Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Заболевания зрительного нерва

Неврит

Ретробульбарный неврит – это воспаление зрительного нерва, при котором у пациента отмечается значительное ухудшение зрения . Данное заболевание глаз является одним из признаков рассеянного склероза , хотя в некоторых случаях может возникать и как отдельная патология. Зачастую именно воспаление зрительного нерва служит первым симптомом рассеянного склероза, иногда предшествуя его развитию на несколько лет.

Симптомы неврита зрительного нерва:

• боль при движениях глаза, а иногда и без них,
• снижение остроты зрения ,
• сниженное восприятие цветов,
• слепое пятно в центре,
• сужение области периферического зрения ,
• лихорадка,
• ухудшение зрения после физических нагрузок, горячего душа, бани или ванны.

Лечение этой патологии в большинстве случаев проводится противовоспалительными препаратами. Также применяются антибиотики , успокоительные и обезболивающие средства, витамины группы B и методы физиотерапии . Изредка применяется хирургическое вмешательство.

Токсическое поражение

Зрительный нерв обладает высокой чувствительностью к действию некоторых токсичных веществ.

К поражению зрительного нерва могут приводить:

• метиловый и этиловый спирты,
• вещества, находящиеся в табачном дыме,
• свинец,
• хинин,
• противоглистные препараты.

Поражения зрительного нерва никотином и этиловым спиртом называются табачно-алкогольной дегенерацией. Заболевание прогрессирует медленно, с постепенным сужением границ поля зрения и выпадением участков зрения. Первым признаком часто служит снижение зрения в сумерках.

При употреблении метилового спирта токсическое поражение начинается с тошноты, рвоты и иногда потери сознания . Большие дозы метилового спирта могут приводить и к смертельному исходу. Нарушения зрения возникают через несколько часов после употребления метанола. В зрительном нерве достаточно быстро развивается воспалительный процесс, приводящий к атрофии зрительных нервов и гибели нервных волокон.

Лечение токсического поражения зрительного нерва нужно начинать с прекращения дальнейшего действия токсина и назначения дезинтоксикационной терапии для выведения опасного вещества из организма. Для уменьшения отечных явлений назначают мочегонные и противовоспалительные препараты. С целью поддержания функции зрительного нерва применяют сосудорегулирующие и улучшающие питание нервной ткани препараты, а также антиоксиданты и витамины.

Нейропатия

Оптическая нейропатия объединяет несколько патологий, при которых поражаются волокна зрительного нерва, начиная от сетчатки и до головного мозга .

Выделяют следующие виды нейропатий:

• компрессионная (сдавление нерва ),
• ишемическая (нарушение доставки кислорода к нерву ),
• воспалительная,
• травматическая,
• радиационная,
• врожденная.

В основе нарушений при нейропатиях любого типа лежат нарушения питания и кровоснабжения нервных волокон. Им могут предшествовать сдавление волокон зрительного нерва, нарушения кровообращения, интоксикации и т.д. Однако интенсивность этих нарушений, место их возникновения и последовательность проявления различаются в зависимости от вида заболевания.

Проявляется оптическая нейропатия в первую очередь нарушением центрального зрения. Для раннего распознавания рекомендуется следующий способ: попеременно закрывая глаза, читать мелкий текст или оценивать интенсивность цветов, к примеру, на экране телевизора.
Острота зрения при нейропатиях снижается, но имеет обратимый характер. Характерны также ослабленная реакция зрачка на свет, ухудшение свето- и цветовосприятия.

В терапии оптической нейропатии применяют препараты, защищающие нервные волокна и улучшающие их питание и кровоснабжение, биостимуляторы, методы физиотерапии. Иногда выполняют и операции, призванные снизить давление на зрительный нерв.

Глиома

Глиома – это опухоль глиальных клеток зрительного нерва, то есть не самих нервных волокон, а окружающей их оболочки. Глиома может возникнуть на любом участке нерва, разрастаясь по его ходу, и иногда распространяется даже в полость черепа.
Первый признак данной патологии – расстройства зрения: снижается его острота, и появляются скотомы - слепые пятна. Постепенно зрение снижается вплоть до полной слепоты .

Лечение глиомы зрительного нерва хирургическое. Наилучшие результаты достигаются при оперативных вмешательствах на ранней стадии, когда опухоль еще не успела распространиться в полость черепа.

Гипоплазия (недоразвитие)

Гипоплазия – это врожденная аномалия развития, основным признаком которой служит уменьшение в размерах диска зрительного нерва. Такой аномальный диск может быть меньше нормального на 30 - 50%. Сохранность зрительной функции зависит от сохранности волокон, которые идут от центральных отделов сетчатки, видящих лучше всего и от степени уменьшения диска. Крайняя степень гипоплазии зрительного нерва - его аплазия (полное отсутствие ).

К сожалению, по настоящему эффективных методов терапии данной патологии на сегодняшний момент не существует. Применяют препараты, улучшающие питание нервов, лазерную стимуляцию сетчатки, чрезкожную электростимуляцию зрительных нервов и светостимуляцию.

Атрофия

Атрофией называется дегенерация зрительных нервов, которая развивается в результате каких-либо заболеваний глаз, к примеру, глаукомы , или повреждений зрительного нерва вследствие воспаления или травмы . В большинстве случаев приводит к необратимой потере зрения.

Нарушения циркуляции в глазу водянистой влаги (Глаукома)

Что такое глаукома?

Глаукома – это целая группа заболеваний глаз (часто различного происхождения и с различным течением ), основной симптом которых – повышение внутриглазного давления . Глаукома – тяжелое заболевание, при отсутствии лечения приводящее к атрофии зрительного нерва и необратимой слепоте. Поэтому начинать терапию необходимо как можно раньше. Кроме того, при глаукоме возможны и внезапные потери зрения, вызванные ее острым приступом. Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения, глаукома – основное заболевание, вызывающее необратимую слепоту при отсутствии своевременной терапии.

Для любых глауком характерна триада симптомов: повышение внутриглазного давления, изменения глазного дна и ограничение поля зрения.

Кроме этого встречаются еще и следующие признаки:

• затуманивание зрения,
• резь, боль и ощущение тяжести в глазах,
• ухудшение зрения в темное время суток,
• появление "радужных кругов" при взгляде на яркий свет.

Врожденная глаукома

Врожденная или первичная глаукома может быть наследственной или возникнуть в результате действия на плод разных неблагоприятных факторов.

В основе этой патологии лежит врожденная аномалия глаза, создающая препятствия и затруднения оттоку внутриглазной жидкости, что ведет к повышению внутриглазного давления.

Причины врожденной глаукомы у плода – разные патологические состояния женщины, особенно на первых месяцах беременности :

• инфекции (грипп , коревая краснуха и т.д. ),
• ионизирующая радиация и пр.

Характерные признаки врожденной глаукомы:

• повышение внутриглазного давления,
• слезотечение,
• светобоязнь,
• быстро прогрессирующее увеличение размеров глазного яблока,
• увеличение диаметра роговицы,
• отек роговицы,
• замедление реакций зрачка,
• изменения диска зрительного нерва.

Нередко врожденная глаукома сочетается с дефектами как в других органах и системах организма (глухота , микроцефалия, пороки сердца ), так и в глазу (катаракта и пр. ).

Вторичная глаукома

Вторичной глаукома называется в случае, если нарушение оттока внутриглазной жидкости вызывается другим заболеванием, например, нелеченной катарактой.

Закрытоугольная глаукома

Закрытоугольным называется один из двух типов развития глаукомы. При нём накопление внутриглазной жидкости происходит из-за того, что отсутствует доступ к естественной глазной дренажной системе – угол передней камеры перекрывается радужкой. Это приводит к росту давления, и может вызывать острый приступ глаукомы.

Открытоугольная глаукома

Открытоугольный – это тип развития глаукомы, при котором доступ к естественной глазной дренажной системе открыт, но функции ее нарушены. В результате повышение внутриглазного давления происходит постепенно. В силу этого для открытоугольной глаукомы характерно бессимптомное, практически незаметное течение. Поле зрения сужается постепенно, иногда в течение несколько лет.

Острый приступ глаукомы

Острый приступ – это крайняя степень выраженности нарушений при глаукоме, которая характеризуется резким повышением внутриглазного давления и проявляется следующими симптомами:

• быстрое падение зрения вплоть до слепоты,
• резкая боль в глазу и половине головы,
• рвота,
• отек роговицы,
• расширение зрачка,
• отсутствие реакции зрачка на свет,
• покраснение глаза.

Лечение глаукомы

Потерю зрения и повреждения нервов при глаукоме восстановить невозможно, но существуют терапевтические методы, с помощью которых можно замедлить или остановить прогресс заболевания. Основная цель лечения – снизить внутриглазное давление и предотвратить дальнейшие повреждения нерва и развитие слепоты. Терапия включает применение глазных капель, лазерные методы лечения и микрохирургические операции.

При открытоугольной форме глаукомы естественный баланс жидкости в глазу позволяет восстановить операция непроникающей глубокой склерэктомии.

При закрытоугольной форме чаще применяется метод удаления хрусталика с имплантацией внутриглазной линзы.

Заболевания глазодвигательного аппарата

Офтальмоплегия

Офтальмоплегия – это паралич глазных мышц вследствие нарушений глазодвигательных нервов. К развитию данной патологии может приводить опухоль мозга, невропатия, поражение стволового отдела мозга, менингит , рассеянный склероз и другие заболевания.

Офтальмоплегию делят на полную и частичную. При полной поражаются как наружные, так и внутренние мышцы глаза. Частичная офтальмоплегия может быть наружной, при которой парализована только наружная мускулатура, и внутренней, при которой парализованы только внутренние мышцы глаза. При наружной офтальмоплегии наблюдается неподвижность глазного яблока, а реакция зрачка на свет сохранена. При внутренней – движения глазного яблока сохранены, но нет реакции зрачка на свет, а также нарушены конвергенция и аккомодация.

В лечении офтальмоплегии основной упор делается на терапию основного заболевания – необходимо устранить причину, вызвавшую офтальмоплегию. При первичной форме офтальмоплегии также применяют витамины группы Е и В, введение прозерина и дибазола.

Косоглазие

Косоглазием называются нарушения параллельного расположения глаз, при которых выявляются отклонения одного или обоих глаз при взгляде прямо перед собой. Объективный симптом косоглазия – несимметричное положение роговицы в отношении краев и углов век.

Выделяют врожденное и приобретенное косоглазие. Врожденным косоглазие называется в случае, если оно уже присутствует при рождении ребенка или появляется в течение первого полугодия жизни.

Причиной этой патологии могут служить:

• дефекты развития, параличи и повреждения глазодвигательных мышц,
• заболевания нервной системы,
• детские инфекционные болезни,
• травмы головы,
• опухоли нервной ткани,
• рассеянный склероз,
• ношение очков с неправильной центровкой,
• длинная чёлка.

Кроме того, у грудных детей в норме часто встречается «плавание» глаз и отклонение одного или обоих глаз в сторону, чаще к носу. Это состояние иногда путают с истинным косоглазием. Обычно оно исчезает к 6-му месяцу жизни. Также бывает, что родители путают с косоглазием своеобразный разрез и расположение глаз, к примеру, у детей с широкой переносицей. Форма носа со временем меняется, и такое мнимое косоглазие исчезает.

Способы лечения косоглазия
1. Пленоптическая терапия – усиленная зрительная нагрузка на пораженный глаз. При этом применяют различные методы стимуляции с помощью терапевтического лазера и лечебных компьютерных программ.
2. Ортоптическая терапия – лечение с применением компьютерных программ и синоптических аппаратов, которые восстанавливают бинокулярное зрение.
3. Диплоптическая терапия – восстановление стереоскопического и бинокулярного зрения в естественных условиях.
4. Тренировки на конвергенц-тренере – метод, улучшающий конвергенцию (сведение к носу ) глаз.
5. К оперативному вмешательству прибегают в случаях, если консервативная терапия оказывается неэффективной и не дает результата в течение 1,5 - 2 лет. Операция излечивает косоглазие, но специальные упражнения для восстановления нормальной функции глаз все равно понадобятся.

Неправильно считать, что косоглазие способно пройти само собой. Более того, при отсутствии лечения оно грозит развитием серьезных осложнений. Поэтому к врачу-офтальмологу нужно обратиться сразу после появления первых его признаков.

Амблиопия

Амблиопия , или «ленивый глаз», - патология, при которой один из глаз частично или полностью не задействован в зрительной функции. По какой-либо причине (к примеру, косоглазие ) правый и левый глаз видят слишком разные картинки, и мозг не способен совместить их в одно объемное изображение. При этом он просто подавляет информацию, приходящую от одного глаза.

Проявляется амблиопия отсутствием бинокулярного зрения, то есть способности мозга правильно сопоставить две картинки от разных глаз в единое целое. Данная способность необходима человеку для оценки глубины, очередности размещения предметов в поле зрения, объема и целостности восприятия картины.

Выделяют следующие виды амблиопии в зависимости от причин ее возникновения:
1. Анизометропическая амблиопия развивается при значительных различиях преломляющей способности глаз.
2. Обскурационная, или депривационная, – является следствием подавления зрительной активности одного глаза, которая вызвана врожденными аномалиями, такими как катаракта или помутнение роговицы. Для этого вида характерно сохранение сниженного зрения даже после ликвидации помутнения.
3. Дисбинокулярная амблиопия, которая развивается при косоглазии: мозг для подавления двоения изображения воспринимает информацию, поступающую только от одного глаза.
4. Истерическая (психогенная слепота) – возникает при истерии, зачастую в сочетании с иными функциональными расстройствами зрения (нарушение цветоощущения, светобоязнь , сужение поля зрения и т. д. ).
5. Рефракционная амблиопия может развиваться при нелеченных нарушениях рефракции, которые приводят к нечеткой фокусировке объектов одним глазом.

Терапию заболевания, которое лежит в основе амблиопии, необходимо начинать как можно раньше. Амблиопия не проходит самостоятельно, не исчезает по мере взросления ребенка и во всех случаях требует лечения. В терапии амблиопии задействовано обычно несколько направлений: устранение косоглазия, правильное исправление дефектов оптической системы глаза и тренировки амблиопичного глаза.

Нистагм

Нистагмом называются быстрые и непроизвольные движения глазных яблок. Это явление можно наблюдать в норме у человека, который следит взглядом за быстро движущимися предметами, например, вагонами проходящего мимо поезда.

Двусторонний нистагм встречается намного чаще одностороннего. В зависимости от направления движения глазных яблок выделяется горизонтальный, вертикальный, вращательный и диагональный нистагм.
Эта патология может быть врожденной и сопровождаться достаточно сильным снижением остроты зрения.

Причина нистагма практически всегда заключена в различных заболеваниях областей головного мозга, которые отвечают за движения глаз и их координацию. Кроме того, нистагм может развиться при патологиях органа равновесия и участков мозга, связанных с его деятельностью, при отравлениях лекарственными препаратами или наркотическими веществами.

Лечение нистагма заключено в терапии основного заболевания, но полному излечению патологический нистагм практически не поддается. Симптоматически используется витаминотерапия и спазмолитики, которые способны временно улучшить состояние.

Спазм аккомодации

Аккомодация – это способность глаза к четкому зрению на разных расстояниях. Она осуществляется при помощи согласованных действий трех элементов: ресничной мышцы, ресничной связки и хрусталика. Мышцы и связки при этом обеспечивают изменение кривизны хрусталика.

В офтальмологии под термином «спазм аккомодации» понимается слишком стойкое напряжение аккомодации, которое обусловлено сокращением ресничной мышцы, не исчезающим при ситуации, когда аккомодация уже не требуется. Это заболевание имеет достаточно широкое распространение даже в детском возрасте: по данным статистики, этим нарушением страдает каждый шестой школьник. По этой причине спазм аккомодации в настоящее время считается одной из основных причин возникновения близорукости у детей.

Причины развития спазма аккомодации:

• плохая освещенность рабочего места;
• чрезмерные зрительные нагрузки (компьютер, телевизор, выполнение уроков в вечернее время );
• недостаточная длительность ночного сна, отсутствие прогулок на свежем воздухе и занятий спортом;
• несоответствие высоты стула и письменного стола росту ребенка;
• нарушение при чтении оптимального расстояния до книги, которое должно составлять 30 – 35 см;
• слабость спинных и шейных мышц;
• нарушения кровоснабжения шейного отдела позвоночника ;
• гиповитаминоз , нерациональное питание .

Симптомы спазма аккомодации:

• чувство рези и жжения, покраснение глаз;
• глаза быстро устают при работе на малых расстояниях;
• вблизи картина становится менее четкой, а вдали изображение расплывается;
• иногда наблюдается двоение в глазах;
• появление головной боли, иногда принимаемой за возрастную перестройку организма.

В лечении спазма аккомодации применяют капли для глаз, расширяющие зрачок, специальные упражнения для глаз. Кроме того, используются специальные компьютерные программы для снятия зрительного напряжения, а также различные виды лазерной, магнитной и электростимуляции.

Заболевания глазницы

Экзофтальм

Экзофтальм – это выпячивание глазного яблока вперед из глазницы.

Такое состояние встречается при:

• опухолях глазницы, расположенных позади глазного яблока,
• отеке тканей,
• аневризмах и тромбозах сосудов головного мозга,
• воспалительных процессах в глазнице и придаточных носовых пазухах,
• травматических повреждениях глазницы.

В лечении данной патологии главный упор делается на терапию основного заболевания. Как один из вариантов применяется пластическая операция, направленная на устранение экзофтальма.

Энофтальм

Энофтальм – состояние обратное экзофтальму, которое характеризуется глубоким положением глазных яблок в глазницах, «западением» глаза. Развивается эта патология вследствие атрофии мягких тканей глазницы, травмы ее стенок, нарушений иннервации глаза. Кроме того, причиной энофтальма может служить врожденное уменьшение размеров глазного яблока.
Терапия данного заболевания связана в первую очередь с лечением патологии, симптомом которой она явилась.

Нарушения рефракции (аметропия)

Аметропия – группа аномалий рефракции глаз, которая проявляется в нечеткости изображения, образующегося на сетчатке.

Близорукость

Миопия, или близорукость , – это аномалии рефракции, связанные с плохим различением предметов, которые расположены на дальнем расстоянии. При миопии изображение попадает не на сетчатку, а располагается перед ней и поэтому воспринимается как нечеткое.

Самая распространенная причина близорукости – увеличение размера глазного яблока в длину, вследствие чего сетчатка находится за фокусом изображения. Более редкий вариант миопии – более сильное фокусирование световых лучей преломляющей системой глаза. Как следствие, лучи света опять сходятся перед сетчаткой, а не на ней.

Миопия чаще всего развивается еще в школьные годы, и в большинстве случаев связана с длительной работой зрительного аппарата на близких расстояниях (письмо, чтение, черчение ). Особенно опасна такая деятельность при неправильном, недостаточном освещении. Кроме этого, развитию близорукости способствует и ослабление глазных мышц.

В настоящее время выделяют 7 официально признанных способов коррекции миопии:

• ношение очков,
• ношение контактных линз ,
• лазерная коррекция зрения ,
• замена хрусталика,
• имплантация линз,
• радиальная кератотомия,
• пластика роговицы.

Хирургическое вмешательство способно уменьшить или даже полностью устранить необходимость пользования очками или контактными линзами. Чаще всего подобные операции выполняются при помощи специальных лазеров.

Если не принять мер по коррекции близорукости, то миопия способна прогрессировать, что может приводить к необратимым изменениям в глазу и значительным потерям зрения.

Дальнозоркость

Дальнозоркостью называются аномалии рефракции глаза, при которых нарушено различение предметов, расположенных вблизи. При этой патологии изображение фокусируется в точке, находящейся за сетчаткой. Данное состояние зрительной системы, также как и миопия, приводит к нечеткости картинки, воспринимаемой сетчаткой.
Причина дальнозоркости – укорочение глазного яблока или слабость преломляющей способности оптических сред глаза.

Одним из видов этой патологии является пресбиопия – возрастная дальнозоркость. С возрастом зрение все больше ухудшается по причине уменьшения аккомодативных способностей глаза – снижается эластичность хрусталика, и ослабевают мышцы, его удерживающие. Поэтому пресбиопия диагностируется практически у всех людей в возрасте более 50 лет.

Дальнозоркость может быть скорректирована при помощи очков или контактных линз. Кроме того, в ее лечении применяются и методы лазерной хирургии глаза.

Астигматизм

Астигматизмом называются нарушения зрения, при которых наблюдается искажение изображений предметов по вертикальной или горизонтальной оси. Эта патология развивается по причине нарушения сферичности роговицы или реже при нарушении формы хрусталика.
При астигматизме каждая точка предмета кажется размытым эллипсом, и общее изображение предмета становится нечетким.

В лечении астигматизма применяются специальные очки с цилиндрическими стеклами или контактные линзы, так как оптические линзы сферической формы не способны полностью компенсировать этот дефект. Также по рекомендации врача-окулиста может применяться и хирургическое лечение.

Нелеченный астигматизм может приводить к развитию косоглазия и резкому снижению зрения. Кроме того, без коррекции астигматизм зачастую вызывает головную боль и резь в глазах.

Анизометропия

Анизометропия - это состояние, при котором у пациента наблюдается различная оптическая рефракция на разных глазах. Данное заболевание может быть врожденным и приобретенным, к примеру, в результате операции по поводу катаракты.

Если разница рефракции глаз при анизометропии значительна, то бинокулярное зрение становится практически невозможным и человек фиксирует предмет то одним, то другим глазом попеременно. При этом второй глаз, который исключен из акта бинокулярного зрения, начинает отходить в сторону.

Лечение анизометропии заключено в систематическом применении правильных и методичных упражнений для глаз. Терапия должна проводиться под обязательным контролем врача-офтальмолога.

Астенопия

Глазное напряжение, или астенопия, – это чувство утомления глаз, которое возникает в процессе какой-либо длительной статической зрительной работы. Чаще всего этот симптом наблюдается у людей, имеющих нарушения рефракции или нарушения координации движений глазного яблока. К появлению астенопии может приводить и использование неправильно подобранных контактных линз или очков.

Симптомокомплекс астенопии включает в себя:

• жжение, резь и боль в глазах,
• заметное увеличение слезоотделения,
• головную боль,
• чувство общей усталости.

Для лечения и профилактики астенопии необходимо делать периодические перерывы в работе и применять специальный глазной массаж . Кроме того, большое значение имеет правильное положение тела при работе, а также использование качественной техники (компьютерных мониторов и т.д. ). Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

2224 0

Патология глазодвигательного аппарата , видимым проявлением которой обычно служит косоглазие (син.: страбизм, гетеротропия ), встречается часто - у 1,5-2,5% детей. Особой формой патологии глазодвигательного аппарата является нистагм.

Помимо косметического недостатка, косоглазие сопровождается серьезным расстройством монокулярных и бинокулярных функций. Это затрудняет зрительную деятельность больных с косоглазием и ограничивает выбор профессии.

Различают две основные формы косоглазия - содружественное и паралитическое. Встречаются также атипичные виды косоглазия. От истинного косоглазия следует отличать мнимое и скрытое косоглазие.

Мнимое, или кажущееся, косоглазие

Как известно, оптическая ось глаза, проходящая через центр роговицы, не совпадает со зрительной осью, которая соединяет центральную ямку сетчатки с рассматриваемым объектом (точка фиксации). Между ними образуется так называемый угол у положительный или отрицательный. В первом случае ось зрительной фиксации пересекает роговицу кнутри, во втором - кнаружи от центра. Вследствие отклонения глазных яблок при большом угле у создается впечатление о наличии косоглазия.

В основном встречается мнимое расходящееся косоглазие, связанное с положительным утлом у. Кажущееся косоглазие обычно симметричное. Мнимая односторонняя девиация наблюдается лишь в тех редких случаях, когда большой угол у выражен только на одном глазу. Ложное впечатление о наличии косоглазия может создаваться при асимметрии лица и глазниц, а также при широком одностороннем эпикантусе.

В случае затруднений установить правильный диагноз помогает исследование бинокулярного зрения, которое имеется при мнимом косоглазии и отсутствует при истинной гетеротропии.

Скрытое косоглазие, или гетерофория

Идеальное мышечное равновесие обоих глаз называют ортофорией. При ортофории в случае разобщения глаз (например, путем прикрывания одного из них либо приставления к нему призмы основанием вверх или вниз) сохраняются симметричное положение обоих глаз и отвесное направление вертикальных меридианов роговиц. Ортофория создает оптимальные условия для бинокулярного слияния изображений рассматриваемого предмета и облегчает зрительную работу.

Значительно чаще, чем ортофория, встречается гетерофория, при которой отмечается неодинаковая сила действия глазодвигательных мышц, обусловленная анатомическими и нервными факторами (особенности положения глазных яблок в глазницах, импульсы к конвергенции и дивергенции, соотношение между аккомодацией и конвергенцией, тонус глазодвигательных мышц и др.). В обычных условиях благодаря фузионной способности зрительного анализатора нарушение мышечного равновесия не проявляется. При разобщении глаз отмечается относительная слабость каких-либо мышц и зрительная линия одного из них отклоняется кнутри (эзофория), кнаружи (экзофория), кверху (гиперфория) или книзу (гипофория); иногда наблюдается отклонение верхнего конца вертикального меридиана роговицы кнутри (инциклофория) или кнаружи (эксциклофория).

При гетерофории зрительная работа, особенно на близком расстоянии, требует большего, чем обычно, нервно-мышечного напряжения, для того чтобы преодолеть тенденцию к отклонению одного из глаз. При высоких степенях гетерофории (7-8 призм, дптр и более) и ослабленной фузионной способности это может вызывать головную боль, тошноту, быструю утомляемость, преходящую диплопию. Возникновению указанных явлений способствуют общие заболевания и ослабление организма, умственное переутомление, аметропии, длительная зрительная работа на близком расстоянии и с мелкими деталями.

Диагностика гетерофории основана на исключении условий для бинокулярного зрения. Если закрыть один глаз больного рукой, то этот глаз отклонится в ту или иную сторону соответственно виду гетерофории, а после того как врач уберет руку, глаз сделает установочное движение в сторону, противоположную той, в которую был отклонен. Для того чтобы отличить гетерофорию от содружественного косоглазия с небольшой или периодической девиацией, необходимо исследовать бинокулярное зрение: в первом случае оно имеется, во втором - отсутствует.

Для того чтобы более точно определить гетерофорию, к одному из глаз приставляют палочку Меддокса. При наличии гетерофории изображение источника света, видимого этим глазом, будет расположено вне точки фиксации. По направлению отклонения изображения определяют вид гетерофории, а по величине отклонения по тангенциальной шкале или силе призмы, переводящей изображение на точку фиксации, - степень гетерофории.

При гетерофории, сопровождающейся астенопическими явлениями, прежде всего необходимо создать оптимальные гигиенические условия для зрительной работы и упорядочить режим дня. При наличии аметропии назначают корригирующие очки. Проводят ортоптические упражнения (на синоптофоре или с помощью призм) для восстановления нормальных фузионных резервов, противоположных данному виду гетерофории. При безуспешности этих мероприятий рекомендуют носить очки с призмами, вершина которых направлена в сторону отклонения глаза, или производят (в исключительных случаях) операцию на глазных мышцах с целью изменить мышечный баланс.

Содружественное косоглазие

Различают две основные формы содружественного косоглазия - сходящееся (конвергирующее, эзотропия), при котором зрительная ось одного из глаз отходит от точки фиксации по направлению к носу, и расходящееся (дивергирующее, экзотропия), когда зрительная ось отходит к виску. Такое разделение обусловлено не только внешним различием этих форм - направлением девиации, но также их этиологическими, патофизиологическими и клиническими особенностями , которые обусловливают тактику лечения. Горизонтальная девиация может сочетаться с вертикальной. Вертикальные отклонения глаза кверху (суправергенция, гипертропия) или книзу (инфравергенция, гипотропия) как самостоятельные формы содружественного косоглазия встречаются редко.

Этиология и патогенез

Развитие бинокулярного зрения следует рассматривать как постепенное формирование относительно устойчивой, но динамичной стереотипии нервных процессов. Уже в возрасте 2-4 мес у ребенка возникает функциональная взаимосвязь между обеими половинами зрительного анализатора, а также между оптическим и двигательным аппаратами, т. е. примитивное бинокулярное зрение. Формирование и становление совершенного бинокулярного зрения происходит в возрасте 2-6 лет.

На ранних этапах онтогенеза бинокулярная зрительная система и ее основной саморегулирующийся оптомоторный механизм - бификсация еще недостаточно устойчивы и сравнительно легко трансформируются под влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды. Это обусловливает возможность и создает потенциальные условия для возникновения содружественного косоглазия. Чем старше ребенок, тем устойчивее бинокулярная зрительная система и тем труднее вывести ее из состояния стереотипии.

Отмеченная связь косоглазия с онтогенетическими особенностями бинокулярной зрительной системы подтверждена не только клиническими наблюдениями, но и результатами экспериментов. А. Н. Добромыслов (1961, 1965) производил обезьянам тенотомию одной из горизонтальных прямых мышц и выключал оперированный глаз из акта зрения посредством блефарорафии. Автор установил, что у обезьян в возрасте до 1 года операция приводит к стойкому косоглазию, тогда как у обезьян в возрасте от 2 до 20 лет вызывает лишь временную девиацию. Такие различия в результатах опыта автор справедливо объясняет более прочным динамическим стереотипом бинокулярного зрения у взрослых обезьян.

Таким образом, содружественное косоглазие - преимущественно патология раннего детского возраста.

Рис. 78. Распределение больных с косоглазием в зависимости от возраста, в котором
оно появилось: а - сходящееся косоглазие; б - расходящееся косоглазие

На рис. 78 показано распределение больных содружественным косоглазием в зависимости от времени его появления. У 17,5% больных сходящееся косоглазие появилось на первом году жизни, в том числе у 9% оно отмечалось с рождения. Относительная частота возникновения косоглазия достигает максимума (22,2%) в возрасте 3 лет, а затем резко снижается. Для больных с расходящимся косоглазием характерно более равномерное распределение в зависимости от времени появления девиации. Максимальная относительная частота расходящегося косоглазия отмечается в возрасте 2-3 лет, затем она заметно снижается и вновь повышается в возрасте 9 лет.

Из 4559 обследованных больных у 4502 (89,9%) было сходящееся косоглазие и у 457 (10,1%) - расходящееся. Таким образом, сходящееся косоглазие встретилось в 10 раз чаще, чем расходящееся. Очевидно, это объясняется тем, что у детей младшего возраста имеется повышенная склонность к конвергентным движениям из-за чрезмерной аккомодации, связанной с наличием гиперметропии, а также вследствие того, что в указанный возрастной период происходит активное формирование механизма бификсации, требующего преимущественного участия конвергенции.

Механизм нормального бинокулярного зрения можно представить в виде замкнутой системы врожденных и приобретенных, афферентных и эфферентных нервных связей между: 1) оптическим рецептором каждого глаза и соответствующим зрительным центром; 2) кортикальными центрами обеих половин зрительного анализатора; 3) зрительными центрами и корковыми центрами движений глаз; 4) корковыми и подкорковыми центрами глазодвигательных мышц и самими мышцами.

В основе возникновения содружественного косоглазия может лежать изолированное или комбинированное поражение каждого из указанных звеньев. Помимо того, на «физиономию» косоглазия большое влияние оказывает возраст ребенка, т. е. особенности этапа онтогенеза, на фоне которого развивается косоглазие. Все это определяет многообразие этиологических факторов, вызывающих косоглазие, и различия конкретного механизма его развития.

Отклонение глаза, связанное с неправильным прикреплением мышц, их укорочением, фиброзом или отсутствием, встречается крайне редко и обычно носит атипичный характер. При нерезко выраженных аномалиях развития и прикрепления мышц, как правило, сохраняется симметричное положение глаз. Приходится удивляться тому, как тонко компенсирует этот недостаток центральная нервная система в процессе управления глазодвигателями.

К казуистическим относятся и такие случаи косоглазия, при которых появление девиации связано с асимметрией костей лица и глазниц вследствие их аномалий или повреждений. Обычно эти факторы лишь способствуют развитию косоглазия.

Содружественное косоглазие относится к заболеваниям с генетическим предрасположением, при котором наследственность выступает в качестве патогенетического или условноэтиологического фактора, причем наследуется не косоглазие как таковое, а комплекс факторов, способствующих его появлению.

Основные этиологические факторы содружественного косоглазия представлены в табл. 20. Непосредственной причиной возникновения содружественного косоглазия является нарушение механизма бификсации, т. е. способности глазодвигательной системы одновременно направлять на объект фиксации и удерживать на нем зрительные оси обоих глаз.

Таблица 20. Этиологические факторы содружественного косоглазия

К нарушению механизма бификсации при наличии благоприятных условий ведут «ближайшие» причины. Одна из них - низкое зрение или слепота одного глаза, что затрудняет бинокулярное слияние или делает его вообще невозможным. Это приводит к неустойчивости оптомоторной системы бификсации, которая под влиянием возмущающих воздействий (конвергентно-дивергентные стимулы, гетерофория и др.) легко выходит из строя. Хуже видящий глаз перестает фиксировать объект, рассматриваемый другим глазом, и отклоняется в ту или иную сторону. У детей младшего возраста развивается главным образом сходящееся косоглазие, у более старших детей и взрослых - расходящееся.

Причиной содружественного косоглазия может быть анизейкония - разные размеры изображений на сетчатке обоих глаз. Как и при снижении зрения одного глаза, в этом случае также наблюдается расстройство фузии с той лишь разницей, что в первом случае оно вызывается главным образом неодинаковой четкостью монокулярных изображений, а во втором - их неодинаковой величиной. Бинокулярная зрительная система, видимо, особенно чувствительна к анизейконии даже невысокой степени на этапе своего интенсивного формирования. Если этот этап пройден и бинокулярное зрение уже сформировано, то оно не нарушается и при большей анизейконии.

Важнейшее значение в этиологии содружественного косоглазия имеют аккомодационно-рефракционный фактор и поражения центральной нервной системы. Как известно, аккомодация и конвергенция тесно связаны между собой и вместе со зрачковым рефлексом составляют единую функциональную систему установки глаз к конечным расстояниям. Оптимальное соответствие между аккомодационным стимулом и конвергентно-дивергентным движением глаз складывается в условиях эмметропии. У лиц с некорригированной аметропией это соответствие нарушается.

При гиперметропии для каждого расстояния требуется более сильная аккомодация, чем при эмметропии. Степень чрезмерного усиления аккомодации пропорциональна степени дальнозоркости. Вследствие этого при гиперметропии возникает повышенный импульс к конвергенции. Наоборот, при близорукости потребность в аккомодации либо значительно снижена, либо совсем отсутствует. Это ослабляет и стимул к конвергенции. Таким образом, при некорригированной гиперметропии имеется тенденция к эзотропии, при некорригированной миопии - к экзотропии. Отмеченная тенденция обычно легко преодолевается благодаря фузии и не приводит к отклонению одного из глаз от точки фиксации.

Если же способность к слиянию нарушена, то конвергентно-дивергентные движения освобождаются от контролирующих влияний механизма бинокулярного зрения и появляется сходящееся или расходящееся содружественное косоглазие, вначале обычно периодическое, а затем постоянное. Аккомодационно-рефракционный фактор имеет несравненно меньшее значение в происхождении расходящегося косоглазия, чем сходящегося. В значительной мере это объясняется тем, что миопическая рефракция чаще всего формируется в школьные годы, когда механизм бинокулярного зрения уже хорошо развит и достаточно прочен.

Таким образом, существует форма содружественного косоглазия, в развитии которой решающая роль принадлежит аккомодационно-рефракционному фактору. Это так называемое аккомодационное косоглазие.

Другие формы содружественного косоглазия именуют неаккомодационными.

Из данных, представленных на рис. 79, видно, что аккомодационное косоглазие возникает в основном в возрасте 2-3 лет, когда уже достаточно развита ресничная мышца и начинается более активная зрительная работа на близком расстоянии, при которой предъявляются повышенные требования к системе бификсации. Больные этой возрастной группы составляют 52,2% от общего числа больных с аккомодационным косоглазием, а все больные от 2 лет и старше - 77,1%.

Рис. 79. Распределение больных с аккомодационным косоглазием в зависимости от возраста, в котором оно появилось

Важное значение в этиологии содружественного косоглазия имеют поражения центральной нервной системы, особенно в период внутриутробного развития или на раннем этапе постнатального онтогенеза. Чаще всего это ядерные, корешковые и стволовые парезы нервов, ведающих движениями глаз. У детей младшего возраста паретическое косоглазие, как правило, принимает характер содружественного. Ослабление паретичной мышцы сопровождается относительным повышением тонуса антагониста, что вызывает отклонение глаза в сторону действия последнего.

Направление и величина отклонения определяются также действием других мышц, связанным с гетерофорией, анормальной иннервацией, аккомодационно-рефракционным фактором. Так, при парезе отводящего нерва глазное яблоко может отклониться не только кнутри, но и, например, кверху из-за вертикальной фории, обусловленной преобладанием нижней косой мышцы; парез верхней косой мышцы, помимо гипертропии, может сопровождаться отклонением глаза кнутри вследствие усиленной аккомодационной конвергенции и т. д.

В условиях, когда бинокулярное зрение еще не сформировано, к косоглазию может привести даже легкий парез мышцы. По мере формирования бинокулярного зрения возможность развития косоглазия все больше определяется соотношением между степенью пареза и прочностью фузии. Выраженный парез мышцы вызывает девиацию, легкий парез состояние, подобное гетерофории, которое проявляется только при разобщении глаз. У детей старшего возраста парез мышцы протекает, как и у взрослых, т. е. сопровождается двоением, изменением величины девиации при различных направлениях взора и вынужденным положением головы.

На раннем этапе онтогенеза причиной содружественного косоглазия могут быть даже незначительные структурные и нейродинамические изменения в подкорковых и корковых областях, от деятельности которых зависит относительное положение глаз. Отмеченный фактор, препятствующий формированию бинокулярного зрения или вызывающий его нарушение, уже сравнительно хорошо изучен. Неясна пока природа содружественного косоглазия, связанного с врожденной сенсорной бинокулярной диссоциацией, т. е. врожденным отсутствием способности к развитию фузии.

Таким образом, под влиянием перечисленных выше этиологических факторов происходит дискоординация деятельности сенсорной и моторной систем обоих глаз , т. е. расстройство бинокулярного зрения и механизма бификсации, видимым проявлением которого служит отклонение зрительной оси одного глаза от точки фиксации. Создаются противоестественные условия для зрения при двух открытых глазах, исключающие возможность проецирования объекта фиксации на идентичные пункты сетчаток.

Вследствие значительной диспаратности изображений происходит одновременное возбуждение некорреспондирующих (диспарантных, неидентичных) ретинокортикальных элементов обеих половин зрительного анализатора, в результате чего возникает тенденция к появлению двойственных зрительных образов и затрудняется зрительная ориентировка в пространстве. Для того чтобы сохранить способность правильно оценивать пространственные отношения и адаптироваться к новым, необычным условиям для зрения, организм вынужден включать в действие защитные и приспособительные механизмы. Вследствие активного торможения реакции на адекватное раздражение центрального участка сетчатки отклоненного глаза возникающие здесь изображения исключаются из зрительного восприятия.

Появлением содружественного косоглазия на фоне развития монокулярных и бинокулярных функций, когда зрительный анализатор особенно пластичен, можно объяснить ту сравнительную легкость, с какой происходят торможение зрительных восприятий одного из глаз и перестройка всей бинокулярной зрительной системы ребенка. Приспособленная к деятельности в условиях асимметричного положения глаз, эта видоизменившаяся система все более фиксируется и постепенно приобретает характер коркового динамического стереотипа. В коре головного мозга формируются качественно новая интеграция монокулярных зрительных функций и новый интегративный центр, координирующий деятельность анормального бинокулярного зрения.

Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В.

Глаз должен выучиться видеть, как язык - говорить.

Д. Дидро

Глазодвигательный аппарат - сложный сенсомоторный механизм, физиологическое значение которого определяется двумя его главными функциями: двигательной (моторной) и сенсорной (чувствительной).

Двигательная функция глазодвигательного аппарата обеспечивает наведение обоих глаз, их зрительных осей и центральных ямок сетчаток на объект фиксации, сенсорная - слияние двух монокулярных (правого и левого) изображений в единый зрительный образ.

Иннервация глазодвигательных мышц черепными нервами обусловливает тесную связь неврологической и глазной патологии, вследствие чего необходим комплексный подход к диагностике.

18.1. Анатомо-физиологические особенности

Движения глазного яблока осуществляются с помощью шести глазодвигательных мышц: четырех прямых - наружной и внутренней (m. rectus externum, m. rectus internum), верхней и нижней (m. rectus superior, m. rectus inferior) и двух косых - верхней и нижней (m. obliguus superior, m. obliguus inferior).

Все прямые и верхняя косая мышца начинаются у сухожильного кольца, расположенного вокруг канала зрительного нерва у вершины орбиты и сращенного с ее надкостницей (рис. 18.1). Прямые мышцы в виде лент направляются кпереди парал-

лельно соответствующим стенкам орбиты, образуя так называемую мышечную воронку. У экватора глаза они прободают тенонову капсулу (влагалище глазного яблока) и, не доходя до лимба, вплетаются в поверхностные слои склеры. Тенонова капсула снабжает мышцы фасциальным покрытием, которое отсутствует в проксимальном отделе у того места, где начинаются мышцы.

Верхняя косая мышца берет начало у сухожильного кольца между верхней и внутренней прямыми мышцами и идет кпереди к хрящевому блоку, находящемуся в верхневнутреннем углу орбиты у ее края. У блока мышца превращается в сухожилие и, пройдя через блок, поворачивает кзади и кнаружи. Располагаясь под верхней прямой

Рис. 18.1. Мышцы глаза [Брошевский Т. И., Бочкарева А. А., 1983].

мышцей, она прикрепляется к склере кнаружи от вертикального меридиана глаза. Две трети всей длины верхней косой мышцы находятся между вершиной орбиты и блоком, а одна треть - между блоком и местом прикрепления к глазному яблоку. Эта часть верхней косой мышцы и определяет направление движения глазного яблока при ее сокращении.

В отличие от упомянутых пяти мышц нижняя косая мышца начинается у нижневнутреннего края орбиты (в зоне входа слезно-носового канала), идет кзади кнаружи между стенкой орбиты и нижней прямой мышцей в сторону наружной прямой мышцы и веерообразно прикрепляется под ней к склере в задненаружном отделе глазного яблока, на уровне горизонтального меридиана глаза.

От фасциальной оболочки глазодвигательных мышц и теноновой капсулы идут многочисленные тяжи к стенкам орбиты.

Фасциально-мышечный аппарат обеспечивает фиксированное положение глазного яблока, придает плавность его движениям.

Иннервацию мышц глаза осуществляют три черепных нерва:

Глазодвигательный нерв - n. oculomotorius (III пара) - иннервирует внутреннюю, верхнюю и нижнюю прямые мышцы, а также нижнюю косую;

Блоковый нерв - n. trochlearis (IV пара) - верхнюю косую мышцу;

Отводящий нерв - n. abducens (VI пара) - наружную прямую мышцу.

Все эти нервы проходят в глазницу через верхнюю глазничную щель.

Глазодвигательный нерв после входа в орбиту делится на две ветви. Верхняя ветвь иннервирует верхнюю прямую мышцу и мышцу, поднимающую верхнее веко, нижняя - внутреннюю и нижнюю прямые мышцы, а также нижнюю косую.

Ядро глазодвигательного нерва и находящееся позади него и рядом с ним ядро блокового нерва (обеспечивает работу косых мышц) расположены на дне сильвиева водопровода (водопровод мозга). Ядро отводящего нерва (обеспечивает работу наружной прямой мышцы) находится в варолиевом мосту подо дном ромбовидной ямки.

Прямые глазодвигательные мышцы прикрепляются к склере на расстоянии 5-7 мм от лимба, косые мышцы - на расстоянии 16-19 мм.

Ширина сухожилий у места прикрепления мышц колеблется от 6-7 до 8-10 мм. Из прямых мышц наиболее широкое сухожилие у внутренней прямой мышцы, которая играет основную роль в осуществлении функции сведения зрительных осей (конвергенция).

Линия прикрепления сухожилий внутренней и наружной мышц, т. е. их мышечная плоскость, совпадает с плоскостью горизонтального меридиана глаза и концентрична лимбу. Это обусловливает горизонтальные движения глаз, их приведение, поворот к носу - аддукцию при сокращении внутренней прямой мышцы и отведение, поворот к виску - абдукцию при сокращении наружной прямой мышцы. Таким образом, эти мышцы по характеру действия являются антагонистами.

Верхняя и нижняя прямые и косые мышцы осуществляют в основном вертикальные движения глаза. Линия прикрепления верхней и нижней прямых мышц располагается несколько косо, их височный конец находится дальше от лимба, чем носовой. Вследствие этого мышечная плоскость этих мышц не совпадает с плоскостью вертикального меридиана глаза и образует с ним угол, равный в среднем 20 o и открытый к виску.

Такое прикрепление обеспечивает поворот глазного яблока при действии этих мышц не только кверху (при сокращении верхней прямой

мышцы) или книзу (при сокращении нижней прямой), но одномоментно и кнутри, т. е. аддукцию.

Косые мышцы образуют с плоскостью вертикального меридиана угол около 60°, открытый к носу. Это обусловливает сложный механизм их действия: верхняя косая мышца опускает глаз и производит его отведение (абдукцию), нижняя косая мышца является поднимателем и также абдуктором.

Помимо горизонтальных и вертикальных движений, указанные четыре глазодвигательные мышцы вертикального действия осуществляют торзионные движения глаз по часовой стрелке или против нее. При этом верхний конец вертикального меридиана глаза отклоняется к носу (инторзии) или к виску (эксторзии).

Таким образом, глазодвигательные мышцы обеспечивают следующие движения глаза:

Приведение (аддукцию), т. е. движение его в сторону носа; эту функцию выполняет внутренняя прямая мышца, дополнительно - верхняя и нижняя прямые мышцы; их называют аддукторами;

Отведение (абдукцию), т. е. движение глаза в сторону виска; эту функцию выполняет наружная прямая мышца, дополнительно - верхняя и нижняя косые; их называют абдукторами;

Движение вверх - при действии верхней прямой и нижней косой мышц; их называют поднимателями;

Движение вниз - при действии нижней прямой и верхней косой мышц; их называют опускателями.

Сложные взаимодействия глазодвигательных мышц проявляются в том, что при движениях в одних направлениях они действуют как синергисты (например, частичные аддукторы - верхняя и нижняя прямые мышцы, в других - как антаго-

нисты (верхняя прямая - подниматель, нижняя прямая - опускатель).

Глазодвигательные мышцы обеспечивают два типа содружественных движений обоих глаз:

Односторонние движения (в одну и ту же сторону - вправо, влево, вверх, вниз) - так называемые верзионные движения;

Противоположные движения (в разные стороны) - вергентные, например к носу - конвергенция (сведение зрительных осей) или к виску - дивергенция (разведение зрительных осей), когда один глаз поворачивается вправо, другой - влево.

Вергентные и верзионные движения могут совершаться также в вертикальном и косом направлениях.

Описанные выше функции глазодвигательных мышц характеризуют моторную деятельность глазодвигательного аппарата, сенсорная же проявляется в функции бинокулярного зрения.

Бинокулярное зрение, т. е. зрение двумя глазами, когда предмет воспринимается как единый образ, возможно только при четких содружественных движениях глазных яблок. Глазные мышцы обеспечивают установку двух глаз на объект фиксации так, чтобы его изображение попадало на идентичные точки сетчаток обоих глаз. Только в этом случае возникает одиночное восприятие объекта фиксации. Идентичными, или корреспондирующими, являются центральные ямки и точки сетчаток, удаленные на одинаковое расстояние от центральных ямок в одном и том же меридиане. Точки же сетчаток, отстоящие на разные расстояния от центральных ямок, называются диспаратными, несоответствующими (неидентичными). Они не обладают врожденным свойством одиночного восприятия. При попадании изображения объекта фиксации на неидентичные точки сетчатки возникает двоение,

или диплопия (греч. diplos - двойной, opos - глаз), - весьма мучительное состояние. Это происходит, например, при косоглазии, когда одна из зрительных осей смещена в ту или другую сторону от общей точки фиксации.

Два глаза расположены в одной фронтальной плоскости на некотором расстоянии друг от друга, поэтому в каждом из них формируются не вполне одинаковые изображения предметов, находящихся спереди и сзади объекта фиксации. Вследствие этого неизбежно возникает двоение, называемое физиологическим. Оно нейтрализуется в центральном отделе зрительного анализатора, но служит условным сигналом для восприятия третьего пространственного измерения, т. е. глубины.

Такое смещение изображений предметов (ближе и дальше расположенных от точки фиксации) вправо и влево от желтого пятна на сетчатках обоих глаз создает так называемую поперечную диспарацию (смещение) изображений и попадание (проекцию) их на диспаратные участки (неидентичные точки), что и вызывает двоение, в том числе физиологическое.

Поперечная диспарация - первичный фактор глубинного восприятия. Есть вторичные, вспомогательные, факторы, помогающие в оценке третьего пространственного измерения. Это - линейная перспектива, величина объектов, расположение светотеней, что помогает восприятию глубины, особенно при наличии одного глаза, когда поперечная диспарация исключается.

С понятием бинокулярного зрения связаны такие термины, как фузия (психофизиологический акт слияния монокулярных изображений), фузионные резервы, обеспечивающие бинокулярное слияние при определенной степени сведения (конвергенции) и разведения (дивергенции) зрительных осей (см. главу 3).

18.2. Патология глазодвигательного аппарата

Нарушения функции глазодвигательного аппарата могут проявляться в неправильном положении глаз (косоглазие), ограничении или отсутствии их движений (парезы, параличи глазодвигательных мышц и др.), нарушении фиксационной способности глаз (нистагм).

Косоглазие не только является косметическим недостатком, но и сопровождается выраженным расстройством монокулярных и бинокулярных зрительных функций, глубинного зрения, диплопией; оно затрудняет зрительную деятельность и ограничивает профессиональные возможности человека.

Нистагм часто приводит к слабовидению и инвалидности по зрению.

18.2.1. Косоглазие

Косоглазие (strabismus, heterotopia) - отклонение одного глаза от общей точки фиксации, сопровождающееся нарушением бинокулярного зрения. Это заболевание проявляется не только формированием косметического дефекта, но и нарушением как монокулярных, так и бинокулярных зрительных функций.

Косоглазие полиэтиологично. Причиной его развития могут быть аметропия (гиперметропия, миопия, астигматизм), анизометропия (разная рефракция двух глаз), неравномерность тонуса глазодвигательных мышц, нарушение их функции, заболевания, приводящие к слепоте или значительному снижению зрения одного глаза, врожденные пороки механизма бинокулярного зрения. Все эти факторы оказывают влияние на еще не сформировавшийся и недостаточно устойчивый механизм бинокулярной фиксации у детей и в случае воздействия не-

благоприятных факторов (инфекционные заболевания, стрессы, зрительное утомление) могут привести к возникновению косоглазия.

Различают два вида косоглазия - содружественное и несодружественное (например паралитическое), которые различаются как по патогенезу, так и по клинической картине.

От истинного косоглазия следует отличать скрытое и мнимое косоглазие.

18.2.1.1. Скрытое косоглазие, или гетерофория

Идеальное мышечное равновесие обоих глаз называют ортофорией (от греч. ortos - прямой, правильный). В этом случае даже при разобщении глаз (например, посредством прикрывания) сохраняются их симметричное положение и бинокулярное зрение.

У большинства же (70-80 %) здоровых людей наблюдается гетерофория (от греч. heteros - другой), или скрытое косоглазие. При гетерофории отсутствует идеальное равновесие функций глазодвигательных мышц, однако симметричное положение глаз сохраняется благодаря бинокулярному слиянию зрительных образов обоих глаз.

Гетерофория может быть обусловлена анатомическими или нервными факторами (особенностями строения глазницы, тонусом глазодвигательных мышц и др.). Диагностика гетерофории основана на исключении условий для бинокулярного зрения.

Простым способом определения гетерофории является проба с прикрыванием. Обследуемый фиксирует какой-либо предмет (конец карандаша, палец исследователя) двумя глазами, затем один его глаз врач прикрывает заслонкой. При наличии гетерофории прикрытый глаз отклонится в сторону действия превалирующей мышцы: кнутри (при

эзофории) или кнаружи (при экзофории). Бсли заслонку убрать, этот глаз из-за стремления к бинокулярному слиянию (исключенному при его прикрывании) совершит установочное движение к исходной позиции. В случае ортофории симметричное положение глаз сохранится.

При гетерофории лечения не требуется, лишь при ее значительной выраженности могут возникать бинокулярная декомпенсация и астенопия (боли в области глаз, надбровья). В этих случаях назначают облегчающие зрение очки (сферические или призматические).

18.2.1.2. Мнимое косоглазие

У большинства людей имеется небольшой угол (3-4°) между оптической осью, проходящей через центр роговицы и узловую точку глаза, и зрительной осью, идущей от центральной ямки желтого пятна к объекту фиксации, - так называемый угол гамма (γ). В отдельных случаях этот угол достигает 7-8 o и более. При обследовании таких пациентов световой рефлекс от офтальмоскопа на роговице смещен от ее центра к носу или к виску, в результате чего создается впечатление косоглазия. Правильный диагноз можно установить после определения бинокулярного зрения: при мнимом косоглазии бинокулярное зрение имеется и лечения не требуется.

18.2.1.3. Содружественное косоглазие

Содружественное косоглазие - патология, наблюдающаяся преимущественно в детском возрасте, наиболее часто развивающаяся форма глазодвигательных нарушений, которая, помимо отклонения глаза от общей точки фиксации, характеризуется нарушением бинокулярного зрения. Его выявляют у 1,5-3,5 % детей. При содружественном косо-

глазии функции глазодвигательных мышц сохраняются, при этом один глаз будет фиксирующим, другой - косящим.

В зависимости от направления отклонения косящего глаза различают сходящееся косоглазие (эзотропия), расходящееся (экзотропия), вертикальное косоглазие при отклонении одного глаза вверх или вниз (гипер- и гипотропия). При торзионных смещениях глаза (наклоне его вертикального меридиана в сторону носа или виска) говорят о циклотропии (экс- и инциклотропии). Возможно также комбинированное косоглазие.

Из всех видов содружественного косоглазия чаще всего наблюдаются сходящееся (70-80 % случаев) и расходящееся (15-20 %). Вертикальные и торзионные отклонения отмечаются, как правило, при паретическом и паралитическом косоглазии.

По характеру отклонения глаза различают одностороннее, т. е. монолатеральное, косоглазие, когда постоянно косит один глаз, и альтернирующее, при котором попеременно косит то один, то другой глаз.

В зависимости от степени участия аккомодации в возникновении косоглазия различают аккомодационное, частично-аккомодационное и неаккомодационное косоглазие. Импульс к аккомодации повышен при гиперметропии и снижен при миопии. В норме существует определенная связь между аккомодацией и конвергенцией и эти функции осуществляются одновременно. При косоглазии их соотношения нарушаются. Повышенный импульс к аккомодации при гиперметропии, наиболее часто наблюдающийся в детском возрасте, усиливает стимул к конвергенции и обусловливает высокую частоту сходящегося косоглазия.

Аккомодационное косоглазие (более 15 % больных) характеризуется тем, что девиация (отклонение глаза) устраняется при оптической коррекции аметропии, т. е. посто-

янном ношении очков. При этом достаточно часто восстанавливается бинокулярное зрение и больные не нуждаются в хирургическом лечении. В случае неаккомодационного косоглазия ношение очков не устраняет девиацию и лечение должно обязательно включать оперативное вмешательство. При частично-аккомодационном косоглазии ношение очков уменьшает, но полностью не устраняет девиацию.

Косоглазие может быть также постоянным или периодическим, когда наличие девиации чередуется с симметричным положением глаз.

Содружественное косоглазие сопровождается следующими сенсорными нарушениями: снижением остроты зрения, эксцентричной фиксацией, функциональной скотомой, диплопией, асимметричным бинокулярным зрением (анормальной корреспонденцией сетчаток), нарушением глубинного зрения.

Одним из наиболее часто возникающих сенсорных нарушений при монолатеральном косоглазии является амблиопия, т. е. функциональное снижение зрения глаза вследствие его бездействия, неупотребления.

По степени снижения остроты зрения, согласно классификации Э. С. Аветисова, выделяют амблиопию низкой степени - при остроте зрения косящего глаза 0,8-0,4, средней - 0,3-0,2, высокой - 0,1- 0,05, очень высокой -0,04 и ниже. Амблиопия высокой степени обычно сопровождается нарушением зрительной фиксации косящего глаза.

В норме фиксация является фовеальной (рис. 18.2). Нецентральная фиксация может быть парафовеальной, макулярной, парамакулярной, околодисковой (периферической), при этом изображение попадает на эксцентричный участок сетчатки.

По механизму возникновения амблиопия может быть дисбинокулярной, т. е. возникающей вследствие нарушения бинокулярного зрения,

Рис. 18.2. Топография зрительной фиксации по картине глазного дна на монобиноскопе.

что наблюдается при косоглазии, когда участие отклоненного глаза в зрительном акте значительно снижается, или рефракционной, которая является следствием несвоевременного назначения и непостоянного ношения очков при аметропиях, создающих нечеткое изображение на глазном дне.

При наличии некорригированной анизометропии возникает анизометропическая амблиопия. Рефракционная амблиопия может быть достаточно успешно преодолена посредством рациональной и постоянной оптической коррекции (очки, контактные линзы).

Помутнение глазных сред (врожденная катаракта, бельмо) может послужить причиной обскурационной амблиопии, трудно поддающейся лечению, для устранения которой требуется своевременное оперативное вмешательство (например, экстракция врожденной катаракты, пересадка роговицы).

Амблиопия может быть одно- и двусторонней.

При амблиопии снижается также цветовая и контрастная чувствительность.

При появлении косоглазия неминуемо возникает двоение, так как изображение в косящем глазу попадает на диспаратный участок сетчатки, однако благодаря адаптацион-

ным механизмам зрительно-нервная система приспосабливается к асимметричному положению глаз и возникает функциональное подавление, торможение, или «нейтрализация» [по терминологии Л. И. Сергиевского (1951)], изображения в косящем глазу. Клинически это выражается в возникновении функциональной скотомы. В отличие от истинных скотом, наблюдающихся при органических поражениях органа зрения, функциональная скотома при косоглазии существует лишь в том случае, если оба глаза открыты, и исчезает при монокулярной фиксации (когда другой глаз прикрыт). Функциональная скотома является формой сенсорной адаптации, избавляющий от двоения, которая наблюдается у большинства больных с содружественным косоглазием.

При монолатеральном косоглазии наличие постоянной скотомы в косящем глазу приводит к стойкому снижению зрения. В случае альтернирующего косоглазия скотома проявляется поочередно то в правом, то в левом глазу в зависимости от того, какой глаз в данный момент косит, поэтому амблиопия не развивается.

Одной из форм сенсорной адаптации при содружественном косоглазии является так называемая анормалъная корреспонденция сетчаток,

или асимметричное бинокулярное зрение. Диплопия при этом исчезает благодаря возникновению так называемой ложной макулы. Появляется новая функциональная связь между центральной ямкой фиксирующего глаза и участком сетчатки косящего глаза, на который попадает изображение вследствие девиации (отклонения глаза). Такая форма адаптации наблюдается чрезвычайно редко (у 5-7 % больных) и только при небольших углах косоглазия (микродевиациях), когда участок сетчатки отклоненного глаза органически и функционально мало отличается от центральной ямки. При больших углах косоглазия, когда изображение попадает на малочувствительный периферический участок сетчатки, исключается возможность его взаимодействия с высокофункциональной центральной ямкой фиксирующего глаза.

Методы исследования. Оценка состояния глазодвигательного аппарата предусматривает исследование как сенсорных (чувствительных), так и моторных (двигательных) функций.

Исследование сенсорных функций включает определение бинокулярного зрения и степени его устойчивости, глубинного (или стереоскопического) зрения, его остроты, наличия или отсутствия бифовеального слияния, фузионных резервов, функциональной скотомы подавления, характера диплопии.

При исследовании моторных функций определяют подвижность глазных яблок, величину девиации, степень нарушения функций различных глазодвигательных мышц.

При сборе анамнеза необходимо выяснить, в каком возрасте возникло косоглазие, предполагаемую причину его развития, наличие травм и перенесенных заболеваний, косил ли всегда один глаз или проявлялось попеременное отклонение обоих глаз, характер проводимого лечения, длительность ношения очков.

Исследование остроты зрения следует проводить в очках и без них, а также при двух открытых глазах, что особенно важно при нистагме.

Помимо общего офтальмологического исследования, применяют специальные методы.

Для определения характера косоглазия (монолатеральное, альтернирующее) следует провести фиксационную пробу: прикрывают ладонью фиксирующий (например, правый) глаз обследуемого и просят его смотреть на конец карандаша или ручки офтальмоскопа. Когда отклоненный глаз (левый) начинает фиксировать объект, убирают ладонь и оставляют открытым правый глаз. Если левый глаз продолжает фиксировать конец карандаша, то, значит, у обследуемого альтернирующее косоглазие, если же при двух открытых глазах левый глаз снова косит, то косоглазие монолатеральное.

Вид косоглазия и величину девиации (угол косоглазия) определяют по направлению отклонения глаза (сходящееся, расходящееся, вертикальное).

Угол косоглазия можно определить по методу Гиршберга. Врач, приложив ручной офтальмоскоп к своему глазу, просит больного смотреть в отверстие офтальмоскопа и наблюдает за положением световых рефлексов на роговицах обоих глаз пациента с расстояния 35-40 см. О величине угла судят по смещению рефлекса от центра роговицы косящего глаза по отношению к зрачковому краю радужки и лимбу (рис. 18.3) при средней ширине зрачка 3-3,5 мм. При сходящемся косоглазии ориентируются по наружному краю зрачка, а при расходящемся - по внутреннему.

Подвижность глаз определяют при перемещении объекта фиксации, за которым следит глазами пациент, в восьми направлениях взора: вправо, влево, вверх, вниз,

Рис. 18.3. Положение светового рефлекса на роговице косящего глаза при определении угла косоглазия по методу Гиршберга.

вверх - вправо,вверх - влево,

вниз - вправо, вниз - влево. При содружественном косоглазии глаза совершают движения в достаточно полном объеме. При паралитическом косоглазии целесообразно применение специальных методов - коордиметрии и спровоцированной диплопии (см. раздел 18.2.1.4), позволяющих выявить пораженную мышцу.

При вертикальной девиации проводят определение угла косоглазия в боковых позициях - при аддукции и абдукции. Увеличение угла вертикального косоглазия при аддукции свидетельствует о поражении косых мышц, при абдукции - прямых мышц вертикального действия.

При наличии амблиопии оценивают состояние зрительной фиксации на монобиноскопе (рис. 18.4) - одном из основных приборов, применяемых для исследования и лечения косоглазия. Прибор сконструирован по типу стационарного офтальмоскопа Гульштранда, позволяющего при фиксации головы ребенка осуществлять исследование глазного дна, определять состояние зрительной фиксации, проводить лечебные процедуры. Ребенок смотрит на конец фиксационного стержня («иглы») монобиноскопа, тень от которого проецируется (на глазном дне) на участок фиксации (см. рис. 18.2).

Методы исследования бинокулярных функций при косоглазии основаны на принципе разделения полей зрения правого и левого глаза (гаплоскопия), что позволяет выявить участие (или неучастие) косящего глаза в бинокулярном зрении. Гаплоскопия может быть механической, цветовой, растровой и др.

Один из основных гаплоскопических приборов - синоптофор (рис. 18.5). Разделение полей зрения правого и левого глаза в этом приборе осуществляется механически, с использованием двух (отдельных для каждого глаза) подвижных оптических трубок, с помощью которых

Рис. 18.4. Определение зрительной фиксации и упражнения на монобиноскопе.

Рис. 18.5. Занятия на синоптофоре.

обследуемому предъявляют парные тест-объекты.

Тест-объекты синоптофора (рис. 18.6) могут перемещаться (по горизонтали, вертикали, торзионно, т. е. по часовой стрелке и против нее) и устанавливаться в соответствии с углом косоглазия. Они различаются контрольными для каждого глаза элементами, что и позволяет при совмещении парных (правого и левого) рисунков судить о наличии или отсутствии бинокулярного слияния, т. е. фузии, а при его отсутствии - о наличии функциональной скотомы (когда исчезает деталь или весь рисунок перед косящим глазом). При наличии слияния определяют фузионные резервы путем сведения или разведения тестобъектов (оптических трубок синоптофора) до момента двоения тест-

объекта. При сведении трубок синоптофора определяют положительные фузионные резервы (резервы конвергенции), при разведении - отрицательные фузионные резервы (резервы дивергенции).

Наиболее значительны положительные фузионные резервы. При исследовании на синоптофоре с тестом № 2 («кошки») у здоровых лиц они составляют 16 ± 8 o , отрицательные - 5 ± 2 o , вертикальные - 2- 4 призменные диоптрии (1-2 o). Торзионные резервы составляют: инциклорезервы (при наклоне вертикального меридиана рисунка к носу) - 14 ± 2 o , эксциклорезервы (при наклоне к виску) - 12 ± 2 o .

Фузионные резервы зависят от условий исследования (при использовании разных методов - синоптофора или призмы), размеров тест-

Рис. 18.6. Пример совмещения двух изображений на синоптофоре.

Рис. 18.7. Четырехточечный цветотест для исследования бинокулярного зрения и красно-зеленые очки фильтры.

объектов, их ориентации (вертикальная или горизонтальная) и других факторов, которые учитывают при определении тактики лечения.

Для исследования бинокулярного зрения в естественных и близких к ним условиях применяют методы, основанные на цветовом, поляроидном или растровом разделении полей зрения. С этой целью используют, например, красные и зеленые светофильтры (красный - перед одним, зеленый - перед другим глазом), поляроидные фильтры с вертикально и горизонтально ориентированными осями, растровые фильтры взаимно перпендикулярной ориентации для обоих глаз. Использование этих методов позволяет ответить на вопрос о характере зре-

ния у больного: бинокулярное, одновременное (диплопия) или монокулярное.

Четырехточечный цветотест Белостоцкого-Фридмана имеет два зеленых (или синих) кружка, один красный и один белый кружок (рис. 18.7). Обследуемый смотрит через красно-зеленые очки: перед правым глазом стоит красный фильтр, перед левым - зеленый (или синий). Средний белый круг, видимый через красный и зеленый фильтры очков, будет восприниматься как зеленый или красный в зависимости от преобладания правого или левого глаза (рис. 18.8). При монокулярном зрении правого глаза (рис. 18.8, а) через красное стекло обследуемый видит только красные кружки (их два), при монокулярном зрении левого глаза (рис. 18.8, б) - только зеленые (их три). При одновременном зрении (рис. 18.8, в) он видит пять кружков: два красных и три зеленых, при бинокулярном (рис. 18.8, г, д)-четыре кружка: два красных и два зеленых.

При использовании поляроидных или растровых фильтров (так называемых очков Баголини), так же как и в цветовом приборе, имеются общий объект для слияния и объекты, видимые только правым или только левым глазом.

Методы исследования бинокулярного зрения различаются степенью разобщающего («диссоциирующего») действия: оно более выражено в цветовом приборе, менее - в поляроидном тесте и в растровых оч-

Рис. 18.8. Видимое пациентом расположение кружков четырехточечного цветотеста. Объяснение в тексте.

ках, так как условия для зрения в них ближе к естественным.

При пользовании растровыми очками видно все окружающее пространство, как в естественных условиях (в отличие от зрения в цветовых красно-зеленых очках), а разобщающее действие растров проявляется лишь тонкими, взаимно перпендикулярными световыми полосами, проходящими через общий круглый источник света - объект фиксации. Поэтому при исследовании разными методами у одного и того же больного можно выявить одновременное зрение на четырехточечном тесте и бинокулярное - в растровых очках Баголини. Это необходимо помнить при оценке бинокулярного статуса и для определения лечебной тактики.

Существуют различные глубинноглазомерные приборы и стереоскопы, позволяющие определить остроту и пороги (в градусах или линейных величинах) глубинного и стереоскопического зрения. При этом обследуемый должен правильно оценить или расположить предъявляемые тест-объекты, смещенные по глубине. По степени ошибки будет определена острота стереозрения в угловых или линейных величинах.

Расходящееся содружественное косоглазие - более благоприятная форма глазодвигательных нарушений, чем сходящееся, оно реже сопровождается амблиопией. Нарушения бинокулярного зрения проявляются при расходящемся косоглазии в более легкой форме, в основном выявляется недостаточность конвергенции.

Лечение. Конечная цель лечения содружественного косоглазия - восстановление бинокулярного зрения, поскольку только при этом условии восстанавливаются зрительные функции и устраняется асимметрия в положении глаз. С этой целью используют систему комплексного лечения содружественного косоглазия, которая включает:

Оптическую коррекцию аметропии (очки, контактные линзы);

Плеоптическое лечение (плеоптика - лечение амблиопии);

Хирургическое лечение;

Ортоптодиплоптическое лечение, направленное на восстановление бинокулярных функций (пред- и послеоперационное) и глубинного зрения.

Оптическая коррекция. Оптическая коррекция аметропии способствует восстановлению остроты зрения и нормализации соотношения аккомодации и конвергенции. Это приводит к уменьшению или устранению угла косоглазия и в конечном итоге способствует восстановлению бинокулярного зрения (при аккомодационном косоглазии) или созданию условий для этого. Коррекция аметропии показана при любых формах косоглазия. Очки следует назначать для постоянного ношения под систематическим контролем остроты зрения (1 раз в 2-3 мес).

Плеоптика. Плеоптика - система методов лечения амблиопии.

Одним из традиционных и основных методов плеоптического лечения является прямая окклюзия - выключение здорового (фиксирующего) глаза 1 . Она создает условия для фиксации предметов косящим глазом, включая его в активную зрительную деятельность и в значительном числе случаев, особенно при своевременном назначении, приводит к восстановлению остроты зрения косящего глаза. С этой целью используют специальные пластиковые окклюдоры, прикрепляемые к очковой оправе, или самодельные мягкие шторки (занавески), а также полупрозрачные (с разной степенью плотности) окклюдоры. По мере повышения остроты зрения амблиопичного глаза степень прозрачности окклюдора перед ведущим глазом

1 Окклюзия как метод лечения амблиопии была предложена в 1751 г. французским исследователем Бюффоном.

можно увеличивать. Полупрозрачная окклюзия способствует также развитию бинокулярной координации обоих глаз. Режим окклюзии определяет врач. Окклюзию назначают на весь день (окклюдор снимают на ночь), на несколько часов в день или через день в зависимости от степени снижения остроты зрения.

Следует помнить, что прямая окклюзия может привести к нарушению функции и сокращению бинокулярных корковых нейронов, в результате чего ухудшается бинокулярное зрение, поэтому используют тактику постепенного перехода к другим методам лечения или использованию пенализации. Принцип пенализации (от франц. penalite - штраф, взыскание) заключается в создании у больного искусственной анизометропии с помощью специальных временных очков. Поводом для разработки метода явилось наблюдение французских исследователей (Pfandi, Pouliquen и Quera), которые отметили, что амблиопия отсутствует при анизометропии на фоне миопии слабой степени одного глаза и эмметропии или слабой гиперметропии другого глаза.

Пенализационные очки «штрафуют» лучше видящий глаз. Их подбирают индивидуально, при этом искусственно создают анизометропию, например путем гиперкоррекции (на 3,0 дптр) лучшего глаза плюсовыми линзами, иногда в сочетании с его атропинизацией. В результате этого ведущий глаз становится миопическим и ухудшается его зрение вдаль, амблиопичный же глаз подключается к активной работе путем полной оптической коррекции. При этом в отличие от прямой окклюзии сохраняется возможность зрения двумя глазами, поэтому пенализация более физиологична, но она эффективнее в более раннем возрасте - 3-5 лет.

В комплексе с окклюзией или отдельно применяют методы световой стимуляции амблиопичного глаза:

метод локального «слепящего» раздражения центральной ямки сетчатки светом, разработанный Э. С. Аветисовым, метод последовательных зрительных образов по Кюпперсу, засветы парацентрального участка сетчатки (участка эксцентричной фиксации) по методу Бангертера. Эти методы обеспечивают растормаживающий эффект и снимают феномен подавления с центральной зоны сетчатки.

Метод выбирают в зависимости от возраста ребенка, особенностей его поведения и интеллекта, состояния зрительной фиксации.

Для лечения по методу Аветисова, которое можно сочетать с прямой окклюзией, используют различные источники яркости: световод, лазерный засвет. Продолжительность процедуры несколько минут, поэтому она может быть применена у детей младшего возраста.

Метод последовательных образов Кюпперса основан на их возбуждении путем засвета глазного дна при одновременном затемнении центральной ямки круглым тест-объектом. Последовательные зрительные образы после засвета наблюдаются на белом экране, и их образование стимулируют прерывистым освещением экрана. При использовании этого метода предъявляют более высокие требования к интеллекту пациента, чем при лечении по методу Аветисова.

Лечение указанными методами, а также с применением общего засвета, засвета через красный фильтр и других их разновидностей осуществляют на монобиноскопе. Прибор позволяет при фиксации головы ребенка проводить исследование глазного дна, зрительной фиксации, плеоптическое и диплоптическое лечение под контролем офтальмоскопии.

Все перечисленные выше методы необходимо использовать в сочетании с активными бытовыми зрительными тренировками (рисова-

ние, игра с мелкими деталями типа «Мозаика», «Лего» и др.).

Лазерное излучение используют при плеоптическом лечении в виде отраженного лазерного света, так называемых спеклов, путем наблюдения лазерной «зернистости», оказывающей стимулирующее действие на сетчатку. Используют отечественные приборы «ЛАР» и «МАКДЕЛ»: первый - дистанционный, второй - приставляют к глазам. Лазерные спеклы можно применять и на монобиноскопе.

Перечисленные методы дают возможность оказывать воздействие в основном на световую и яркостную чувствительность глаза. Комплексное же воздействие на различные виды чувствительности при амблиопии успешно осуществляют с помощью динамических цветовых и частотноконтрастных стимулов различной яркости, формы и смыслового содержания. Это реализовано в специальных отечественных компьютерных программах «ЕУЕ» (упражнения «Тир», «Погоня», «Крестики», «Паучок» и др.). Упражнения интересны детям, требуют их активного участия. Стимулирующие тесты динамичны и легко меняются. Принцип динамической смены цветовых и контрастно-частотных стимулов использован и в методе, основанном на феномене интерференции поляризованного света А. Е. Вакуриной. Комплексное воздействие на различные виды зрительной чувствительности существенно повышает эффективность плеоптического лечения.

Хирургическое лечение. При косоглазии цель операции - восстановить симметричное или близкое к нему положение глаз путем изменения мышечного баланса. Усиливают слабые или ослабляют сильные мышцы.

К операциям, ослабляющим действие мышц, относятся рецессия (перенесение места прикрепления мышцы кзади от анатомического), частичная миотомия (нанесение по-

перечных краевых насечек по обе стороны мышцы), удлинение мышцы путем различных пластических манипуляций), тенотомия (пересечение сухожилия мышцы). В настоящее время тенотомию практически не применяют, так как она может привести к резкому ограничению подвижности глазного яблока и исключить возможность восстановления зрительных функций.

С целью усиления действия мышцы производят резекцию участка мышцы (длиной 4-8 мм в зависимости от степени дозирования вмешательства и величины угла косоглазия) или образование мышечной складки либо складки сухожилия мышцы - теноррафию, а также перемещение места прикрепления мышцы кпереди (антепозиция). При сходящемся косоглазии ослабляют внутреннюю прямую мышцу и усиливают наружную прямую мышцу, при расходящемся выполняют обратные действия.

Основные принципы выполнения оперативного вмешательства при косоглазии таковы.

Необходимо отказаться от форсированных вмешательств, соблюдать принцип предварительного дозирования операции в соответствии с существующими расчетными схемами. Операцию выполняют поэтапно: вначале на одном глазу, затем (через 3-6 мес) на другом.

Равномерно распределяют дозированное вмешательство на несколько глазных мышц (ослабление сильных, усиление слабых мышц).

Обязательно сохраняют связь мышцы с глазным яблоком при операции на ней.

Восстановление правильного положения глаз создает условия для восстановления бинокулярного зрения, что может обеспечивать самокоррекцию остаточного угла косоглазия в послеоперационном пе-

риоде. При больших углах косоглазия (30 o и более) операции делают в 2 (или 3) этапа в зависимости от исходной величины угла косоглазия.

Высокий косметический и лечебный эффект отмечается при использовании схемы дозирования эффекта операции, разработанной Э. С. Аветисовым и X. М. Махкамовой (1966). Эта схема предусматривает рецессию внутренней прямой мышцы на 4 мм при девиации по Гиршбергу менее 10 o . Рецессия большей степени нередко приводит к ограничению подвижности глазного яблока. При углах косоглазия 10 o , 15 o , 20 o , 25 o эту операцию выполняют в сочетании с резекцией (усилением) антагониста - наружной прямой мышцы того же глаза - в дозировке 4-5; 6; 7-8 и 9 мм соответственно. При сохранении остаточной девиации второй этап операции выполняют на другом глазу по аналогичной схеме дозирования не ранее чем через 4- 6 мес. Симметричное положение глаз достигается у 85 % больных и более.

Аналогичную схему дозирования используют при операциях по поводу расходящегося косоглазия, но при этом ослабляют наружную мышцу (делают ее рецессию), а усиливают внутреннюю прямую.

Показанием к выполнению операции служит отсутствие лечебного эффекта при постоянном (в течение 1,5-2 лет) ношении очков (если они показаны).

Обычно операцию производят в возрасте 4-6 лет, что зависит от времени начала заболевания. При врожденных формах заболевания и больших углах отклонения глаза операцию делают раньше - в 2-3 года. Целесообразно устранение косоглазия в дошкольном возрасте, что способствует повышению эффективности дальнейшего функционального лечения и оказывает благоприятное влияние на восстановление зрительных функций.

Ортоптическое и диплоптическое лечение. Ортоптика и диплоптика - система методов восстановления бинокулярного зрения, точнее бинокулярных функций, элементами которых являются бифовеальное слияние, фузионные резервы, относительная аккомодация, стереоэффект, глубинное восприятие пространства и другие функции. При этом ортоптика - это лечение на приборах с полным искусственным разделением полей зрения обоих глаз: каждому глазу предъявляют отдельный объект и устанавливают его под углом косоглазия; диплоптика - это лечение в естественных и близких к ним условиях.

Бинокулярные упражнения проводятся после достижения максимально возможной остроты зрения косящего глаза, однако допустимой является острота зрения 0,3-0,4.

Ортоптическиеупражнения

обычно выполняют на приборах с механическим разделением полей зрения (механическая гаплоскопия), важнейшим из которых является синоптофор (см. рис. 18.5; аналоги - амблиофор, ортоамблиофор, синоптископ и др.). Парные тестобъекты для обоих глаз подвижны и могут быть расположены под любым углом косоглазия. В этом большое преимущество синоптофора перед приборами с неподвижными рисунками. Синоптофор имеет диагностическое и лечебное назначение. С диагностической целью (определение функциональной скотомы, бифовеального слияния) используют тест-объекты для совмещения («цыпленок и яйцо») или мелкие (2,5° или 5°) тест-объекты для слияния («кошка с хвостом» и «кошка с ушами»). Для определения фузионных резервов и с лечебной целью применяют тест-объекты для слияния больших размеров (7,5°, 10° идр.).

Цель упражнений - устранение функциональной скотомы и развитие бифовеального слияния (сен-

сорной фузии). Для этого используют два вида упражнений: альтернирующую (попеременную) или одновременную световую стимуляцию («мигания»). Тест-объекты необходимо устанавливать под объективным углом косоглазия, тогда они проецируются на центральные ямки сетчаток. Прибор позволяет изменять частоту миганий от 2 до 8 в 1 с, которую последовательно увеличивают в ходе выполнения упражнений.

Третий вид упражнений - развитие фузионных резервов: горизонтальных (положительных и отрицательных, т. е. конвергенции и дивергенции), вертикальных, циклорезервов (круговых). Вначале используют крупные, а затем более мелкие тесты для слияния. Упражнения назначают как в пред-, так и в послеоперационном периоде и проводят курсами по 15-20 сеансов с интервалом в 2-3 мес.

Ортоптические приборы при всей их привлекательности и необходимости (на начальных этапах лечения) ограничивают возможность восстановлениябинокулярных

функций в естественных условиях и обеспечивают излечение лишь у 25-30 % больных, что обусловлено искусственными условиями зрения на этих приборах. В связи с этим после достижения симметричного положения глаз следует проводить лечение по восстановлению бинокулярных функций в «свободном пространстве», без механического разделения полей зрения.

Один из таких методов - метод бинокулярных последовательных зрительных образов [Кащенко Т. П., 1966]. Он позволяет восстановить бифовеальную фузию, устранить функциональную скотому и восстановить бинокулярное зрение. Метод можно применять в сочетании с упражнениями на синоптофоре при симметричном или близком к нему положении глаз в послеоперационном периоде. Последователь-

ные образы (в виде круга с правой горизонтальной меткой для правого глаза и с левой меткой для левого) вызывают, как и при использовании метода Кюпперса (при лечении амблиопии), на монобиноскопе, но засвечивают оба глаза, причем последовательно: сначала один, а затем другой. Затем вызванные в каждом глазу образы пациент наблюдает на белом экране при прерывистом освещении и совмещает их в единый образ. Через 1-2 мин процедуру засвета повторяют еще 2 раза. Применение метода бинокулярных последовательных образов повышает эффективность лечения и способствует восстановлению бинокулярного зрения.

Недостатки методов ортоптики послужили поводом к разработке другой системы лечения - диплоптики [Аветисов Э. С, 1977]. Основной принцип диплоптики - устранить феномен подавления зрительного образа косящего глаза в естественных условиях путем возбуждения диплопии и выработки фузионного рефлекса бификсации.

Все диплоптические методы применяют при двух открытых глазах, наличии бифовеальной фузии, симметричном или близком к нему положении глаз, достигнутом с помощью операции или оптической коррекции. Имеется ряд диплоптических способов, при применении которых для возбуждения диплопии используют различные диссоциирующие («провокационные») приемы.

Восстановление механизма бификсации по методу, разработанному Э. С. Аветисовым и Т. П. Кащенко (1976), осуществляют с помощью призмы, ритмически предъявляемой перед одним глазом на 2-3 с с интервалом 1-2 с. Призма отклоняет изображение объекта фиксации на парацентральные участки сетчатки, что вызывает двоение, которое является стимулом к бинокулярному слиянию - так называемому фузи-

Рис. 18.9. Набор призм для диплоптического лечения Диплоптик-П и тест-объекты к нему.

онному рефлексу (бификсации). Силу призмы последовательно увеличивают с 2,0-4,0 до 10,0-12,0 дптр. Разработана серия приборов «Диплоптик», в которую входит набор призм (рис. 18.9). Существуют приборы, позволяющие менять силу призмы и направление ее основания то к носу, то к виску в автоматическом режиме.

Способ разобщения аккомодации и конвергенции (способ «диссоциации») «обучает» бинокулярному слиянию в условиях возрастающей нагрузки отрицательными линзами от 0 до -7,0 дптр с интервалом в 0,5 дптр, а затем в условиях последовательной релаксации положительными сферическими линзами от 0 до +5,0 дптр. Больной преодолевает возбуждаемое при этом двоение. Метод способствует развитию не только бификсации и фузии, но и бинокулярной (относительной) аккомодации, без которой бинокулярное зрение невозможно. С помощью отечественного прибора «Форбис» можно тренировать бинокулярное зрение и относительную аккомодацию в условиях цветового, растрового и поляроидного разделения полей зрения.

Любое диплоптическое упражнение выполняют в течение 15-25 мин, на курс назначают 15-20 занятий. При выполнении упражнений осуществ-

ляют контроль за бинокулярным зрением с разных рабочих расстояний - 33 см, 1 м, 5 м, в очках и без очков. Контролируют также величину переносимых отрицательных и положительных сферических линз. При использовании метода «диссоциации» на цветотесте для близи с 33 см (на приборе «Форбис») отрицательные запасы в норме составляют в среднем +5,0 дптр, положительные - до 7,0 дптр; у больных на начальных этапах лечения они существенно меньше и могут составлять примерно +1,0 и -1,0 дптр.

Диплоптический метод использования цветовых (красных, зеленых и др.) светофильтров возрастающей плотности реализуют с помощью специальных линеек - светофильтров [Кащенко Т. П., Тарасцова М. М., 1980]. Плотность (или пропускная способность) светофильтров различается в среднем на 5 %. Самый слабый фильтр - № 1 (5 % плотности, или высокая пропускная способность - до 95 %), самый плотный - № 15 (75 % плотности) (рис. 18.10).

Перед одним глазом пациента (при двух открытых глазах, как и при выполнении любого диплоптического упражнения) ставят линейку со светофильтрами и просят его

Рис. 18.10. Набор цветных светофильтров возрастающей плотности и различной длины волны для диплоптического лечения Диплоптик-СФ.

фиксировать круглый светящийся тест-объект диаметром 1-2 см, находящийся на расстоянии 1-2 м. После возникновения двоения, спровоцированного цветным фильтром, пациент должен соединить (слить) немного отличающиеся по цвету изображения объекта фиксации (например, белый и розовый). Последовательно увеличивают плотность цветного фильтра и на каждом из них тренируют бинокулярное слияние.

Впервые линейку с красными светофильтрами использовал итальянский ученый В. Bagolini (1966) с диагностической целью. В отечественной страбологии красные светофильтры применяют не только с лечебной целью, но и для определения устойчивости достигнутого бинокулярного зрения. Критерием оценки устойчивости является плотность (измеряют в процентах) того светофильтра, при котором бинокулярное зрение нарушается и возникает двоение.

С лечебной целью используют набор нейтральных (светло-серых), зеленых (синих), красных и желтых светофильтров. Если при предъявлении красных фильтров (которые также применяют как диагностические) слияние осуществляется с трудом, лечение начинают с менее диссоциирующих (разобщающих) нейтральных фильтров. После достижения бинокулярного слияния на нейтральных фильтрах (всех степеней плотности) последовательно предъявляют зеленые или синие, а затем красные и желтые светофильтры. Этот способ вошел в клиническую практику как хроматическая диплоптика.

Для бинокулярных тренировок в системе диплоптического лечения используют компьютерные программы («EYE, Контур»), основанные на цветовом разделении полей зрения. Упражнения увлекательные, игрового характера, обеспечивают активное участие пациента.

Рис. 18.11. Упражнения на бинариметре.

В диплоптике используют также метод бинариметрии (Л. И. Могилев, И. Э. Рабичев, Т. П. Кащенко, В. В. Соловьева и др.), заключающийся в предъявлении двух парных тест-объектов (рис. 18.11) на бинариметре в свободном пространстве. В процессе выполнения упражнений добиваются слияния тест-объектов, уменьшая расстояние между ними, приближая и отодвигая их по оси прибора (поиск зоны комфорта).

При этом возникает третий, средний бинокулярный образ - мнимый, причем по глубине он располагается ближе или дальше кольца прибора и может совпадать с его плоскостью при перемещении рамки с тест-объектами. Эти упражнения развивают бинокулярное, глубинное восприятие и тренируют относительную аккомодацию.

Существуют и другие методики выполнения диплоптических упражнений. Диплопию вызывают, создавая искусственную анизейконию путем увеличения размеров одного из монокулярных изображений с помощью объектива с переменным увеличением. В естественных условиях переносится разница в величине изображений между правым и левым глазом до 5 %, искусственно вызванная анизейкония у здоровых людей может быть переносима при разнице в величине изображений до

60-70 %, а у больных с косоглазием лишь до 15-20 %.

Оригинален диплоптический метод, основанный на фазовом (во времени) предъявлении стимулирующих тестов то для правого, то для левого глаза.

Существует мнение, что зрительная информация передается поочередно - то по правому, то по левому зрительному каналу. Отмечается также определенная частота («фазовость») такой передачи, нарушаемая при различных патологических состояниях, например при косоглазии. На этом основан способ фазовой гаплоскопии с применением жидкокристаллических очков

(ЖКО). При прохождении электрического импульса через пластины таких очков в определенном частотно-фазовом режиме изменяется их прозрачность: одно стекло будет прозрачным, другое в этот момент - непрозрачным. Высокую частоту смены таких временных фаз в ЖКО (более 80 Гц) обследуемый не ощущает. В этом преимущество ЖКО по сравнению с другими способами фазового предъявления тест-объектов.

Такие очки используют в двух вариантах. В первом больной должен выполнять увлекательные глубинные упражнения «попадание в цель» на экране компьютера, на котором с такой же частотой предъявляются рисунки, диспаратно расположенные для обоих глаз, что и создает эффект глубины. В процессе выполнения упражнений уровень их сложности повышается (сближение парных рисунков, уменьшение порогов глубины), что способствует повышению остроты глубинного зрения.

Во втором варианте применяют ЖКО для ношения с автономной системой электропитания. В этих очках наряду с попеременно предъявляемыми для каждого глаза фазами включается бинокулярная фаза, когда оба глаза смотрят через про-

зрачные пластины очков (И. Э. Рабичев, Т. П. Кащенко, С. И. Рычкова, П. Шамон), в результате чего тренируемый постепенно приближается к естественным условиям зрительного восприятия.

Диплоптические упражнения по сравнению с ортоптическими повышают эффективность лечения и способствуют более значительному восстановлению бинокулярного зрения - с 25-30 % (после ортоптики) до 60-65 %, а при раннем применении и более.

Глубинное зрение и стереозрение тренируют с помощью различных глубинно-глазомерных устройств и стереоскопов. Упражнения с использованием глубинных приборов (прибор для забрасывания шариков, трехпалочковый прибор Говарда- Долмана, прибор Литинского и др.) основаны на предъявлении реальной глубинной разности. При проведении исследования больной не должен видеть концы стержней трехпалочкового прибора (подвижного среднего и двух боковых, стоящих на одной поперечной линии). После смещения (исследователем) среднего стержня больной должен расположить его с помощью подвижной спицы в одном раду с боковыми. По степени расхождения стержней определяют остроту глубинного зрения (в градусах или линейных величинах). В норме острота глубинного зрения при исследовании с 1-2 м составляет до 1-2 см. Глубинное зрение хорошо тренируется в реальной обстановке, например в играх с мячом (волейбол, теннис, баскетбол и др.).

Исследование с использованием стереоскопов основано на предъявлении стереопарных тест-объектов с диспарацией (смещением) разной степени. Они служат для измерения остроты стереозрения, которая зависит от размеров тест-объектов, возраста и степени тренированности обследуемого. У здоровых лиц она составляет 10-30» (угловых секунд).

При диплоптическом лечении определенная роль отводится призматическим очкам. Призматические линзы, как известно, преломляют световой луч, смещая изображение объекта фиксации на сетчатке в сторону основания призмы. При наличии небольших или остаточных углов косоглазия в послеоперационном периоде назначают призматические очки для ношения наряду с диплоптическим лечением. По мере уменьшения угла косоглазия силу призматических линз уменьшают, а затем очки отменяют.

Призмы применяют также для развития фузионных резервов в «свободном пространстве». При этом удобно использовать бипризму типа Ландольта-Гершеля, конструкция которой позволяет плавно увеличивать (или уменьшать) ее призматическое действие путем вращения диска.

Бипризма отечественного производства (ОКП - офтальмокомпенсатор призменный) может быть фиксирована в специальном устройстве или очковой оправе. Смена направления основания призмы к виску способствует развитию положительных фузионных резервов, к носу - отрицательных.

18.2.1.4. Несодружественное косоглазие

Несодружественное косоглазие в отличие от содружественного вызвано нарушением функции глазодвигательных мышц (парез или паралич). Причины могут быть разные: черепно-мозговые или орбитальные травмы, опухоли, врожденная, воспалительная или эндокринная патология.

Паралитическое косоглазие может быть обусловлено параличом одной или нескольких глазодвигательных мышц. Оно характеризуется прежде всего ограничением или отсуствием подвижности косящего

глаза в сторону действия парализованной мышцы. При взгляде в эту сторону возникает двоение, или диплопия. Если при содружественном косоглазии от двоения избавляет функциональная скотома, то при паралитическом косоглазии возникает другой адаптационный механизм: больной поворачивает голову в сторону действия пораженной мышцы, что компенсирует ее функциональную недостаточность. Таким образом, возникает третий характерный для паралитического косоглазия симптом - вынужденный поворот головы. Так, при параличе отводящего нерва (нарушение функции наружной прямой мышцы), например правого глаза, голова будет повернута вправо. Вынужденный поворот головы и наклон к правому или левому плечу при циклотропии (смещении глаза вправо или влево от вертикального меридиана) называют тортиколлисом. Глазной тортиколлис следует дифференцировать от нейрогенного, ортопедического (кривошея), лабиринтного (при отогенной патологии). Вынужденный поворот головы позволяет пассивно переводить изображение объекта фиксации на центральную ямку сетчатки, что избавляет от двоения и обеспечивает бинокулярное зрение, хотя и не вполне совершенное.

Признаком паралитического косоглазия является также неравенство первичного угла косоглазия (косящего глаза) вторичному углу отклонения (здорового глаза). Если попросить больного фиксировать точку (например, смотреть в центр офтальмоскопа) косящим глазом, то здоровый глаз отклонится на значительно больший угол.

При паралитическом косоглазии необходимо определить пораженные глазодвигательные мышцы. У детей дошкольного возраста об этом судят по степени подвижности глаз в разные стороны (определение поля взора). В более старшем возрасте

используют специальные методы - коордиметрию и спровоцированную диплопию.

Упрощенный способ определения поля взора заключается в следующем. Больной сидит напротив врача на расстоянии 50-60 см, врач фиксирует левой рукой голову обследуемого и предлагает ему поочередно следить каждым глазом (второй глаз в это время прикрыт) за перемещением предмета (карандаш, ручной офтальмоскоп и т. д.) в 8 направлениях. О недостаточности мышцы судят по ограничению подвижности глаза в ту или иную сторону. При этом используют специальные таблицы. С помощью этого метода можно выявить только выраженные ограничения подвижности глаз.

При видимом отклонении одного глаза по вертикали для выявления паретичной мышцы можно использовать простой способ аддукции - абдукции. Больному предлагают смотреть на какой-либо предмет, перемещают его вправо и влево и наблюдают, увеличивается или уменьшается вертикальная девиация при крайних отведениях взора. Определения пораженной мышцы этим способом осуществляют также по специальным таблицам.

Коордиметрия по Тессу основана на разделении полей зрения правого и левого глаза с помощью красного и зеленого фильтров.

Для проведения исследования используют коордиметрический набор, в который входят разграфленный экран, красный и зеленый фонарики, красно-зеленые очки. Исследование выполняют в полутемной комнате, на одной из стен которой укреплен экран, разделенный на маленькие квадраты. Сторона каждого квадрата равна трем угловым градусам. В центральной части экрана выделено девять меток, размещенных в виде квадрата, положение которых соответствует изолированному физиологическому действию глазодвигательных мышц.

Больной в красно-зеленых очках сидит на расстоянии 1 м от экрана. Для исследования правого глаза в руку ему дают красный фонарик (красное стекло перед правым глазом). В руках у исследователя зеленый фонарик, луч света от которого он поочередно направляет на все девять точек и предлагает больному совместить с зеленым световым пятном световое пятно от красного фонарика. При попытке совместить оба световых пятна обследуемый обычно ошибается на какую-то величину. Положение фиксируемого зеленого и подравниваемого красного пятна врач регистрирует на схеме (лист миллиметровой бумаги), представляющей собой уменьшенную копию экрана. В момент исследования голова больного должна быть неподвижна.

На основании результатов коордиметрического исследования одного глаза нельзя судить о состоянии глазодвигательного аппарата, необходимо сопоставить результаты коордиметрии обоих глаз.

Поле взора на схеме, составленной по результатам исследования, бывает укорочено в направлении действия ослабленной мышцы, одновременно наблюдается компенсаторное увеличение поля взора на здоровом глазу в сторону действия синергиста пораженной мышцы косящего глаза.

Метод исследования глазодвигательного аппарата в условиях спровоцированной диплопии по Хаабу-Ланкастеру основан на оценке положения в пространстве изображений, принадлежащих фиксирующему и отклоненному глазу. Диплопию вызывают, приставляя к косящему глазу красное стекло, что позволяет одновременно определить, какое из двойных изображений принадлежит правому и какое - левому глазу.

Схема исследования с девятью точками аналогична применяемой при коордиметрии, но она одна (а не две).

Исследование проводят в полутемной комнате. На расстоянии 1-2 м от больного находится источник света. Голова больного должна быть неподвижна.

Как и при коордиметрии, регистрируют расстояние между красным и белым изображениями в девяти позициях взора. При трактовке результатов необходимо пользоваться правилом, согласно которому расстояние между двойными изображениями увеличивается при взгляде в сторону действия пораженной мышцы. Если при коордиметрии регистрируют поле взора (уменьшается при парезах), то при «спровоцированной диплопии» оценивают расстояние между двойными изображениями, которое при парезах увеличивается.

Хирургическое лечение - основной вид лечения несодружественных форм косоглазия.

Нередко показаны пластические операции. Так, при параличе отводящего нерва и отсутствии движений глазного яблока кнаружи может быть произведено подшивание к наружной прямой мышце волокон (в 1 / 3 - 1 / 2 ширины мышцы) верхней и нижней прямых мышц.

Сложнее хирургические подходы к косым мышцам, особенно к верхней косой, что обусловлено сложностью ее анатомического хода. Предложены различные виды вмешательств на этих, а также прямых мышцах вертикального действия (верхняя и нижняя прямые). Последние также могут быть рецессированы (ослаблены) или резецированы (усилены).

При выполнении операции на глазодвигательных мышцах необходимо обращаться с ними осторожно, не нарушая естественного направления мышечной плоскости, особенно если это клинически не оправдано. Специальные операции, осуществляемые при сложных видах косоглазия, могут изменять не только силу, но и направление действия

мышц, однако перед их выполнением необходимо провести тщательное диагностическое исследование.

Одним из методов лечения паралитического косоглазия является призматическая коррекция. Чаще она помогает при лечении недавно возникших парезов и параличей глазодвигательных мышц у взрослых, например после черепно-мозговых травм. Призматические очки совмещают двойные изображения, предотвращая развитие у больного диплопии и вынужденного поворота головы. Возможно также медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.

18.2.2. Нистагм

Нистагм - тяжелая форма глазодвигательных нарушений, проявляющаяся в самопроизвольных колебательных движениях глаз и сопровождающаяся значительным снижением остроты зрения - слабовидением. Развитие нистагма может быть обусловлено воздействием центральных или местных факторов.

Нистагм обычно возникает при врожденном или раноприобретенном снижении зрения в связи с различными заболеваниями глаз (помутнения оптических сред, атрофия зрительного нерва, альбинизм, дистрофия сетчатки и др.), в результате чего нарушается механизм зрительной фиксации.

При некоторых разновидностях нистагма сохраняется достаточно высокая острота зрения, в таких случаях причина его развития состоит в нарушениях регуляции глазодвигательного аппарата.

В зависимости от направления колебательных движений различают горизонтальный (наиболее часто наблюдаемый), вертикальный, диагональный и вращательный нистагм, по характеру движений - маятникообразный (при равной ам-

плитуде колебательных движений), толчкообразный (при разной амплитуде колебаний: медленной фазы - в одну сторону и быстрой - в другую) смешанный (проявляются то маятникообразные, то толчкообразные движения). Толчкообразный нистагм называют левоили правосторонним в зависимости от направления его быстрой фазы. При толчкообразном нистагме отмечается вынужденный поворот головы в сторону быстрой фазы. Этим поворотом больной компенсирует слабость глазодвигательных мышц, и амплитуда нистагма уменьшается, поэтому, если голова повернута вправо, слабыми считаются «правые» мышцы: наружная прямая правого глаза и внутренняя прямая левого глаза. Такой нистагм называют правосторонним.

Нистагм может быть крупнокалиберный (с амплитудой колебательных движений глаз более 15 o), среднекалиберный (с амплитудой 15-5 o), мелкокалиберный (с амплитудой менее 5 o).

Для определения амплитуды, частоты и характера колебательных нистагмоидных движений используют объективный метод исследования - нистагмографию. При отсутствии нистагмографа характер амплитуды нистагма можно определить по степени смещения светового рефлекса от офтальмоскопа на роговице. Если световой рефлекс при колебательных движениях глаз перемещается от центра роговицы до середины расстояния между центром и краем зрачка, говорят о мелкокалиберном, мелкоразмашистом нистагме, если выходит за эти пределы - крупнокалиберном. Если движения обоих глаз неодинаковы, такой нистагм называют диссоциированным. Он наблюдается крайне редко.

При обследовании больных с нистагмом важны результаты электрофизиологических исследований (электроретинограмма, зрительные

вызванные потенциалы и др.), позволяющие уточнить диагноз, определить степень органических поражений, наличие амблиопии и определить тактику лечения.

При нистагме остроту зрения каждого глаза исследуют в очках и без очков, при прямом и вынужденном положении головы. В этом положении амплитуда нистагма обычно уменьшается и острота зрения становится выше. Этот критерий используют для решения вопроса о целесообразности выполнения оперативного вмешательства на глазодвигательных мышцах. Важно определить остроту зрения при двух открытых глазах (в очках и без очков), так как при бинокулярной фиксации амплитуда нистагма также уменьшается и острота зрения становится выше.

Система мер по повышению зрительных функций при нистагме включает тщательно подобранную оптическую коррекцию для дали и близи. Необходим также подбор средств специальной коррекции (лупы, очки-гиперокуляры), использование проекционных увеличителей. При альбинизме, дистрофии сетчатки, частичной атрофии зрительных нервов целесообразен подбор защитных и повышающих остроту зрения цветных светофильтров (нейтральных, желтых, оранжевых, коричневых) той плотности, которая обеспечивает наибольшую остроту зрения.

При нистагме нарушается также аккомодационная способность и отмечается относительная амблиопия, поэтому назначают плеоптическое лечение и упражнения по тренировке аккомодации. Полезны засветы через красный фильтр (на монобиноскопе), избирательно стимулирующие центральную зону сетчатки, стимуляция контрастно-частотными и цветовыми тест-объектами (прибор «Иллюзион», компьютерные упражнения по программам «Зебра», «Паучок», «Крестики»,

«EYE»). Эти упражнения можно выполнять последовательно для каждого глаза и при двух открытых глазах. Весьма полезны бинокулярные упражнения и диплоптическое лечение (способ «диссоциации», бинариметрия), также способствующие уменьшению амплитуды нистагма и повышению остроты зрения.

Медикаментозную терапию при нистагме используют для улучшения питания тканей глаза, сетчатки (сосудорасширяющие препараты, комплекс витаминов).

Хирургическое лечение нистагма проводят для уменьшения колебательных движений глаз. При толчкообразном нистагме, когда диагностируют вынужденный поворот головы с повышением остроты зрения и уменьшением амплитуды нистагма в этой позиции («зона покоя»), цель операции - перенести «зону покоя» в срединное положение. Для

этого ослабляют более сильные мышцы (на стороне медленной фазы) и усиливают более слабые мышцы (на стороне быстрой фазы). В результате выпрямляется положение головы, уменьшается нистагм, повышается острота зрения.

Вопросы для самоконтроля

1.Какие глазодвигательные мышцы и черепные нервы обеспечивают движения глаз?

2.Почему возникает функциональная скотома?

3.Назовите этапы комплексного лечения содружественного косоглазия.

4.Какие методы плеоптического лечения используют при амблиопии?

5.Что такое диплоптика? Перечислите ее методы.

6.Можно ли помочь больному с нистагмом?

Основными клиническими проявлениями патологии глазодвигательного аппарата являются следующие: неправильное положение глазных яблок, ограничение движе­ний глазных яблок, нарушение конвергенции и дивергенции, нистагм.

Наиболее частая патология глазодвигательного аппарата – косоглазие (страбизм), которое встречается у 8-12% детей и является медицинской, социаль­ной и психологической проблемой.

Косоглазие

Косоглазие характеризуется неправильным положением глазных яблок (отклонение одного глаза от общей точки фиксации) и нарушением бинокулярного зрения.

Бинокулярное зрение означает зрение обоими глазами, однако при этом пред­мет видится единично, как бы одним глазом. Наивысшей степенью бинокулярно­го зрения является глубинное, рельефное, пространственное, стереоскопическое. Кроме того, при бинокулярном восприятии объектов повышается острота зрения и расширяется поле зрения. Бинокулярное зрение – сложнейшая физиологиче­ская функция, высший этап эволюционного развития зрительного анализатора.

Полноценное восприятие глубины возможно только двумя глазами. Зрение одним глазом – монокулярное – дает представление лишь о высоте, шири­не, форме предмета, но не позволяет судить о взаиморасположении предметов в пространстве «по глубине». Одновременное зрение характеризуется тем, что при нем в высших зрительных центрах воспринимаются импульсы от одного и от дру­гого глаза одновременно, однако нет слияния в единый зрительный образ.

На рисунке 16.1 схематично представлен механизм бинокулярного зрения.

Рис. 16.1 – Схема механизма бинокулярного зрения. Объяснение в тексте

Если оба глаза фиксируют точку А, то ее изображение фокусируется на централь­ные ямки сетчаток (а и а 1 , и точка воспринимается как одна. Обусловлено это тем, что центральные ямки являются соответствующими (идентичными), или корре­спондирующими точками сетчаток. Кроме макулярных зон, к корреспонди­рующим точкам относятся все точки сетчаток, которые совпадут, если оба глаза совместить в один, наложив друг на друга центральные ямки, а также горизонтальный и вертикальный меридианы сетчаток.

Остальные точки сетчаток, не совпада­ющие одна с другой, называются несоответ­ствующими (неидентичными), или диспа­ратными. Если рассматриваемый объект фокусируется на диспаратных точках, то его изображение передается в различные участки коры большого мозга, в связи с чем не про­исходит слияния в единый зрительный образ и возникает двоение, или диплопия (от греч.: diploos – двойной и opos – глаз.Это легко проверить, если зафиксировать какой-то предмет обоими глазами, а затем пальцем (снаружи, через верхнее или ниж­нее веко) сместить одно из глазных яблок от общей точки фиксации. Двоение возможно и при нарушении функционального состояния коркового анализатора, например при утом­лении, интоксикации (в том числе алкоголь­ной) и т. д.

Для получения наглядного представления о бинокулярном зрении у самого себя можно проделать опыт Соколова с «дырой» в ладо­ни, а также опыты со спицами и чтением с карандашом.

Опыт Соколова заключается в том, что обследуемый смотрит одним глазом в трубку (например, в свернутую трубкой тетрадь), к концу которой со стороны второго, открытого глаза, приставляет ладонь. При наличии бинокулярного зре­ния создается впечатление «дыры» в ладони, сквозь которую воспринимается картина, видимая через трубку (рисунок 16.2).

Рис. 16.2 – Опыт Соколова

Феномен можно объяснить тем, что картина, видимая через отверстие трубки, накладывается на изображение ладони в другом глазу. При одновременном зрении, в отличие от бинокулярного, «дыра» не совпадает с центром ладони, а при монокулярном феномен «дыры» в ладони не проявляется.

Опыт со спицами (их можно заменить стержнями шариковых ручек и т. п.) проводят следующим образом. Спицу укрепляют в вертикальном положении или ее держит обследующий. Задача обследуемого, имеющего в руке вторую спицу, со­стоит в том, чтобы совместить ее по оси с первой спицей. При наличии биноку­лярного зрения задача легко выполнима. При отсутствии его отмечается промахивание, в чем можно убедиться, проведя опыт с двумя и одним открытыми глазами.

Проба с чтением с карандашом (или ручкой) состоит в том, что в нескольких сантиметрах от носа читающего и в 10-15 см от текста помещают карандаш, ко­торый, естественно, закрывает часть букв текста. Читать при наличии такого пре­пятствия, не перемещая головы, можно только при существовании бинокулярного зрения, так как буквы, закрытые карандашом для одного глаза, видны другим, и наоборот.

Бинокулярное зрение – очень важная зрительная функция. Ее отсутствие делает невозможным качественное выполнение работы летчика, монтажника, хи­рурга и т. д. Формируется бинокулярное зрение к 7-15 годам. Однако у ребенка в возрасте 6-8 недель обнаруживается способность фиксировать объект обоими глазами и следить за ним, а у 3-4-месячного – достаточно устойчивая бинокуляр­ная фиксация. К 5-6 месяцам формируется основной рефлекторный механизм бинокулярного зрения – фузионный рефлекс – способность к слиянию в коре большого мозга двух изображений от обеих сетчаток в единую стереоскопическую картину. Если у 3-4-месячного ребенка все еще сохраняются диссоциированные движения глаз, его следует проконсультировать у офтальмолога.

Для осуществления бинокулярного зрения, которое можно рассматривать как замкнутую динамическую систему связей между чувствительными элементами сетчатки, подкорковыми центрами и корой большого мозга (сенсорика), а также 12 глазодвигательными мышцами (моторика), необходим ряд условий: острота зрения на каждый глаз, как правило, не ниже 0,3-0,4, параллельное положение глазных яблок при взгляде вдаль и соответствующая конвергенция при взгляде вблизи, правильные ассоциированные движения глаз в направлении рассматри­ваемого объекта, одинаковая величина изображения на сетчатках, способность к бифовеальному слиянию (фузии).

По наличию или отсутствию бинокулярного зрения можно отличить действи­тельное косоглазие от мнимого, кажущегося, и от скрытого – гетерофории (от греч.: heteros – другой).

Ортофория (от греч.: ortos – прямой, правильный и fero – стремлюсь) – правильное положение глазных яблок, когда центры ро­говиц соответствуют середине глазной щели, а зрительные оси обоих глаз парал­лельны при фиксации дальнего объекта. Идеально правильное положение глазных яблок встречается редко. У большинства людей имеется небольшая гетерофория.

Мнимое косоглазие – означает смещение центров роговиц, обусловленное расхождением зрительной и оптической осей глаза. При мнимом косоглазии со­храняется бинокулярное зрение, оно не нуждается в лечении.

Скрытое или латентное косоглазие (гетерофория) – означает тенденцию глазных яблок к отклонению, которая проявляется в период его выключения из акта зрения (например, когда человек не фиксирует взором предмет, задумается, «уходит в себя»). Гетерофория связана с различным тонусом глазодвигательных мышц в такой момент. Простейший способ выявления гетерофории – выключение глазного яблока из акта бинокулярного зрения, прикрыв его рукой (предваритель­но пациента просят фиксировать взор на каком-либо предмете). Через несколько секунд убирают руку и смотрят за положением глаза. Если он сделал установочное движение в сторону фиксируемого вторым глазом предмета, значит, под рукой он был отклонен, что означает наличие гетерофории. Гетерофория, как правило, не нуждается в лечении, так как исправляется актом бинокулярного зрения. Одна­ко при наличии особых требований к бинокулярному зрению, чаще всего по про­фессиональным причинам, при гетерофории может выполняться хирургическое лечение.

К патологическим состояниям относится явное косоглазие (гетеротропия). Оно делится по этиологии процесса на содружественное и паралитическое.

Различают монолатеральное косоглазие, когда от общей точки фиксации отклоняется только одно глазное яблоко, и двустороннее (альтернирующее), при котором наблюдается попеременное от­клонение то одного, то другого глаза.

Альтернирующее косоглазие

Способы определения угла косоглазия

Самым простым и ориентировочным спо­собом является определение угла косо­глазия по Гиршбергу (рисунок 16.3).

Рис. 16.3 – Определение угла косоглазия по Гиршбергу. Объяснение в тексте

На расстоянии вытянутой руки фонариком или офтальмоскопом освещают оба глаза пациента и просят фиксировать взглядом этот предмет. На роговице в проекции центра зрачка некосящего глаза видно от­ражение пучка света от офтальмоскопа или фонарика. В косящем глазу положение отражения света по отношению к центру зрачка будет эксцентричным и определяет величину угла косоглазия. При положе­нии отражения света по краю зрачка (при средней ширине зрачка) угол косоглазия будет 15, по краю радужки – 45, между ними – 30, за лимбом – 60 градусов, и более.

Определение угла косоглазия на синоптофоре

Синоптофор (рисунок 16.4) – прибор для оценки угла косоглазия и количественной оценки бинокулярного зрения, состоит из двух трубок с зеркалом, расположенным под прямым углом и линзой 6,5 дптр. для каждого глаза с окулярами, через которые каждому глазу в отдельности предъявляются картинки на слайдовом носителе.

Рис. 16.4 – Упражнение на синоптофоре

Рисунки взаимодополняют друг друга (рисунок 16.5), например, на одном – кошка с уша­ми, но без хвоста, на другом – с хвостом, но без ушей (рисунки могут быть различными).

Рис. 16.5 – Принцип устройства синоптофора

При параллельном положении зрительных осей прибора рисунки сливаются так, что получается одно полноценное изображение предмета. При наличии косоглазия для получения единого рисунка необходимо изменить положение труб синоптофора, повернув их на угол, соответствующий углу косоглазия. Перемещения отмечаются на шкале, таким образом, синоптофор позволяет определить угол косоглазия.

Существует достаточно точный метод С.С. Головина определения угла косо­глазия на периметре со свечой.

В настоящее время для наиболее точного определения угла косоглазия приме­няется прибор – компенсатор призматический офтальмологический (КПО).

Первичный угол отклонения – угол отклонения косящего глаза. Вторичный угол отклонения – угол отклонения здорового глаза. Их определяют, закрыв один глаз и проверив отклонение второго под ладонью в мо­мент открытия.

Важнейшим клиническим симптомом косоглазия является нарушение бино­кулярного зрения. Характер зрения определяют при помощи четырехточечного цветотеста.

Четырехточечный цветотест

Пациенту ставят красную линзу перед правым глазом, которая отсека­ет все цвета кроме красного, перед левым – зеленую, которая отсекает все цвета кроме зеленого, и демонстрируют экран с четырьмя кружками: один – красный, два – зеленых и один – белый. Если пациент видит все четыре кружка – у него бинокулярное зрение, только два красных – монокулярное зрение правым глазом, два зеленых – левым, пять кружков – у него наличие одновременного зрения.

Глазные болезни: конспект лекций Лев Вадимович Шильников

ЛЕКЦИЯ № 13. Патология глазодвигательного аппарата (косоглазие)

Косоглазием считается отклонение одного или обоих глаз от общей точки фиксации, при этом нарушается нормальное зрение (скоординированная работа обоих глаз).

Этиология. Выделяют явное и скрытое косоглазие. Патологией считается только явное косоглазие, подразделяющееся на паралитическое и содружественное. Паралитическое косоглазие наблюдается при слабости мышечного аппарата глазного яблока, что может быть обусловлено травмой, опухолью, нейроинфек-циями, содружественное косоглазие развивается в детском возрасте.

Клиническая картина и диагностика. Клинически паралитическое косоглазие проявляется ограничением или отсутствием движений косящего глаза в сторону пораженной мышцы, при этом возникает чувство двоения предметов. При длительно существующем косоглазии возможно снижение зрения (вплоть до слепоты) косящего глаза.

Содружественное косоглазие развивается в детском возрасте, при этом движения глазных яблок сохранены в полном объеме, а двоения нет. Отклонение глаза к носу обозначают как сходящееся косоглазие, при отклонении глаза к виску косоглазие считается расходящимся. Кроме того, выделяют отклонения глазного яблока кверху и книзу, а также сочетание горизонтального и вертикального отклонения глаз.

При постоянном отклонении одного глаза косоглазие считается односторонним, обоих глаз – двухсторонним, попеременном отклонении то одного, то другого глаза – перемежающимся.

Если возможно (в зависимости от возраста ребенка), то перед началом исследования необходимо познакомиться с анамнезом, выяснить, в каком возрасте появилось косоглазие. Обнаруженное с первых дней рождения, оно может быть обусловлено родовой травмой, при этом могут быть выявлены признаки пареза глазодвигательных мышц. Выясняют, возникло ли косоглазие внезапно или постепенно, в чем родители видят причину его появления. Если последнее связывается с перенесенным глазным заболеванием, то, возможно, его развитию способствовало понижение зрения. Уточняют наличие амблиопии, признаков паралитического косоглазия.

У всех больных с косоглазием тщательно обследуют как передний отрезок глаза, так и глазное дно при расширенном зрачке.

Для решения вопроса о методах лечения необходимо выяснить, носит ли больной очки, в каком возрасте они были ему выписаны, носит ли он их постоянно или периодически. Устанавливают, когда были выписаны последние очки и какие; исправляют ли они косоглазие, причем если да, то в какой мере. Уточняют, проводилось ли еще какое-либо лечение (выключение глаза, упражнения на приборах, операции и т. д.) и какой это дало результат.

После выяснения всех этих вопросов необходимо исследовать остроту зрения у ребенка, сначала без коррекции, затем в имеющихся очках. Если зрение окажется в очках ниже 1,0, делают попытку коррекции.

Если даже с коррекцией не удалось добиться полноценного зрения, это может свидетельствовать (при отсутствии морфологических изменений со стороны глаза) об устойчивом снижении зрения без видимых органических изменений в результате существующего косоглазия – дисбинокулярной амблиопии.

Наиболее удобно деление амблиопии по степени тяжести исходя из возможности обучения в школе и службы в армии:

1) легкая – 0,8–0,5;

2) средняя – 0,4–0,3;

3) тяжелая – 0,2–0,05;

4) очень тяжелая – 0,04 и ниже.

Затем определяется характер фиксации. При этом имеется в виду, что нецентральная фиксация сопровождается очень низкой остротой зрения.

У всех больных с косоглазием, чтобы решить, нуждаются ли они в ношении очков, исследуют клиническую рефракцию методом скиаскопии или рефрактометрии через 60–80 минут после двух-трехкратного закапывания в глаз 1 %-ного раствора гоматропина (0,25 %-ного раствора скополамина в сочетании с последующим закапыванием 0,1 %-ного адреналина). Следует помнить, что закапывание циклоплегиков лишает дальнозорких больных возможности чрезмерно аккомодировать, поэтому у ряда больных с гиперметропией, не носивших очков, у которых косоглазие возникло в связи с нарушением соотношения между аккомодацией и конвергенцией, после выключения аккомодации девиация глаза исчезает. В этом случае данный вид косоглазия можно считать аккомодационным. Следовательно, очковая коррекция аметропии (дальнозоркости при сходящемся косоглазии и близорукости при расходящемся) избавляет больного от аккомодационного косоглазия.

В тех случаях, когда коррекция аметропии не полностью устраняет отклонение глаза, косоглазие следует считать частично аккомодационным.

Если косоглазие не уменьшается под влиянием коррекции, следовательно, оно носит неаккомодационный характер.

При осмотре ребенка устанавливают вид косоглазия. Глаз может быть отклонен кнутри – сходящееся косоглазие (strabismus convergens), а также кнаружи – расходящееся косоглазие (strabismus divergens). Иногда наряду с горизонтальным отклонением имеется девиация глаза кверху (strabismus sursum vergens) или книзу (strabismus deorsum vergens). Вертикальное отклонение глаза обычно свидетельствует о наличии пареза мышц.

Следующий этап в исследовании – определение угла косоглазия. Его определяют различными методами, наиболее простым из которых является метод Гиршберга. При этом исследовании об угле отклонения судят по положению точечного рефлекса от источника света на роговице косящего глаза. Для получения рефлекса используют зеркало офтальмоскопа, которое приставляют к нижнему краю орбиты. Больного просят смотреть в зеркало. На роговице фиксирующего глаза больного соответственно центру или почти в центре зрачка появляется точечный рефлекс. На косящем глазу световой рефлекс обнаруживается асимметрично рефлексу фиксирующего глаза (первичный угол отклонения). При сходящемся косоглазии рефлекс оказывается сдвинутым кнаружи от центра роговицы, при расходящемся – кнутри. Расположение его по краю узкого зрачка указывает на угол в 15°, в центре радужки – на 25–30°, на лимбе – 45°.

Для определения угла вторичного отклонения (чаще наблюдается отклонение фиксирующего глаза) прикрывают фиксирующий глаз рукой, заставляя больного смотреть на зеркало офтальмоскопа чаще отклоняющимся глазом. При содружественном косоглазии (strabismus concomitans) первичный и вторичный углы отклонения бывают равными. Большая разница в их величине выявляется при паралитическом косоглазии (strabismus paraliticus).

Несколько точнее исследование угла отклонения на периметре. Для этого в слегка затемненном помещении необходимо усадить больного ребенка за периметр, установив подбородок его в середине подставки. В центре горизонтально расположенной дуги периметра помещают свечу, которую больной должен фиксировать взором. Вторую свечу перемещают вдоль периметра до тех пор, пока изображение ее на роговице косящего глаза не займет положения, симметричного изображению свечи на фиксирующем глазу. Положение свечи на дуге периметра определяет степень отклонения глаза; работа облегчается на электрическом периметре.

Угол косоглазия можно определить на синептофоре по шкале прибора соответственно положению зрительных линий.

Угол косоглазия определяется как без очков, так и в очках. У детей с косоглазием зрение, как правило, бывает монокулярным, редко – одновременным.

Следующий этап в обследовании ребенка с косоглазием заключается в определении функционального состояния глазодвигательных мышц. Судить о подвижности глаз можно, предлагая больному следить за пальцем исследователя, перемещаемым в разных направлениях. При этом исследовании более четко выявляются нарушения функции мышц, главным образом горизонтального действия. Если внутренняя прямая мышца нормально функционирует, то при повороте глазного яблока внутренний край зрачка доходит до уровня слезных точек. Для сходящегося косоглазия в связи с тренированностью этой мышцы у дальнозорких, как правило, характерна гиперфункция аддуктора. Расходящееся косоглазие, напротив, в силу слабости внутренней прямой мышцы сопровождается некоторым ограничением движения глаза кнутри. При отведении глазного яблока в норме наружный лимб должен доходить до наружной спайки век.

Важным признаком паралитического косоглазия является ограничение движения глазного яблока в сторону парализованной мышцы.

После получения сведений о состоянии сенсорного и моторного аппарата у больного косоглазием, а также исследования всех сред глаза, остроты и поля зрения ставят клинический диагноз, например: содружественное сходящееся косоглазие правого глаза неаккомодационное, амблиопия средней степени, дальнозоркий астигматизм. Соответственно диагнозу назначается лечение.

В некоторых случаях, в связи с тем, что имеется значительное расхождение между зрительной линией и оптической осью глаза (угол г), создается ложное впечатление сходящегося или расходящегося косоглазия. Такое состояние называется мнимым косоглазием. При нем не нарушено бинокулярное зрение, лечению оно не подлежит.

Нередко у детей при аномалиях рефракции можно выявить скрытое косоглазие (гетерофорию) – расстройство мышечного равновесия, которое скрадывается благодаря наличию бинокулярного зрения. Скрытое косоглазие можно обнаружить, если устранить стремление к слиянию. Для этого, попросив ребенка фиксировать предмет, расположенный от него на расстоянии 25–30 см, прикрывают один глаз ладонью.

Создается препятствие для бинокулярного зрения. Под ладонью глаз отклоняется кнутри или кнаружи в зависимости от вида гетерофории. Если быстро убрать ладонь, то благодаря стремлению к слиянию отклонений глаз совершает установочное движение. При нарушении у ребенка бинокулярного зрения гетеро-фория является фактором, благоприятствующим появлению видимого косоглазия.

Одним из видов нарушений деятельности глазодвигательного аппарата является нистагм (nystagmus). Нистагмом называют самопроизвольные колебательные движения глазных яблок. По направлению колебательных движений он может быть горизонтальным, вертикальным и ротаторным. Разнообразными могут быть размах колебаний и их частота. При нистагме, как правило, значительно нарушается визуальная функция. Нистагм может быть лабиринтным и центральным. У детей наиболее часто наблюдается глазной, или фиксационный, нистагм, обусловленный резким понижением зрения в связи с различной глазной патологией.

Дифференциальная диагностика содружественного и паралитического косоглазия не представляет значительных трудностей и осуществляется в процессе тщательного исследования моторной функции глаз.

Лечение и профилактика. Лечение паралитического косоглазия включает устранение причины, вызвавшей парез глазодвигательной мышцы, и местное воздействие (физиотерапию).

Для коррекции двоения назначают призматические очки. Хирургическое лечение заключается в усилении пораженных мышц и применяется при неэффективности консервативной терапии.

Лечение содружественного косоглазия включает консервативный этап (пред– и послеоперационный) и хирургический. Консервативное лечение заключается в восстановлении нормальных соотношений между аккомодацией и конвергенцией, ретино-кор-тикальных связей, а также в попытке поднять остроту зрения, развитии подвижности глаз.

При косоглазии, если у больного имеется аномалия рефракции и в прошлом очки не выписывались или не соответствуют рефракции, прежде всего выписывают очки. При ношении правильно выписанных очков у 21–35 % больных исчезает отклонение глаза. При аккомодационном косоглазии обычно достаточно только очковой коррекции аметропии и анизометропии. В единичных случаях при аккомодационном косоглазии после непродолжительного ношения очков появляется бинокулярное зрение, однако чаще зрение остается монокулярным, поэтому необходимо проведение ортоптического лечения, заключающегося в совместном упражнении обоих глаз до появления бинокулярного зрения.

Если у больного, несмотря на ношение очков, зрение остается низким, т. е. имеется амблиопия, необходимо перед операцией провести курс плеоптического лечения, направленного на устранение амблиопии. Зрение амблиопического глаза должно быть не ниже 0,3, чтобы в послеоперационном периоде можно было приступить к ортоптическим упражнениям. При более низкой остроте зрения эти занятия, как правило, не слишком эффективны.

У детей младшего возраста (до пяти лет) для лечения амблио-пии независимо от вида фиксации применяется метод прямой заклейки (окклюзии), т. е. выключение лучше видящего глаза. Расстройство фиксации в этом возрасте обычно бывает нестойким. Хорошо видящий глаз после прикрытия его стерильной салфеткой заклеивают пластырем. Можно закрыть темной бумагой и пластырем стекло в очках, но лучше всего пользоваться специальным мягким окклюдором, фиксируемым в очках.

С целью тренировки амблиопичного глаза одновременно назначают упражнения с повышенной зрительной нагрузкой. Через каждые три дня необходимо снимать окклюдор (заклейку) и вводить в конъюнктивальный мешок дезинфицирующие капли.

Раз в две недели проверяют остроту зрения обоих глаз. Обычно зрение амблиопичного глаза быстро улучшается уже в первые две недели после начала лечения.

Если зрение лучше видящего глаза снижается до 0,6, необходимо время окклюзии уменьшить на 1–2 часа. В последующем вопрос о длительности дневной окклюзии решают в зависимости от динамики зрения обоих глаз.

Обычно прямая окклюзия продолжается несколько месяцев. Когда зрение амблиопичного глаза уравнивается со зрением лучше видящего глаза, окклюзию прекращают. Постепенно начинают открывать глаз, увеличивая с каждым днем время расклейки, чтобы предотвратить внезапное падение зрения до первоначальных цифр. Восстановленное зрение амблиопичного глаза часто сопровождается переходом монолатерального косоглазия в альтернирующее (перемежающееся), что в дальнейшем предотвращает повторное появление амблиопии.

У детей старше пяти-шести лет при неправильной фиксации амблиопичного глаза выключение лучше видящего глаза не рекомендуется, так как это приводит к упрочению неправильной фиксации. Иногда в таких случаях выключают амблиопичный глаз (это так называемая обратная окклюзия) на полтора месяца. В течение этого срока в отдельных случаях восстанавливается правильная фиксация.

У детей школьного возраста как при центральной, так и при неправильной фиксации проводят лечение по методу Э. С. Аветисо-ва, который заключается в раздражении центральной ямки сетчатки светом импульсной лампы, введенной в оптическую систему большого офтальмоскопа. Курс лечения составляет 25–30 занятий.

Оперативное лечение осуществляется с учетом функциональной способности глазодвигательных мышц. При сходящемся косоглазии с большим отклонением глаза предпочтительна операция теномиопластики по Ковалевскому с целью удлинения мышцы, при меньших углах – рецессии внутренней прямой мышцы. При наличии альтернирующего косоглазия следует производить однотипные операции одномоментно на обоих глазах.

Если операция на внутренних прямых мышцах не слишком эффективна, возможно вмешательство на наружных – резекция (теноррафия), проррафия. При расходящемся косоглазии в связи со слабостью внутренней прямой мышцы, как правило, производят теноррафию внутренней прямой мышцы или дозированную частичную ее резекцию с пересадкой ближе к лимбу.

В послеоперационном периоде снова проводится весь комплекс лечения, направленного на повышение зрения, ликвидацию остаточной девиации, восстановление нормальной корреспонденции сетчаток, развитие фузии (слияния изображений).

При нормальной корреспонденции сетчаток занятия по выработке бинокулярного зрения проводятся дома на зеркальном стереоскопе. Лечение должно быть длительным и регулярным (один-два года), пока не появится бинокулярное зрение – свидетельство выздоровления больного.

Если при обследовании у больного обнаружены явные признаки паралича или пареза одной из мышц (ограничение подвижности глазного яблока, диплопия), необходимо подвергнуть его тщательному неврологическому обследованию. Вопрос об оперативном вмешательстве ставится в таких случаях только после длительного лечения основного заболевания и согласовывается с невропатологом. Лечение косоглазия начинается с трех-четырех лет и должно заканчиваться в дошкольном возрасте.

Профилактика косоглазия заключается в раннем определении клинической рефракции (до одного-двух лет), проверке остроты зрения и очковой коррекции аметропии, соблюдении санитарно-гигиенических условий зрительной работы, устранении патологических изменений в глазу.

Из книги Улучшение зрения без очков по методу Бейтса автора Уильям Горацио Бейтс

7. Косоглазие Любой человек, чьи глаза косят, или кто знаком с таким человеком, знает, что бывают моменты, когда глаза косят меньше, а нередко и смотрят почти что совершенно прямо. Если бы, как это обычно утверждается, одна группа мышц была слишком коротка и нуждалась в

Из книги Клинические лекции по офтальмологии автора Сергей Николаевич Басинский

Глава 3 Патология глазодвигательного аппарата Патология глазодвигательного аппарата, видимым проявлением которой обычно служит косоглазие (страбизм, гетеротропия), встречается довольно часто – у 1,5-2,5% детей. В структуре глазной заболеваемости на эту патологию

Из книги Факультетская терапия: конспект лекций автора Ю. В. Кузнецова

Лекция № 7 Патология пищеварительной системы 1. Печеночная недостаточность Печеночная недостаточность (ПН) – это патологическое состояние, при котором развивается несоответствие между потребностями организма и возможностями печени в удовлетворении этих

Из книги Эндокринология: конспект лекций автора М. В. Дроздова

Лекция № 14. Патология фосфорно-кальциевого обмена, паращитовидных желез и костного метаболизма. Гиперпаратиреоз Классификация заболеваний, обусловленных нарушением секреции паратгормона.I. Первичный гиперпаратиреоз.1. Патогенетические формы:1) гиперфункционирующая

Из книги Травматология и ортопедия: конспект лекций автора Ольга Ивановна Жидкова

ЛЕКЦИЯ № 2. Способы лечения больных с повреждениями и заболеваниями опорно – двигательного аппарата Способы лечения больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата подразделяются на две основные группы: консервативные и оперативные.К

Из книги Детские болезни: конспект лекций автора Н. В. Гаврилова

ЛЕКЦИЯ № 16. Патология периода новорожденности. Перинатальная патология ЦНС. Гемолитическая болезнь новорожденного. Внутриутробное инфицирование. Сепсис 1. Перинатальная патология ЦНС Этиология. Повреждение ЦНС возникает в результате недостатка в крови плода или

Из книги Патологическая физиология автора Татьяна Дмитриевна Селезнева

ЛЕКЦИЯ № 3. ПАТОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА. НАРУШЕНИЕ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ Водно-электролитные нарушения сопровождают и утяжеляют течение многих заболеваний. Все разнообразие этих расстройств может быть подразделено на следующие основные формы: гипо–

автора

Из книги Домашний справочник заболеваний автора Я. В. Васильева (сост.)

Из книги Идеальное зрение в любом возрасте автора Уильям Горацио Бейтс

Косоглазие Косоглазием принято называть неправильное положение глаз, когда зрительная ось одного глаза отклонена от точки, фиксируемой другим глазом.Косоглазие имеет две разновидности: содружественное и паралитическое.Паралитическое косоглазие возникает вследствие

Из книги Причины болезней и истоки здоровья автора Наталья Мстиславовна Виторская

6. Заболевания кожи, опорно-двигательной системы, патология органов чувств и костно-суставная патология Между этими системами в организме существует тесная взаимосвязь. Эпителиальный покров кожи и органы чувств развиваются из одного зародышевого листка - эктодермы (из

Из книги Цигун для глаз автора Бинь Чжун

Косоглазие Если вы, обладая хорошим зрением, начнете рассматривать предметы, которые находятся на большом расстоянии друг от друга, глазные яблоки будут располагаться параллельно друг другу. Если же вы захотите по смотреть на предметы, находящиеся рядом, оба ваших глаза

Из книги Зрение на 100%. Фитнес и диета для глаз автора Маргарита Александровна Зяблицева

Косоглазие Косоглазие – заболевание, вызванное неправильной работой одной или нескольких глазных мышц, что приводит к неправильному положению глаз. В норме оба глаза фокусируются на одну точку, но передают мозгу картинку со своей точки зрения. Мозг объединяет два

Из книги Лучшее для здоровья от Брэгга до Болотова. Большой справочник современного оздоровления автора Андрей Моховой

Косоглазие Раньше косоглазие лечили только хирургическим вмешательством, но сейчас врачи назначают операции лишь в крайнем случае. Доказано, что косоглазие представляет собой чисто функциональное расстройство зрения. Если расслабить тугие, напряженные мышцы глаз,

Из книги Справочник окулиста автора Вера Подколзина

ГЛАВА 7. ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Движение глаз совершается благодаря совместной сложной работе двенадцати наружных мышц, по шесть в каждом глазу: четырех прямых (верхней, внутренней, наружной и нижней) и двух косых (верхней и нижней). Все мышцы (кроме нижней

Из книги автора

КОСОГЛАЗИЕ Это одна из наиболее распространенных форм патологии органа зрения. Косоглазие характеризуется отклонением одного из глаз от общей точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения. Оно выявляется у 1,5–2,5 % детей. Помимо косметического недостатка, весьма