Под этим сложным медицинским термином следует понимать нарушение работы мышечной оболочки желчного пузыря и/или желчных путей. Дисфункция билиарного тракта может быть выявлена у детей различного возраста, она может быть следствием врожденных нарушений или приобретенным состоянием в результате инфекционных и неинфекционных заболеваний. В лечении используется комплексный подход, основанный на коррекции питания, физиотерапевтических методиках и приеме некоторых медикаментов.

Причины дисфункции билиарного тракта

Все выше перечисленные причины могут спровоцировать временное или постоянное нарушение иннервации желчных протоков и пузыря, что приводит к нарушению иннервации этой зоны и, соответственно, неадекватной работе этих органов.

Классификация и варианты течения

Современные детские врачи применяют единую для всех маленьких пациентов классификацию. Согласно ей билиарная дисфункция подразделяется:

• по локализации (с преимущественным поражением собственно желчного пузыря или сфинктера Одди, который расположен в месте внедрения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку);
• по происхождению (первичные и вторичные);
• по функциональным особенностям (пониженная или повышенная функция).

Существует также более сложный вариант классификации, который предусматривает рассмотрение всех участков билиарного тракта и их функциональные возможности (например, нормальный тонус желчного пузыря и сниженная моторика сфинктеров). Этот вариант очень сложен для восприятия и используется только узкими специалистами.

Клиническая симптоматика заболевания

Симптомы билиарной дисфункции достаточно многообразны у ребенка любого возраста, но с другой стороны похожие признаки могут наблюдаться при многих других заболеваниях.

Нарушения отведения желчи следует заподозрить, если отмечаются:

• сниженный или избирательный аппетит (ребенок категорически отказывается от какого-либо вида продуктов);
• ребенок жалуется на боли в верхней зоне живота (чаще в правой части); болевые ощущения могут быть как острыми (сразу после еды), так и ноющими (в ночные часы или натощак);
• после чрезмерного употребления жирных и жареных блюд отмечается тошнота и повторная рвота (без повышения температуры);
• у ребенка любого возраста отмечается тенденция к неустойчивому стулу (чаще немотивированный понос, реже – запоры);
• нередко билиарной дисфункции сопутствуют вегетативные нарушения (нарушения сна, возбудимость, потливость, снижение работоспособности);

Окончательный диагноз билиарной дисфункции можно установить только по результатам комплексного обследования. Обычно детский врач (гастроэнтеролог) назначает:

• биохимическое исследование крови;
• УЗИ всех органов брюшной полости;
• томографию с контрастным веществом;
• детям старше 12 лет – рентгенологическое исследование со специальными изотопами, а также зондирование с последующим изучением свойств желчи.

Общие принципы терапии

Лечение различных вариантов нарушения отведения желчи предусматривает, в первую очередь, коррекцию режима труда и отдыха ребенка любого возраста и диетическое питание, и только в последнюю очередь – прием медикаментов.

• исключение физических и эмоциональных перегрузок;
• диетическое питание небольшими порциями в течение дня (5-7 раз);
• физиотерапия в период ремиссии (воздействие магнитным полем, микроволновая и УВЧ терапия);
• курс приема минеральный вод слабой и средней минерализации;

Медикаментозная терапия включает

• спазмолитики при гиперкинетическом варианте дисфункции (но-шпа, одестон);
• прокинетики (домпреридон) и желчегонные средства (артишок, гепабене) при гипокинетическом варианте дисфункции.

Доктор Комаровский подчеркивает необходимость исключения других, более опасных болезней для ребенка, сходных по клинике с билиарной дисфункцией. Известный врач настаивает на необходимости наименьшего назначения лекарственных средств ребенку любого возраста.

Детские гастроэнтерологи полагают, что билиарная дисфункция – это не самое серьезное заболевание, которое требует определенного внимания со стороны родителей. По мере взросления ребенка дисфункция билиарного тракта может самопроизвольно исчезнуть.

Известный доктор рассказывает о проблемах желчного у детей

А.А. Ильченко

Отдел патологии желчных путей ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

Функциональные заболевания желчных путей можно обозначить как комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонических дисфункций желчного пузыря (ЖП) и сфинктерного аппарата желчных путей.

Независимо от этиологии билиарные дисфункции принято подразделять на два типа: дисфункцию ЖП и дисфункцию сфинктера Одди (СО). Наиболее удобной с клинической точки зрения является следующая классификация функциональных нарушений билиарного тракта:

По локализации:

А. Дисфункции ЖП.

Б. Дисфункции СО.

По этиологии:

А. Первичные.

Б. Вторичные.

По функциональному состоянию:

А. Гипофункция.

Б. Гиперфункция.

Диагностика

Клинические проявления, обусловленные непосредственно функциональными нарушениями билиарного тракта, зависят от их характера и преимущественной локализации. Однако следует отметить, что первичные дисфункции билиарного тракта могут протекать с невыраженной симптоматикой, а вторичные дисфункции ЖП или СО обычно имеют клинику основного заболевания.

Дисфункции ЖП

Клиническая симптоматика дисфункции ЖП определяется характером моторных нарушений и проявляется в виде различной степени выраженности болевого синдрома. Боли, как правило, связаны с приемом пищи, появляются на высоте пищеварения и обусловлены нарушением опорожнения ЖП. Однако в отдельных случаях они могут появляться и в межпищеварительный период в связи с нарушением его заполнения.

Дисфункция ЖП по гиперкинетическому типу. Возникает на фоне стрессовых ситуаций, хронических психоэмоциональных перегрузок, погрешностей в диете, а также у курильщиков табака. Боли носят кратковременный характер и возникают обычно сразу после погрешности в диете, приема холодных напитков, физической нагрузки, стрессовой ситуации, иногда ночью. В отдельных случаях причину появления болей установить не удается.

Боли носят коликоподобный характер, локализуются в правом подреберье, иррадиируют в спину, под правую лопатку, правое плечо, реже в область эпигастрия, сердца, усиливаются при глубоком вдохе. По интенсивности боли менее выраженные и менее продолжительные по сравнению с желчной коликой, обусловленной холелитиазом. Появление болей связано с внезапно развивающимися спастическими сокращениями мышечного слоя ЖП.

При поверхностной пальпации на высоте приступа отмечается небольшая болезненность в правом подреберье, при глубокой пальпации – выраженная болезненность в проекции ЖП. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень не увеличена. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси отрицательные.

Боли купируются самостоятельно или исчезают после приема спазмолитиков, седативных средств.

Дисфункция ЖП по гипокинетическому типу. Для этого типа дисфункции характерны тупые ноющие боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при наклоне туловища вперед. Иногда отмечается иррадиация болей в спину, под правую лопатку. Боли усиливаются на фоне приема пищи и погрешности в диете (острая, жирная, жареная, мучная пища). Частыми симптомами являются диспепсические расстройства в виде тошноты, горечи во рту, а также вздутие живота, запоры.

Чаще болеют лица женского пола с избыточной массой тела. Общее состояние обычно не страдает, температура тела нормальная.

При пальпации можно выявить умеренную болезненность в проекции ЖП (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с нижним краем печени), иногда пальпируется дно увеличенного ЖП.

Состояние улучшается после приема холецистокинетических средств, дуоденального зондирования, «слепых» тюбажей.

Дисфункция СО

Дисфункция СО может быть обусловлена только мышечной дискинезией сфинктера или сочетаться с его органическими изменениями в виде стенозирующего папиллита. Изолированно дисфункция СО встречается редко, обычно она сочетается с гипокинетической дисфункцией ЖП. В клинической практике чаще встречается гипертонус СО, в основе развития которого лежат, как правило, психогенные воздействия (эмоциональные перенапряжения, стрессы и т.д.), реализуемые через повышение тонуса блуждающего нерва, в результате чего затрудняется отток желчи и панкреатического сока, нарушаются процессы пищеварения.

Дисфункция СО является частым атрибутом так называемого постхолецистэктомического синдрома.

Заподозрить дисфункцию СО можно при наличии болей в эпигастральной области или правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку или в левое подреберье. Иногда боли носят опоясывающий характер с иррадиацией в спину. Боли обычно связаны с приемом пищи, однако могут появляться и ночью, сопровождаться тошнотой, рвотой. Подозрение становится более обоснованным, если исключаются другие причины, объясняющие имеющуюся клиническую симптоматику, в первую очередь наличие у больного идиопатического рецидивирующего панкреатита. Основным клиническим проявлением дисфункции СО считаются рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью более 20 мин, повторяющиеся на протяжении не менее 3 мес.

В зависимости от различий в клинической картине выделяют три типа дисфункций СО: билиарный, панкреатический и смешанный. Клинические проявления дисфункции отчасти обусловлены развивающимися при гипертонусе СО панкреатохоледохо-пузырным или холедохо-панкреатическим рефлюксами.

Для билиарного типа характерны боли в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину или правую лопатку. Встречается чаше, чем панкреатический тип. В зависимости от того, характеризуется дисфункция СО только болями или они сочетаются с другими изменениями, подтвержденными лабораторными или инструментальными методами исследования, в билиарном типе дисфункции выделяют три варианта:

Вариант 1 – приступ болей в сочетании со следующими признаками:

– подъем аспартатаминотрансферазы (АСТ) и/или щелочной фосфатазы (ЩФ) в два и более раз при 2-кратном исследовании;

– замедленное выведение контрастного вещества при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии – ЭРХПГ (более 45 мин);

– расширение общего желчного протока более 12 мм.

Вариант 3 – только приступ болей по билиарному типу.

При панкреатическом типе боли локализуются преимущественно в левом подреберье, иррадиируют в спину, уменьшаются при наклоне туловища вперед и мало отличаются от таковых при панкреатите. Отсутствие наиболее частых причин панкреатита (алкоголь, желчнокаменная болезнь), особенно при наличии повышенной активности панкреатических ферментов, обычно приводит в таких случаях к диагнозу идиопатического панкреатита.

В зависимости от сочетания болевого синдрома с другими изменениями, полученными с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования, выделяют три варианта этого типа дисфункции.

Вариант 1 – приступ болей, сочетающихся со следующими признаками:

– повышение активности сывороточной амилазы и/или липазы в 1,5–2 раза выше нормы;

– расширение панкреатического протока по данным ЭРХПГ в головке поджелудочной железы свыше 6 мм, в теле – свыше 5 мм;

– время выведения контраста из протоковой системы поджелудочной железы в положении лежа на спине превышает 9 мин по сравнению с нормой.

Вариант 2 – приступ болей в сочетании с одним или двумя выше перечисленными признаками.

Вариант 3 – только приступ болей по панкреатическому типу.

При смешанном типе боли локализуются в основном в эпигастрии или носят опоясывающий характер и могут сочетаться с другими признаками, характерными для различных вариантов как билиарного, так и панкреатического типов дисфункции СО.

Дисфункция СО, развившаяся или усугубленная в связи с холецистэктомией, может сопровождаться и другими клиническими симптомами, обусловленными билиарной недостаточностью (недостаточное и хаотичное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку – ДПК), уменьшением бактерицидности дуоденального содержимого и в связи с этим избыточным микробным обсеменением ДПК. Следует также отметить, что преждевременная деконъюгация желчных кислот кишечной микрофлорой сопровождается повреждением слизистых оболочек ДПК, тонкой и толстой кишки с последующим развитием дуоденита, еюнита, колита, а при наличии рефлюксных процессов – и билиарного рефлюкс-гастрита, рефлюкс-эзофагита.

Диагностика дисфункции ЖП и СО основывается на описанной выше клинической симптоматике, данных ультразвукового исследования (УЗИ), а при необходимости и других методов исследования.

Однако полиморфизм клинической симптоматики функциональных нарушений билиарного тракта бывает настолько выражен, особенно у лиц с преобладанием невротических симптомов, что постановка диагноза этого заболевания может представлять достаточно сложную задачу и устанавливается на основании исключения других заболеваний ЖП и желчных путей с привлечением различных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Диагностические тесты при функциональных заболеваниях билиарного тракта можно разделить на две группы: скрининговые и уточняющие.

Скрининговые методы

Функциональные пробы печени (определение уровня аланинаминотрансферазы – АЛТ, АСТ, g-глутамилтранспептидазы, ЩФ), панкреатические ферменты в крови и моче.

Трансабдоминальная ультрасонография (ТУС) органов брюшной полости.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельным осмотром фатерова сосочка.

Уточняющие методы

УЗИ с оценкой функционального состояния ЖП и СО.

Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС).

Динамическая холесцинтиграфия.

Этапное хроматическое дуоденальное зондирование (ЭХДЗ).

Медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином.

При необходимости применяют и другие методы лабораторной и инструментальной диагностики.

У больных с первичной дисфункцией ЖП клинический анализ крови, функциональные пробы печени, содержание панкреатических ферментов в крови и моче и данные ЭГДС, как правило, не имеют существенных отклонений от нормы. При дисфункции СО во время или после приступа отмечается транзиторное повышение уровня трансаминаз и панкреатических ферментов. При функциональных расстройствах ЖП и сфинктерного аппарата билиарного тракта, являющихся следствием патологических изменений в печени, уровень и характер нарушения функциональных проб печени зависит от основного заболевания.

Применявшиеся ранее для оценки функционального состояния билиарного тракта пероральная холецистография и внутривенная холеграфия из-за низкой чувствительности и специфичности потеряли свое первостепенное значение и в настоящее время не применяются.

ТУС позволяет изучить расположение и форму ЖП, толщину и структуру его стенок, характер внутрипросветного содержимого. Учитывается смещаемость ЖП при изменении положения пациента, наличие локальной болезненности при инструментальной пальпации во время проведения ТУС. При функциональных нарушениях билиарного тракта ЖП обычно хорошо визуализируется, контуры его четкие, толщина стенок не превышает 2,5–3 мм, а содержимое эхооднородное.

Современные ультразвуковые аппараты, оснащенные компьютерными программами, позволяют получить объективные критерии, характеризующие моторно-эвакуаторную функцию билиарного тракта. Для уточнения характера функциональных расстройств ЖП с помощью УЗИ исследуют его объем натощак и после желчегонного завтрака до достижения минимального объема и перехода к фазе наполнения. На наш взгляд, наиболее обоснованным является мнение, согласно которому моторно-эвакуаторная функция ЖП считается нормальной, если его объем к 30–40 мин уменьшается на 1/3–1/2 от первоначального, а коэффициент опорожнения составляет 50–70%.

Косвенными признаками гипертонуса СО является увеличение длительности латентного периода (более 10 мин после приема сорбита), увеличение диаметра общего желчного протока более чем на 1 мм, а также прекращение опорожнения ЖП через 10–15 мин в сочетании с увеличением просвета холедоха.

Широкая доступность ТУС, отсутствие лучевой нагрузки, противопоказаний, достаточно высокая воспроизводимость результатов дают этому методу неоспоримые преимущества для применения в клинической практике. Несомненным достоинством метода является и возможность объективной оценки эффективности терапии функциональных нарушений билиарного тракта.

В то же время оценка функционального состояния протоковой системы и сфинктерного аппарата желчных путей с помощью ТУС не всегда достаточно информативна. Это связано с тем, что из-за метеоризма, выраженной подкожной клетчатки общий желчный проток примерно у 1/3 пациентов визуализируется не всегда или фрагментарно. Имеются разногласия и в определении нормы диаметра холедоха при ТУС. Принято считать, что верхняя граница нормы диаметра общего желчного протока составляет 0,6 см, но обычно он имеет намного меньший диаметр и составляет в среднем 0,28±0,12 см. У 95% пациентов диаметр нормального общего желчного протока составляет 0,4 см и меньше. Считается, что при наличии дисфункции СО (парадоксальной его реакции или длительном спазме) после желчегонного завтрака диаметр общего желчного протока увеличивается. Однако следует отметить сложность подобной интерпретации в связи с небольшим диаметром общего желчного протока, так как незначительные колебания его диаметра выявить бывает чрезвычайно трудно.

Для проведения дифференциального диагноза между дисфункцией СО и механическим препятствием в дистальной части общего желчного протока применяют ЭРХПГ. При этом косвенными признаками повышения тонуса СО является диаметр холедоха более 10 мм и задержка контраста в общем желчном протоке более 45 мин. О дисфункции панкреатического протока свидетельствует расширение последнего более 5–6 мм и замедление эвакуации контраста из его просвета.

Однако эти данные в настоящее время вызывают определенную долю скепсиса. Согласно последним исследованиям с применением ЭУС установлено, что даже при рецидивном или резидуальном холедохолитиазе, формирующимся при условии нарушенного желчеоттока, и как следствие – билиарной гипертензии, в 36% случаев диаметр холедоха не превышает 6 мм . Необходимо также отметить, что в ряде случаев ЭРПХГ технически не выполнима. Кроме того, она связана с лучевой нагрузкой, достаточно трудоемка, имеет побочные эффекты, а иногда сопровождается тяжелыми осложнениями (сепсис, холангит, панкреатит, повреждение стенки кишки или протоков).

Возможность проведения прямой манометрии СО позволяет судить о наличии билиарной гипертензии, ее степени и решать вопрос о целесообразности применения баллонной дилатации СО или папиллосфинктеротомии. Манометрическое исследование выполняется с помощью специального зонда, вводимого при чрескожной транспеченочной канюляции общего желчного протока или наиболее часто – при ЭРХПГ. При этом имеется возможность раздельного канюлирования общего желчного или панкреатического протока с проведением манометрии и последующего заключения о наличии дисфункции по билиарному или панкреатическому типу. С помощью этого исследования можно судить о тонусе СО, его двигательной активности (амплитуде, частоте, продолжительности сокращения сфинктера, направлении движения перистальтических волн и т.д.), а также точно определить длину зоны сфинктера.

Признаками дисфункции СО являются: повышение базального давления в просвете сфинктеров свыше 30–40 мм рт. ст., повышение амплитуды и частоты фазовых сокращений (тахиоддия), увеличение частоты ретроградных сокращений. Особое значение диагностика дисфункции СО приобретает у пациентов с болевым синдромом, который появился или усилился после холецистэктомии. Однако технические сложности выполнения прямой манометрии, наличие противопоказаний и возможность осложнений не позволяют этому методу получить широкое распространение в клинической практике.

Более доступным является оценка функционального состояния билиарного тракта с помощью ЭХДЗ, которое позволяет объективно оценить состояние двигательной функции ЖП и тонуса сфинктерного аппарата желчных путей, а также провести микроскопическое, бактериологическое исследование и биохимическое исследование желчи . При гиперкинетической дисфункции ЖП, по данным ЭХДЗ, в IV фазу отмечается сокращение времени выделения пузырной желчи до 10–15 мин, а ее объем за 5 мин превышает 20 мл. При дисфункции СО, обусловленной его спазмом в I фазу ЭХДЗ, желчи выделяется меньше по сравнению с нормой (менее 20 мл). При выраженном повышении тонуса СО желчь в эту фазу может отсутствовать. Во II фазу исследования отмечается увеличение времени закрытия СО (более 6 мин). Недостатком метода является низкая воспроизводимость результатов исследования и расхождение их с данными рентгеноконтрастной и ультразвуковой холецистографии.

В последние годы для изучения функционального состояния желчевыделительной системы широко применяется динамическая холесцинтиграфия. Метод основан на избирательном поглощении из крови гепатоцитами и экскреции в составе желчи меченных 99m Tc радиофармпрепаратов – РФП (гепатобилисцинтиграфия). Высокая концентрация РФП в желчных путях после его внутривенного введения позволяет получить сцинтиграфическую картину высокой разрешающей способности и визуализировать не только ЖП, но и желчные протоки, а применение короткоживущих радионуклидов делает этот метод относительно безопасным.

Ценность метода заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за процессами перераспределения РФП в гепатобилиарной системе в физиологических условиях.

Это позволяет косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно оценить эвакуаторную способность ЖП, а также выявить нарушения желчеоттока, связанные как с механическим препятствием в протоковой системе, так и со спазмом СО . Оценка результатов исследования основывается на данных анализа сцинтиграмм, полученных через 5, 15, 30, 45 и 50 мин после введения РФП пациенту. При сохраненной функции печени уже на 5-й минуте исследования на сцинтиграмме определяется четкое изображение печени. К 13-й минуте исследования появляется изображение внутрипеченочных желчных протоков, а к 40-й – происходит полное наполнение внепеченочных протоков. ЖП начинает заполняться через 13–15 мин от начала исследования. Нарушение проходимости пузырного протока, недостаточность СО, а также склеротические, воспалительные изменения в стенке ЖП или спаечный процесс вокруг него могут существенно замедлять поступление РФП в ЖП. Применение желчегонного завтрака позволяет по кинетике РФП оценить функциональное состояние ЖП и сфинктерного аппарата желчных путей. В норме, натощак, поступление РФП в ДПК не наблюдается до 20–22-й минуты. Наличие гипер- или гипомоторной дисфункции ЖП определяется по форме кривой фракции его выброса ЖП и в процентах. Опорожнение ЖП после желчегонного завтрака, не превышающее 40%, позволяет говорить о его дисфункции по гипокинетическому типу. При нарушении желчеоттока, обусловленного стенозом терминального отдела холедоха, стенозирующим папиллитом или другими причинами, а также парадоксальной реакцией СО на желчегонный завтрак, время поступления РФП в ДПК увеличивается.

В этих случаях отдифференцировать функциональную или органическую природу нарушенного оттока желчи помогает нитроглицериновая проба или внутримышечное введение миотропных спазмолитиков.

Таким образом, диагностика первичных функциональных нарушений билиарного тракта должна основываться на исключении органической патологии, а вторичных дисфункций – на выявлении причин, ее объясняющих. Следует отметить, что для диагностики как первичных, так и вторичных дисфункций билиарного тракта часто бывает недостаточно применения только одного метода. В связи с этим для уточнения диагноза следует применять методы наиболее информативные для данной патологии, а при необходимости проводить дополнительное обследование согласно диагностической концепции.

Диагноз

Диагноз первичной дисфункции ЖП и/или дисфункции СО устанавливается на основании тщательного обследования и исключения других заболеваний функционального или органического генеза, которые могут сопровождаться функциональными нарушениями билиарного тракта.

Диагноз первичной дисфункции билиарного тракта правомочен, если выявлены следующие основные критерии этой патологии:

1. В клинической картине преобладает невротическая симптоматика.

2. Боли чаще провоцируются не пищевой нагрузкой, а психоэмоциональными перегрузками, стрессами.

3. Боли носят кратковременный характер и могут исчезать после приема седативных средств.

4. Пальпаторно в правом подреберье отмечается небольшая болезненность, отсутствует защитное мышечное напряжение, отрицательные симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи.

5. Боли не сопровождаются подъемом температуры тела, изменениями в клинических анализах крови, мочи, в биохимическом анализе желчи отсутствуют признаки дисхолии, а при микроскопии осадка дуоденальной желчи не выявляются признаки воспаления.

6. По данным ТУС отсутствуют изменения в стенке ЖП, толщина ее натощак не превышает 3 мм, содержимое пузыря эхооднородное. При исследовании сократительной функции ЖП выявляются нарушения его моторики (параметры, характеризующие фракцию выброса и коэффициент опорожнения, выходят за пределы нормы).

7. По данным ТУС, ЭУС, ЭРХПГ, динамической холесцинтиграфии отсутствуют признаки органического препятствия, нарушающие желчеотток в терминальном отделе общего желчного протока. По данным ЭХДЗ выявляются отклонения от нормальных показателей (особенно на втором и четвертом этапах исследования).

8. Клиническое обследование не выявило другой функциональной или органической патологии, способной объяснить наличие дисфункции билиарного тракта.

Точность диагностики характера функциональных нарушений имеет принципиальное значение, так как определяет выбор лечебной тактики, объем консервативной терапии или хирургического вмешательства, а также прогноз заболевания.

Лечение

Основная цель терапии при функциональных нарушениях билиарного тракта – восстановление оттока желчи и панкреатического сока в ДПК.

При гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращения ЖП: животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны. Показано применение продуктов, содержащих магний, который уменьшает тонус гладкой мускулатуры (гречневая крупа, пшено, пшеничные отруби, капуста). Исключается или ограничивается употребление яичных желтков, сдобы, кремов, орехов, крепкого кофе и чая.

При гипокинетическом типе дисфункции ЖП больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по 1 чайной ложке 2–3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2–3 нед. Для предотвращения запоров рекомендуют употребление продуктов, способствующих опорожнению кишечника (морковь, свекла, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед). Выраженный эффект на моторику желчных путей оказывают отруби.

Билиарная дисфункция может сопровождаться психоэмоциональными нарушениями, признаками эндогенной депрессии. В зависимости от психоэмоциональных, нейровегетативных расстройств дифференцированно применяют средства, нормализующие психосоматический статус: адаптогены, седативные средства, транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, ганглиоблокаторы, физиотерапию, лечебную физкультуру и др.

При дисфункции, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, применяют спазмолитические средства, как неселективные (метацин, платифиллин, баралгин и др.), так и селективные М1-холиноблокаторы (гастроцепин). Однако следует учитывать, что при приеме данной группы препаратов может наблюдаться целый ряд побочных эффектов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушение зрения, тахикардия, запор, сонливость. Сочетание сравнительно низкой терапевтической эффективности препаратов этой группы с широким спектром побочных действий ограничивает их применение, особенно при терапии дисфункции СО.

Из миотропных спазмолитиков применяют мебеверин (Дюспаталин), дротаверин, бенциклан, отилония цитрат, тримебутин, гимекромон .

Последними исследованиями показано, что мебеверин (Дюспаталин), широко применяющийся для коррекции моторных нарушений при синдроме раздраженного кишечника, оказывает селективный спазмолитический эффект и на СО и может быть эффективен в купировании болей при желчнокаменной болезни, постхолецистэктомическом синдроме, обусловленных дисфункцией сфинктера . Мебеверин оказывает прямое действие на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, устраняет спазм, не влияет на нормальную перистальтику кишечника. Оказывая селективное спазмолитическое действие на СО, улучшает отток желчи в ДПК. Исследования показали, что сочетание урсодезоксихолевой кислоты с мебеверином повышает частоту элиминации билиарного сладжа из ЖП с 80 до 95%. Полученный эффект обусловлен купированием гипертонуса СО и восстановлением сниженной сократительной функции ЖП . По данным М.А. Бутова и соавт. , после терапии Дюспаталином у всех пациентов с дисфункцией СО снижается время латентного опорожнения ЖП, индекса секреторного давления печени, индекса остаточного холестатического давления.

Мебеверин назначают по 200 мг 2 раза в сутки.

В связи с отсутствием кумулятивного эффекта препарат можно назначать длительно – в течение нескольких месяцев и более.

При дисфункции ЖП, обусловленной гипомоторной дискинезией, для повышения сократительной функции применяют прокинетики в течение 10–14 дней: домперидон 5–10 мг 3 раза в день за 30 мин до еды или метоклопрамид 5–10 мг/сут.

В качестве холецистокинетических средств применяют 10–25% раствор сульфата магния по 1–2 столовые ложки 3 раза в день или 10% раствор сорбита по 50–100 мл 2–3 раза в день за 30 мин до еды или через 1 ч после еды.

Положительный эффект дают средства, уменьшающие дуоденальную гипертензию и нормализующие процессы пищеварения в тонкой кишке. При наличии избыточного бактериального роста в тонкой кишке показано назначение доксициклина по 0,1 г 2 раза, тетрациклина по 0,25 г 4 раза, фуразолидона по 0,1 г 3 раза, нифуроксазида по 0,2 г 4 раза, Интетрикса по 1 капсуле 4 раза в течение 1–2 нед. После антибиотикотерапии необходим 2-недельный курс пробиотиков (Бифиформ и др.) и пребиотиков (Дюфалак или Хилак-форте). По нашим данным, у больных после холецистэктомии в 76% случаев диагностируется синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Применение рифаксимина в суточной дозе 1200 мг в течение 7 дней приводило к нормализации показателей водородного дыхательного теста у 90% больных и купированию клинических симптомов у большинства пациентов .

Медикаментозную терапию целесообразно дополнять физиотерапевтическими процедурами, которые назначают в период стихания обострения. Показаны тепловые процедуры (парафин, озокерит), ультравысокочастотная и дециметроволновая терапия, ультразвук на область печени и правое подреберье, а также различные ванны. Более высокие результаты по купированию астенического и диспептического синдромов отмечаются у больных при назначении углекислых (у 73,7 и 61,9%), хлоридных натриевых ванн (72,0 и 53,3%). Меньший эффект дают йодобромные и сероводородные ванны. Сочетанное применение ванн и ультразвука повышает на 8–20% клиническую эффективность по сравнению с изолированным применением бальнеопроцедур . Имеются сведения, что лечебный ультразвук модулированных токов оказывает более выраженное терапевтическое влияние на кинетику ЖП по сравнению с низкоинтенсивным ультразвуком . При гипокинезии ЖП синусоидальные модулированные токи на его проекцию в переменном режиме по 3–5 мин 9–10 сеансов на курс лечения способствуют купированию клинической симптоматики и функциональных нарушений . Используются различные методы рефлексотерапии (игло- и лазеротерапия). При лечении вегетативных нарушений эффективность акупунктуры и лазеропунктуры практически одинакова.

Обсуждается эффективность применения при дисфункции СО ботулинического токсина – мощного ингибитора ацетилхолина. Антиспастический эффект терапии сохраняется на протяжении 8–9 мес.

Основные критерии оценки эффективности лечебных мероприятий при функциональных нарушениях билиарного тракта:

1. Купирование клинических симптомов.

2. Восстановление моторной функции ЖП.

3. Восстановление тонуса сфинктерного аппарата желчных путей.

4. Восстановление давления в ДПК.

Таким образом, применение современных методов диагностики дисфункций билиарного тракта с учетом особенностей клинического течения позволяет у большинства больных своевременно и точно диагностировать эту патологию.

При неэффективности консервативной терапии обсуждается возможность хирургического вмешательства: при гипотонии ЖП – холецистэктомия, при дисфункции СО – эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ): по билиарному типу – сфинктеротомия билиарной части, по панкреатическому – панкреатической части СО, сфинктеропластика или панкреатическая литопластика.

Однако для определения показаний к их применению и оценки эффективности лечения требуется дальнейшее накопление клинического опыта, так как в этом отношении мнения противоречивые. Так, по данным J.Linder и соавт., наблюдавших больных в течение 7–34 мес (в среднем 18 мес), после сфинктеротомии почти во всех случаях сохранялась боль . Исследованиями также установлено, что у 75% больных с дисфункцией СО одновременно повышено базальное давление в панкреатическом сфинктере, которое не устраняется при билиарной сфинктеротомии, кроме того, последняя часто сопровождается постманипуляционным панкреатитом (до 30%).

По другим наблюдениям, эндоскопическая сфинктеротомия – весьма эффективное вмешательство, значительно облегчающее жизнь больных при условии правильного отбора пациентов. Она абсолютно показана больным с дисфункцией СО I–III типа при условии повышенного базального давления СО. Такой вывод сделан на основании исследования эффективности ЭПСТ у больных разных групп. Так, у пациентов с дисфункцией СО I типа положительный эффект от папиллосфинктеротомии наблюдается в большинстве случаев и, что интересно, даже у пациентов с нормальным базальным давлением в сфинктере. У больных с дисфункцией СО II типа и повышенным базальным давлением в сфинктере ЭПСТ приводила к положительному клиническому результату примерно в 90% наблюдений, при отсутствии этого критерия вмешательство было менее эффективно. Алгоритм диагностики и лечения при дисфункции СО представлен на рисунке.

Литература

1. Быстровская Е.В. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике холедохолитиаза. Автореф. ... канд. мед. наук. 2003.

2. Ильченко А.А., Максимов В.А., Чернышев А.Л. и др. Этапное хроматическое дуоденальное зондирование. Методические рекомендации. М., 2004.

3. Ильченко А.А., Шибаева Л.О., Ходарев Н.Н. и др. Значение динамической холесцинтиграфии при желчнокаменной болезни. Рос. гастроэнтерол. журн. 2000; 2: 13–20.

4. Ильченко А.А. Фармакотерапия при заболеваниях желчного пузыря и желчных путей. М.: МИА, 2010.

5. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей. Руководство для врачей. М.: МИА, 2011.

6. Делюкина О.В. Моторные дисфункции желчных путей и особенности биохимического состава желчи при билиарном сладже, методы их коррекции. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2007.

7. Бутов М.А., Шелухина С.В., Ардатова В.Б. К вопросу фармакотерапии дисфункции билиарного тракта. Тезисы 5-го съезда Научного общества гастроэнтерологов России, 3–6 февраля 2005 г., М.; c. 330–2.

8. Ильченко А.А., Мечетина Т.А. Диагностика и лечение синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Экспер. и клин. гастроэнтерол. 2010; 3: 99–106.

9. Куликов А.Г. Физические факторы в коррекции нарушений функционального состояния органов пищеварения у больных после холецистэктомии и с гастродуоденальной патологией. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2000.

10. Пулатов Д.И. Сравнительное изучение влияния лечебного ультразвука модулированных токов на двигательную функцию желчного пузыря у больных ранней стадией желчнокаменной болезни. Материалы 9-й Российской гастроэнтерологической недели, 20–23 октября 2003 г., Москва. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003; 5 (13): 107.

11. Пулатов Д.И. Применение синусоидальных модулированных токов при дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей: Материалы 8-й Российской гастроэнтерологической недели, 18–21 ноября 2002 г., Москва. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002; 5 (ХII): 108.

12. Linder JD, Klapov JC, Linder SD, Wilxoc C. Incomplete response to endoscopic sphincterotomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction: evidence for a chronic pain disorder. Amer J Gastroenterol 2003; 98: 1738–43.

Дисфункция билиарного тракта — это нарушение функций координированных двигательных процессов мышечных тканей желчного пузыря и желчных протоков в результате расстройства сфинктерного аппарата (сфинктерный аппарат не отводит желчь из печени в двенадцатиперстную кишку). Дисфункции билиарного тракта бывают:

• Первичные (10-15 % всех случаев);
• Вторичные (80-90 % всех случаев).

В каждой группе выделяют два типа расстройств:

• Дисфункция по гипо- или гиперкинетическому типу;
• Дисфункция СфО (стеноз (спазм) желчного пузыря, пузырного протока или сфинктера).

Причины дисфункции билиарного тракта

Основные причины дисфункции билиарного тракта:

• Наличие воспалительных заболеваний печени;
• Нарушение синтеза желчи;
• Уменьшение давления в желчном пузыре и в протоковой системе;
• Нарушение работы сфинктера Одди;
• Хирургические операции на печени;
• Дистальная резекция желудка;
• Гипотония желчного пузыря;
• Гормональные сбои в организме.

О дисфункции билиарного тракта у детей

Первичная дисфункция билиарного тракта у детей, чаще всего, возникает вследствие врожденных аномалий желчного пузыря (его стенок, протоков, сфинктерного аппарата). У детей первичную дисфункцию билиарного тракта может вызвать:

• Атрезия и гипоплазия желчного пузыря;
• Киста желчного пузыря;
• Сегментарное расширение желчных протоков;
• Врожденные пороки желчного пузыря (удвоение, дивертикулы, фиксированные перегибы, агенезия, перетяжки, гиперплазия);
• Пороки сфинктерного аппарата (вследствие врожденного фиброза).

Вторичные дисфункции билиарного тракта у детей возникают в результате:

• Патологий гастродуоденальной области;
• Хронических холециститов и холангитов;
• Заболеваний поджелудочной железы;
• Опухолей желчевыводящих путей или поджелудочной железы;
• Психоэмоциональных расстройств.

Как показывают данные медицинской статистики, в 97% случаев дисфункция билиарного тракта образуется у тех детей, которые имеют гастродуоденальные патологии.

Основные симптомы дисфункции билиарного тракта у детей:

• Коликообразные боли в правом подреберье, в области правой лопатки;
• Боль усиливается при глубоком вдохе;
• Боль усиливается при физической нагрузке, при неправильном питании, во время стрессовых ситуаций;
• Ребенок становится раздражительным;
• Появляется повышенная потливость;
• Быстрая утомляемость;
• Появляются головные боли и тахикардия;
• Появляется тошнота, вздутие живота, горечь во рту, запоры.

Лечение дисфункции билиарного тракта

Чаще всего лечение больных с дисфункцией билиарного тракта производится в амбулаторных условиях . В тяжелых случаях целесообразна немедленная госпитализация в больницу на 10-14 дней. При наличии невротических расстройств назначают тонизирующие или седативные препараты. Так же врачом назначается специальная диета, которая подбирается конкретно под организм пациента. Диета основывается на частом приеме небольшого количества пищи. Из рациона питания необходимо исключить жирные, жареные блюда, специи, газированную воду.

После тщательного обследования ребенка и установления причины, из-за которой возникла дисфункция билиарного тракта, опытные врачи назначают лекарственную терапию. Лекарственная терапия включает применение спазмолитических и неселективных медикаментозных препаратов. Данные препараты оказывают положительное действие на сфинктер Одди и весь желчный пузырь, данные препараты оказывают спазмолитические эффекты и не влияют на изменения в печени. При дисфункции билиарного тракта врачи назначают прокинетики для повышения сократительной функции .

При первых симптомах дисфункции билиарного тракта у Вашего ребенка, обращайтесь в наш детский медицинский центр «Колыбель Здоровья» для эффективного лечения Вашего ребенка.

Использование нашим центром современных методов диагностики дисфункции билиарного тракта у детей гарантирует точную и своевременную диагностику данного недуга . Так же врачи нашего детского центра «Колыбель Здоровья» назначат эффективные медицинские препараты, подберут индивидуальный метод лечения, который улучшит самочувствие и увеличит качество жизни маленьких пациентов, которые страдают нарушением функций билиарного тракта. Эффективность лечения будет зависеть от своевременности обращения за медицинской помощью в наш детский центр «Колыбель Здоровья»

Чем раньше Вы обратитесь с данной проблемой к высококвалифицированным врачам, тем быстрее и эффективнее будет лечение. Игнорирование вопроса лечения дисфункции билиарного тракта опасно возникновением серьезных осложнений и последствий для организма ребенка.

Преимущества лечения дисфункции билиарного тракта в нашем детском медицинском центре «Колыбель Здоровья»:

• Качественная диагностика на современном оборудовании;
• Многолетний опыт работы врачей в данной сфере медицинской деятельности;
• Оценка общего состояния организма ребенка;
• Изучение психологических и анатомических особенностей организма;
• Индивидуальный план лечения;
• Эффективное лечение дисфункции билиарного тракта ;
• Изменение режима дня;
• Составление специальной диеты.

При появлении первых симптомов дисфункции билиарного тракта у Вашего ребенка, обратитесь в детский медицинский центр «Колыбель здоровья».

Дисфункция билиарного тракта – представляет собой патологический процесс, связанный с нарушением протекания координированных двигательных процессов мышечных тканей желчного пузыря и желчных протоков. Наиболее часто это происходит на фоне расстройства сфинктерного аппарата, когда он не отводит желчь из печени в ДПК.

Такая патология может быть врожденной и приобретенной, отчего причины ее возникновения будут несколько отличаться. Однако в любом случае ее развитие будет связано с течением других заболеваний.

Клиническая картина у такой болезни неспецифична и включает в себя болевые ощущения в области правого подреберья, повышенное потоотделение, быструю утомляемость, тошноту и расстройство стула.

Правильный диагноз ставится на основании результатов лабораторно-инструментального обследования организма. Кроме этого, учитывается информация, полученная врачом во время проведения первичной диагностики.

Для нормализации функционирования применяются консервативные терапевтические методики, среди которых: прием лекарственных препаратов и соблюдение щадящего рациона.

В международной классификации болезней десятого пересмотра подобному недугу отведен отдельный шифр – код по МКБ-10: К82.8.

Этиология

В настоящее время точные причины, почему развивается дисфункция билиарного тракта, остаются неизвестными. Необходимо отметить, что такая патология преимущественно диагностируется у детей, однако, ее развитие может произойти в совершенно любом возрасте. Мальчики и девочки подвержены такому недугу в равной степени. Тем не менее это вовсе не исключает вероятность ее появления у лиц других возрастных категорий.

Первичную форму недуга могут вызвать:

• атрезия или гипоплазия желчного пузыря;
• формирование кистозного новообразования в желчном пузыре;
• врожденный , который нередко приводит к порокам сфинктерного аппарата;
• сегментарное расширение желчевыводящих путей;
• врожденные пороки развития желчного пузыря – удвоение этого органа, его фиксированные перегибы, агенезия и перетяжки, дивертикулы и гиперплазия.

Помимо этого, не исключается вероятность влияния:

• и , протекающего в хронической форме;
• структурных повреждений поджелудочной железы;
• злокачественных и доброкачественных опухолей с локализацией в желчевыводящих путях или в поджелудочной железе;
• заболеваний гастродуоденальной области;
• хронических .

Все вышеуказанные этиологические факторы приводят к тому, что нарушается функционирование сфинктерного аппарата, который не отводит желчь из печени в 12-перстную кишку.

Из-за этого формируются следующие нарушения:

• торможение двигательной функции кишечника;
• уменьшение всасывания витаминов, кальция и других питательных веществ;
• понижение уровня фибриногена и гемоглобина;
• развитие такого расстройства, как функциональная диспепсия;
• образование язв, цирроза печени и проблем в работе половых желез;
• повышение риска возникновения остеопороза.

Независимо от этиологического фактора происходит временное или постоянное нарушение иннервации желчевыводящих протоков и желчного пузыря.

Классификация

Опираясь на время происхождения, дисфункция билиарного тракта делится на:

• первичную – встречается лишь в 10-15% случаев;
• вторичную – частота диагностирования достигает 90%.

В зависимости от локализации, такой патологический процесс может возникнуть в:

• желчном пузыре;
• сфинктере Одди.

По функциональным особенностям недуг может протекать по такому типу:

• Пониженная функция или гипофункция – характеризуется возникновением тупых болей, давлением и распиранием в области под правыми ребрами. Болезненность может увеличиваться при смене положения тела, поскольку при этом изменяется давление в брюшной полости.
• Повышенная функция или гиперфункция – отличается появлением колющих болей, которые нередко иррадиируют в спину или распространяются по всему животу.

Симптоматика

Дисфункция билиарного тракта у детей не имеет специфических симптомов, которые бы на 100% указывали на протекание именно такого недуга. Степень выраженности клинических проявлений может несколько отличаться в зависимости от возрастной категории ребенка.

• Снижение аппетита и полное отвращение к некоторым продуктам или блюдам.
• Болевые ощущения в верхнем отделе живота. Болезненность может усиливаться при глубоком вдохе, физической нагрузке, нерациональном питании и влиянии стрессовых ситуаций. Нередко болевой синдром тревожит детей в ночное время суток.
• Иррадиацию боли в поясницу, живот или лопатку.
• Тошноту и повторную рвоту – зачастую такие симптомы возникают после употребления в пищу жирных или острых блюд.
• Расстройство стула – жалобы на диарею возникают чаще, нежели на запоры.
• Нарушение сна.
• Повышенное потоотделение.
• Снижение работоспособности.
• Капризность и возбудимость.
• Раздражительность и повышенную утомляемость.
• Вздутие живота.
• Горький привкус во рту.
• Учащение частоты сердечного ритма.
• Головные боли.

Возникновение одного или нескольких вышеуказанных симптомов – повод для немедленного обращения за медицинской помощью. В противном случае повышается вероятность развития осложнений, среди которых функциональная диспепсия.

Диагностика

Правильный диагноз можно поставить только после комплексного обследования организма.

Таким образом, первый этап диагностирования включает в себя манипуляции, проводимые непосредственно гастроэнтерологом:

• анализ семейного анамнеза – для установления факта присутствия аналогичного расстройства у близких родственников;
• ознакомление с историей болезни – для поиска наиболее характерного патологического этиологического фактора;
• сбор и изучение жизненного анамнеза – клиницисту необходима информация о питании пациента;
• тщательный физикальный осмотр, предполагающий осуществление глубокой пальпации и перкуссии передней стенки брюшной полости;
• детальный опрос больного или его родителей – для установления первого времени, когда появились клинические признаки и с какой силой они выражаются.

Лабораторные исследования в данном случае представлены:

• общеклиническим анализом крови и мочи;
• биохимией крови;
• печеночными пробами;
• ПЦР-тестами.

Среди инструментальных процедур, которые несут наибольшую диагностическую ценность, стоит выделить:

• ЭРХПГ;
• ФГДС;
• ультрасонографию брюшной полости;
• дуоденальное зондирование;
• рентгенографию с применением контрастного вещества или без него;
• КТ и МРТ.

Только после этого для каждого пациента будет составлена индивидуальная тактика терапии.

Лечение

Чтобы избавиться от такого заболевания, достаточно применения консервативных терапевтических методик, среди которых:

• прием лекарственных препаратов;
• физиотерапевтические процедуры;
• соблюдение щадящего питания;
• народные средства медицины.

Медикаментозное лечение объединяет в себе такие препараты, как:

• холеретики;
• холекинетики;
• желчегонные вещества;
• витаминно-минеральные комплексы;
• спазмолитики и другие лекарства, направленные на купирование симптоматики.

Что касается физиотерапевтических процедур, то они включают в себя:

• влияние магнитного поля;
• микроволновую терапию;

Применение рецептов нетрадиционной медицины показано только после предварительной консультации с лечащим врачом.

В домашних условиях готовят целебные отвары и настои на основе:

• цветков бессмертника;
• кукурузных рылец;
• перечной мяты;
• шиповника;
• петрушки.

Не последнее место в терапии занимает диета, которая обладает собственными правилами:

• частое и дробное употребление пищи;
• введение в рацион растительных масел;
• обогащение меню клетчаткой растительного происхождения (содержится в свежих фруктах и овощах);
• полное исключение жирной и острой пищи, а также пряностей и газированных напитков.

Возможные осложнения

Если симптомы дисфункции билиарного тракта останутся незамеченными или же лечение будет вовсе отсутствовать, то велика вероятность развития таких осложнений, как:

• язвенная болезнь;
• нарушение функционирования половых желез;
• функциональная .

Профилактика и прогноз

Поскольку точные причины формирования такого заболевания в настоящее время остаются неизвестными, то и специфических профилактических мероприятий не существует.

• здоровое и полноценное питание;
• своевременное введение прикорма;
• укрепление иммунной системы;
• избегание влияния стрессовых ситуаций;
• раннее выявление и лечение тех патологий, которые могут привести к такому расстройству;
• регулярное посещение педиатра, а при необходимости и других детских специалистов.

Прогноз болезни в подавляющем большинстве случаев благоприятный – недуг хорошо поддается терапии, а вышеуказанные осложнения развиваются достаточно редко. Более того, иногда дисфункция билиарного тракта может самостоятельно пройти по мере взросления ребенка. Однако это не означает, что родители должны оставить без внимания подобное нарушение.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

А.А.Ильченко

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва.

В последнее десятилетие как в России, так и за рубежом, несмотря на определенные успехи терапии, связанные с появлением на фармацевтическом рынке новых эффективных лекарственных средств для коррекции функциональных расстройств органов пищеварения, не отмечается снижения числа функциональных заболеваний желчевыводящей системы. Распространенность функциональных нарушений билиарного тракта по разным оценкам колеблется от 12% до 58%. При этом среди женщин они встречаются в 2-3 раза чаще, чем среди мужчин.

Функциональные нарушения желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей характеризуются спонтанностью и разнообразием клинических проявлений, длительностью течения, сложностью диагностики, что в конечном итоге обуславливает высокую обращаемость больных за медицинской помощью. В то же время длительный и без результативный поиск соматического или неврологического заболевания, способствует формированию ипохондрии, депрессивных расстройств, усугубляют плохое самочувствие больного. Поздняя диагностика и не адекватная терапия могут значительно ухудшать качество жизни таких больных, формируют у пациентов устойчивое мнение о наличии тяжелой и неизлечимой болезни, вынуждают больных длительно соблюдать диету.

Длительно существующий болевой синдром, систематически приносящий страдания больному может стать причиной возникновения депрессивных расстройств. Присоединяющаяся к боли депрессия ухудшает переносимость боли, усиливает ее и является одним из факторов, способствующих ее хронизации. В настоящее время функциональные заболевания билиарного тракта принято рассматривать как проявление общего невроза. Однако это не исключает возможность их возникновения по типу висцеро-висцеральных рефлексов, обусловленных как патологией органов пищеварения, так и заболеваниями других органов и систем.

С клинической точки зрения функциональные нарушения билиарного тракта представляют особый интерес, так как способствуют формированию и прогрессированию целого ряда заболеваний органического характера. В первую очередь это касается патологии, связанной с присоединением воспалительного процесса в желчных путях и нарушением коллоидных свойств желчи, что в конечном итоге может потребовать применения оперативных методов лечения.

Дисфункции билиарного тракта являются одним из обязательных факторов, участвующих в формировании билиарного литогенеза, особенно на его начальных стадиях. В связи с этим ранняя диагностика и адекватная терапия функциональных нарушений желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей являются важной клинической задачей.

В настоящее время в соответствии с Римским консенсусом (Рим, 1999) функциональные заболевания пищеварительного тракта принято определять как комплексы постоянно или периодически возникающих клинических симптомов со стороны различных органов пищеварительной системы, необъяснимых структурными или биохимическими причинами.

Применительно к билиарному тракту функциональные заболевания желчных путей можно обозначить как комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонических дисфункций желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей.

Независимо от этиологии дисфункций основной целью терапии при функциональных нарушениях билиарного тракта является восстановление нормальных потоков желчи во внепеченочных желчных путях и своевременного ее оттока в двенадцатиперстную кишку.

В большинстве случаев больные с дисфункцией билиарной системы могут лечиться амбулаторно. Однако при полиморфизме жалоб, конфликтных ситуациях в быту или на работе, трудностях проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями билиарной системы, требующих применения сложных методов исследования, целесообразна госпитализация в терапевтический стационар сроком на 10-14 дней.

При наличии невротических расстройств показано применение седативных или тонизирующих средств, препаратов нормализующих сон. Важен контакт врача с пациентом с объяснением причин заболевания и возможных путей их устранения. При необходимости назначается консультация психотерапевта.

Диетотерапия занимает существенное место в лечении больных с функциональными заболеваниями билиарной системы, так как соблюдение правильного питания с учетом характера моторных нарушений способствует более быстрой реабилитации пациентов, улучшает качество жизни. Рекомендуется режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5-6 разовое питание), что приводит к регулярному опорожнению желчного пузыря, нормализует давление в протоковой системе желчных путей и двенадцатиперстной кишке. Больным разрешается поздний прием пищи незадолго до сна.

Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда, а также приправы, так как они могут вызывать спазм сфинктера Одди. В диетическом рационе необходимо учитывать влияние отдельных пищевых веществ на моторную функцию желчного пузыря и желчевыводящих путей. Так, при гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря – животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны. Показано применение продуктов, содержащих магний, который уменьшает тонус гладкой мускулатуры (гречневая крупа, пшено, пшеничные отруби, капуста). Исключается или ограничивается употребление яичных желтков, сдобы, кремов, орехов, крепкого кофе и чая.

При гипокинетическом типе дисфункции желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по одной чайной ложке 2-3 раза в день за полчаса до еды в течение 2-3 недель. Для предотвращения запоров рекомендуют употребление продуктов, способствующих опорожнению кишечника (морковь, свекла, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед). Выраженный эффект на моторику желчных путей оказывают отруби.

Билиарная дисфункция может сопровождаться психоэмоциональными нарушениями, признаками эндогенной депрессии. В зависимости от психоэмоциональных, нейровегетативных расстройств дифференцированно применяют средства, нормализующие психосоматический статус: адаптогены, седативные средства, транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, ганглиблокаторы, физиотерапию, лечебную физкультуру и др. В последние годы антидепрессанты все чаще применяют для коррекции висцеральной гипералгезии при функциональных гастроинтестинальных расстройствах и нарушениях моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря . Среди нейролептиков заслуживает внимания сульпирид. Препарат, благодаря блокаде допаминовых D2-рецепторов, оказывает противорвотное и нормализующее влияние на моторику желудочно-кишечного тракта. С осторожностью назначают лицам пожилого возраста, так как эта категория пациентов часто имеет повышенную чувствительность к сульпириду.

Клинические проявления при дисфункциях билиарного тракта обусловлены как нарушениями гуморальной, так и нервной регуляции в симпатических и парасимпатических отделах вегетативной нервной системы. Для коррекции вегетативной регуляции применяют различные вегетотропные препараты. В практическом плане на первое место вышло назначение -блокаторов (пропранолол и др.), оказывающих смешанное (периферическое и в меньшей степени центральное) действие, препаратов центрального и периферического -адреноблокирующего действия (пирроксан), а также комбинированных средств с холинолитическим и -адреноблокирующим действием (беллоид, беллатаминал, белласпон). Ганглиоблокаторы (ганглерон и др.) могут использоваться при вторичных билиарных дисфункциях у больных с хроническим холециститом с формирующимся правосторонним реактивным вегетативным синдромом за счет хронической ирритации симпатических структур вегетативной нервной системы, а также при появлении различных висцеро-висцеральных патологических рефлексов, в частности, при холецисто-кардиальном синдроме и рефлекторной стенокардии .

При вегетативных расстройствах, сопровождающихся признаками повышенной нервно-мышечной возбудимости показано назначение минеральных корректоров (препаратов, содержащих кальций, магний, витамин D2). Эффективны иглорефлексотерапия, лазеротерапия, водолечение, сеансы гипноза, специальные комплексы лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики.

При дисфункции, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, применяют спазмолитические средства. В качестве спазмолитиков используют как неселективные (метацин, платифиллин, баралгин и др), так и селективные М1-холиноблокаторы (гастроцепин). Однако следует учитывать, что при приеме данной группы препаратов могут наблюдаться целый ряд побочных эффектов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушение зрения, тахикардия, запоры, сонливость. Сочетание сравнительно низкой терапевтической эффективности препаратов этой группы с широким спектром побочных действий ограничивают их применение, особенно при терапии дисфункции сфинктера Одди. Из миотропных спазмолитиков применяют дротаверин, бенциклан, мебеверин, отилония цитрат, тримебутин или гимекромон, оказывающий селективное спазмолитическое действие на сфинктер Одди. Последний назначают за полчаса до еды по 200-400 мг (1-2 табл.) 3 раза в день. Курс лечения 1-3 недели. В связи с холеретическим эффектом препарата при его продолжительном применении возможно развитие диареи.

Препараты вышеуказанных групп оказывают в основном спазмолитический эффект и не влияют на характер патологических изменений в печени.

В связи с этим заслуживает внимания Гепабене – комбинированный препарат растительного происхождения, состоящий из экстракта дымянки аптечной и экстракта плодов расторопши пятнистой. Гепабене принимают после еды по 1 капсуле 3 раза в день. Доза может быть увеличена до 6 капсул в день (по 2 капсулы 3 раза в день). При ночных болях можно принимать также 1 капсулу перед сном.

Препарат показан как при первичной дисфункции сфинктерного аппарата и желчного пузыря, так и при функциональных расстройствах, сопровождающих патологию печени – жировой дистрофии печени, хронических гепатитах и циррозе печени. Препарат показан при дисфункции сфинктера Одди, развившейся после холецистэктомии и сопровождающейся билиарной недостаточностью I-II степени тяжести.

Последние исследования показали, что Гепабене можно с успехом применять у лиц с хроническим холециститом и различными формами билиарного сладжа, формированию которого способствуют функциональные нарушения желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей .

При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией для повышения сократительной функции, применяют прокинетики в течение 10-14 дней: домперидон 5-10 мг в день 3 раза в день за 30 минут до еды или метоклопрамид 5-10 мг в сутки. В качестве холецистокинетических средств применяют раствор сульфата магния 10-25% по 1-2 столовых ложки 3 раза в день или раствор сорбита 10% по 50-100 мл 2-3 раза в день за 30 минут до еды или через 1 час после еды.

Положительный эффект оказывают средства, уменьшающие дуоденальную гипертензию и нормализующие процессы пищеварения в тонкой кишке. При наличии микробной контаминации показано назначение доксициклина по 0,1 г 2 раза, тетрациклина по 0,25 г 4 раза, фурозолидона по 0,1 г 3 раза, нифуроксазида по 0,2 г 4 раза, интетрикса по 1 капс. 4 раза в течение 1-2 недель. После антибиотикотерапии необходим двухнедельный курс пробиотиков (бифиформ и др.) и пребиотиков – Хилак-форте по 40-60 капель 3 раза в сутки до или во время еды (после улучшения состояния суточную дозу можно уменьшить в 2 раза).

Эффективно дополняют медикаментозную терапию физиотерапевтические процедуры, которые назначают в период стихания обострения. Показаны тепловые процедуры (парафин, озокерит), а также УВЧ, ДМВ-терапия, ультразвук. Используются различные методы рефлексотерапии (игло- и лазеротерапия). При лечении вегетативных нарушений, лежащих в основе патологических нарушений в желчевыводящей системе, сопровождающихся повышенной эмоциональной возбудимостью и лабильностью, раздражительностью, появлением тревоги, страха, истощением нервной системы, эффективность применения акупунктуры и лазеропунктуры практически одинаковы. Для больных с повышенной раздражительностью и эмоциональной неустойчивостью лазеропунктура более приемлема, ввиду безболезненности процедур .

Основные критерии оценки эффективности лечебных мероприятий при функциональных нарушениях билиарного тракта:

Купирование клинических симптомов;

Восстановление моторной функции желчного пузыря;

Восстановление тонуса сфинктерного аппарата желчных путей;

Восстановление давления в двенадцатиперстной кишке.

Таким образом, применение современных методов диагностики дисфункции билиарного тракта с учетом клинических особенностей течения заболевания позволяет в настоящее время у большинства больных своевременно и точно диагностировать эту патологию.

Лекарственные препараты с различным, а иногда и с сочетанным механизмом действия, дают возможность подобрать более адекватную терапию, позволяющую значительно улучшить самочувствие и качество жизни пациентов с функциональными нарушениями билиарного тракта.

Литература:
1. Ильченко А.А., Орлова Ю.Н. Применение гепабене у больных хроническим холециститом. Материалы 3-го Российского научного форума «Санкт-Петербург – Гастро-2001». Гастробюллетень № 2-3. 2001. С. 39.
2. Вихрова Т.В. Билиарный сладж и его клиническое значение. Дисс. канд. мед. наук. М.: 2003. 115 с.
3. Немцов Л.М. Дисмоторика желчного пузыря при билиарной патологии (клинико-патофизиологическая характеристика и коррекция). Витебск: ВГМУ, 2004. 183 с.
4. Маев И.В., Самсонов А.А., Салова Л.М. и др. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей. Учебное пособие. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. 96 с.
5. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. М.: «Анахарсис», 2004. 200 с.
6. Mertz H., Fass R., Kodner A., et al. Effect of amitriptyllini on symptoms, sleep, and visceral perception in patients with functional dyspepsia. Am. J. Gastroenterol.. -1998. -Vol.93. -p.237-243.
7. Fioramonti J., Bueno L. Centrally acting agents and visceral sensitivity. Gut. – 2002. -Vol.51(Suppl 1). p. 91-95.