового нерва, третья - оливарного комплекса, четвертая - латеральной петли, пятая - нижних бугров четверохолмия, шестая - медиальных коленчатых тел. На основании приведенных данных КСВП называются стволомозговыми, их используют для суждения о топике поражения слуховых путей.

Это дает основание говорить о преимуществах компьютерной аудиометрии для врачебной экспертизы, в особенности при решении спорных вопросов, не поддающихся выяснению с помощью обычных субъективных методов исследования. Помимо этого, компьютерная аудиометрия имеет большое значение и для решения других задач: 1) раннего выявления врожденной глухоты; 2) установления слуха у лиц, которые по разным причинам не хотят или не могут вступить в контакт с исследователем, а также у лиц со значительным шумом в ушах; 3) для установления топики поражения слуховых путей.

Заключение

В заключении рассмотрим виды нарушений, выявляемых с помощью перечисленных методов и факторы их определяющие.

Как правило, нарушение слуха вызывают следующие факторы:

· Наследственная семейная глухота и тугоухость;

· Инфекционные заболевания, особенно вирусные, перенесенные женщиной в период беременности - наибольшую опасность представляют краснуха, эпидемический паротит (свинка), ветряная оспа, опоясывающий лишай;

· Врожденные анатомические дефекты головы и шеи, в частности ушной раковины, незаращение верхней губы и твердого неба (“волчья пасть”);

· Маленький вес ребенка при рождении (1500г и меньше);

· Желтуха новорожденного, которая возникает в результате резус конфликта матери и плода и сопровождается значительным повышением уровня желчного пигмента билирубина в крови ребенка;

· Эпидемический менингит (воспаление оболочек мозга);

· Асфиксия новорожденного, который имел показатели по шкале Апгар 0-3 балла;

· Применение антибиотиков для лечения различных заболеваний.

Нарушение слуха делится на две большие категории в зависимости от того, какая часть уха повреждена. Нарушение слуха также может быть на одном ухе и бинауральным, т.е. на обоих ушах.

Кондуктивная тугоухость. Когда структуры внешнего или среднего уха перестают правильно передавать звуковой сигнал во внутреннее ухо, результатом становится кондуктивное снижение слуха. Обычно, такой тип тугоухости обратим и может быть скорректирован путём хирургической операции или другими методами.

Сенсоневральная тугоухость возникает, когда внутренне ухо перестаёт нормально обрабатывать звук. Сенсоневральная потеря слуха занимает 90% от всех случаев тугоухости.

Список литературы

1. Гапанович В.Я., Александров В.М. Оториноларингологический атлас - Минск, 1989.

2. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. - М.: Медицина, 1994.

3. Руководство по оториноларингологии /Под ред. И.Б. Солдатова. - М.: Медицина, 1997.

4. Зарицкий А.А., Тринос В.А., Тринос Л.А., Засосов Р.А., Гринберг Г.И. Основы физиологии и практические методы функционального исследования слухового, вестибулярного и обонятельного анализаторов. - М., 1980.

5. Руленкова Л.И., Смирнова О.И. Аудиология и слухопротезирование: Учебное пособие для студентов дефектологических факультетов высших педагогических учебных заведений.- М.: Академия, 2003.

6. ШВЕЦОВ А. Г., Анатомия, физиология, патология органов слуха, зрения и речи, Великий Новгород, 2006.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Клиническая анатомия уха. Наружное ухо. Среднее ухо. Внутреннее ухо или лабиринт. Физиология уха. Слуховой анализатор. Барабанная перепонка. Слуховая труба. Методика исследования уха. Отоскопия. Продувание слуховых труб при помощи катетера.

реферат , добавлен 31.12.2003


Условия нормального становления речи. Строение органа слуха и его взаимосвязь с мозговыми анализаторами. Степени нарушений функции слуха. Механизм зрительного восприятия. Роль болезней мозга и аномалий развития верхних дыхательных путей в развитии речи.

презентация , добавлен 22.10.2013


Понятие об анализаторах и их роль в познании окружающего мира. Строение и функции органа слуха человека. Структура звукопроводящего аппарата уха. Центральная слуховая система, переработка информации в центрах. Методы исследования слухового анализатора.

курсовая работа , добавлен 23.02.2012


Диагностика слуха как важнейшая часть слухового протезирования, кондуктивный, смешанный и нейросенcoрный типы потери слуха. Аудиологическое обследование у детей различных возрастных групп, определение состояния слуховой функции, функции аудиометров.

курсовая работа , добавлен 18.07.2010


Исследование остроты слуха у детей и взрослых. Функция слухового анализатора. Критерии частоты и силы (громкости) тонов. Периферический отдел слуховой сенсорной системы человека. Звукопроведение, звуковосприятие, слуховая чувствительность и адаптация.

реферат , добавлен 27.08.2013


Импедансометрия как метод исследования, который позволяет определить тонус и подвижность барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, давление в среднем ухе. Цель и методики проведения тимпанометрии. Тест оценки вентиляционной функции слуховой трубы.

презентация , добавлен 12.01.2017


Сущность и особенности слухового восприятия человека. Основные причины нарушения слуха. Дифференциальная диагностика кондуктивной и нейросенсорной тугоухости. Специфика тимпанометрии как метода импедансометрии при диагностике заболеваний среднего уха.

реферат , добавлен 10.11.2009


Значение знаний по физиологии слуха для инженеров по технике безопасности. Анатомия органов слуха. Слуховые процессы в среднем и внутреннем ухе. Центральная слуховая система. Нарушения слуха, связанные с химическими факторами.

курсовая работа , добавлен 03.05.2007


Этиология нейросенсорной тугоухости - формы снижения слуха, при которой поражается какой-либо из участков звуковоспринимающего отдела слухового анализатора. Степени тугоухости и глухота по уровню снижения слуха. Камертональные методы исследования.

презентация , добавлен 15.04.2014


Исследование слуха с помощью камертона. Факторы, влияющие на результаты регистрации ЗВОАЭ. Исследование слуха путем регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии. Сравнение продолжительности воздушной и костной проводимостей по опыту Ринне.

Орган слуха относится к одному из основных анализаторов, которые обеспечивают связь человека с внешней средой. Существует множество различных проблем и нарушений. Однако соответствующая терапия может быть подобрана только после проведения полного комплексного обследования, которое обязательно проводится под контролем специалиста.

Существуют самые различные методы исследования слуха, благодаря которым вполне возможно определить наличие проблемы, а также провести корректное лечение, которое позволит избавиться от имеющихся проблем.

Формирование органов слуха

Формирование слухового аппарата происходит примерно на 7 неделе развития ребенка, и к концу 20 неделе он уже полностью сформирован. Становление его функциональных возможностей происходит постепенно. Ребенок сразу после рождения слышит только очень громкие звуки, а затем постепенно, начиная с возраста 3 месяцев, он может воспринимать более слабые звуки, особенно реагируя на голоса родителей.

В возрасте примерно 6 месяцев, если ребенок хорошо слышит, то он старается отыскать Также в этом возрасте появляется заинтересованность музыкой. Когда малышу исполняется 9 месяцев, то он может различать голоса своих родных, узнавать бытовые шумы и звуки, а также начинает реагировать при обращении к нему.

Затем происходит постепенное формирование речи. Малыш начинает выполнять данные ему поручения, отвечать на вопросы и повторять название вещей.

Основные виды диагностики

Существуют самые различные методы исследования слуха, позволяющие своевременно определить возможные нарушения, что позволит избежать множества проблем. Изначально диагностика проводится с ознакомлением жалоб больного, а также изучением истории развития заболевания. Методы исследования слуха при различных состояниях значительно различаются между собой. Во многом это зависит от особенностей протекания болезни, а также возраста пациента.

В диагностике различают субъективные и объективные методы исследования слуха. Они одинаково применяются для людей различного возраста, однако обследование у детей имеет свои определенные особенности. Детям в самом раннем возрасте для оценки общего слухового восприятия доктора назначают различные рефлекторные методики.

Безусловнорефлекторный способ

Достаточно распространенным методом исследования слуха является безусловнорефлекторный, который основывается на реагировании на звуковой раздражитель. Подобная реакция образуется без дополнительных подготовок. К ней относятся такие рефлексы, как:

• усиленное мигание, активность век в ответ на звук;
• расширение зрачка;
• глазодвигательный и сосательный рефлекс;
• повышение частоты сердцебиения и дыхания.

Все эти проявления со стороны малыша можно считать положительными, если они повторяются 3 раза на звуковой раздражитель. Помимо этого, в ответ на достаточно громкий звуковой раздражитель у малыша может возникать испуг, пробуждение, замирание, а также появляется мимика на лице.

Несмотря на всю доступность и простоту применения, подобная методика имеет определенные недостатки, в частности такие, как:

• для каждого ребенка характерна своя собственная реакция на применяемый раздражитель;
• при повторном тестировании отмечается уменьшение рефлекса;
• недостаточно хорошая выявляемость нарушений слуха.

Подобный метод исследования слуха у детей может быть недостаточно информативным при наличии сопутствующих патологий нервной системы.

Условнорефлекторный способ

Условнорефлекторный метод исследования органа слуха применяется только в детском возрасте от года до 3 лет, так как в более старшей возрастной группе у ребенка уже нет прежней заинтересованности. А у малышей до года отмечается высокая степень утомляемости. Основывается подобная методика на возникновении условного рефлекса на фоне имеющихся безусловных рефлексов, в частности таких, как пищевой и оборонительный.

Наиболее часто у детей появляются мигательная, зрачковая и сосудистая реакции. Подобный метод имеет определенные недостатки, в частности, при частом повторении рефлекс начинает постепенно угасать, поэтому невозможно совершенно точно определить порог слышимости. У детей, имеющих психические нарушения, подобный вид диагностики достаточно затруднен.

К достаточно хорошим субъективным методам исследования слуха относят тональную аудиометрию, однако так как она применяется для детей старше 7 лет, то среди младшей группы большое распространение получила игровая аудиометрия. Проводят ее в возрасте ребенка старше 3 лет. Малышу показывают игрушку или картинку, дополнительно подкрепляя это действие звуковым сигналом. В результате у детей вырабатывается определенная реакция на условный сигнал.

Чтобы предотвратить угасание рефлекса, обязательно нужно проводить замену картинок или игрушек. Громкость звукового сигнала тоже нужно снижать. Полученные данные позволяют оценить остроту слуха и интенсивность звука, что позволяет оценить слуховую проводимость.

Субъективная оценка

Начиная с 2 летнего возраста, допустимо применять субъективные методы исследования слуха, точно такие же, как и для взрослых. Однако это возможно только в случае, если малыш приступил к освоению речи, и он уже может повторять слова и указывать на их изображения на картинках. Помимо этого, можно проводить исследование в виде шепотной речи.

Подобный способ диагностики основывается на умении человека легко распознавать речевые сигналы, находясь на определенном расстоянии от источника звука. Обычно для проведения исследования применяют двузначные числа или специально подобранные короткие слова. Если же у человека отмечается несколько искаженное восприятие произносимых фраз, но при этом сохраняется достаточно хорошее понимание звуков, то можно говорить о наличии нарушений в области слухового центра.

Исследование органов слуха у новорожденных

В период новорожденности в основном проводится исследование органов слуха при помощи скрининга, а также комплексное, профессиональное обследование ребенка при наличии нарушений. При выборе метода обследования, нужно учитывать такие критерии, как:

• высокая чувствительность;
• неинвазивность;
• специфичность;
• быстрота и легкость выполнения.

Существует несколько различных современных методов исследования слуха у новорожденных и в период раннего развития, к которым нужно отнести такие, как:

• изучение реакции;
• поведенческая аудиометрия;
• отоакустическая эмиссия.

Обследование проводится путем изучения определенной реакции новорожденного на внешнее акустическое раздражение. При этом доктор фиксирует все рефлексы. К методам исследования органа слуха относится поведенческая аудиометрия. Она основывается на возникновении реакции ориентирования после полного устранения безусловных рефлексов. Это происходит в возрасте примерно 5 месяцев. При проведении обследования изучается характерная реакция ребенка на звуки. Обрабатывать полученные данные должен только квалифицированный специалист.

В качестве скрининга применяется методика регистрации отоакустической эмиссии. Это связано с тем, что у новорожденного ребенка она имеет большую высоту амплитуды, так как у малыша наблюдается незрелость внутреннего уха и небольшой слуховой проход. Все это обуславливает надежность и легкость проведения исследования. Оно проводится во время сна малыша и дает возможность оценить состояние клеток, расположенных снаружи. Недостатком подобного исследования является невозможность выявления некоторых проблем со слухом.

При проведении всех этих исследований в более старшем возрасте, нужно помнить то, что взрослые ребята имеют более чуткий сон, чем новорожденные. При повышении возраста ребенка актуальность проблемы еще больше возрастает. Поэтому возрастной период до 2 лет считается наиболее сложным в проведении диагностики.

Дополнительные затруднения вызывает невозможность установление психологического контакта с ребенком и надобность применения медикаментозных средств для проведения исследования.

до 2 лет

Ранняя комплексная диагностика и последующая коррекция нарушения слуха очень важна для развития требуемых коммуникативных возможностей малыша. Если в анамнезе были определены предрасполагающие факторы риска, то в возрасте примерно 3 месяцев нужно провести аудиометрию, которая относится к современным методам исследования слуха ребенка. Тревога у родителей может возникнуть по поводу возможной глухоты и может появиться в том случае, если малыш совершенно никак не реагирует на звучание голоса или привычные для домашней обстановки шумы.

Наблюдения родителей в ранний период развития очень важны, и все возникающие подозрения их относительно слуха должны тщательно проверяться. Специальные методики аудиометрии в основном применяются аудиологом, помогают оценить возможности малыша с момента его рождения. В таких тестах обязательно учитываются психологические реакции на звуковые стимуляторы с определенной интенсивностью.

У детей до 6 месяцев аудиометрические тесты включают в себя электрофизические методы исследования слуха, что позволит дать надежную оценку общего слухового восприятия. Подобное тестирование можно проводить уже в первые дни жизни ребенка. Если имеется подозрение на наличие нейросенсорной глухоты, то нужно провести поведенческие тесты, чтобы можно было правильно подобрать слуховой аппарат.

В возрасте 12 месяцев и старше применяются методы исследования слуха речью. Для этого ребенку предлагают в ответ на обращение к нему указать на части тела или определенные предметы. Однако при помощи подобного обследования можно получить количественную оценку порога восприятия речи.

Особенности исследование слуха у детей старше 2 лет

В некоторых случаях могут применяться объективные методики исследования слуха, которые не требуют непосредственного участия ребенка. Они могут проводиться во время сна малыша или когда он находится под наркозом. Однако зачастую для проведения обследования применяются речевые методики, так как в этом возрасте уже можно установить с малышом эмоциональный контакт, вызвать интерес к исследованию при помощи специальных психологических приемов.

Успех процедуры в таком случае во многом зависит от фантазии доктора. При достаточно высоком уровне основного психомоторного развития ребенка и достаточно хорошем контакте с ним, возможно проведение речевого метода исследования слуха. У детей с нарушением слуха для точной постановки диагноза может дополнительно использоваться тональная аудиометрия.

Таким образом, в этом возрасте малыш вовлекается в игровой процесс, в течение которого происходит фиксирование внимания на звуковых составляющих.

Исследование слуха у детей дошкольного и школьного возраста

В дошкольном возрасте вполне актуальными могут быть все методики, которые применяются в более младшем возрасте. Изучив кратко методы исследования фонематического слуха, можно совершенно точно понять, что они собой представляют, и какие нарушения можно определить.

В последнее время большой популярностью начала пользоваться импедансометрия, так как она позволяет обнаружить аномалию развития или болезнь в области евстахиевых труб, которая зачастую провоцируется разрастанием аденоидов. При работе с детьми младшего школьного и дошкольного возраста нужно помнить о том, что они достаточно быстро утомляются и не могут на протяжении длительного времени концентрироваться и сосредотачиваться на определенном виде деятельности. Именно поэтому все исследования обязательно должны проводиться в форме игры.

Для исследования слуха у детей школьного возраста вполне возможно применять все имеющиеся современные психофизические методы исследования слуха, в том числе и инструментальные пробы с камертоном. Особенностью этого периода является надобность максимального ограничения времени проведения обследования, чтобы предотвратить возможность истощения ребенка и вероятность получения недостоверного результата.

При этом, независимо от возраста, исследование должно начинаться с предварительного сбора анамнеза, уточнения возможных факторов риска, поиска возможности установления контакта с ребенком и его родителями. В ходе проведения работы с детьми обязательно требуется творческий подход, индивидуальное отношение к каждому ребенку с учетом его возраста, уровня развития, а также контактирования.

Отоакустические методики

Несмотря на то, что субъективные способы широко применяются, высокую популярность благодаря точности и информативности завоевали именно объективные методы исследования слуха. К одному из таких способов диагностики относится отоакустическая эмиссия. Она проводится на первоначальном этапе обследования человека и осуществляется с целью массового скрининга.

В область наружного слухового прохода устанавливается миниатюрный микрофон, который регистрирует слабый звук, который образуется в результате двигательной активности наружных клеток. Если слышимость снижается, то этот слабый звук во время проведения исследования зарегистрировать не всегда получается.

Доктора различают спонтанную отоакустическую эмиссию, которая отмечается без проведения стимуляции и спровоцированную акустическим стимулом, который является единичным, коротким и чистотональным. Характеристики изменяются согласно возраста пациента.

Подобный метод обследования имеет и отрицательные стороны, так как амплитуда отоакустической эмиссии может снижаться при воздействии высокого уровня шума. Однако подобная методика позволяет только установить факт понижения слуха, а не детализировать степень и уровень поражения.

Акустические методики

При средних слуховых потенциалах методы исследования слуха подразумевают под собой проведение акустического импеданса. Этот способ дает возможность определить особенность давления в области среднего отдела уха, наличие повреждений и жидкости в барабанной перепонке и соединении определенных В основе подобной методики лежит измерение сопротивления, которое оказывается на средний и наружный отдел уха в ответ на поступающий звуковой сигнал.

Полученные низкие показатели соответствуют физиологическим нормативам. Любое, даже самое минимальное отклонение от нормы говорит о наличии различного рода нарушений и аномалий развития со стороны среднего уха и барабанной перепонки. Помимо этого, подобная методика подразумевает под собой динамическое измерение.

Отрицательные значения зачастую определяются при наличии отитов, которые сопровождаются накоплением жидкости, а также в случае протекания воспаления в области евстахиевой трубы. Для получения наиболее достоверных результатов нужно учитывать самочувствие пациента во время проведения обследования. В частности, важно учитывать наличие отклонений со стороны нервной системы, прием некоторых седативных препаратов. Важное значение имеет возраст человека.

Особенности аудиометрии

Наиболее информативным электрофизиологическим методом исследования слуха является компьютерная аудиометрия. Начинают проводить подобное обследование с введения человека в состояние медикаментозного сна, так как подобная процедура длится достаточно долго. Подобную диагностику можно проводить у детей, начиная с трехлетнего летнего возраста.

В основе подобной методики лежит регистрация протекающей электрической активности органов слуха, которая возникает в разных его отделах, в качестве определенной реакции на звуковой раздражитель. Данный способ достаточно активно применяется в проведении диагностики патологических состояний в детском возрасте. Электрические потенциалы при этом значительно дополняют полученные другими способами сведения об особенностях имеющихся нарушений со стороны слухового аппарата.

Сложность этого вида исследования заключается в надобности проведения специальной подготовки обследуемого. Сейчас подобный метод диагностики применяется только в специализированных центрах, так как требуется хорошее оснащение оборудованием и работа квалифицированных специалистов. Среди основных преимуществ подобной методики нужно выделить такие, как:

• полученные данные выражаются в децибелах;
• точность информации очень высокая;
• есть возможность проводить массовые исследования.

При наличии проблем со слухом, обязательно нужно обратиться к специалистам. Они проведут диагностику, оценят состояние здоровья и позволят подобрать наиболее подходящую методику лечения.

Другие методики исследования

Достаточно часто применяется исследование слуха при помощи камертонов. При помощи подобного способа можно определить остроту слуха, как по воздушному, так и по костному звукопроведению. Результаты обследования позволяют получить полное представление относительно состояния слуховой функции, однако не решают вопрос относительно особенностей потери слуховой функции, а также работоспособности людей с профессиональной тугоухостью.

Оценка при помощи камертонов осуществляется на основе количественного определения времени, на протяжении которого максимально звучащий камертон воспринимается через воздух или кость.

Стоит помнить о том, что если затянуть с лечением, то могут возникнуть серьезные осложнения. В некоторых случаях человек и вовсе лишается слуха. Именно поэтому нужно изучить кратко методы исследования слуха, так как их разнообразие дает возможность избавиться от имеющихся проблем.

В настоящее время врачи-специалисты - аудиологи, сурдологи, оториноларингологи - применяют субъективные и объективные методы диагностики слуха. Рассмотрим эти методы подробнее. 1

Объективные методы:

^ Акустическая импедансометрия (тимпанометрия) применяется для обследования и выявления причин заболеваний среднего уха. При этом исследовании в ухо пациента вставляется специальная пробочка, соединенная с импедансометром, через которую в наружном слуховом проходе создается отрицательное или положительное давление, а также подаются различные звуки. График зависимости импеданса от изменения давления в широком диапазоне может дать важную информацию о состоянии среднего уха, барабанной перепонки и цепи слуховых косточек.

^ Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) - это чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, которые свидетельствуют о нормальном функционировании слухового рецептора. Эти колебания могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного малошумящего микрофона. Чаще всего метод ОАЭ используется для скрининга новорожденных и для обследования слуха детей первого года жизни. Если ОАЭ регистрируется, слух у ребенка не нарушен. Если ОАЭ не регистрируется, то это является показанием к дальнейшему обследованию ребенка у сурдолога. Процедура абсолютно безболезненная, занимает всего несколько минут и может проводиться, когда ребенок спит.

Электрокохлеография - метод регистрации вызванной активности улитки и слухового нерва, возникающей после предъявления короткого акустического стимула. Активность эта включает пресинаптические микрофонный (МП) и суммационный (СП) потенциалы и постсинаптический потенциал действия интракохлеарной порции слухового нерва. Основную ценность метод представляет при диагностике состояний, сопровождающихся эндолимфатическим гидропсом. Регистрация вызванных электрических потенциалов позволяет определить, не поражен ли слуховой нерв или какой-либо отдел головного мозга. Метод заключается в измерении электрической активности головного мозга в ответ на звуковые сигналы.

Объективные методы используются для исследования слуха не только у взрослых, но и у маленьких, и даже новорожденных детей.

Субъективные методы 1

Аудиометрия - наиболее простое и доступное исследование, проводимое с помощью специального прибора - аудиометра, с помощью которого оценивается величина снижения слуха. Обычно человек способен воспринимать звуки частотой от 20 Гц до 20000 Гц. Для понимания речи достаточно слышать звуки в диапазоне от 200 Гц до 6000 Гц. Речевая аудиометрия позволяет определить процент слов, которые может разобрать человек, при различной громкости их воспроизведения.

^ Тональная пороговая аудиометрия - это определение порогов слышимости на частотах от 125 до 8000 Гц. Измерения проводятся в специально оборудованной, защищенной от шума комнате. Сигнал подается в ухо пациента либо через наушник или вкладыш (исследование воздушной проводимости), либо через костный вибратор (исследование костной проводимости). Пациенту предъявляются звуки различных частот с разной интенсивностью. Когда пациент слышит звук, он сообщает об этом, нажимая сигнальную кнопку. Поскольку результат определяется по реакции пациента, измерения организованы так, что пациент не видит, когда оператор переключает частоты и изменяет интенсивность сигнала. По результатам измерений строится аудиограмма, которая необходима для правильного выбора и настройки слуховых аппаратов. Пороговое тональное аудиометрическое обследование должно являться первичным или «обзорным» обследованием слуховой функции.

Измерение порога слышимости методом тональной аудиометрии проводят с помощью наушников отдельно для каждого уха. Определение порога слышимости с помощью громкоговорителя рекомендуется только в исключительных случаях, например для малолетних детей и при испытании слуховых аппаратов. Аудиометрическую проверку слуха следует проводить в помещении, хорошо защищенном от мешающих внешних шумов. Наушник нужно надежно закрепить к контролируемой стороне головы.

Пункты измерения, полученные при проверке слуха, необходимо немедленно с помощью полуавтоматических средств отмечать в формуляре аудиограммы, используя единые символы (например, «х» - воздушная проводимость слева, «о» - воздушная проводимость справа).

Измерения всегда начинают с лучше слышащего уха. Прежде всего проводят тестирование на средней (тональной) частоте, обычно 1000Гц (1кГц). Затем с октавным интервалом контролируют порог слышимости при 2000 Гц, 4000 Гц, 8000 Гц. После этого еще раз проверяют порог слышимости определенный при частоте 1000Гц, корректируют его в случае отклонения результатов и при необходимости проводят повторный контроль результатов полученных при всех других частотах. Далее определяют порог слышимости при частотах 500, 250 и 125 Гц и, наконец, восполняют частоты верхнего диапазона. При этом можно проверить, не имеет ли линия, соединяющая пункты измерения (так называемая кривая порога слышимости), резких изломов, что иногда может объясняться неточностью ответов пациента. В таких случаях требуется многократная проверка. Если отдельные пункты измерения порога чувствительности при различных частотах представляются вероятными, их соединяют отрезками прямой. Для определения порога слышимости по тональной частоте не рекомендуется использовать звуки большой длительности. Контроль прерывистыми звуками дает более достоверные результаты. Наиболее благоприятная последовательность из двух тональных импульсов в секунду. Порог слышимости не изменяется от применения импульсных тонов достаточной продолжительности, но облегчает пациенту распознание звуков вблизи порога слышимости особенно в тех случаях, когда невозможно полностью избежать мешающих внешних шумов или у самого пациента возникают шумы в ушах. Скорость, с которой следует повышать уровень длительного тона при исследовании порога слышимости, зависит от реакции пациента. У здоровых людей время реакции на акустические сигналы составляет примерно 1/10 секунды. Для пациентов с нормальным временем реагирования рекомендуется повышать громкость на 10-20 дБ в секунду. Для пациентов с замедленной реакцией иногда необходимо значительно уменьшать скорость повышения уровня. Проводя испытания с различной скоростью усиления сигналов одинаковой частоты, можно проверить, будет ли полученный порог слышимости зависеть от скорости подачи усиления. В таком случае необходимо провести скорость усиления звука в соответствие с реакционной способностью пациента.

К точности определения порога слышимости нельзя предъявить слишком высоких требований, так как все психофизические эксперименты, к каковым относится и определение порога слышимости, дают нормальную амплитуду вариации. Для одного и того же пациента в разное время могут быть получены различные значения порога слышимости. Нормальный разброс значений при определении порога слышимости методом тональной аудиометрии составляет 10 дБ. Определив порог слышимости по воздушной проводимости для лучше слышащего уха, необходимо повторить те же измерения на ухе с ослабленным слухом. Если оба уха слышат одинаково, тоне имеет значения, с какого уха начинать.

Важным фактором является определенная зависимость остроты слуха у детей от тонуса вегетативной нервной системы, который меняется в течение суток. Поэтому желательно проводить исследования в одно и то же определенное время дня, а именно утром. В это время имеется еще относительное равновесия между тонусом симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Это особенно важно при повторных обследованиях того же самого ребенка. Можно также проводить «групповые исследования» с участием 2 - 3 детей. Такая обстановка успокаивает ребенка, а кроме того возможно возникновение соревнования между детьми, которое настраивает детей на работу. Нередко плохо контактирующий ребенок, отказывающийся от исследования, в присутствии других детей, несомненно под их влиянием, становится спокойным, заинтересованным, желает повторить то, что на его глазах делал его сверстник.

Довольно трудным является вопрос о начальной интенсивности подаваемого звука. Для этого предложено несколько способов, которые связаны или с подачей звуков с большой надпороговой интенсивностью, или, наоборот, с наращиванием интенсивности от нулевого уровня до появления восприятия. При первом методе подается звук заведомо слышимый (это дает ребенку возможность скорее осознавать, что содержать в себе понятия «тон» или «звук», о которых ему говорили перед началом исследования). После того, как ребенок услышит первоначальный тон, постепенно, с интервалами в 5 или 10 дБ ослабляют интенсивность до тех пор, пока его восприятие не исчезнет. С этого уровня медленно увеличивают интенсивность тона до того момента, пока у ребенка вновь не появится ощущение звука. Это и будет то пороговое восприятие звука, которое объясняется детям как звук «едва-едва». В другом случае звук подается с очень малого значения интенсивности и постепенно его увеличивается до тех пор, пока ребенок его не услышит.

Результаты измерения порога слышимости с использованием чистых тоновых сигналов для воздушной и костной проводимости дают представление о потере слуха на определенных частотах и позволяют различать между нарушениями звукопроводимости и лабиринтными нарушениями или же комбинацией тех и других.

Вместе с клиническим диагнозом результат такой проверки служит важным указанием по выбору соответствующего метода терапевтического лечения.

Нормальная кривая порога слышимости для костной проводимости при одновременной потере слуха для воздушной проводимости свидетельствует о нормальном состоянии внутреннего уха, при котором ставится диагноз: нарушение звукопроводимости. Такое нарушение слуха сегодня, как правило, должно устраняться оперативным путем. Если по каким-либо причинам оперативное вмешательство невозможно, для пациента легко подобрать подходящий слуховой аппарат.

Если потеря слуха для воздушной и костной проводимости практически одинакова, имеет место чисто лабиринтное нарушение. Однако установленная потеря слуха, не позволяет судить о том, насколько возможно с помощью слухового аппарата использовать сохранившиеся остатки слуха. Сведения о том может дать измерение степени различения речи.

Если слух пациента различен для одной и другой стороны, то иногда приходится устанавливать настолько большую громкость для хуже слышащего уха, что звук начинает восприниматься скорее другим, более здоровым ухом. Это явление называют «суперпозиционным слушанием». Его следует избегать, чтобы не получить в результате измерений искаженный порог слышимости. Ведь пациент обычно не различает, слышит ли он звук справа или слева. Лишь очень внимательные пациенты обращают внимание испытующего на то, что слышат звук другим ухом, а не тем, которое проверяется. Для того чтобы исключить влияние суперпозиционного слушания на результаты измерения, необходимо искусственно ухудшать восприятие на здоровой стороне, т.е. приглушать звук для лучше слышащего уха.

Для приглушения можно использовать другие звуки и шумы. Использование тональных звуков не рекомендуется по той причине, что пациенту трудно различать между звуками, воспринимаемыми испытуемым и не испытуемым ухом. Только в том случае, когда для приглушения используется непрерывный, а для контроля прерывистый тон, возможно приглушение тем же звуком, которым контролируется другое ухо.

Более эффективно приглушение шумами, причем узкополосные шумы следует предпочесть широкополосным, так как вероятность ошибок при этом снижается. При использовании приглушения следует иметь в виду, что суперпозиционирование контрольных тонов возможно лишь в том случае, если их громкость более чем на 50% превышает порог слышимости для лучше слышащего уха.

Следовательно, для того чтобы с уверенностью исключить суперпозиционирование, нужно помнить, что оно возможно с того момента, когда для достижения порога слышимости на стороне хуже слышащего уха громкость повышается до значений, на 40 дБ превышающих порог слышимости для лучше слышащего уха. Это правило распространяется на испытания с применением звуков воздушной проводимости; при костной проводимости суперпозиционирование возможно уже начиная с порога слышимости лучше слышащего уха, т.е. приглушение необходимо создавать сразу же, как только громкость контрольного звука превысит порог слышимости лучше слышащего уха

Самый простой и надежный способ приглушения или искусственного ухудшения слуха заключается в том, что узкополосный шум на стороне приглушаемого уха усиливают пропорционально усилению контрольного звука для хуже слышащего уха. Если приглушающий шум и контрольный звук сохраняют одинаковую громкость, то в большинстве случаев, когда необходимо приглушение, сколько-нибудь значительное искажение результатов будет практически исключено. Шум при этом задают одновременно с контрольным звуком и усиливают пропорционально ему. Громкости контрольного звука и приглушающего шума в течение всего испытания остаются одинаковыми. Если на стороне лучше слышащего уха имеет место нарушение звукопроводимости, необходимо с самого начала усиливать приглушающий шум на величину, равную составляющей звукопроводимости, по сравнению с громкостью контрольного тона для хуже слышащего уха. Правда, этот метод может оказаться неэффективным, если мы имеем дело со значительной комбинированной тугоухостью одного или обоих ушей.

Если в исследуемом ухе имеется звукопроводящая тугоухого, а в неисследуемом - звуковоспринимающая, то в таком случае применение заглушения будет иметь незначительную роль. Так как больной звуковоспринимающий аппарат слабо реагирует на окружающий звуковой фон и требует небольшой интенсивности маскирующего шума (10-20 дБ над порогом слуха). В противоположном случае роль маскировки значительно возрастет. Так при кондуктивной тугоухости костная чувствительность значительно обостряется, и звук от костного вибратора будет восприниматься лучше по стороне неисследуемого уха, что требует увеличения маскирующего шума до 20-30 дБ над порогом слуха, однако по мнению некоторых авторов 1 (Ю.Б. Преображенский, Л.С. Годин) он не должен превышать 70 дБ. Вообще, применение маскировки у детей требует специального объяснения и ознакомления с маскирующим шумом; иначе его подача может привести к негативной реакции (испуг, отказ от исследования и др.).

Иногда применение маскировки неэффективно и тогда можно воспользоваться комплексом латераллизованных проб; это происходит в следующих случаях:

1. Если имеется комплексное нарушение лучше слышащего уха (комплексное нарушение звукопроводящей системы с потерей слуха равной или большей 10 дБ и комплексное нарушение звуковоспринимающей системы с потерей слуха равной или большей 15 дБ).

2. Если применение маскировки противопоказано после звукоулучшающей операции на лучше слышащем ухе.

3. В случае психологически плохого переношения маскировки.

4. Сам комплекс латераллизованных проб включает в себя опыт Штенгера, при котором больному даются наушники, а на лучше слышащее ухо подается сигнал (равный тон) на 5 дБ выше порога слышимости. В течение всего исследования интенсивность его не меняется. Целью обследования является определение порога слышимости для прерывистого тона, поэтому на хуже слышащее ухо подается прорывный тон, которого интенсивность повышается, пока обследуемый не услышит его.

Игровая аудиометрия применяется для исследования слуха у детей младше 4-х лет. Специальная методика позволяет определять состояние слуха у детей в процессе игры. Исследование слуха у детей раннего возраста, по всеобщему признанию, представляет весьма трудную задачу. Основной трудностью, с которой сталкиваются исследователи, является выбор методики исследования, с помощью которой, можно произвести измерение слуховой чувствительности, и критерии оценки состояния слуха (имеется ввиду возрастные особенности слуха и т. д.).

По своему существу игровая аудиометрия является обычным видом аудиометрического обследования, проводимым в виде игры. Данный метод используется с того момента жизни ребенка, когда можно у него выработать условный рефлекс. У ребенка есть кнопка, на которую он должен нажать в тот момент, когда услышит звук. Но использование кнопки не соответствует психологическому статусу ребенка раннего возраста, поэтому в настоящий момент ребенок использует вместо нее, например, пирамидку. Когда ребенок услышит звуковой сигнал, то должен надеть колечко пирамидки на стержень. Кроме этого обычно условный рефлекс подкрепляется показом картинки или игрушки.

Большое значение имеет учет возрастных особенностей при проведении исследования. Прежде всего, надо помнить об этом, что у маленького ребенка иные пороги восприятия, чем у взрослого или подростка. Кроме того, имея в виду, что большинство исследуемых относится к не говорящим, то применение речевой аудиометрии не подходить и надо ограничиваться проведением тональной пороговой и надпороговой аудиометрии. Надо также внимательно следить за реакциями ребенка. Иногда он хочет увидеть картинку и поэтому необходимо делать разные, по продолжительности паузы между звуками. К особенностям относится тоже характер работы ребенка. Известно, что есть дети, которые сразу реагируют на подачу звукового сигнала. Но некоторые ждут того момента, когда он закончится, поэтому экспериментатору, перед проведением основного обследования надо подстроится под стиль работы обследуемого. Работа с детьми, у которых наблюдаются различные формы задержки психического развития, тоже имеет свои особенности работы. Это, как правило, медленность действий. Из этого можно сделать вывод, что исследователь, кроме того, что с начала исследования должен не только подстроиться под манеру работы ребенка, но и быть знаком с медицинскими документами, имеющимися на него, где указываются все особенности развития и настоящего состояния интеллекта исследуемого. Нужно добавить, что иногда ребенок отказывается работать. Это может быть связано с тем, что экспериментатор является для ребенка чужим лицом и в этом случае нужно привлечь к обследованию человека хорошо знакомого пациенту.

Важным условием изучения органа слуха является выработка процесса прислушивания - установочной реакции прислушивания, которая является условной комплексной реакцией и проявляется в «торможении и позе» (у взрослого человека вырабатывается ее с помощью установки «слушайте внимательно...»). Во время этого процесса наступает мобилизация порогов восприятия. Во время проведения обследования однообразный тип смену игрушек и/или картинок может утомлять ребенка и являться причиной некорректных результатов. Поэтому важно, чтобы повобрать такие схемы их смены, которые были бы интересны ребенку. Он должен также почувствовать, что управляет процессом их появления, что дает еще один стимул для работы.

Речевая аудиометрия является основным методом определения состояния слуха до и после протезирования и оценки качества слухопротезирования. Врач предъявляет пациенту специальные тестовые последовательности слов, которые воспроизводятся с различными уровнями громкости. Пациент повторяет услышанные слова. Результат определяется по количеству правильно услышанных слов при соответствующих уровнях громкости. Речевая аудиометрия позволяет более точно подобрать и настроить слуховой аппарат с целью достижения максимально возможной разборчивости речи. Особенностью речевой аудиометрии является то, что в отличие от других методов обследования она позволяет не только врачу, но и пациенту объективно оценить состояние собственного слуха и эффективность слухового аппарата. Речевая аудиометрия в отличие от тональной использует «социально адекватный» 1 раздражитель слухового анализатора - речь. Определение возможности воспринимать звуки речи является одним из важнейших факторов для оценки имеющегося у человека дефекта слуха, а также для определения дальнейших реабилитационных мер; для оценки уже проводящихся.

У взрослых определяется 5 порогов речевого слуха. У детей предлагается 2 определять 3 порога - порог первоначального ощущения речи, порог 50% и 100% разборчивости речи. Усредненная кривая разборчивости речи находится в интервале от 15 до 45 дБ. Имеются два способа подачи теста - с магнитофона или «живым» голосом исследователя через микрофон; имеются также два способа восприятия - через наушники или через динамик в свободном звуковом пространстве. Каждый из этих способов имеет свои преимущества и недостатки. При подаче из магнитофона достигается равномерную интенсивность, но при этом выступают дополнительные искажения речи. Преимуществом подачи «живого» голоса через микрофон является большая физиологичность, наличие возможности использования индивидуально подобранных слов в соответствии со словарным запасом исследуемого. Однако необходимость равномерной интенсивности может быть здесь достигнута только путем долгих тренировок.

У больных с тугоухостью она смещается вправо, в сторону увеличения интенсивностей, а при резко выраженной тугоухости появляется нарушение различия речи. У таких больных увеличение интенсивности при подаче речевого теста не улучшает, а, наоборот, ухудшает разборчивость речи 1 , что в значительном числе случаев приводит к отсутствию порога 100% разборчивости.

Преимущество подачи через телефон заключается в том, что можно достичь большую максимальную интенсивность, а также, в случае необходимости (если разница между порогами восприятия ушей составляет больше 30 дБ) такой способ позволяет применить маскировку. Определение порогов разборчивости речи ведется из процентного расчета числа услышанных слов к числу всех поданных слов (в каждой группе имеется 10 слов).

Для проведения речевой аудиометрии можно воспользоваться следующими тестами:

1. Тест числительных Хоршака. В этом тесте в качестве слов подаются числительные, а сам опыт заканчивается на метке, когда исследуемый слышит не менее 50% числительных. В норме человек 50% слов различает при громкости в 20 дБ и с этой величиной надо сравнивать его конкретный результат.

2. Тест разборчивости реальной речи (например, тест разборчивости русской речи Гринберга и Зиндера). В этом тесте используется набор из бытовых слов, а изучение заканчивается, когда исследуемый слышит 100% слов. В норме человек различает 100% слов при громкости 50 дБ и сравнение надо проводить, как в выше упомянутом тесте.

Эти тесты проводятся через наушники. Определение снижения порога различения:

При определении порога снижения разборчивости речи необходимо установить способность понимания речи при различной громкости и нанести полученные результаты в виде кривой на речевую аудиограмму. Затем по максимальному значению определяют порог различения, а форма кривой показывает, способен ли испытуемый правильно понимать речь не только «нормальной громкости», но и очень громкую (в дальнейшем усиливаемую слуховым аппаратом).

^ Исследование слуха при помощи шепотной и разговорной речи

Выбор слов для исследования должен быть удовлетворяющим определенным акустическим требованиям, так как звуки речи обладают разной степенью громкости и выслушиваются ухом на очень разных расстояниях. Есть звуки в спектре которых преобладают высокие фонемы, и к которым очень чувствительно человеческое ухо (, и др.). Эти звуки воспринимаются с далекого расстояния. Есть также звуки, в спектре которых преобладают фонемы средней и низкой частоты (, и др.);они воспринимаются с менее далеких расстояний. При обследовании ребенка надо по дБирать такие слова, значение которых известно ребенку и в которых содержатся звуки, наиболее воспринимаемые ухом (автобус, оса, хвост и т.д.) 1 , У детей с сильным снижением слуха нужно знать уровень их речевого развития. Если у ребенка имеются в запасе только отдельные слова, то нужно использовать именно их, если сохранились лепетные слова, которыми ребенок определяет окружающий мир, то использовать эти звукосочетания. Необходимо учитывать, что дети не очень любят повторять, в том числе и то, что они хорошо слышат, а также и то, что им быстро надоедает однообразное обследование. Поэтому в процессе исследования нужно прибегать к игре: выражать удивление или радость, когда ребенок воспринимает слово, использовать метод диалога, показывать картинки соответствующие словам и т.д. Количественная оценка состояния слуховой функции при исследовании шепотом и речью производится на основании определения того расстояния, с которого ребенок правильно воспринимает произносимые слова. Но следует учитывать, что расстояние, с которого слышит обследуемый, зависит не только от состояния его слуховой функции, но также и от громкости произношения, и от разборчивости дикции исследователя.

При обследовании слуха шепотом слова должны произноситься на резервном воздухе (вдох - выдох - шепот), что способствует уравнению громкости шепота у разных лиц, а также с хорошей разборчивостью, с определенной скоростью произношения, дающей ребенку возможность осознать сказанное. Исследователь во время произношения не должен двигаться, чтобы не отвлекать внимания ребенка. У детей в возрасте 5-7 лет исследование нужно начинать более громким голосом, постепенно отходя от ребенка. Это нужно для того, чтобы привлечь внимание ребенка, а также дать возможность его слуховому анализатору адаптироваться к голосу человека ведущего обследование. У детей старше 7 лет можно начинать с максимального расстояния и постепенно приближаться до тех пор, пока правильно не повторит слово. В процессе исследования, как шепотной, так и разговорной речью нельзя менять слова если ребенок их не воспринимает, а необходимо повторять одно и то же слово до тех пор, пока исследуемый его не повторит. Важным является заглушение неисследуемого уха (например, при помощи вдавления в наружный слуховой проход козелка или намоченного пальца).

При исследовании состояния слуховой функции у детей старше 7 лет можно пользоваться специальными детскими таблицами, соответствующими возрасту, а также проверять фонематический слух, т.е. способность различать отдельные, схожие между собой в акустическом отношении фонемы («чашка» - «шашка», «коза» - «коса» и др.). Практика также показывает, что после проведения обследования на каждое ухо в отдельности нужно также проверить бинауральный слух, при котором снижаются пороги восприятия звука, а также ненамного улучшается дифференциация.

При проведении анализа полученных результатов нужно обращать внимание на наличие или отсутствие диссоциации между восприятием шепотной и разговорной речи, так как при нарушении звукопроведения разница между ними будет невелика, а при нарушении звуковосприятия она значительная.

У детей старше 7 лет значительно изменена фонетическая разборчивость. Восприятия шепота на расстоянии меньше 1м указывает на значительную тугоухость; полное невосприятие шепота и значительное (1-2м) ухудшение восприятия разговорной речи указывает на тяжелую форму тугоухости, затрудняющую не только речевое развитие, но и речевое общение.

^ Определение динамического диапазона:

Так называемый динамический диапазон соответствует рабочему диапазону уха в пределах между порогом слышимости и границей рабочего участка модуляционной характеристики. Приблизительной мерой рабочего участка модуляционной характеристики является так называемый порог дискомфорта, при превышении которого пациент указывает на неприятную громкость звука. Это ощущение дискомфорта объясняется прежде всего возникновением сильных энауральных искажений, однако зависит и от центральной оценки громкости, т.е. от трудно поддающихся контролю психогенных критериев оценки. Несмотря на такую ограниченную достоверность, порог дискомфорта обычно определяется довольно точно, и его значения имеют лишь незначительно больший разброс, чем значение порога слышимости. У людей с нормальным слухом порог дискомфорта от воздействия звука достигается примерно при 100 - 120 дБ (некоторые авторы, например О. Петерсон, 1 подают величину в 120 дБ), а от воздействия шума -примерно 90-100 дБ.

Порог дискомфорта определяют с помощью тональных импульсов продолжительностью не менее 1 секунды. Усиление медленно наращивают, начиная с 70 дБ, пока пациент не скажет, что он ощущает тональные импульсы как неприятные, слишком громкие. Найденное пороговое значение дискомфорта отмечается на аудиограмме крестиком.

При улиточной тугоухости порог дискомфорта достигается в большинстве случаев уже в диапазоне нормальных значений или даже раньше (Феномен Ускоренного Нарастания Громкости или «рекрутмент»). В этих случаях интервал в дБ между порогом слышимости и порогом дискомфорта укорочен. При отсутствии сужения динамического диапазона большая потеря слуха ведет к превышению предела усиления аудиометра, так что порог дискомфорта уже не поддается измерению. Поэтому отрицательный результат измерения порога дискомфорта не свидетельствует о том, что улиточная тугоухость отсутствует. Использовать можно только положительный результат контроля на сужение динамического диапазона.

^ Камертональный метод 2

Камертональное исследование дает возможность провести предположительную «качественную» и «количественную» характеристику состояния слуховой функции. С помощью камертонов определяется восприятие звуков по воздуху и по кости. Данные, полученные по воздушной и костной звукопроводимости, сравнивают, после чего делаются выводы о качественном состоянии слуховой функции. Количественная оценка результатов исследования слуха камертонами сводится к определению времени (в секундах), в течение которого раздраженный камертон воспри­нимается обследуемым через воздух и через кость.

Обследование лучше проводить низкочастотными камертонами (С-128, С-256), т.к. их звук долго слышится через воздух, через кость и ребенок успевает адекватно отреагировать на тестовые задания.

При про ведении дифференциальной диагностики используют пробы Вебера, Ринне, Швабаха и др.

Сущность пробы Вебера состоит в том, что звучащий камертон ставится на середину темени, и обследуемый отвечает, слышит ли он звук камертона одинаково в обоих ушах (в середине темени) или только в одном ухе. При нормальном или одинаковом слухе на оба уха (даже при снижении остроты слуха) латерализации (смещения звукового образа) не происходит. При поражении звукопроводящего аппарата звук камертона латерализуется в сторону хуже слышащего уха. При поражении звуковоспринимающего аппарата звук камертона латерализуется в сторону нормально (или лучше) слышащего уха.

Для уточнения результатов пробы Вебера проводится опыт Ринне, который заключается в сравнении воздушной и костной проводимости для одного и того же уха. При здоровом ухе или поражении звуковоспринимающего аппарата воздушная проводимость преобладает над костной (Ринне +). Преобладание же костной проводимости над воздушной характерно для заболевания звукопроводящего аппарата (Ринне -). Если воздушная и костная звукопроводимость одинаковые, то имеет место нарушение слуха смешанного характера.

Тест Швабаха используется для приближенной оценки потери слуха в результате дисфункции звуковоспринимающего аппарата. Основание вибрирующего камертона устанавливают на сосцевидный отросток височной кости пациента. Когда звук ослабнет до такой степени, что пациент уже не воспринимает его, врач быстро приставляет камертон к собственному сосцевидному отростку. Если врач слышит тон, можно сделать вывод, что у пациента нейросенсорная потеря слуха. Результат теста записывается как «понижение», что отражает слуховой статус пациента. Обязательным условием для этого теста является нормальный слух у врача.

Негативной стороной каждой из методик, которые в процессе изучения состояния слуховой функции человека базируются на выработке и последующим использовании условно-рефлекторной реакции является то, что в процессе самого исследования может наступать утомление, что особенно касается детей. С другой стороны, тоже, прежде всего, у детей могут появляться меж - и внесигнальные, двигательные реакции. У маленьких детей через 20-40 минут может появляться снижение четкости ответов, капризность, отказ от исследования и т. д.

При всех субъективных методах обследования слуха сам испытуемый оценивает, слышит он звук или нет и тем либо иным способом сообщает об этом исследователю.

При объективных методах обследования полученные результаты не зависят от желания пациента, регистрация их, в большинстве случаев, происходит при помощи специальной аппаратуры.

Субъективное исследование слуха осуществляется посредством следующих методов:

1. исследование слуха речью (шепотная речь, разговорная речь, крик);

2. исследование слуха при помощи камертонов (длительность восприятия звучащих камертонов разных частот, опыты Ринне, Вебера, Швабаха, Желе, * Федеричи, Бинго );

*Информация, обозначенная курсивом, не входит в обязательный объем учебной программы.

3. аудиометрия (тональная (пороговая, надпороговая ), речевая; исследование слуха ультразвуком, исследование слуховой адаптации ).

В связи с широким внедрением в клиническую практику современных аудиометрических методов, исследование слуха речью и камертонами в настоящее время осуществляют главным образом с целью ориентировочной оценки состояния слуховой функции.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА РЕЧЬЮ

При исследовании слуха речью используют два принципа регуляции уровня интенсивности стимулов:

1. слова произносят с разной интенсивностью (шепотом, разговорной речью, криком);

2. слова произносят на различном расстоянии от уха обследуемого.

При исследовании слуха речью обычно используют слова из таблицы В.И. Воячека либо двузначные числительные.

Исследование слуха шепотной речью. Голову пациента поворачивают так, чтобы исследуемое ухо было обращено к исследующему, которого больной не должен видеть. С целью избегания ошибок, связанных с переслушиванием, пациент надавливает на козелок неисследуемого уха, тем самым, закрывая наружный слуховой проход.

В норме человек должен слышать шепотную речь на расстоянии не менее 6 м . Если пациент не слышит, исследователь, постепенно приближаясь, повторяет слова до тех пор, пока больной сможет отчетливо услышать произнесенные числительные и правильно повторит их, это расстояние (в метрах) вноситься в слуховой паспорт (рисунок 1,2). В случае резкого снижения слуха необходимо произвести исследование по той же методике с помощью разговорной речи или крика (для каждого уха в отдельности).

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА КАМЕРТОНАМИ

Полный набор обычно включает восемь камертонов (С 32 , С 64 , С 128 , С 256 , С 512 , С 1026 , С 2048 , С 4096). Для практической повседневной работы в большинстве случаев достаточно иметь лишь два из них (С 128 и С 2048). При оценке результатов исследования слуха с помощью камертонов руководствуются их стандартами, т.е. продолжительностью времени, в течение которого слышат звук камертонов лица с нормальным слухом.

Исследования при помощи камертонов позволяет ориентировочно определить степень снижения слуха и, в ряде случаев, уровень поражения слухового анализатора (кондуктивная или сенсоневральная тугоухость).

Восприятие звука по воздушной проводимости определяют с помощью обоих камертонов (С 128 и С 2048), а по костной проводимости – только с использованием камертона частотой 128 Гц (С 128). Воздушная проводимость дает информацию о слуховом анализаторе в целом (как о звукопроводящей (наружное, среднее ухо), так и о звуковоспринимающей системе (внутреннее ухо)). По костной проводимости звук передается непосредственно на внутреннее ухо, что дает возможность оценить лишь состояние звуковоспринимающего аппарата.

При камертональном исследовании слуха определяют следующие показатели:

1. длительность восприятия (в секундах) камертона С 128 по воздуху ;

2. длительность восприятия (в секундах) камертона С 2048 по воздуху ;

3. длительность восприятия (в секундах) камертона С 128 по кости .

Измерения осуществляют следующим образом:

Звучащий камертон С 128 располагают на расстоянии 2-3 см у ушной раковины и определяют продолжительность восприятия звука (воздушная проводимость) в секундах;

Аналогично определяется время восприятия по воздуху камертона С 2048;

Для изучения костной проводимости звучащий камертон С 128 устанавливают ножкой на сосцевидный отросток и фиксируют время восприятия. Указанные измерения выполняют для каждого уха в отдельности.

Сравнивая длительность восприятия звучащего камертона пациентом со стандартом камертона можно ориентировочно судить о степени снижения остроты слуха. При заболеваниях звукопроводящего отдела (серная пробка, средний отит и др.) снижается лишь воздушная проводимость. Заболевания звуковоспринимающего аппарата (сенсоневральная тугоухость) приводят к нарушению и костной, и воздушной проводимости.

Для определения локализации поражения звукового анализатора (звукопроводящего или звуковоспринимающего его отделов), целесообразно выполнить ряд опытов с применением камертонов.

Опыт Ринне (R) (сравнение продолжительности восприятия звука камертона С 128 по костной и воздушной проводимости) - метод дифференциальной диагностики заболеваний звуковоспринимающего и звукопроводящего аппаратов.

Опыт проводится следующим образом: ножку звучащего камертона С 128 устанавливают на сосцевидный отросток, как только пациент перестает слышать звук камертона, его приближают к наружному слуховому проходу. Поскольку в норме воздушная проводимость продолжительнее костной, звук по воздуху будет еще слышен – опыт Ринне положителен (R+) (это может наблюдаться также и при поражении звуковоспринимающего аппарата, однако длительность восприятия снижается). Если продолжительность восприятия звука через кость больше, чем через воздух (состояние, когда после прекращения восприятия звука посредством костной проводимости пациент не воспринимает звук по воздуху), то это свидетельствует о поражении звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость)– опыт Ринне отрицателен (R-).

Опыт Вебера (W) (определение латерализации звука) – метод дифференциальной диагностики поражений звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов уха, основанный на субъективном восприятии локализации источника звука камертона, уставленного на середину темени пациента.Ножку звучащего камертона С 128 ставят на темя. Поскольку костная звукопроводимость звука в норме в оба уха одинакова, у здорового человека звук ощущается посредине головы (в обоих ушах одинаково) – латерализации звука нет (записывается W «↔ » или «↓»). Аналогичный результат будет получен и при двусторонней сенсоневральной тугоухости одинаковой степени.

Если звук громче слышен в одном из ушей – говорят о латерализации звука в это ухо. При одностороннем поражении, если латерализация звука происходит в хуже слышащее ухо, то это указывает на поражение звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость) в этом ухе. Если латерализация звука происходит в лучше слышащее ухо – это указывает на поражение звуковоспринимающего аппарата (сенсоневральная тугоухость) с больной стороны. При двусторонней тугоухости различного генеза оценка диагностической ценности опыта Вебера бывает затруднительной.

Опыт Швабаха (Sch) - метод диагностики сенсоневральной и кондуктивной тугоухости. Звучащий камертон С 128 устанавливают на сосцевидный отросток пациента, после того, как он перестает воспринимать звук, камертон переставляют на сосцевидный отросток исследователя с заведомо хорошим слухом (сравнение костной проводимости у больного и здорового человека). При сенсоневральной тугоухости у пациента опыт Sch у него укорочен на определенное количество секунд. При кондуктивной тугоухости у пациента опыт Sch у негоудленнен. В норме - одинаковый(Sch=) .

Опыт Желе (G) - метод выявления анкилоза подножной пластинки стремени при отосклерозе. Звучащий камертон С 128 устанавливают на сосцевидный отросток, воронкой Зигле или нажатием на козелок повышают давление воздуха в наружном слуховом проходе, в результате чего происходит вдавливание подножной пластинки стремени в нишу овального окна и больной чувствует снижение интенсивности восприятия звука (опыт Желе положительный (G+) – норма). При анкилозе стремени (отосклерозе), подножная пластинка стремени не смещается и ослабления звука не происходит (опыт Желе (G-) – отрицательный).

Результаты исследования слуха речью и с помощью камертонов заносят в предложенный В.И. Воячеком слуховой паспорт (акуметрическую формулу). На рисунке 1 представлен слуховой паспорт больного острым гнойным средним отитом справа (кондуктивная тугоухость).

Слуховой паспорт

5 м РР > 6 м

26 с С 128 (воздух) 67 с

32 с С 128 (кость) 33 с

21 с С 2048 34 с

удлин. на 7 с Sch =

Рисунок 1. Слуховой паспорт больного острым гнойным средним отитом справа (кондуктивная тугоухость).

СШ (субъективный шум) «+»-наличие, «-»-отсутствие;

Восприятие ШР (шепотной речи), РР (разговорной речи), крика (при необхоимости) указывают в метрах; при ШР=6 м. РР часто записывают >6 м;

Время восприятия звучащих камертонов записывают в секундах;

Опыты R и Sch указывают как «+» или «-»;

Опыт W «↔» или «↓» - при отсутствии латерализации, либо «←» или «→» при наличии (в указанную сторону).

На рисунке 2 представлен слуховой паспорт больной острой сенсоневральной тугоухостью слева (поражение звуковоспринимающего аппарата).

Слуховой паспорт

> 6 м РР 3 м

68 с С 128 (воздух) 32 с

34 с С 128 (кость) 17 с

31 с С 2048 18 с

Sch укороч. на 14 с.

Рисунок 2. Слуховой паспорт больного с поражением звуковоспринимающего аппарата слева (сенсоневральной тугоухостью слева).

АУДИОМЕТРИЯ

Методы исследования слуха, основанные на применении в качестве генератора звуков электронной аппаратуры, носят название «аудиометрия». C психофизиологической точки зрения выделяют субъективную и объективную аудиометрию . При субъективной аудиометрии исходящий звук стандартизирован (по частоте и громкости), однако сам испытуемый оценивает, слышит он или нет. Существуют следующие разновидности субъективной аудиометрии: тональная пороговая аудиометрия, речевая аудиометрия, тональная надпороговая аудиометрия, исследование слуховой адаптации, исследование слуха ультразвуком.

ТОНАЛЬНАЯ ПОРОГОВАЯ АУДИОМЕТРИЯ

Тональная пороговая аудиометрия предусматривает применение специального аппарата – аудиометра, который синтезирует звуки определенной частоты (стандартный диапазон: 125гц, 250гц, 500гц, 1кгц, 2кгц, 4кгц, 8кгц) и интенсивности (в децибелах (дБ)). Тональный аудиометр позволяет определять слуховые пороги путем воздушной и костной проводимости в более широком диапазоне частот и с большей точностью, чем при исследовании слуха камертонами. Под порогом слуха понимают наименьшую интенсивность звука, воспринимаемую здоровым ухом. Результаты исследования заносятся в специальный бланк, получивший название «аудиограмма», которая является графическим изображением порога слуховых ощущений. На каждом бланке выстраивают два графика: один - порог восприятия звука по воздушной проводимости (демонстрирует звукопроведение), второй - по костной (демонстрирует звуковосприятие). По характеру пороговых кривых воздушной и костной проводимости, а также их взаимосвязи можно получить качественную характеристику слуха пациента. В норме обе кривые располагаются на уровне не более 10 Дб от изолинии, и не более 10 Дб друг от друга (рисунок 3).

Наличие на тональной пороговой аудиограмме разницы между уровнями порогов воздушной и костной проводимости (костно-воздушный интервал) расценивают как аудиологический симптом кондуктивной тугоухости (рисунок 4).

При нарушении звуковосприятия (сенсоневральная тугоухость) повышается порог восприятия по воздушной и костной проводимости, при этом костно-воздушный разрыв практически отсутствует (рисунок 5).

При смешанном (комбинированном) поражении повышается порог восприятия по воздушной и костной проводимости при наличии костно-воздушного интервала (рисунок 6).

Рисунок 3. Аудиограмма в норме Рисунок 4. Аудиограмма пациента с кондуктивной тугоухостью

Рисунок 5. Аудиограмма пациента

с сенсоневральной тугоухостью Рисунок 6. Аудиограмма пациента с комбинированной тугоухостью

В настоящее время созданы совершенные конструкции автоматических аудиометров, управление которыми осуществляется с помощью встроенных микропроцессоров.

РЕЧЕВАЯ АУДИОМЕТРИЯ

Речевая аудиометрия позволяет определить социальную адекватность слуха, основана на определении порогов разборчивости речи. Под разборчивостью речи понимают отношение числа правильных ответов к общему числу прослушанных, выраженное в процентах. Речевые аудиограммы регистрируют по двухкоординатной системе. По оси абсцисс отмечают интенсивность речевых стимулов в децибелах, а по оси ординат – разборчивость речи, т. е. процент правильно повторенных больным речевых стимулов. Таким способом строят кривую разборчивости речи (рисунок 7). Графики разборчивости речи отличаются при разных формах тугоухости, что имеет важное диагностическое значение.

Рисунок 7. Кривая разборчивости речи (1 - норма, 2 и 3 - сенсоневральная тугоухость)

Похожая информация.

Исследование выявляет минимальный уровень звука, который слышит человек, по средствам измерения порогов слуха на тоны разных частот. Пороги слуха измеряют в децибелах - чем хуже человек слышит, тем больше пороги слуха в децибелах он имеет.

Существует также речевая аудиометрия, при которой предъявляют слова и оценивают их разборчивость в разных условиях (в тишине, в шуме и при других искажениях).В настоящее время для определения слуха у людей используют поведенческие, психофизические, электроакустические и электрофизиологические методы исследования.

Все методики исследования органа слуха у детей раннего возраста подразделяются на 3 группы.

1. Безусловнорефлекторные методы исследования слуха.
2. Условнорефлекторные методы исследования слуха.
3. Объективные методы исследования слуха.

Все методики информативны при правильном применении.

1. Безусловнорефлекторные методики

У детей до года состояние слуха проверяют с помощью оценки безусловных рефлексов, возникающих без предварительной выработки. К информативным ориентировочным реакциям ребенка на звуки относятся следующие:

• ауропальпебральный рефлекс Бехтерева (мигание и активность век);
• ауропупилярный рефлекс Шурыгина (расширение зрачка);
• глазодвигательный рефлекс;
• сосательный рефлекс;
• реакция вздрагивания, испуга;
• реакция замирания;
• реакция пробуждения;
• поворот головы в сторону источника звука или от него;
• гримаса лица;
• широкое раскрытие глаз;
• возникновение двигательных движений конечностей;
• изменение ритма дыхательных движений;
• изменение ритма сердечных сокращений

Указанные рефлексы служат проявлением комплексной ориентировочной реакции (моторная оборонительная реакция) и включения петли акустической обратной связи. При использовании безусловнорефлекторных методик учитываются возрастные особенности слуховой функции и психомоторное развитие ребенка.

Психоакустические методики, основанные на регистрации различных компонентов врожденного безусловного ориентировочного рефлекса позволяют составить общее представление о наличии слуха у детей грудного возраста (до года).

Безусловнорефлекторные методики, благодаря своей легкой доступности, могут быть широко использованы для системы скринингого выявления детей раннего возраста с нарушенным слухом, но они имеют ряд недостатков.

К отрицательным моментам безусловнорефлекторной методики относятся:

• значительный индивидуальный разброс поведенческих реакций;
• непостоянство, быстрое угасание безусловного рефлекса при повторном предъявлении звукового сигнала;
• необходимость в предъявлении неадекватно высокого порога для возникновения рефлекторного ответа (70-90 дб), в связи с чем сложнее выявить потерю слуха до 50-60 дб, что, в свою очередь, приводит к росту ложноположительных результатов.

Многие авторы считают, что у детей раннего возраста (до 2-х лет) и особенно у детей с патологией центральной нервной системы, сопровождающейся отставанием в моторном развитии, наряду с психоакустическими методиками целесообразно применение объективных электрофизиологических методов исследования слуха

В настоящее время при проведении аудиологического скрининга у детей раннего возраста в России применяют ОАЭ (отоакустическая эмиссия).

2. Условнорефлекторные методики

Второе направление детской аудиометрии основано на выработке условных рефлексов. При этом в качестве базовых используются биологически наиболее значимые безусловные рефлексы - оборонительный, пищевой и оперантный на игровом или речевом подкреплении. Оперантные условные рефлексы предполагают выполнение какого-либо действия со стороны обследуемого - нажатие на кнопку, движения руки, головы.

Выработка условного рефлекса в ответ на звуковой стимул при многократном применении безусловного подкрепления обясняется закономерностями условнорефлекторной деятельности по Павлову. При установлении временной связи между условным (звук) и безусловным раздражителем один звук в состоянии вызвать ту или иную реакцию.

К методикам, основанным на условнорефлекторных связях, также относятся:

• условнорефлекторная зрачковая реакция;
• условнорефлекторная мигательгая реакция;
• условнорефлекторная сосудистая реакция;
• условнорефлекторная кохлеокардиальная реакция (данная реакция с подкреплением развивается как вегетативный компонент на ряд раздражителей;
• кожно-гальваническая реакция – использование электрического тока, обусловливающего изменение кожных потециалов и другие.

У детей старше 3 лет и младше 1 года полученные результаты оказались неудовлетворительными, что объяснялось отсутствием заинтересованности у старших детей и появлением быстрой утомляемости у младших.

Отрицательными моментами условнорефлекторных методик являются:

• невозможность точного определения порогов слышимости;
• быстрое исчезновение условных рефлексов при проведении повторных исследований;
• зависимость результатов исследования от психоэмоционального состояния ребенка, затруднения оценки слуха у детей с психическими отклонениями.

3. Объективные методы иследования слуха

Одним из направлений современной клинической аудиологии является разработка и усовершенствование объективных методов исследования слуха.

К объективным методам исследования относятся методики, основанные на регистрации электрических сигналов, возникших в различных отделах слуховой системы в ответ на действие звуковых стимулов.

Объективные методы исследования функционального состояния слуховой системы являются прогрессивными, перспективными и чрезвычайно актуальными для современной аудиологии. Из объективных методов в настоящее время используются следующие: импедансометрия, регистрация слуховых вызванных потенциалов (СВП), в том числе, электрокохлеография, отоакустическая эмиссия.

Остановимся на каждом из методов более подробно.

Акустическая импедансометрия

Акустическая импедансометрия включает несколько способов диагностического обследования: измерение величины абсолютного акустического импеданса, тимпанометрию, измерение акустического мышечного рефлекса (А.С. Розенблюм, Е.М. Цирюльников, 1993).

Наибольшее распространение получила оценка динамических показателей импедансометрии – тимпанометрия и акустический рефлекс.

Тимпанометрия – измерение зависимости акустической проводимости от давления воздуха в наружном слуховом проходе.

Акустическая рефлексометрия – регистрация сокращения стременной мышцы в ответ на звуковую стимуляцию (J. Jerger, 1970). Минимальный уровень звука, необходимый для вызывания сокращения стременной мышцы, рассматривается как порог акустического рефлекса (J. Jerger, 1970; J. Jerger et al., 1974; G.R. Popelka, 1981). Акустический рефлекс – это реакция противодействия нервной системы сильному звуку, предназначенный для защиты преддверно-улиткового органа от звуковых перегрузок (J. Jerger, 1970; В.Г. Базаров и соавторы, 1995).

Амплитудные характеристики акустического рефлекса стременной мыщцы нашли широкое практическое применение. По мнению многих авторов, этот метод может быть использован с целью ранней и дифференциальной диагностики тугоухости.

Акустический рефлекс, замыкаясь на уровне ядер ствола мозга и участвуя в сложных механизмах обработки звуковой информации, может реагировать изменением своей амплитуды при нарушениях функционального состояния органа слуха и центральной нервной системы. При изучении показателей амплитуды АР в зависимости от нарушений функционального состояния ЦНС по данным ЭЭГ установлено, что их снижение чаще наблюдается при явлениях раздражения коры головного мозга, нежели диэнцефально-стволовых его отделов (Н.С. Козак, А.Н. Голод, 1998).

При поражении ствола мозга может отмечаться повышение порога акустического рефлекса или его отсутствие (W.G. Thomas et al., 1985). Если акустический рефлекс реализуется в слуховом анализаторе на уровне, более низком, чем определенный порог чистого тона, потеря слуха, очевидно, функциональная (A.S. Feldman, C.T. Grimes, 1985).

Накопленные факты в литературе по тимпанометрии почти исключительно основываются на выделении пяти стандартных типов, предложенных еще в 1970 году J. Jerger, тогда как у детей раннего возраста наблюдается полиморфность тимпанограмм, не укладывающаяся в эту классификацию.

Необходимо отметить значительную ценность тимпанометрии в диагностике поражений среднего уха у детей всех возрастных групп.

До настоящего времени дискутируется вопрос о ценности акустического рефлекса для предсказания тугоухости у детей. В большинстве работ сообщается о пороге рефлекса как главном критерии импедансометрии (S. Jerger, J. Jerger, 1974; M. McMillan et al., 1985), но известно, что у детей первого года жизни пороговые ответы отличаются нечеткостью и неустойчивостью. Например, G.Liden, E.R. Harford (1985) отметили, что у половины детей со снижением слуха в пределах 20-75 Дб наблюдался нормальный акустический рефлекс (как и у хорошо слышащих детей). С другой стороны, только у 88% детей с нормальным слухом акустический рефлекс соответствовал норме.

Б.М. Сагалович, Е.И. Шиманская (1992) изучали результаты импедансометрии у детей раннего возраста. По данным авторов, у многих детей 1-го месяца жизни омечалось отсутствие акустического рефлекса даже при такой интенсивности стимула, при которой дети просыпаются и в записи появляется артефакт движения (100 – 110 дб). Следовательно, реакция на звук есть, но она не выражается в формировании акустического стапедиального рефлекса.

По мнению Б.М. Сагаловича, Е.И. Шиманской (1992), при скрининговой диагностике нецелесообразно опираться на данные импедансометрии у детей первого месяца жизни. Они отмечают, что в возрасте старше 1,5 месяцев появляется акустический рефлекс, порог рефлекса колеблется в пределах 85-100 дб. У всех детей в возрасте 4-12 месяцев регистрировался акустический рефлекс, поэтому импедансометрия может использоваться как объективный тест с достаточной степенью надежности при строгом соблюдении некоторых специальных методических условий.

Весьма сложным остается вопрос о применении седативных средств для устранения артефактов движения у детей, особенно при скрининговой диагностике (Б.М. Сагалович, Е.И. Шиманская, 1992).

В этом смысле использование их целесообразно, однако седативные препараты небезразличны для организма ребенка, к тому же седативный эффект достигается не у всех детей, а в ряде случаев меняет величину порога и амплитуду надпороговых ответов акустического рефлекса (S. Jerger, J. Jerger, 1974; O. Dinc, D. Nagel, 1988).

Различные лекарственные и токсические препараты могут оказывать возздействие на акустический рефлекс (В.Г. Базаров и соавторы, 1995).

Таким образом, для правильной оценки результатов импедансометрии необходимо, во–первых, учитывать состояние пациента (наличие патологии со стороны ЦНС; употребление седативных препаратов), во-вторых, вводить коррекцию, связанную с возрастом, т. к. в процессе созревания слуховой системы могут изменяться некоторые параметры акустического рефлекса стременной мыщцы (С.М. Мегрелишвили, 1993).

Метод динамической импедансометрии заслуживает широкого внедрения в аудиологическую практику.

Слуховые вызванные потенциалы

Объективность метода регистрации СВП основана на следующем. В ответ на звуковое воздействие в различных отделах слухового анализатора возникает электрическая активность, которая охватывает постепенно все отделы анализатора от периферии до центров: улитка, слуховой нерв, ядра ствола, корковые отделы.

Запись КСВП состоит из 5 основных волн, возникающих в ответ на звуковое раздражение в первые 10 мс. Принято считать, что отдельные волны КСВП генерируются разными уровнями слуховой системы: слуховым нервом, улиткой, кохлеарными ядрами, верхнеоливарным комплексом, ядрами латеральной петли и нижними буграми четверохолмия. Наиболее устойчивой из всего комплекса волн является V волна, которая сохраняется до пороговых уровней стимуляции и по которой определяется уровень слуховых потерь (А.С. Розенблюм и соавт., 1992; И.И. Абабий, Е.М. Пруняну и соавт.,1995 и др.).

Слуховые вызванные потенциалы подразделяются на три класса: улитковые, мышечные и мозговые (А.С. Розенблюм и соавт., 1992). Улитковые СВП объединяют микрофонный потенциал, суммационный потенциал улитки и потенциал действия слухового нерва. К мышечным (сенсомоторным) СВП относятся вызванные потенциалы отдельных мышц головы и шеи. В классе мозговых СВП потенциалы подразделяются в зависимости от латентного периода. Выделяют коротко -, средне - и длиннолатентные СВП.

Т.Г. Гвелесиани (2000) выделяет следующие классы слуховых вызванных потенциалов:

• потенциалы улитки (электрокохлеограмма);
• коротколатентные (стволомозговые) слуховые вызванные потенциалы;
• среднелатентные слуховые вызванные потенциалы;
• длиннолатентные (корковые) слуховые вызванные потенциалы.

В настоящее время надежным методом исследования слуха, приобретающим все большее распространение, является компьютерная аудиометрия, включающая регистрацию коротколатентных, среднелатентных и длиннолатентных вызванных потенциалов.

Регистрацию КСВП проводят в состоянии бодрствования обследуемого или естественного сна. В некоторых случаях при чрезмерно возбужденном состоянии ребенка и при негативном отношении к исследованию (что наблюдается чаще у детей с патологией центральной нервной системы), следует прибегать к применению седатации (А.С. Розенблюм и соавт., 1992).

Зависимость амплитудно-временных характеристик СВП и порогов их обнаружения от возраста ребенка (Е.Ю. Глухова, 1980; M.P. Fried et al., 1982), объясняются процессом созревания клеток глии, дифференциацией и миелинизацией нейронов, а также функциональной неполноценностью синаптической передачи.

Пороги регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) у детей годовалого возраста приближаются к таковым у взрослых, а длиннолатентных (ДСВП) - к 16-летнему возрасту (З.С. Алиев, Л.А. Новикова, 1988).

Поэтому знание точных количественных характеристик КСВП, которые свойственны здоровым детям раннего возраста, является одним из условий диагностики нарушений слуха в детском возрасте. КСВП могут успешно применяться в детской аудиологической практике при обязательном учете возрастных значений этих параметров (И.Ф. Григорьева, 1993).

Результат КСВП зависит от состояния рецепторов и центров в стволе мозга. Аномальные кривые могут быть обусловлены поражением и того и другого.

G. Liden, E.R. Harford (1985) подчеркивают, что использование этого метода может дать неправильные результаты, поэтому в случае получения атипичной записи КВСП у младенцев, нужно повторить исследование через 6 месяцев.

Несмотря на 30-летнюю историю вопроса, до настоящего времени остается актуальной проблема соответствия результатов регистрации КСВП и субъективных методов определения порогов слуха у тугоухих детей (А.В. Гуненков, Т.Г. Гвелесиани, 1999).

А.В. Гуненков, Т.Г. Гвелесиани (1999), проанализировав результаты обследования у 81 ребенка (от 2 лет 6 мес. до 14 лет), сделали следующие выводы.

Во-первых, у большинства детей, страдающих тугоухостью, субъективные пороги слуха вполне соответствуют данным регистрации КСВП.

Во-вторых, при смешанной тугоухости расхождение между объективными и субъективными порогами достоверно выше, чем при сенсоневральной тугоухости. Вероятно, это является следствием того, что кондуктивный компонент не только увеличивает латентность пиков КСВП, но и ухудшает их визуализацию.

По мнению Б.М. Сагаловича (1992), электрические ответы дополняют или уточняют сведения о характере нарушений в слуховой системе, но практически правильнее не превращать их в аналог субъективных процессов. Широко используя регистрацию СВП, автор не считает правильным отождествлять их со слухом. В лучшем случае они могут рассматриваться как электрический эквивалент этого ощущения.

СВП возникают лишь на надпороговые стимулы, тогда как целью исследования является определение минимальной интенсивности сигнала, при котором можно зарегистрировать ответ головного мозга. Проблема заключается лишь в определении соотношений между субъективными порогами слышимости и СВП-порогами.

В наибольшей степени с понятием “слух” коррелируют так называемые длиннолатентные СВП (К.В.Грачев и А.И. Лопотко, 1993). В отличие от КСВП, ДСВП, т.е. корковые потенциалы, имеют пороги близкие к порогам слышимости. Но и это едва ли следует расценивать как выражение остроты слуха (Б.М. Сагалович, 1992).

А.D. Murray et al. (1985), A. Fujita et al. (1991) также пришли к выводу, что при использовании ДСВП пороги регистрации совпадают с порогами слышимости. Наряду с этим, авторы уточняют, что результаты исследования зависят от психоэмоционального состояния, фазы сна, поэтому в практике используются абсолютные значения латентных периодов СВП, а не их соотношения.

По мнению А.С. Розенблюма и соавт. (1992), ДСВП позволяют оценить состояние слуховой функции во всем диапазоне речевых частот, но проявляют признаки «матурации», т.е. процесса взросления, в связи с чем, возникают трудности при идентификации у детей в возрасте до 15-16 лет.

ДВСП имеют диагностическую ценность для выявления центральных нарушений слуха. Однако, эта методика имеет ряд недостатков (К.В.Грачев, А.И. Лопотко, 1993; A.S. Feldman, C.T. Grimes, 1985):

1. существенная зависимость их от физиологического состояния обследуемого;
2. его возраста;
3. наличие трудностей, связанных с влиянием артефактов биологического и небиологического происхождения (длиннолатентность потенциалов дает значительную нестабильность реакций);
4. предварительная медикаментозная седатация детей искажает записи реакций с коры головного мозга.

Поэтому крайне сложным представляется исследование слуха у подвижных и негативно настроенных детей младшего возраста, так как все виды наркоза, за исключением, может быть, димедрола и хлоралгидрата, в этих случаях непригодны по тем или иным причинам (К.В.Грачев, А.И. Лопотко, 1993).

Таким образом, СВП-методы не зависят от кооперативности обследуемого, могут использоваться для экспертизы слуха у испытуемого любого возраста. В этом смысле они объективны, по крайней мере, в той же степени, как и рефлекторные методики. Однако они в значительно большей степени зависят от квалификации исследователя и, в этом смысле, лишь переносят субъективный фактор диагностики с больного на врача (К.В. Грачев и А.И. Лопотко, 1993).

К.В. Грачев и А.И. Лопотко (1993) также считают, что общим недостатком СВП-диагностики, помимо необходимости уникальной аппаратуры, является продолжительность проводимого исследования. А возможность практического сокращения времени, необходимого для выполнения тестов, пока не имеет видимых перспектив.

Конечно, в идеале целесообразно сочетание нескольких методов (регистрации КСВП и импедансометрии), однако, практически это оказывается весьма затруднительным по ряду причин. Сегодня компьютерная аудиометрия применяется в основном в специализированных центрах, так как регистрация СВП требует довольно сложной дорогостоящей аппаратуры и, что еще более важно, специализации оториноларингологов в области электрофизиологии. Очевидно, что методом скрининга регистрация слуховых вызванных потенциалов в ближайшее время не станет (Б.М. Сагалович, Е.И. Шиманская, 1992).

Таким образом, использование различных вариантов регистрации СВП и их особенностей у детей разных возрастных категорий является в настоящее время методом выбора в диагностике различных нарушений слуха и наиболее перспективным в плане научного поиска, что может обеспечить более эффективную реабилитацию указанной категории больных.

Электрокохлеография

Данные электрокохлеографии (регистрация микрофонного потенциала улитки, суммационного потенциала и суммарного потенциала действия слухового нерва) позволяют судить о состоянии периферической части слухового анализатора.

В последнее время электрокохлеография (ЭкоГ) применяется в основном для диагностики гидропса лабиринта и как базисная методика интраоперационного мониторинга. Для диагностических целей предпочтителен неинвазивный вариант исследования - экстратимпанальная ЭкоГ (Е.Р. Цыганкова, Т.Г. Гвелесиани 1997).

Экстратимпанальная электрокохлеография–способ неинвазивной регистрации вызванной электрической активности улитки и слухового нерва, обеспечивающий повышение эффективности дифференциальной и топической диагностики различных форм тугоухости (Е.Р. Цыганкова и соавт., 1998).

К сожалению, метод применяется у детей, как правило, под общим наркозом, что препятствует его широкому использованию в практике (Б.Н. Миронюк, 1998).

Отоакустическая эмиссия

Открытие феномена ОАЭ имело огромное практическое значение, позволив объективно, неинвазивно оценить состояние микромеханики улитки.

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) – это звуковые колебания, генерируемые наружными волосковыми клетками органа Корти. Явление ОАЭ широко используется в исследованиях механизмов первичного слухового восприятия, а также в клинической практике как средство оценки функционирования сенсорного аппарата органа слуха.

Существует несколько классификаций ОАЭ. Приводим наиболее распространенную классификацию (R. Probst et al., 1991).

C понтанная ОАЭ , которая может быть зарегистрирована без акустической стимуляции органа слуха.

Вызванная ОАЭ , в том числе:

1) задержанная ОАЭ – регистрируется после короткого акустического стимула.

2) стимул-частотная ОАЭ – регистрируется при стимуляции единичным тональным акустическим стимулом.

3) ОАЭ на частоте продукта искажения – регистрируется при стимуляции двумя чистыми тонами.

Оптимальным сроком проведения этого теста является 3-4-й день после рождения.

Известно, что характеристики ВОАЭ меняются с возрастом. Эти изменения могут быть связаны с процессами матурации в органе Корти (т.е. в месте генерализации ВОАЭ) и/или возрастными изменениями в наружном, среднем ухе. Большая часть энергии ЗВОАЭ у новорожденных сосредоточена в достаточно узкой частотной полосе, в то время как у старших детей она имеет более равномерное распределение (А.В. Гуненков, Т.Г. Гвелесиани, Г.А. Таварткиладзе, 1997).

В ряде работ отмечены отрицательные стороны данного метода объективного обследования. Вызванная ОАЭ физиологически крайне уязвима, амплитуда ОАЭ значительно снижается после интенсивного шумового воздействия, а также после тоновой стимуляции. Кроме того, дисфункция среднего уха также приводит к снижению амплитуды и изменению частотного спектра ОАЭ и даже к невозможности ее зарегистрировать. Патологические процессы в среднем ухе влияют как на передачу стимула к внутреннему уху, так и на обратный путь до слухового прохода. Для аудиологического скрининга детей первых дней жизни целесообразно применение метода регистрации ЗВОАЭ, а при исследовании слуха у детей, находящихся в отделениях недоношенных, предпочтительнее использовать тест ПВОАЭ.

Известно, что ЗВОАЭ характеризуется значительно менее выраженной адаптацией, чем КСВП. Регистрация ЗВОАЭ возможна лишь в относительно короткие периоды физического и «голосового» покоя ребенка.

Аудиометрия

Исследование выявляет минимальный уровень звука, который слышит человек, по средствам измерения порогов слуха на тоны разных частот. Пороги слуха измеряют в децибелах – чем хуже человек слышит, тем больше пороги слуха в децибелах он имеет.

В результате проведения тональной аудиометрии получают аудиограмму - график, характеризующий состояние слуха человека.

Существует также речевая аудиометрия, при которой предъявляют слова и оценивают их разборчивость в разных условиях (в тишине, в шуме и при других искажениях).