5013 0

Повреждения перикарда и сердца при проникающих ранениях груди — явление довольно частое. W. S. Shoemaker и J. Carey (1970) из 800 пострадавших с проникающими ранениями груди оперировали 80 человек по поводу ранений сердца. Б. Д. Комаров и соавт. (1972) сообщают о 170 больных, оперированных за16лет в хирургических клиниках НИИ им. Н. В. Склифосовского, что составило 12% лиц с проникающими ранениями груди.

Мы располагаем опытом лечения 108 пострадавших с повреждением сердца и перикарда — 11 % общего числа больных с проникающими ранениями груди. По обобщенным данным Е. Derra (1955), при ранениях сердца повреждение плевры имеется в 70—95%, легких — в 17—42%, диафрагмы — в 5—10% случаев; ранения печени, желудка, кишечника, селезенки, почек, спинного мозга суммарно составляют 5%.

Из 108 наших больных у 39 были ранения левого желудочка, у 27 — правого, у 16 — правого предсердия и у 9 — левого. Изолированные ранения перикарда наблюдались у 17 человек.

Клиническая картина и особенности хирургической тактики связаны с локализацией, размером ие глубиной раны.

В практическом отношении удобна классификация, предложенная В. Шмиттом и И. Гартеном (1961). Авторы выделяют изолированные непроникающие ранения сердца, ранения коронарных сосудов (изолированные и с ранением миокарда), проникающие ранения сердца, повреждения внутренних структур (клапанов, перегородки), множественные ранения сердца, ранения сердца иглами. L. A. Brewer и R. С. Carter (1968) различают малые (размером 1 см) и большие (больше 1 см) раны сердца. По мнению этих авторов, первые непредставляют опасности для жизни и могут быть излечены аспирацией крови из сердечной сумки; раны размером больше 1 см сопровождаются массивной кровопотерей и требуют срочного ушивания.

H. С. Анишин и соавт. (1973) сумели до операции поставить диагноз ранения сердца в 39 из 48 случаев. Наиболее достоверными диагностическими признаками они считают расположение раны в проекции сердца, расширение границ сердечной тупости, глухость тонов, одышку, гемоторакс, а иногда фонтанирующее кровотечение из раны грудной стенки, снижение артериального давления. Ценными диагностическими показателями являлись также ощущение удушья, бледность и цианоз. При малых ранах обычно» развивается клиническая картина тампонады сердца, при больших ранах — обильного внутреннего кровотечения.

На мысль о ранении сердца должны наводить следующие обстоятельства:
I. Расположение раны. Еще И. И. Грековым область возможного ранения сердца была определена в следующим границах — сверху —II ребро, снизу —левое подреберье и подложечная область, слева — средняя подмышечная линия и справа — парастернальная линия. В этих же границах обычно располагались раны и в наших наблюдениях (рис. 24).

Рис. 24. Расположение входных отверстий при ранениях сердца.

Конечно, встречаются случаи п атипичного расположения входных отверстий: в подложечной области, на спине и т. д., но все же возможность ранения сердца тем большая, чем ближе входное отверстие к его проекции на переднюю стенку груди.

2. Общее состояние. При расположении раны в области возможного ранения сердца следует обратить пристальное внимание на состояние больного. Если у него растерянный вид, бледное, покрытое холодным потом лицо, блуждающий, отсутствующий или остекленевший взгляд — будьте настороже! Еще больше должно настораживать обморочное или полуобморочное состояние. По данным Б. Д. Комарова и соавт. (1972), среди пострадавших, доставленных в клинику с ранением сердца, тяжелое состояние отмечено у 48%, терминальное — у 18, а 17% поступивших находились в состоянии клинической смерти.

3. Кровотечение. При ранениях сердца кровотечение чаще бывает внутриплевральным, достигая 2—2,5 л и более. Из наружной раны кровь обычно вытекает непрерывно тонкой струйкой или отверстие покрывается кровавой пеной. Только иногда наружное кровотечение бывает настолько бурным, что само по себе вызывает мысль о ранении сердца.
Больной Б., 29 лет, ранен ножом в грудь. Через 30 мин поступил в хирургическое отделение. Кратковременно терял сознание. Из раны, которую он старается зажать рукой, фонтанирующее кровотечение. Врач, оказывающий первую помощь, с целью остановки интенсивного наружного кровотечения ввел в рану марлевый тампон.

Больной бледен, губы цианотичны. Пульс 110 в минуту, мягкий, АД 95/40 мм рт. ст. Рана расположена в четвертом межреберье, отступя на 3 см от левой парастернальной линии. Правая граница сердца в норме, левая не определяется из-за коробочного звука при перкуссии.

От операции больной отказывался. Не поддаваясь уговорам, он встал с операционного стола. Бледность усилилась, лицо покрылось крупными каплями пота, появилась выраженная пульсация сосудов шеи, пульс стал аритмичным. Больной начал задыхаться и, стараясь облегчить дыхание, пытался вырвать тампон из раны, но окончательно ослабел и был уложен на операционный стол.

Торакотомия произведена в четвертом межреберье слева. В плевральной полости 2400 мл крови. Перикард растянут, напряжен. Из щелевой раны толчкообразно выбрасывается кровь. Перикард рассечен, в его полости около 400 мл крови, большой плоский сгусток, окутывающий сердце преимущественно у основания. Сердечные сокращения вялые. Рана длиною 1,5 см проникает в полость правого желудочка. Наложены четыре узловых шелковых шва. Желудочек наполнился, сокращения сердца стали более сильными. Редкими швами ушит перикард. Реинфузировано 2 л крови. Последовало выздоровление.

4. Тампонада сердца. При быстром скоплении крови в полости перикарда раньше всего сдавливаются правое предсердие и тонкостенные полые вены. Нормальное давление в фазе систолы в правом предсердии равно 31—33 мм вод. ст. с колебаниями от 27 до 81 мм вод. ст. R. N. Cooley и соавт. (1955) в экспериментах на собаках установили, что при внутриперикардиальной инсталляции изотонического раствора хлорида натрия при давлении 27 мм вод. ст. сердце теряет функцию насоса и кровообращение прекращается.

Клинические наблюдения свидетельствуют, что при быстром скоплении крови в сердечной сумке даже 200 мл может оказать смертельное действие, при медленном же заполнении полости перикарда без развития тампонады может скопиться 400—500 мл крови.

Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека, включающей резкое снижение артериального давления, иногда с парадоксальным пульсом; быстрое и значительное повышение ЦВД; резкое ослабление сердечных тонов и отсутствие пульсации тени сердца при рентгеноскопии. На рентгенограммах тень сердца расширена и имеет форму трапеции или шара.

Больные нередко жалуются на ангинозную сердечную боль, лицо приобретает бледно-цианотичный или бледной-серый цвет, дыхание становится ускоренным, поверхностным с короткими дыхательными толчками, пульс малый, частый, иногда исчезает на вдохе (парадоксальный пульс), видны застойные вены на шее. При отсутствии гемопневмоторакса перкуторно легко установить расширение границ сердца; верхушечный толчок обычно не определяется.
Наличие гемоперикарда ведет к снижению вольтажа зубцов ЭКГ.

О ранении желудочка свидетельствует инфарктоподобные изменения ЭКГ — монофазный характер комплекса QRST с последующим снижением интервала S—Т к изолинии и появлении отрицательного зубца Т; реже отмечаются глубокий зубец Q, зазубренность и расширение комплекса QRS, указывающее на нарушение внутрижелудочковой проводимости.

По ЭКГ в ряде случаев можно судить и о локализации повреждения. Более того, ЭКГ, выполненная в процессе оперативного вмешательства и в динамике послеоперационного периода, дает представление об анатомо-функциональных изменениях раненого сердца.

Обеднение артериальной системы кровью вызывает ишемию мозга, печени, почек, что может служить непосредственной причиной смерти.

Тампонада сердца не всегда связана с проникающим ранением одной из его полостей или пронизыванием сердца насквозь. Источником кровотечения могут быть поврежденные сосуды основания сердца, венечные и даже мелкие мышечные ветви. В случаях ранения поверхностных мышечных слоев или при изолированном повреждении перикарда картина тампонады развивается более медленно.

Ранение собственных сосудов сердца представляет серьезную опасность, так как влечет за собой тяжелые нарушения питания сердечной мышцы. Кроме того, вследствие травмирования при этих повреждениях высокочувствительных рецепторных зон возможны расстройства сердечной деятельности вплоть до остановки сердца.

Группа повреждений перикарда, кардиальной мышцы, клапанной, проводящей систем в результате воздействия механических факторов (ножевых и огнестрельных ранений, медицинских манипуляций). Проявляются болью, бледностью, цианозом, обморочным состоянием, падением АД. Могут осложниться тампонадой, массивной кровопотерей, фатальными нарушениями ритма. Диагностика патологии проводится с помощью Эхо-КГ, ЭКГ, пункции перикарда, рентгенографии. Лечение только хирургическое - прямой доступ к сердцу с ушиванием раны, ревизией грудной клетки.

МКБ-10

S26 Травма сердца

Общие сведения

Ранения сердца представляют собой серьезную проблему современного здравоохранения из-за значительного распространения оружия, особенно огнестрельного. В мирное время такие повреждения составляют около 10% (из них последствия воздействия пуль, дроби - 3%) от всех проникающих травм грудной клетки . На ранения левого желудочка приходится 43%, правого - 35%, правого предсердия - 6%, левого - 4%. Повреждения в двух и более локациях отмечаются в 11% случаев. Летальность на догоспитальном этапе колеблется от 15 до 40%, на госпитальном (во время оперативного вмешательства или в послеоперационном периоде) - до 25%. Вариативность показателей определяется уровнем развития системы здравоохранения в регионе.

Причины

Наиболее частым этиологическим фактором травматических повреждений миокарда является прямое механическое воздействие на область груди тупых, острых предметов, снарядов, осколков, пуль. Также ранения сердца могут развиваться вследствие медицинских вмешательств, проводимых на открытом сердце или эндоваскулярно. Основные группы причин:

• Физические факторы . Открытые повреждения встречаются при ножевых, огнестрельных ранениях . Закрытые являются результатом воздействия на каркас грудной клетки тупых предметов при транспортных, производственных травмах, природных и техногенных катастрофах, драках, криминальных нападениях. Они сопровождаются переломами грудины , ребер, отломки которых оставляют слепые или сквозные дефекты миокарда.
• Ятрогенные причины . Ранения кардиальных структур могут наблюдаться при операциях и манипуляциях в области средостения, особенно переднего: пульмонэктомии, плевральной, перикардиальной пункции, замене клапанов, трансплантации органов. При несоблюдении техники проведения процедур возможно воздействие изнутри, например, фрагментами зондов, использующихся при ангиографии, ангиопластике и стентировании коронарных сосудов, металлическими проводниками, элементами шовного материала.

Патогенез

Ранения сердца запускают комплекс патологических реакций, главным образом развивающихся вследствие поступления крови в полость перикарда. Излитие крови в перикардиальную сумку нарушает нормальное функционирование миокарда, уменьшает амплитуду и силу сокращений вплоть до асистолии. Одновременно происходит сдавление венечных сосудов, что существенно ухудшает снабжение сердечной мышцы кислородом и питательными веществами. Длительная тампонада обычно заканчивается гибелью кардиомиоцитов, некротическими изменениями в ткани. Компрессия полых и легочных вен снижает поступление крови в предсердия, аорты и легочного ствола - в желудочки, что отрицательно сказывается на циркуляции по малому и большому кругам кровообращения, уменьшает выброс, приводя к острой либо подострой сердечной недостаточности .

Дополнительными причинами нарушения системной гемодинамики могут стать кровь и воздух в плевральной полости, которые способны сместить средостение, вызвать перегиб сосудистого пучка. Повреждение межжелудочковой перегородки провоцирует нефизиологический ток крови внутри сердца, что повышает нагрузку на желудочки. Нарушение структурной целостности проводящей системы негативно влияет на проведение возбуждающего импульса, что потенцирует атриовентрикулярные блокады различной степени, фибрилляции. При тяжелых ранениях часто развивается травматический, гиповолемический шок вследствие массивной кровопотери , гипоксии тканей, чрезмерного раздражения нервных окончаний в плевре и перикарде, прогрессирующего торможения центральной нервной системы с угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров.

Классификация

Номенклатура ранений сердца базируется на характере повреждения, его последствиях для кардиальных структур. Согласно общей систематизации травм все поражения делят на открытые (с нарушением целостности кожных покровов) и закрытые (с сохранением целостности кожи). В клинической практике выделяют следующие группы ранений:

• Изолированные повреждения сердца . Включают единичные и множественные непроникающие, проникающие, сквозные раны непосредственно органа. Могут сопровождаться гемотораксом , гемоперикардом , гемопневмотораксом . Возможно поражение как миокарда, так и коронарных сосудов, перегородки сердца, проводящей системы, клапанного аппарата.
• Сочетанные повреждения. Ранения сердца сочетаются с травмами других органов, что значительно ухудшает прогноз и повышает вероятность развития полиорганной недостаточности . Вместе с кардиальными структурами могут поражаться органы грудной полости (легкие, бронхиальное дерево, пищевод, диафрагма), брюшной полости (печень, желудок, кишечник, почки), магистральные сосуды, кости, суставы и пр.

Симптомы

Пациенты, доставляемые в стационар с проникающими ранениями груди, обычно находятся в тяжелом, часто бессознательном состоянии и каких-либо жалоб предъявить не могут. В отдельных случаях механические повреждения кардиальных структур протекают со стертой клинической картиной, в течение достаточно долгого времени практически ничего, кроме наружной раны, не указывает на ранение сердца. Больные чувствуют себя удовлетворительно, способны передвигаться без посторонней помощи при сохраняющемся высоком риске развития смертельных осложнений. Массивная кровопотеря наблюдается сравнительно редко.

При закрытых травмах (последствия медицинских манипуляций, повреждение костным отломком) симптоматика, наблюдаемая у пациентов, не позволяет однозначно говорить о наличии либо отсутствии повреждения миокарда. Возможно побледнение и цианоз кожи, особенно дистальных отделов конечностей, холодный пот, нарушения сознания . При сохраненном сознании больные испытывают отчетливое чувство страха, «близкой смерти», предъявляют жалобы на выраженную слабость, головокружение, частое глубокое дыхание, кашель. По мере прогрессирования тампонады сердца усиливаются явления дыхательной недостаточности , падает артериальное давление.

Осложнения

Самым частым негативным последствием подобных ранений является тампонада , сопровождающаяся нарушением сокращений миокарда, в том числе – до полного прекращения деятельности органа. Компрессия коронарных сосудов может привести к инфаркту . Повреждение сосудистого пучка, нисходящей части аорты осложняется массивной кровопотерей, развитием шоковых состояний, которые значительно ухудшают прогноз. Поражение проводящей системы провоцирует блокады проведения импульса, нарушения возбудимости и сократимости миокарда вплоть до фибрилляции желудочков.

Диагностика

Заподозрить ранение сердца можно по локализации повреждения в «опасной зоне» - в проекции органа на грудную клетку. При отсутствии раны патологию предполагают при общем тяжелом состоянии пациента, бледности, спутанности сознания, набухании шейных вен. Отмечаются прогрессирующие нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы: падение артериального давления, парадоксальный пульс. При аускультации возможна регистрация глухих тонов, «шума мельничного колеса». Поскольку ранения сердца являются жизнеугрожающими состояниями, зачастую не оставляющими времени на детальное обследование, инструментальные методы используются только при стабильной гемодинамике. Применяются:

• Ультразвуковое исследование . Высокочувствительная, высокоспецифичная методика для оценки тяжести повреждений внутрисердечных структур, диагностики тампонады. Позволяет выявить кровь в перикардиальной сумке, нарушения внутрисердечной гемодинамики, определить локализацию раны. При неоднозначных результатах УЗИ возможно проведение чреспищеводного Эхо-КГ.
• Электрокардиография . Имеет большую диагностическую ценность на этапе обнаружения тампонады. При излитии крови в околосердечную сумку наблюдается снижение амплитуды зубцов на ЭКГ, монофазный характер комплекса QRST с последующим уменьшением интервала S-T, появлением отрицательного Т. Кардиограмма также назначается для определения признаков блокады, начинающего инфаркта миокарда.
• Перикардиоцентез . Пункция перикарда проводится после Эхо-КГ, осуществляется для определения характера жидкости в перикардиальной полости, дифференцировки крови от геморрагического выпота, экссудата при перикардите , ревматизме . Методика помогает уменьшить давление и нагрузку на сердце.
• Рентгенография грудной клетки . Может производиться для выявления тампонады. На рентгенограммах определяется плотная увеличенная кардиальная тень колоколообразной конфигурации, сниженная пульсация камер. Данный метод имеет ценность при уточнении диагноза.

При открытых ранениях объем повреждений сердца и соседних органов устанавливают во время ревизии. Дифференциальная диагностика осуществляется при закрытом характере повреждений, проводится с заболеваниями, сопровождающимися болью в кардиальной области: стенокардией , инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты . В ряде случаев требуется различение патологии с перикардитом,

Лечение ранений только хирургическое. Выполняется вскрытие грудной клетки, ушивание дефекта миокарда с одновременным устранением тампонады. В настоящее время наиболее эффективным считается переднебоковая торакотомия в четвертом или пятом межреберьях. Этот доступ обеспечивает необходимые условия для ревизии внутренних органов. Параллельно производятся мероприятия по восстановлению объема циркулирующей крови, устранению ацидоза, поддержанию коронарного кровотока.

Рану сердца обнаруживают по пульсирующей струе крови, на время ушивания закрывают пальцем. При крупных повреждениях можно использовать катетер с наполняемой воздухом камерой. На этапе восстановления анатомической целостности применяют атравматические иглы, накладывают швы без излишнего натяжения. При остановке сердца, фибрилляции желудочков проводят прямой массаж сердца, внутрисердечно вводят адреналин, осуществляют дефибрилляцию. На заключительном этапе операции выполняют ревизию грудной полости, ушивание других ран, осмотр диафрагмы, установку дренажей.

Основными задачами послеоперационного периода являются восстановление объема крови, стимуляция эритропоэза, сохранение физиологического уровня системной и кардиальной гемодинамики, возобновление нормального периферического кровообращения, поддержание функций других органов, предупреждение инфицирования. Осуществляют переливания крови и кровезаменителей, назначают инфузионную терапию, антибиотикотерапию, контролируют жизненные показатели. Длительность стационарного лечения зависит от характера и тяжести ранения, может варьироваться от 2-х недель до 2-х месяцев.

Прогноз и профилактика

Выживаемость пациентов, своевременно доставленных в клинику с невыраженной или начинающейся тампонадой, составляет около 70%, при значительном субперикардиальном кровотечении, наличии сообщения с грудной клеткой и внешней средой - 10%. Ранения нескольких камер сердца ухудшают прогноз. Специфическая профилактика отсутствует. Необходимо соблюдать правила дорожного движения, техники безопасности на производстве, при обращении с огнестрельным, холодным оружием. Инвазивные медицинские манипуляции должны производиться квалифицированным персоналом в соответствии с установленными алгоритмами.

История хирургии ранений сердца

Знаменитый французский хирург Рене Лериш в книге «Воспоминания о моей минувшей жизни» писал так: «Я любил все, что требовалось в неотложной хирургии - решительность,ответственность и включение целиком и полностью в действие». В высшей степени эти требования необходимы при оказании помощи пострадавшим с ранениями сердца. Даже выполнения всех этих требований далеко не всегда приводят к положительным результатам при ранениях сердца.

Первые упоминания о роковых последствиях ранения сердца описаны греческим поэтом Гомером в 13-й книге «Илиады» (950 г. до н.э.).

Особое впечатление производит наблюдательность Галена: «Когда перфори-руется один из желудочков сердца, то гладиаторы умирают сразу же на месте от потери крови, особенно скорой при повреждении левого желудочка. Если же меч не проникает в полость сердца, а останавливается в сердечной мышце, то некоторые из раненых выживают в течение целого дня, а также, несмотря на рану, и последующую ночь; но затем они умирают от воспаления».

В конце XIX века, когда уровень выживания при ранениях сердца составлял примерно 10%, авторитетные хирурги, в частности, Т. Бильрот, утверждали, что хирургическим лечением ранений сердца пытаются заниматься хирурги неопытные, без солидной репутации.

Впервые шов на колото-резаную рану сердца наложил Cappelen в Осло 5 сентября 1895 г., однако раненый умер через 2 дня от перикардита. В марте 1896 г. Farina в Риме наложил швы на рану правого же-лудочка, но через шесть суток раненый умер от пневмонии.

Первая удачная операция такого рода была выполнена 9 сентября 1896 г. L.Rehn, который продемонстрировал больного на 26-м съезде немецких хирургов в Берлине (J.W.Blatford, R.W.Anderson, 1985). В 1897 г. русский хирург А.Г. Подрез впервые в мире успешно ушил огнестрельную рану сердца. В 1902 г. L.L. Hill первым в США успешно наложил швы на ножевую рану сердца у 13-летнего мальчика (на кухонном столе при свете двух керосиновых ламп). Однако по мере накопления опыта романтическая окраска этого раздела неотложной хирургии стала исчезать, и уже в 1926 г. К. Beck в своей классической монографии, не потерявшей значения до нашего времени, пи-сал: «Успешное ушивание раны сердца не является особым хирургическим подвигом».

Классификация.

Ранения сердца делят на неогнестрельные (ножевые и пр.) и огнестрельные: на проникающие в полости сердца и непрони-кающие. Проникающие, в свою очередь, - на слепые и сквозные. Это локализация ранений по отношению к камерам сердца: ранения левого желудочка (45-50%), правого желудочка (36-45%), левого предсердия (10-20%) и правого предсердия (6-12%). Они в свою очередь - с повреждением и без повреждения внутрисердечных структур.

В настоящее время ранения сердца составляют от 5 до 7% от числа всех проникающих ранений груди, в том числе среди огнестрельных ранений - не более 0,5-1%. При ножевых ранениях сердца и перикарда изолированные повреждения перикарда составляют 10-20%. Сами по себе ранения перикарда не представляют опасности для жизни пострадавшего, однако кровотечение из пересеченных перикардиальных сосудов может привести к тампонаде сердца.

Тампонада сердца - состояние, при котором кровь, проникающая в полость перикарда, как бы «душит» сердце.

Острая тампонада сердца встречается в 53-70% всех ранений сердца. Степень тампонады определяется размерами раны сердца, темпом кровоте-чения из сердца в полость сердечной сорочки, а также размерами раны перикарда. Небольшие ножевые раны перикарда быстро закрываются свертком крови или прилегающим жиром и быстро наступает тампонада сердца. Скопление в полости сердечной сорочки более 100-150 мл крови приводит к сдавлению сердца, снижению сократительной способности миокарда. Наполнение левого желудочка и ударный объем стремительно падает, возникает глу-бокая системная гипотония. Ишемия миокарда усугубляется вследствие компрессии коронарных артерий. При наличии 300-500 мл в большинстве на-блюдений наступает остановка сердца. Следует помнить, что обширная рана перикарда препятствует возникновению тампонады, т.к. кровь свободно изливается в плевральную полость или наружу.

Как считает S.Тavares (1984), летальность при ранениях сердца связана с характером, размерами, локализацией раны сердца, а также сопутствующими повреждениями и продолжительностью времени от момента ранения до начала реанимации и лечения. В последние годы отмечается повышение летальности, что в первую очередь, обусловлено тяжестью повреждений сердца.

На прогноз влияет также нарушение ритма. Так, например, при синусовом ритме выживаемость составляет - 77,8% . По данным J. P.Binet (1985), только 1/3 пострадавших с ранением сердца поступают в стационар, а остальные погибают на месте происшествия или по дороге в больницу. Предполагаемые причины смерти на догоспитальном этапе, по наблюдениям В.Н. Вульф (1986), следующие: 32,8% погибают от массивной кровопотери, 26,4% - сочетания массивной кровопотери и тампонады сердца, 12,7% - изолированной тампонады сердца. Кроме того, на уровень летальности влияют такие фак-торы, как продолжительность острой тампонады сердца, степень кровопотери, а также наличие повреждения коронарных артерий и внутрисердечных структур.

Наиболее высокая летальность наблюдается при огнестрельных ранениях.

Диагностика.

По данным литературы в диагностике ранений сердца определяющим является локализация раны груди в проекции сердца и степень кровопотери. Важный и достоверный признак ранения сердца - локализация наружной раны в проекции сердца, что по наблюдениям В.В. Чаленко и соавт., (1992) - встретилось в 96%, М.В. Гринева, А.Л. Большакова, (1986) - в 26,5% случаев.

Сложности в диагностике возникают при отсутствии типичных клинических признаков . Согласно данным Д.П. Чухриенко и соавт., (1989), тампонада сердца встречается в 25,5% наблюдений ранений сердца. В.Н. Вульф (1986) выделяет две стадии тампонады сердца: первая - АД на уровне 100- 80 мм рт. ст., при этом гемоперикард не превышает 250 мл; вторая, когда АД менее 80 мм рт. ст., что соответствует гемоперикарду более 250 мл. Ж.Х. Васильев (1989) считает, что внезапное скопление 200 мл жидкости в полости перикарда вызывает клиническую картину компрессии сердца, скопление около 500 мл приводит к остановке сердца.

Причиной тампонады сердца может быть также и пневмоперикард .

Триада Бека, по данным A.K. Benyan и соавт.(1992), наблюдалась в 73% случаев, по заключению D. Demetriades (1986) - в 65% , по свидетельству M.McFariane и соавт. (1990) - в 33%.

Рентгенологические исследования при ранении сердца проводятся у 25% и 31,5%. На основании рентгенограмм можно судить об объеме крови в полости перикарда - объем крови от 30 мл до 85 мл не выявляется; при наличии 100 мл - наблюдаются признаки ослабления пульсации; при объеме крови более 150 мл отмечается увеличение границ сердца со сглаживанием «дуг».

Для диагностики ранения сердца применяют дополнительные методы исследования - УЗИ , перикардиоцентез [Чухриенко Д.П. и соавт., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F.W., 1986; McFariane M. и соавт., 1990], перикардиотомию [Васильев Ж.Х., 1989; Grewal Н. и соавт., 1995].

Следует подчеркнуть, что при выполнении пункции перикарда ложноотрицательные результаты были получены в 33% [Чаленко В.В. и соавт., 1992] и в 80% случаев.

ЭКГ выполняется достаточно часто: в 60%. В то же время такие признаки ранения сердца, как крупноочаговые повреждения с изменениями зубца Т, снижением интервала RST выявлены у 41,1%, нарушения ритма - у 52%.

Диагноз ранения сердца до операции был установлен у 75,3%.

По мнению авторов, прогресс в диагностике очевиден, но, в основном, за счет «классического» клинического подхода. Это мнение разделяют также K.K.Nagy и соавт., (1995), они относят клинические признаки повреждения и активное хирургическое вмешательство к самым надежным методам диагностики.

Характерными признаками ранения сердца следует считать следующую триаду симптомов:

1) локализация раны в проекции сердца;

2) признаки острой кровопотери;

3) признаки острой тампонады сердца.

При расположении раны в пределах следующих границ: сверху - уровень второго ребра, снизу - эпигастральная область, слева - передняя под-мышечная линия и справа - парастернальная линия, всегда имеется реальная опасность ранения сердца.

При локализации раны в эпигастральной области и направлении удара снизу вверх раневой канал, проникая в брюшную полость, идет далее через сухожильный центр диаграммы в полость сердечной сорочки и достигает верхушки сердца.

Классическую клиническую картину тампонады сердца описал К. Beck (1926): глухость тонов сердца; низкое артериальное давление с малым частым пульсом (и малым пульсовым давлением); высокое венозное давление с набуханием шейных вен.

Если состояние больного стабильное, диагноз ранения сердца можно подтвердить при рентгенологическом обследовании.

В настоящее время наиболее точным и быстрым методом неинвазивной диагностики является метод эхокардиографии. При этом в течение 2-3 минут четко выявляется расхождение листков перикарда (более чем на 4 мм), наличие в полости сердечной сорочки жидкости и эхонегативных образований (свертков крови), зон акинезии в области раны миокарда, а также снижение сократительной способности миокарда.

В последнее время хирурги для диагностики ранения сердца иногда стали применять такой малоинвазивный метод, как торакоскопия. Стоит отметить, что показания к этому методу возникают достаточно редко, например, в клинически неясных случаях тогда, когда, невозможно диагностировать ранение сердца при эхокардиографии, когда с одной стороны, опасно продолжать наблюдение и обследование в динамике, а с другой стороны, опасно выполнять классическую торакотомию (например, у больных с декомпенсированным сахарным диабетом).

При ранении сердца или перикарда после вскрытия плевральной полости хорошо видно как сквозь стенки напряженного перикарда просвечивает кровь. Дальнейшие манипуля-ции хирурга и его ассистентов, всей дежурной бригады, включая анестезио-лога, должны быть четко согласованными. Хирург накладывает две нити-держалки на перикард, широко вскрывает его параллельно и впереди от диафрагмального нерва.

Ассистент за держалки широко разводит рану перикарда, и, одновременно, освобождает полость перикарда от жидкой крови и свертков, а хирург, ориентируясь по пульсирующей струе крови, тотчас тампонирует небольшую рану сердца вторым пальцем левой руки, или, если размеры раны превышают 1 см, первым пальцем, подводя ладонь под заднюю стенку сердца.

В случаях более обширных ран для достижения временного гемостаза можно использовать катетер Фолея. Введение катетера в камеру сердца и раздувание баллона с осторожным натяжением позволяет временно остановить кровотечение. Эта задача также может быть выполнена введением пальца в рану миокарда. Последний прием был с успехом использован нами в четырех наблюдениях. При наложе-нии швов на рану сердца используют исключительно нерассасывающийся шовный материал, предпочтительнее на атравматической игле. Следует пом-нить, что тонкие нити легко прорезываются при наложении швов на дряблую стенку, особенно в области предсердий.

В этих случаях лучше употреблять более толстые нити и подкладывать под них заплаты, вырезанные в виде полосок из перикарда. В случаях ранения ушка сердца вместо наложения швов лучше просто перевязать ушко у основания, предварительно наложив на него окончатый зажим Люэра.

Для того, чтобы избежать инфаркта миокарда при опасной близости к ране ветвей коронарных артерий, следует накладывать вертикальные узловые швы с обходом коронарной артерии.

Немаловажное значение для послеоперационного течения имеет тщательная санация и правильное дренирование полости сердечной сорочки. Если этого не сделать, то неизбежно развивается послеоперационный перикардит, приводящий к увеличению продолжительности стационарного лечения, и, в ряде случаев, к снижению трудоспособности пациента.

Поэтому полость сердечной сорочки тщательно промывают теплым изотоническим раствором, в задней стенке перикарда иссекают участок около 2- 2,5 см в диаметре, делая так называемое «окно», которое открывается в свободную плевральную полость, а на переднюю стенку перикарда накладывают редкие узловые швы для предупреждения вывихивания сердца и «ущемления» его в широкой ране перикарда.

В случаях абдомино-торакальных ранений с повреждением сердца снизу вверх рану сердца удобнее ушить чрездиафрагмально-перикардиальным доступом, без выполнения боковой торакотомии.

Заслуживает внимания предложенная Trinkle J.К. (1979) субксифоидная фенестрация перикарда. Она заключается в рассечении мягких тканей в области мечевидного отростка, резекции последнего, достижении перикарда, наложении на него держалок, вскрытия и эвакуации свертков крови открытым способом. Эта операция может быть выполнена под местной анестезией и является спасительной в тех случаях, когда необходимо выиграть время, а выполнить торакотомию нет возможности.

Мы изучили результаты применения субксифоидной частичной перикардэктомии у 10 пострадавших с ранением сердца. Операция заканчивалась установлением силиконовой дренажной трубки диаметром 5 мм в полость сердечной сорочки. Для улучшения оттока из полости перикарда дистальный конец дренажа присоединяли к системе аспирации.

Итак, в зависимости от условий оказания помощи могут быть различные решения тактических задач при ранениях сердца.

История диагностики и лечения ра­нений сердца, как ни странно, на­считывает много веков. Первые упо­минания о роковых последствиях ранения сердца содержатся в 13-й книге "Илиады" (950 г. до н.э.). В I веке н.э. знаменитый Цельсий писал: "Если сердце проколото, воз­никает сильное кровотечение, пульс постепенно исчезает, цвет раненого становится бледным, сам он холо­ден. Дурно пахнущий пот распро­страняется по всему телу, будто оно смочено росой, конечности стано­вятся холодными, и затем быстро наступает смерть".

Производит впечатление наблюда­тельность Галена: "Когда перфори­руется один из желудочков сердца, то гладиаторы умирают сразу же на мес­те от потери крови, особенно скорой при повреждении левого желудочка. Если же меч не проникает в полость сердца, а останавливается в сердеч­ной мышце, то некоторые из ране­ных выживают в течение целого дня, а также, несмотря на рану, и после­дующую ночь, но затем они умирают от воспаления".

В конце XIX в., когда уровень вы­живания при ранениях сердца со­ставлял примерно 10 %, авторитет-

ные хирурги (в частности, Т.Биль-рот) утверждали, что хирургическим лечением ранений сердца пытаются заниматься хирурги неопытные, без солидной репутации. С.Педжет, бу­дучи воспитанником викторианской колониальной эпохи, в своей моно­графии "Хирургия груди", вышедшей в 1896 г., безапелляционно утверж­дал: "Что касается хирургии груди, то она сейчас в зените". И далее: "Хи­рургия сердца, вероятно, достигла пределов, установленных природой. Никакие новые методы, никакие но­вые средства не могут преодолеть природных трудностей, которые со­провождают раны сердца".

Однако к этому времени уже был накоплен определенный положи­тельный опыт ушивания ран сердца в экспериментах на животных [Филип­пов Н., 1896; Block, 1892]. Впервые шов на колото-резаную рану сердца наложил Cappelen в Осло 5 сентября

1895 г., однако раненый умер через
2 дня от перикардита. В марте 1896 г.
Farina в Риме наложил швы на рану
правого желудочка, но через 6 сут ра­
неный умер от пневмонии.

1896 г. L.Rehn, который продемонс­
трировал больного на 26-м съезде
немецких хирургов в Берлине . В 1897 г. русский хирург А.Г.Подрез впервые в мире успешно ушил огне­стрельную рану сердца. В 1902 г. L.L.Hill первым в США успешно на­ложил швы на ножевую рану сердца у 13-летнего мальчика (на кухонном столе при свете двух керосиновых ламп). Однако по мере накопления опыта романтическая окраска этого раздела неотложной хирургии стала исчезать, и уже в 1926 г. К.Весk в своей классической монографии, не потерявшей значения до нашего времени, писал: "Успешное ушива­ние раны сердца не является особым хирургическим подвигом".

В настоящее время ранения сердца составляют от 5 до 7 % всех прони­кающих ранений груди, в том числе огнестрельные ранения - не более 0,5-1 %.

В редких случаях ранение сердца может быть получено при переломе грудины или ребра [Абакумов М.М. и др., 1986]. Ятрогенные поврежде­ния возникают при катетеризации центральных вен, полостей сердца, а также при эндоваскулярной дилата-ции коронарных артерий .

Одновременно с сердцем поврежда­ется и перикард. При огнестрельных ранениях изолированные поврежде­ния перикарда (касательные ранения) встречаются крайне редко и сопро­вождаются в таких случаях контузи-онными поражениями миокарда.

При ножевых ранениях сердца и перикарда изолированные поврежде­ния перикарда составляют 10-20 %. Сами по себе ранения перикарда не представляют опасности для жизни, однако кровотечение из пересечен­ных перикардиальных сосудов может привести к тампонаде сердца. Кроме того, диагноз изолированного ране­ния перикарда может быть установ­лен только после тщательного визу­ального контроля во время операции. Поэтому в клинической практике ранения сердца и перикарда рас­сматривают вместе.

Как правило, ранения сердца и пе­рикарда сопровождаются ранением других органов грудной полости, а у пострадавших с сочетанными ране­ниями груди и живота - с повреж­дением и органов брюшной полости. Это обстоятельство утяжеляет состо­яние пострадавших, затрудняет до-операционную диагностику ранений сердца, увеличивает объем и продол­жительность операции и, следова­тельно, существенно влияет на пока­затель летальности. Кроме того, на уровень летальности влияют такие факторы, как продолжительность ос­трой тампонады сердца, степень кро-вопотери, а также повреждение ко­ронарных артерий и внутрисердеч-ных структур. Данные литературы по этому вопросу разноречивы: у неко­торых авторов летальность при ране­ниях сердца не превышает 10-15 %, у других - достигает 30-40 %. По сообщению наиболее авторитетных авторов, летальность на догоспи­тальном этапе достигает 40 %, на гос­питальном (до операции, во время операции и в послеоперационном периоде) - 20-25 %. Наиболее вы­сокая летальность наблюдается при огнестрельных ранениях.

Ранения сердца делят на проника­ющие в полости сердца и не прони­кающие. Проникающие в свою оче­редь бывают слепыми и сквозными. Кроме того, большое значение имеет локализация ранений по отношению к камерам сердца: различают ране­ния левого желудочка (45-50 %), правого желудочка (36-45 %), лево­го предсердия (10-20 %) и правого предсердия (6-12 %).

В 4-5 % случаев встречаются мно­жественные ранения сердца, число ран при этом может превышать 10 и более. В таких случаях резко повы­шается вероятность повреждения ко­ронарных сосудов и внутрисердеч-ных структур - перегородок, клапа­нов, капиллярных мышц и сухо­жильных хорд. Повреждения такого рода встречаются в 1-2 % всех ра­нений сердца.

Диагностика. Характерными при­знаками ранения сердца считают следующую триаду симптомов:

Локализацию раны в проекции сердца;

Признаки острой кровопотери;

Признаки острой тампонады сердца.

При локализации раны в эпигаст-ральной области и направлении уда­ра снизу вверх раневой канал, про­никая в брюшную полость, далее идет через сухожильный центр диа­граммы в полость сердечной сорочки и достигает верхушки сердца.

Несмотря на то что такие ранения наблюдались многими авторами [Ло-бачев СВ., 1985; Булынин В.И. и др., 1989; Нифантьев О.Е. и др., 1989], детально они исследованы и выделе­ны в отдельную группу абдоминаль­но-торакальных ранений М.М.Аба­кумовым (1985, 1988). Внеплевраль-ный (а иногда и внебрюшинный) ход раневого канала сопровождается чрезвычайно скудной симптомати­кой, и если нет отчетливой клини­ческой картины тампонады сердца, диагноз устанавливают только во время первичной хирургической об­работки раны живота. Хирургичес-

кая тактика при таком ранении име­ет свои особенности, которые будут рассмотрены в разделе лечения.

Локализация раны. При располо­жении раны кнутри от следующих границ: сверху - уровень II ребра, снизу - эпигастральная область, сле­ва - передняя подмышечная линия и справа - парастернальная линия - всегда имеется реальная опасность ранения сердца.

Острая кровопотеря. Признаки острой кровопотери, строго говоря, являются патогномоничными для любого проникающего ранения гру­ди с повреждением крупных сосу­дов, а не только сердца. Поэтому правильнее говорить о "прогресси­рующем нарушении гемодинамики, несмотря на отсутствие признаков внутриплеврального кровотечения" [Кутушев Ф.Х. и др., 1989].

Тампонада сердца. Острая тампо­нада сердца встречается в 53-70 % всех ранений сердца. Степень тампо­нады определяется размерами раны сердца, темпом кровотечения из серд­ца в полость сердечной сорочки, а также размерами раны перикарда. Небольшие ножевые раны перикарда быстро закрываются свертком крови

Рис. 11.1. Ранение сердца: шарообразная конфигурация тени сердца вследствие тампонады, отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии.

или прилегающим жиром, и быстро наступает тампонада сердца. Скоп­ление в полости сердечной сорочки более 100-150 мл крови приводит к сдавлению сердца, снижению сокра­тительной способности миокарда. Наполнение левого желудочка и ударный объем стремительно падают, возникает глубокая системная гипо­тония. Ишемия миокарда усугубля­ется вследствие компрессии коро­нарных артерий. При наличии 300- 500 мл в большинстве наблюдений наступает остановка сердца. Насту­пающие патофизиологические сдви­ги представлены на схеме 11.1. Кровь,

изливающаяся из полостей сердца через рану, быстро свертывается, и в полости сердечной сорочки хирург обнаруживает, как правило, плотные свертки крови. Следует помнить, что обширная рана перикарда препятс­твует возникновению тампонады, так как кровь свободно изливается в плевральную полость или наружу.

Классическую клиническую карти­ну тампонады сердца описал К. Beck (1926): глухость тонов сердца, низкое артериальное давление с малым час­тым пульсом (и малым пульсовым давлением), а также высокое венозное давление с набуханием шейных вен.

Интересно отметить, что при ра­нениях сердца нередко встречается признак, описанный Н.И.Пирого-вым, - кратковременный обморок сразу после ранения и стойкое чувс­тво страха.

Если состояние больного стабиль­ное, диагноз ранения сердца можно подтвердить при рентгенологическом исследовании. Характерными рентге­нологическими признаками такого ранения являются шаровидная кон­фигурация тени сердца и отсутствие при рентгеноскопии видимых сокра­щений по контуру сердца (рис. 11.1). В 12-15 % случаев наблюдается пневмоперикард (рис. 11.2).

Однако в настоящее время наибо­лее точным и быстрым методом не-инвазивной диагностики является метод эхокардиографии. При этом в течение 2-3 мин четко выявляются расхождение листков перикарда (бо­лее чем на 4 мм), наличие в полости сердечной сорочки жидкости и эхо-негативных образований (сгустки крови) (рис. 11.3), зон акинезии в об­ласти раны миокарда, а также сни­жение сократительной способности миокарда.

Электрокардиография информа­тивна в основном в случаях повреж­дений коронарных артерий. Кроме того, она занимает больше времени, чем эхокардиографии. Электрокар­диография имеет гораздо большее значение для оценки в динамике те-

Рис. 11.3. Ультрасонограмма при ранении сердца: гемоперикард.

чения послеоперационного периода (особенно при повреждении коро­нарных артерий), нежели для предо­перационной диагностики.

В последние годы некоторые хи­рурги для диагностики ранения сер­дца стали применять такой инвазив-ный метод, как торакоскопия. На са­мом деле показания к этому методу возникают достаточно редко, напри­мер в клинически неясных случаях при невозможности диагностировать ранение сердца при эхокардиогра-фии, когда, с одной стороны, опасно продолжать наблюдение и обследо­вание в динамике, а с другой - опасно выполнять классическую торакото-мию (например, у больных с деком-пенсированным сахарным диабетом).

В большинстве случаев целесооб­разность торакоскопии проблематич­на: при нестабильной гемодинамике необходима немедленная торакото-мия, при стабильной гемодинамике

уточнить диагноз можно при помо­щи неинвазивных методов диагнос­тики, в первую очередь при помощи эхокардиографии.

Хирургическое лечение. Ясная кли­ническая картина и тяжелое состоя­ние пострадавшего являются абсо­лютным показанием к немедленной операции без дополнительных мето­дов обследования. Таких больных бригады скорой медицинской помо­щи доставляют непосредственно в операционную, минуя приемное от­деление. Установлено, что на догос­питальном этапе у пострадавших с ранением сердца реанимационное пособие следует ограничить эндотра-хеальной интубацией, дополнив ее (если есть показания) дефибрилля­цией. Расширение объема помощи на месте происшествия в ущерб быс­трой транспортировке в стационар и немедленной операции приводит к резкому увеличению летальности

Дежурная брига­да хирургов и анестезиологов в таких случаях должна уже находиться в операционной с тем, чтобы в течение ближайших минут приступить к опе­рации. С учетом того, что время здесь играет действительно решаю­щую роль, служба скорой медицинс­кой помощи по рации или по теле­фону предупреждает дежурную служ­бу стационара о скором поступлении пострадавшего с возможным ране­нием сердца.

Нередко еще во время транспор­тировки такого больного возникает необходимость проведения реани­мационных мероприятий, которые продолжаются в процессе госпита­лизации и на операционном столе. Однако эти мероприятия не должны нарушать самого главного принципа оказания помощи при ранениях сер­дца - как можно более ранней опера­ции, являющейся самым эффектив­ным реанимационным пособием.

Крайне тяжелое - предагональное и агональное состояние является ос-

нованием для немедленного выпол­нения переднебоковой торакотомии в пятом межреберье в положении больного на спине. Операцию в та­ких случаях проводят одновременно с введением в наркоз. Катетеризация центральной вены обязательна, так как в ходе операции важен монито­ринг центрального венозного давле­ния. Операция заключается в быстром вскрытии и опорожнении полости сердечной сорочки, временном ге­мостазе, при необходимости - вос­становлении сердечной деятельнос­ти и, наконец, наложении швов на рану сердца. Дальнейший объем опе­рации зависит от наличия поврежде­ний других органов.

При локализации раны грудной стенки слева необходимо выполнять переднебоковую торакотомию в пя­том межреберье слева, при локализа­ции раны грудной стенки справа - правостороннюю торакотомию. Ес­ли у пострадавшего имеется множес­тво ран грудной стенки и неясно, ка­кое ранение привело к повреждению

Рис. 11.4. Чрездиафрагмальный до­ступ и методика ушивания раны сер­дца при абдоминоторакальном ране­нии.

а - мобилизация левой доли печени путем пересечения треугольной связки; б - на­кладывание швов-держалок и продольное рассечение сухожильного центра при раз­ведении держалок; в - видна рана верхуш­ки сердца; г - ушивание раны сухожиль­ного центра; д - частичная продольная стернотомия.

сердца, следует начинать с левосто­ронней торакотомии, так как наибо­лее часто встречается повреждение слева. При необходимости переходят на чрездвухплевральный доступ с пе­ресечением грудины. В случаях абдо­минально-торакальных ранений с повреждением сердца снизу вверх рану сердца удобнее ушить чрездиа-фрагмально-перикардиальным до­ступом без выполнения, боковой тора­котомии. У таких больных по поводу проникающего ранения брюшной по­лости выполняют верхнесрединную лапаротомию и обнаруживают рану сухожильного центра диафрагмы. Кровь, скопившаяся в полости сер­дечной сумки, просвечивает сквозь сухожильный центр темным пятном, и сухожильный центр выбухает в сторону брюшной полости. Из раны диафрагмы толчкообразно поступает кровь. В такой ситуации переходить на типичную переднебоковую тора-котомию опасно, так как потеря вре­мени чревата гибелью пострадавшего. Необходимо быстро мобилизовать левую долю печени путем пересече­ния треугольной связки (рис. 11.4, а). После оттеснения брюшным зерка­лом вниз и вправо левой доли печени широко открывается весь сухожиль­ный центр диафрагмы. По краям ра­ны диафрагмы накладывают швы-держалки и сухожильный центр про­дольно рассекают, разводя держалки (рис. 11.4, б). Из полости сердечной сорочки опорожняют кровь, и стано­вится хорошо видна рана верхушки сердца (правого или левого желудоч­ка). Наложение швов на рану сердца из этого доступа не представляет трудностей (рис. 11.4, в).

После остановки кровотечения полость сердечной сорочки промы­вают и оставляют в ней дренаж, ко­торый выводят на брюшную стенку рядом с мечевидным отростком. Ра­ну сухожильного центра ушивают (рис. 11.4, г). При необходимости этот доступ может быть легко расши­рен за счет частичной продольной стернотомии (рис. 11.4, д).

Что касается весьма популярного среди американских хирургов досту­па - полной продольной стерното­мии, то следует признать, что этот доступ является действительно иде­альным для плановых вмешательств на сердце и перикарде. Однако при ранениях до начала операции хирург никогда не может быть уверен в от­сутствии ранения других органов средостения и плевральной полости, диафрагмы (особенно при огне­стрельных ранениях), поэтому, из­брав продольную стернотомию в ка­честве доступа к сердцу, он ставит себя в трудное положение, так как весьма вероятно, что ему придется переходить на торакотомию. В связи со сказанным стандартная передне-боковая торакотомия является уни­версальным доступом у такого рода пострадавших.

После вскрытия плевральной по­лости хорошо виден напряженный перикард с просвечивающей сквозь его стенку кровью. Дальнейшие ма­нипуляции хирурга и его ассистен­тов, всей дежурной бригады, вклю­чая анестезиолога, должны быть четко согласованными. Хирург накладыва­ет две нити-держалки на перикард, широко вскрывает его параллельно и кпереди от диафрагмального нерва (рис. 11.5, а). Ассистент с помощью держалок широко разводит рану пе­рикарда, а хирург, ориентируясь по пульсирующей струе крови, тотчас тампонирует небольшую рану сердца II пальцем левой руки (рис. 11.5, б) или, если размеры раны превышают 1 см, I пальцем, подводя ладонь под заднюю стенку сердца (рис. 11.5, в). Ассистент одновременно освобожда­ет полость перикарда от жидкой кро­ви и свертков. Жидкую кровь аспи-рируют в стерильный сосуд с консер­вантом и подвергают реинфузии. Рейн фузия крови при ранениях сер­дца имеет исключительно важное значение, так как обеспечивает воз­врат в сосудистое русло собственной крови больного, не требует пробы на совместимость, биологической про-

Рис. 11.5. Основные этапы ушивания раны сердца.

а - вскрытие перикарда параллельно и кпереди от диафрагмального нерва; б - тампонирование раны сердца II пальцем левой руки; в - ладонь подведена под заднюю стенку сердца; г - прием Бека для временного гемостаза.

бы, не несет риска вирусного зараже­ния (гепатит, СПИД) и позволяет резко сократить трансфузию препа­ратов донорской крови.

При возникновении технических трудностей (прорезывание швов) для временного гемостаза применя­ют прием Бека (рис. 11.5, г): по обе стороны от раны накладывают две де-

ржалки, перекрещивание и натяже­ние которых приводит к остановке кровотечения. При более обширных ранах для достижения временного ге­мостаза можно использовать катетер Фолея. Введение катетера в камеру сердца и раздувание баллона с осто­рожным натяжением позволяют вре­менно остановить кровотечение.

Рис. 11.6. Временное пережатие полых вен при наложении швов на рваную рану левого желудочка.

Наконец, как крайняя мера вре­менного гемостаза может быть ис­пользовано пережатие полых вен (рис. 11.6), однако для этого приема необходимо расширение доступа пу­тем поперечной стернотомии, а в не­которых случаях - чрездвухплевраль-ного доступа. Этот прием позволяет в спокойной обстановке наложить уз­ловые или П-образные швы на рану сердца, при этом используют исклю­чительно нерассасывающийся шов­ный материал, предпочтительнее на атравматической игле. Следует пом­нить, что тонкие нити легко проре­зываются при наложении швов на дряблую стенку, особенно в области предсердий, поэтому лучше употреб­лять более толстые нити и подклады-вать под них заплаты, вырезанные в виде полосок из перикарда (рис. 11.7). В случае ранения ушка сердца вмес­то наложения швов целесообразнее просто перевязать ушко у основа­ния, предварительно наложив на не­го окончатый зажим Люэра.

Для того чтобы предупредить раз­витие инфаркта миокарда при опас­ной близости к ране ветвей коронар-

ных артерии, следует накладывать вертикальные узловые швы с обхо­дом коронарной артерии (рис. 11.8).

Если инородные тела, попавшие в миокард, не вызывают нарушений сердечного ритма или если они мно­жественные, мелкие и трудноудали-мые, их не трогают.

Инородные тела, свободно лежа­щие в камерах сердца, следует уда­лять как можно раньше, но в отсро­ченном порядке под прикрытием ис­кусственного кровообращения.

Немаловажное значение для после­операционного течения имеют тща­тельная санация и правильное дрени­рование полости сердечной сорочки. Если этого не сделать, неизбежно развивается послеоперационный пе­рикардит, приводящий к увеличе­нию продолжительности стационар­ного лечения и в ряде случаев к сни­жению трудоспособности пациента. Полость сердечной сорочки тща­тельно промывают теплым изотони­ческим раствором натрия хлорида, в задней стенке перикарда иссекают участок диаметром около 2-2,5 см, формируя так называемое окно, кото­рое открывается в свободную плев­ральную полость, а на переднюю стенку перикарда накладывают ред­кие узловые швы для предупрежде­ния вывихивания сердца и "ущемле­ния" его в широкой ране перикарда.

Операцию заканчивают дрениро­ванием плевральной полости и уши­ванием торакотомной раны.

Консервативное лечение. Первая в истории публикация о спонтанном выздоровлении после ранения серд­ца принадлежит Cabriolanus (XVII в.), который во время вскрытия пове­шенного разбойника обнаружил руб­цы на предсердии и перикарде, сов­падающие по локализации с рубцом на грудной стенке вследствие давне­го ножевого ранения.

Такого рода наблюдения встреча­ются и в настоящее время, когда то­чечное ранение предсердия приводит к небольшому кровотечению, кото­рое через какое-то время останавли-

вается и остается нераспознанным. В других случаях нераспознанных ранений медленное накопление кро­ви в полости сердечной сорочки вы­зывает постепенное развитие сердеч­ной недостаточности, при этом гемо-перикард с экссудативным компо­нентом может достигать З л и более.

Исходя из опыта наблюдений дли­тельного и неинтенсивного кровоте­чения в полость перикарда, амери­канские хирурги, начиная с A.Blalock (1943), при колотых ранениях сердца пропагандируют и широко применя­ют так называемый метод консерва­тивной хирургии - субксифоидную пункцию полости сердечной сороч­ки "с контролируемой эвакуацией крови". Одни авторы ограничивают­ся при этом однократной пункцией и при повторном (в течение суток) на­коплении крови ставят показания к открытому методу хирургического лечения, другие являются сторонни­ками постоянного дренирования по­лости перикарда на фоне осторож­ной антикоагулянтной терапии.

Среди российских хирургов эти подходы к лечению ранений сердца не нашли широкой поддержки по следующим соображениям.

Во-первых, тактика отказа от окон­чательного гемостаза при диагности­рованном ранении сердца опасна для жизни пациента и должна приме­няться лишь вынужденно, при от­сутствии возможности радикального лечения.

Во-вторых, метод дренирования полости сердечной сорочки сам по себе небезопасен и применение его в широкой практике приведет к боль­шому числу серьезных осложнений.

В-третьих, метод недостаточно эф­фективен, поскольку в большинстве наблюдений в полости сердечной со­рочки образуются плотные свертки крови, эвакуировать которые путем пункции или через дренаж невозмож­но. Оставление свернувшейся крови в полости сердечной сорочки приво­дит к развитию фибринозного слип-

Рис. 11.7. Ушивание дряблой стенки сер­дца с прокладками из полос перикарда.

чивого перикардита, т.е. к инвалиди-зации пострадавшего.

Предложенная J.K.Trinkle (1979) субксифоидная фенестрация пери­карда (рис. 11.9) заключается в рас­сечении мягких тканей в области ме­чевидного отростка, его резекции, достижении перикарда, наложении на него держалок, вскрытии и эваку­ации свертков крови открытым спо­собом. Эта операция может быть вы­полнена под местной анестезией и

Рис. 11.8. Наложение вертикального шва на рану в непосредственной близости от коронарной артерии.

СЕРДЦЕ

Сердце - полый мышечный орган. Сердечная мышца сочетает в себе свойства как поперечно-полосатой, так и гладкой мускулатуры и выделяется в отдельный вид мышцы. Сердечную мышцу называют миокардом. В груди сердце расположено несколько влево и окружено околосердечной сумкой, которую называет перикард. Говорят, что размер сердца соответствует размеру кулака каждого человека. В среднем масса сердца составляет 500 г. Однако, индивидуальные колебания могут быть очень значительными. Во многом это зависит от образа жизни человека. При малоподвижном образе жизни сердце уменьшается. мышца становиться дряблой. При физических тренировках сердечная мышца укрепляется и масса сердца возрастает. Средняя масса сердца - 500 г, у взрослого человека масса сердца составляет 0,5% от массы тела, а новорожденного - 0,9%. Размер сердца по вертикальной оси 13-15 см, по горизонтальной оси - 8-11 см. Нормальный объем сердца у здорового человека 600-750 мл. Объем сердца спортсмена может достигать 800-1600мл. Объем сердца у знаменитого велогонщика Эди Мерцха 1660 мл.

У мужчин масса сердца после 30 лет увеличивается ежегодно на 1 г, у женщин на 1,4 г. Сердце достигает вершины своей продуктивности к 58 годам.

После 90 лет масса сердца начинает снижаться ("Дорога к долголетию"). Известно, что начинать укреплять сердечную мышцу никогда не поздно. Можно начинать это делать в любом возрасте.

Были проведены эксперименты на беременных крольчихах: одна группа жила в привычных условиях, в другой группе крольчих ограничили в движении, а третью - заставляли постоянно двигаться. В результате у новорожденных крольчат во второй группе размер сердца был меньше контроля, а в третьей достоверно больше, чем в контроле. Следовательно, физическая нагрузка беременных благоприятно сказывается на сердце плода.

У человека четырехкамерное сердце: левое и правое предсердия и левый и правый желудочки. В левое предсердие поступает обогащенная кислородом кровь из легких и переходит в левый желудочек. Оттуда она попадает в аорту, которая разветвляется на артерии, артериоллы и артериальные капилляры. Другой конец капилляра называется венозный. Венозные капилляры сливаются в венулы, вены и, наконец, нижнюю и верхнюю полые вены. Венозная кровь впадает в правое предсердие. Оттуда в правый желудочек. Из правого желудочка кровь поступает в легкие. Движение крови происходит благодаря сокращению сердечной мышцы. Сокращение сердечной мышцы на стенках артерий отражается, как артериальная волна или пульс.

У взрослого человека число таких сокращений - 70 в минуту, у ребенка - 140.

За 5 сокращений сердце перекачивает 1 л крови, за день 7-9 тыс. л. Напряженная работа увеличивает объем кровообращения на 2500 л в час. Имеются данные, что в аорте скорость толчка крови - 4 км/час, в капиллярах она движется миллиметровыми шажками. За 60 лет обычной, не очень напряженной и взволнованной жизни человеческое сердце совершает более 2х миллиардов сокращений и выполняет такую же работу, которую проделал бы тягач, если бы поднял от уровня моря на высоту 5500 м (почти высота Эльбруса) огромный валун массой 65 тонн. За это время сердце перекачивает 224 миллиона литров крови, что эквивалентно водоносности такой реки, как Сены за 10 минут.

Импульсы, вызывающие сокращение сердечной мышцы, исходят из, так называемых, водителей ритма, способных работать в системе аутогенерации, расположенных в мышце предсердия и проходящих по мышечным волокнам всего сердца. Деятельность этих центров не зависит от нашей воли. Советский разведчик Рихард Зорге, был схвачен и повешен японцами в 1944 году. Сердце его работало после казни в автоматическом режиме, без поддержки со стороны мозга еще почти 29 минут.

Еще 400 лет назад люди думали, что в сердце кровь "варится" и тем самым обогревает весь организм.

В 1551 г. "святые" отцы церкви приказали сжечь на костре 42-летнего Мигеля Сервета за его различные идеи, в том числе и ту, что кровь циркулирует в легких.

В Норвегии 8-летниму мальчику Ионасу Бьернсу с врожденным пороком сердца, врачи пересадили донорское сердце в правую часть груди. Собственное сердце пациента врачи оставили на прежнем месте, оно сокращается, и заставляет сокращаться донорское сердце. Теперь в мире есть человек с двумя одновременно функционирующими сердцами.

Знания об организме человека накапливались не только в европейских, но и других странах. Однако при исследовании истории науки у нас, как правило, ссылаются в основном на открытия европейских ученых, а в более поздний период - американских ученых. Но уже в 7 г.н.э. китайцы описали большой и малый круг кровообращения. На Западе это открытие приписывается англичанину Гарвею, которое он сделал много позже, побывав предварительно в Китае.

Было установлено, что состояние кровеносной системы подвержено сезонным и суточным колебаниям. Просвет капилляров утром меньше, чем вечером.

В период между сентябрем и январям наблюдаются спазмы капилляров. Считают, что именно это явление, лежит в основе сезонного проявления болезней, в частности гипертонии.

Сердечно-сосудистым заболеваниям и их профилактике в обществе уделяется большое внимание. Очень часто появляются новые рекомендации, которые опровергают ранее установившиеся представления. Так, считали, что алкоголь является врагом номер один для сердечно-сосудистой системы. Но в последнее время все чаще стали говорить о пользе небольших количеств виноградного вина и коньяка для сердца. Например, в журнале Medical News было опубликовано сообщение о том, что между потребление вина и ишемической болезнью сердца обнаружена обратная зависимость.

В 1959 г Стефан Фагар из Праги показал в эксперименте, что человек усилием воли может вызвать подъем артериального давления у другого человека.

Дуглас Дин из Инженерного колледжа в Ньюарке выяснил, что длительные упорные мысли о друге ведут к тому, что у последнего поднимается артериальное давление не зависимо от того, где он находится ("Ошибка Ромео").

Американский психолог Майкл Аргайл считает, что циники чаще страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. Потенциальных "сердечников" отличает стремление к успеху любой ценой, конкурентность, жесткий, агрессивный образ действий, желание все делать в ускоренном темпе, высокая работоспособность.

Эти личности, по мнению Майкла Аргайла, в два раза чаще подвергаются опасности сердечных приступов ("Диена" Рига).

Норман Канзис в книге "Врачующее сердце" писал, как он выжил после инфаркта: вера, надежда, любовь, решимость выжить, бодрость духа, чувство юмора, потребность верить, способность дурачиться - все эти качества ценные для здоровья. Они возбуждают положительные эмоции, помогают выжить и сохранить здоровье.

Человек существо общественное. Но общение не в болтовне, а поступках. Человек, ведущий замкнутый образ жизни быстро ухудшает свое состояние, как умственное, так и физическое. У мало общительных людей чаще развиваются заболевания сердечно-сосудистой системы.

Как уже было сказано, очень опасен для людей постоянный стресс. Ученые установили, что до 80% жителей развитых стран находится в состоянии хронического стресса (депрессии). При депрессиях уровень эндоорфинов в крови оказался невероятно низким. Экономисты в США установили, что массовые стрессы подрывают экономику США и обходятся фирмам в 150 миллиардов долларов в год. Тоже относится и к Японии. По данным ВОЗ к концу 80-х Япония вышла на первое место в мире по приобретениям лекарств на душу населения, что составляет 116 долларов в год, а в США люди тратят на лекарства по110 долларов в год на каждого жителя независимо от возраста.

Эта информация должна быть настольной для редакторов большинства украинских изданий: они должны подумать, что важнее легкий успех от публикации горячих фактов, или здоровье нации.

Снять стресс помогают: домашние животные кошки собаки, попугаи, рыбки; арт-терапия: рисование, скульптура, коллекционирование, занятие каллиграфией. Установлено, что при выписывание иероглифов частота пульса снижается.

Врач и художник Николай Токманов предложил 250 акварельных миниатюр. С разной цветовой гаммой. Разложенные перед пациентом в определенном порядке, они помогают снять утомление.

Для устранения причины стресса П.В.Симонов предлагает "распеленать качан капусты", дойти до первопричины, искать цепь событий, которые привели к стрессу, а как только будет найдена первопричина, то станет ясно, что нужно устранять.

Физическая активность в частности бег способна перевоплотить человека, снять стресс. При нагрузках в кровь выделяются эндоорфины, а это дает резкое улучшение как психического, так и физического состояния человека.

Для борьбы со стрессом можно использовать и акупунктуру. Хороший специалист знает «магические точки» на теле человека. Часто можно наблюдать, как после введения иголок в определенные точки пациент засыпает практически мгновенно. Показано, что акупунктура ведет к выделению в кровь эндоорфинов. Поэтому может быть эффективным средством в профилактике стрессов и сердечно-сосудистых заболеваний.

Решить многие проблемы, можно уйдя от мелочных конфликтов. Выйти без потерь - не ввязываться. Развивать в себе чувство юмора. Не следует торопиться, и не закончив одного браться за другое. Нужно научиться говорить "НЕТ".

По сравнению с людьми уравновешенными у людей бурно реагирующими на стрессовый раздражитель инфарктов в 4 раза больше. Успокоить нервную систему помогает настойка корня валерианы. В ней есть вещества, которые замедляют передачу нервных импульсов в ЦНС, что и позволяет успокоиться.

Для предотвращения ситуаций, ведущих к инфаркту, нужно пользоваться психологическими тестами и по этим тестам определять что нужно делать в данный момент. Заниматься аутотренингом. Очень эффективным в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний для всех просоночное воздействие на подсознание: внушение в момент отхода ко сну или пробуждения.

Влиять на эмоциональные состояния можно с помощью мимики, а также вызывать определенные психофизиологические состояния у себя представляя их.

Можно регулировать собственное состояния с помощью цвета, считает Ю.А. Андреев. Нужно представить себе просвечивающийся на солнце лист салата. Его цвет, прожилки и т.п. Затем представьте себе лепесток красного тюльпана со всеми подробностями, прожилками, оттенками.

Сравните, что вам было легче представить. Если салат, то вы утомлены, если тюльпан, то у вас преобладает возбуждение. Но в любом случае необходимо представлять то, что вам сейчас представить трудно. Если вам легче было представить салат, то нужно подбодрить нервную систему.

И вы в течение некоторого времени очень тщательно стараетесь представить цветок тюльпана с переходом красного цвета в черный в низу лепестка, тычинки и т.п.

Оказалось, что сердце и кровеносные сосуды очень чутко реагируют на музыку, причем разная музыка может вызывать различный эффект.

Так же как и сердце, желудок не переносит громкой жесткой музыки. Показано, что поп музыканты часто страдают от сердечно-сосудистых заболеваний и язвы желудка. Один из информационных бюллетеней США привел данные, что в озвученной пшенице содержалось в 20 раз больше витамина А, в 5 раз больше витамина С и В6 по сравнению с контрольными. Повышается общий урожай зеленой массы люцерны. Листья растений отлично реагируют не только на музыку, но и на щебетание птиц. Музыка и пение птиц могут использоваться для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Однако лес лесу рознь. Установлено, что многие сердечники плохо воспринимают соседство сосновых лесов. Это, по-видимому, связано с наличием в воздухе соснового леса большого количества озона.

Согласно исследованиям главного кардиолога Волгоградской области Юрия Лопатина, в области живет 5 человек с сердцем, расположенным с правой стороны. На их здоровье это не отражается. Лопатин считает, что с таким расположением сердца рождается 1 на 10 000 человек.

Одним из важнейших показателей состояния сердечно-сосудистой системы является величина артериального давления. Однако следует заметить, что эта динамический показатель, который постоянно меняется. Даже когда человек говорит его кровяное давление повышается, а когда слушает - понижается (Sciens News).

Тонус сосудов и работа сердца определяют величину кровяного давления. За величиной кровяного давления в организме следит нейро-эндокринная система. Недавно было выяснено, что в выработке регуляторных гормонов принимают участие не только железы внутренней секреции, но и само сердце, в котором вырабатывается гормон, регулирующий кровяное давление (Агентство ДПА, Гамбург). Рецепторы этого гормона сосредоточены в фильтрующем аппарате почек - клубочках. Основная функция гормона - усиливать фильтрующую способность почек, т.е. усиливать выведение из организма воды, а с ней и ионов натрия. Гормон выделяется в кровь при повышении давления в предсердиях. После начала его действия увеличивается выделение мочи и снижается кровяное давление ("J. of Biological Chemistry").

Увеличение кровяного давления (гипертония) резко ухудшает снабжение тканей кислородом, у человека ухудшается самочувствие, ухудшается работоспособность. Но самое страшное, что все может закончиться инсультом или инфарктом.

Американские исследователи показали, что у молодых людей, предрасположенных к гипертонии, после того, как они пьют черный кофе в плазме повышается содержание кортизола, что в конечном итоге способствует развитию гипертонии.

Американские кардиологи установили, что люди маленького роста (до 154 см) больше подвержены инфарктам, чем люди выше 183 см. Причем хуже всех положение у людей, чей рост замедлился в детстве из-за плохих условий жизни.

Если бы кислород был растворен в крови, а не связан гемоглобином в эритроцитах, то сердце, чтобы обеспечить дыхание тканей, должно было биться в 40 раз быстрее, чем оно бьется (Тайная мудрость человеческого организма).

Особо важным сегодня стал вопрос оживления органов. Так, изолированное сердце лягушки удается оживить через несколько десятков часов. Сердце теленка можно оживить через 6 часов. Этот вопрос стал актуальным в связи с развитием пересадки органов. Но он так же важен и в случаях реанимации человека. В клинике удалось запустить сердце двадцатилетней канадки Джин Джобоун, которое 3 часа 32 минуты было без движение прежде, чем его работа была восстановлена бригадой медиков, состоящей из 26 человек из Виннипегского медицинского центра (Книга рекордов Гиннеса).

Иногда случается, что при ранениях сердца человек остается живым. Из истории известно, что один дуэлянт, получивший ранение в сердце гнался за своим противником 200 метров.

В одну из областных больниц обратился школьник двенадцати лет, пожаловался на слабость и головокружение. При обследовании было выяснено, что у мальчика огнестрельное ранение сердца. В процессе операции было выяснено, что пуля прошла через правое легкое, ранила правый желудочек сердца, и пробив сердечную перегородку, оказалась в левом желудочке. Потоком крови пулю вынесло в аорту. Двигаясь с кровью, пуля попала в сонную артерию, где и остановилась.

В истории медицины описано около 30 случаев, когда раненое сердце выбрасывало из себя попавшие в него инородные тела. Их находили потом в различных участках тела.

Григорий Ольховский получил сквозное пулевое ранение в сердце во время Второй мировой войны и выжил.

Фронтовик Василий Алексеевич Брюханов был ранен в сердце. Врачи установили, что пуля находилась в сердце, но извлечь ее не смогли. На протяжение нескольких десятилетий после войны Брюханов прожил с пулей в сердце.

Михаил Мизанов живет 50 лет с попавшей в его сердце немецкой пулей. Пуля застряла в мышце левого желудочка. Ранение Михаил получил в возрасте 19 лет. После этого неоднократно ложился в госпиталь, но до операции дело не дошло ("Рабочая газета").

Пуля может путешествовать по телу даже в том случае, если попадает и в другие части тела, не имеющие крупных артерий.

44 года блуждала пуля в теле китайца Гао Жунка. Случайно он обнаружил ее около щиколотки. Гао был ранен во время войны в пах, но тогда врачи пулю не нашли.

Я знал русского солдата Моисея Васильевича Тарасенко, у которого в течение 30 лет после Отечественной войны пуля прощупывалась в разных местах тела, пока ее не удалили.

Григорий Иванович Четковский Герой Советского Союза был ранен в сердце во время Второй мировой войны. Считался погибшим.

Черз 20 лет после Победы увидел свое имя в одном из музеев среди погибших панфиловцев. Однако еще в 2001 году был жив и жил в селе на Луганщине (Украина).

В Московском институте скорой помощи им. Склифасовского подсчитано, что в случае ранения сердца и своевременного оказания медицинской помощи пострадавшему, умирает только 22% потерпевших, более 2/3 таких раненых выживало. Это происходит благодаря высокой жизнестойкости сердца человека.