Стандарты лечения глаукомы
Протоколы лечения глаукомы
Глаукома
Профиль:
офтальмологический.
Этап:
поликлинический (амбулаторный).
Цель этапа:
Снижение ВГД с целью предотвращения дальнейшего необратимого прогрессирования снижения зрительных функций, своевременное направление на хирургическое лечение.
Определение: Глаукома - группа заболеваний, характеризующихся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления (ВГД), вызванным нарушением оттока водянистой влаги из глаза, с последующим развитием специфических дефектов поля зрения и атрофии (с экскавацией) зрительного нерва.
Классификация:
Глаукомы классифицируют по происхождению, возрасту пациента, механизму повышения внутриглазного давления, уровню ВГД, степени изменения полей зрения и поражению диска зрительного нерва и типу течения.
По происхождению: первичная, вторичная, сочетанная с дефектами развития глаза и других структур организма.
По возрасту пациента: врожденная, ювенильная, глаукома взрослых.
По механизму повышения ВГД: открытоугольная, закрытоугольная, глаукома с дисгенезом угла передней камеры, глаукома с претрабекулярным блоком.
По уровню ВГД: гипертензивная, нормотензивная; с нормальным, умеренно повышенным и высоким ВГД.
По степени изменения полей зрения и поражения диска зрительного нерва: начальная, развитая, далекозашедшая, терминальная.
По течению (динамике зрительных функций): стабилизированная, нестабилизированная.
Факторы риска: Повышение внутриглазного давления. Риск возникновения увеличивается с возрастом. Имеющиеся в анамнезе случаи глаукомы у ближайших родственников. Катаракта. Сахарный диабет.
Критерии диагностики:
Повышение ВГД, сужение полей зрения, снижение остроты зрения, экскавация диска зрительного нерва.
Следует заподозрить глаукому и провести обследование органа зрения у больных с систематическими жалобами на радужные круги, прогрессирующим снижением зрительных функций, астенопические жалобы, связанные с ослаблением аккомодации, головную боль, тошноту и рвоту.
Обследование включает в себя определение остроты зрения, ВГД, проведение биомикроскопии, офтальмоскопии и периметрии.
Необходимо помнить о вероятности повышения ВГД у больных, принимающих глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон и др.), холиноблокаторы (атропин, метацин, пирензепин, ипратропия бромид) или адреномиметики (сальбутомол, формотерол, тербуталин).
Пациентам старше 40 лет следует измерять ВГД и обследовать глазное дно не реже 1 раза в год.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Визометрия
2. Биомикроскопия
3. Офтальмоскопия
4. Тонометрия
5. Периметрия
6. Определение центрального поля зрения
7. Проверка остроты зрения
8. Компьютерная томография (оптическая).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Тонография
2. Гониоскопия.
Тактика лечения:
При первичной открытоугольной глаукоме эффективность предполагается: местное применение лекарственных препаратов, лазерная трабекулопластика. Преимущества и недостатки сопоставимы: хирургическая трабекулэктомия.
При глаукоме с нормальным ВГД эффективность предполагается: снижение ВГД, если удастся устранить побочный эффект трабекулэктомии, вызывающий катаракту.
При острой закрытоугольной глаукоме эффективность не установлена для лекарственной терапии.
Врожденная глаукома.
Основной принцип - медикаментозное лечение первичной врожденной глаукомы малоэффективно и применяется только до момента проведения операции.
С этой целью назначают препараты, угнетающие продукцию водянистой влаги (b - Адреноблокаторы): 0,25-0,5% раствор тимолола 2 раза в день или пролонгированные формы тимолола 1 раз в день (0,5%).
При недостаточном снижении ВГД (при утреннем измерении ВГД выше 25 мм рт.ст. без предварительного утреннего закапывания) - дополнительно местные ингибиторы карбоангидразы.
При отсутствии компенсации ВГД - системное применение ингибиторов карбоангидразы и осмотических диуретиков.
При неэффективности медикаментозного лечения (отсутствие нормализации ВГД) - оперативное лечение.
Лечение первичной открытоугольной глаукомы
ЛС первой очереди:
-Тимолол 0,5% (по 1 капле 2 раза/сут).
-Простагландины (по 1 капле 1 раз/сут. вечером).
-Пилокарпин (по 1 капле 3 раза/сут).
ЛС второй очереди:
-Бетаксолол 0,25%, 0,5% (по 1 капле 2 раза/сут).
-Дорзоламид 2% (по 1 капле 3 раза/сут).
-Дипивефрин 0,1% (по 1 капле 2 раза/сут).
-Клонидин 0,125-0,25 (по 1 капле 3 раза/сут).
Первичная закрытоугольная глаукома
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПРИСТУПА
-По 1 капле 0,5% раствора тимолола в каждый глаз.
Противопоказания - бронхиальная астма или нарушение сердечной проводимости (описаны случаи летального исхода).
-Инстилляции 2% раствора пилокарпина дважды с 15-минутным интервалом, а затем 1-2 капли 4 раза в сутки.
Применение пилокарпина не показано при наличии у больного зрелой катаракты либо ирита.
-В/м вводят литическую смесь: 1-2мл 2,5% раствора хлорпромазина и 1 мл 2% раствора дифенгидрамина (можно в одном шприце).
-Для снижения ВГД можно применять ацетазоламид (500 мг в/м, в/в или внутрь), анальгетики. Противопоказание - аллергия к сульфаниламидам. Наиболее эффективно в/в введение препарата. ЛС не назначают внутрь при рвоте.
-Необходимо немедленно направить больного с острым приступом закрытоугольной глаукомы в офтальмологическое отделение для проведения лазерной периферической иридэктомии либо трабекулэктомии с базальной иридэктомии.
-В случае, если снизить ВГД другими методами не удается, можно назначить препараты, повышающие осмотическое давление крови, в/в (маннитол 2 г/кг в виде 20% раствора в течение 30 минут). Следует помнить, что применение этих препаратов может спровоцировать приступ острой сердечной недостаточности.
ЛЕЧЕНИЕ ПОДОСТРОГО ПРИСТУПА
-3-4 инстилляции 1% раствора пилокарпина в течение нескольких часов.
-0,5% раствор тимолола закапывают 2 раза в день.
-Внутрь назначают 0,25 г ацетазоламида 1-3 раза в день.
-Для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах либо трабекулэктомии с базальной иридэктомией.
Нейропротекторная терапия эффективна только при условии достижения «толерантного давления» любой из выше перечисленных методик. Толерантное давление подразумевает диапазон ВГД, безопасный для конкретного человека.
Ферметивные антиоксиданты: супероксиддисмутаза.
Неферментативные антиоксиданты:
- 1% раствор метилэтилпиридинола гидрохлорида вводить субконъюнктивально и парабульбарно;
- 0,02% раствор пентагидроксиэтилнафтохинона вводить субконъюнктивально и парабульбарно;
- ретинол 35 мг + токоферол 100 мг внутрь по 1 капсуле 2-3 раза в день;
- кислота липоевая внутрь по 0.025.0,05 г 2-5 раз в день.
Спазмолитики.
1. Производные пуринов:
- Теофилин - внутрь по 250 мг 3 раза в день в течение 2 нед;
- Ксантинола никотинат - внутрь по 150 мг 3 раза в день после еды в течение 2 мес или в/м 15% раствор по 2 мл 1 раз в день в течение 10 дней.
2. Индольные алкалоиды:
- Винпоцетин - по 5 мг 3 раза в день в течение 1 мес, далее по 5 мг один раз вдень длительно.
3. Пуриновые алколоиды:
- Пентоксифиллин - внутрь во время или после еды по 400 мг 3 раза в день в течение 2 нед, далее 2 раза в день в течение 2 нед.
- Дипиридамол - по 75-600 мг/сут в несколько приемов за 1 час до еды.
Ангиопротекторы:
- Этамзилат - по 0,25 г 3 раза в день в течение 2-3 мес.
Ноотропные препараты:
- Пирацетам - внутрь по 30-160 мг/кг/сут в течение 6-8 нед;
- Никотиноил Y-аминомасляная кислота - внутрь по 1 таблетке (10мг) 3 раза вдень.
Подбор гипотензивных препаратов в течение 1-3 дней.
При нормализации ВГД - проведение курса поддерживающей терапии в течение 1 месяца.
Поддерживающее лечение в виде месячных курсов 2 раза в год: с применением сосудорасширяющих препаратов, ангиопротекторов, антиоксидантов, а также препаратов, улучшающих мозговое и периферическое кровообращение.
Витамины и антиоксиданты в различных комбинациях: эмоксипин 0,5 мл парабульбарно - 10 дней; таурин 0,5 мл парабульбарно - 10 дней; милдронат парабульбарно-0,5 - 10 дней, 1 таб х 3 раза в день 30 дней либо 1,0 в/м - 10 дней.
Депротеинизированный гемодериват из телячьей крови 2,0 мл в/м.
Перечень основных медикаментов:
1. Тимолол глазные капли.
2. Пилокарпин раствор (глазные капли) (гидрохлорид) 2% 5 мл, 4% 10 мл.
3. Бетаксолол 0,25% глазные капли.
4. Дорзоламид мазь.
5. Дипивефрин глазная мазь.
6. Клонидин 0,075 мг, 0,3 мг, 0,15 мг табл.
7. Хлорпромазин раствор для инъекций 2,5% в ампуле 2 мл; таблетка 25 мг, 100 мг.
8. Дифенгидрамин гель для наружного применения 20 г.
9. Винпоцетин 5 мг, 10 мг табл.
10. Пентоксифиллин 100 мг драже.
11. Этамзилат 250 мг табл.
12. Пирацетам 30 мг табл.
13. Депротеинизированный гемодериват из телячьей крови раствор для инъекций 40 мг/мл раствор для инфузий 10%, 20%.
Критерии перевода на следующий этап (этап стационарного лечения):
- острый или подострый приступ ЗУГ;
- высокое ВГД;
- снижение зрительных функций при нормальном ВГД;
- нестабилизированная глаукома.
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «15» сентября 2017 года
Протокол № 27
Глаукома – группа заболеваний, характеризующихся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления (ВГД), вызванным нарушением оттока водянистой влаги из глаза, с последующим развитием специфических дефектов поля зрения и атрофии (с экскавацией) зрительного нерва .
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
Дата разработки/пересмотра протокола:
2013 год (пересмотр 2017 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| ВГД | – | внутриглазное давление |
| ДЗН | – | диск зрительного нерва |
| ЗУГ | – | закрытоугольная глаукома |
| ОУГ | – | открытоугольная глаукома |
| ОПГ | – | острый приступ глаукомы |
| ПНД | – | глаукома с псевдонормальным (низким) внутриглазным давлением |
| УПК | – | угол передней камеры |
| НРП | – | нейроретинальный поясок |
| ЦТР | – | центральная толщина роговицы |
| ЦАС | – | центральная артерия сетчатки |
| ЗКЦА | – | задние короткие цилиарные артерии |
Пользователи протокола : врачи общей практики, офтальмологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Классификация
Глаукомы классифицируют по происхождению, возрасту пациента, механизму повышения внутриглазного давления, уровню ВГД, степени изменения полей зрения, поражению диска зрительного нерва и типу течения (Нестеров А.П., 2008 г.)
1. По происхождению:
· Первичная
· вторичная, сочетанная с дефектами развития глаза и других структур организма.
2. По возрасту пациента:
· Врожденная
· инфантильная
· ювенильная
· глаукома взрослых
3. По механизму повышения ВГД:
· Открытоугольная,
· закрытоугольная
4. По уровню ВГД:
· с нормальным,
· умеренно повышенным
· высоким ВГД.
5. По степени изменения полей зрения и поражения диска зрительного нерва:
· Начальная
· развитая
· далекозашедшая
· терминальная.
6. По течению (динамике зрительных функций):
· Стабилизированная
· нестабилизированная.
Классификация первичной глаукомы по форме:
· закрытоугольная
· открытоугольная
· смешанная
Дополнительная классификация первичной глаукомы:
Закрытоугольная:
· со зрачковым блоком;
· ползучая;
· с плоской радужкой;
· с витреохрусталиковым блоком (злокачественная).
Открытоугольная:
· простая;
· псевдоэксфолиативная;
· пигментная.
7. Отдельно выделяются:
· острый приступ глаукомы;
· подозрение на глаукому (диагноз не клинический, выставляется на период обследования на глаукому).
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
· при закрытоугольной глаукоме:
боли в глазу, может быть иррадиация боли в соответствующую часть головы, затуманивание, снижение остроты зрения, сужения поля зрения.
· при остром приступе глаукомы характерные жалобы
: боль в глазу, иррадиирующая в одноименную половину головы (лоб, висок), тошнота, рвота, сердцебиение, спазмы в животе, снижение остроты зрения, затуманивание, радужные круги перед источником света.
· при открытоугольной глаукоме:
снижение остроты зрения, сужение полей зрения, дискомфорт в глазу. Течение часто бывает бессимптомным. Отягощенный наследственный анамнез в отношении глаукомы.
Физикальные обследования:
Уровень артериального давления имеет значение:
· при постановке диагноза глаукомы с нормальным ВГД - характерна артериальная гипотония
· при обследовании пациентов с острым приступом глаукомы
Лабораторные исследования:
нет.
Инструментальные методы исследования:
В
изометрия:
· возможно снижение остроты зрения.
· б
иомикроскопия
О
ткрытоугольная первичная глаукома:
· характерно наличие дистрофических изменений в переднем отрезке глаза – атрофия пигментной каймы по краю зрачка, дистрофия радужной оболочки, выраженная их асимметрия на двух глазах;
· при псевдоэксфолиативной глаукоме может быть отложение псевдоэксфолиаций по зрачковому краю и передней поверхности хрусталика, факодонез;
· при пигментной глаукоме - характерна глубокая передняя камера, очаговая атрофия пигментного листка радужки. Депигментированные зоны выявляются при трансиллюминации радужки в виде радиальных полос на ее периферии и в средних отделах. Признаки пролапса корня радужной оболочки - западение кзади периферического отдела радужки. Веретено Крукенберга - отложение пигмента на эндотелии роговицы в виде вертикального веретена;
· при терминальной первичной открытоугольной глаукоме могут быть новообразованные сосуды радужки;
· при длительной терапии аналогами простагландинов может быть увеличение пигментации радужки;
· симптом кобры - ампулообразное расширение передних цилиарных артерий перед входом в склеру - свидетельствует о стойком повышении ВГД.
· Закрытоугольная первичная глаукома:
· может быть мелкая передняя камера;
· при терминальной первичной закрытоугольной глаукоме могут быть новообразованные сосуды радужки
· при длительной терапии аналогами простагландинов может быть увеличение пигментации радужки
· симптом кобры - ампулообразное расширение передних цилиарных артерий перед входом в склеру - свидетельствует о стойком повышении ВГД
· при остром приступе глаукомы - отек роговицы, "бомбаж" радужки при глаукоме со зрачковым блоком, передняя камера мелкая, вплоть до щелевидной, расширение зрачка, реакция на свет снижена или отсутствует. "Застойная" инъекция глазного яблока - расширенные, полнокровные передние цилиарные и эписклеральные вены.
NB! При биомикроскопии проводится также косвенная оценка ширины угла передней камеры по методу Ван Херика.
Т
онометрия:
· повышение ВГД выше толерантного уровня, либо имеется асимметрия ВГД на двух глазах свыше 3 мм рт. ст.; суточная тонометрия
проводится в течение 3 дней или дискретно, требуется не менее 3 утренних и 3 вечерних измерений ВГД. Суточные колебания ВГД в норме не превышают 3 мм рт ст.
Периметрия:
· сужение поля зрения определяется с помощью кинетической периметрии, изменения в центральном поле зрения проявляются в виде наличия специфических скотом в зоне Бьеррума, расширения слепого пятна и изменения показателей периметрических индексов.
· сужение поля зрения, изменение в центральном поле зрения, наличие специфических скотом в зоне Бьеррума, расширение слепого пятна; сужение поля зрения происходит в основном с носовой стороны (в верхненосовом секторе), для более поздних стадий характерны концентрическое сужение поля зрения. При развитой стадии заболевания поля зрения сужены не менее чем на 5 градусов с внутренней, при далеко зашедшей поля зрения хотя бы в одном меридиане сужено и не выходит за пределы 15 градусов от точки фиксации. Необходимо учитывать периметрические индексы – MD и PSD. MD - среднее отклонение или средний дефект, показатель общей потери поля зрения. Чем меньше показатель, тем больше выражена отрицательная динамика. PSD - стандартное шаблонное отклонение (вариабельность дефектов) - учет возможного разброса показателей видимости паттерна (метки) в зависимости от возраста, рефракции, прозрачности сред. Отражает выраженность очаговых поражений поля зрения.
· MD > -2 дБ − норма;
· MD = -2 − -6 дБ − начальная глаукома;
· MD = -6 − -12 дБ − развитая глаукома;
· MD < -12 дБ − далеко зашедшая глаукома.
· PSD − показатель неравномерности формы холма зрения.
· PSD < 2 − норма.
Гониоскопия:
· различная степень открытия угла передней камеры оценивается по схеме Ван Бойнингена (0-IV степень открытия), отмечается наличие гониосинехий, интенсивность пигментации трабекул (по классификации А.П. Нестерова).
Офтальмоскопия:
При офтальмоскопии проводится качественная и количественная оценка ДЗН.
Качественная оценка ДЗН:
· расширение и углубление экскавации ДЗН;
· обнажение и сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону;
· деколорация и асимметрия диска зрительного нерва на двух глазах;
· контур НРП, его отсутствие или тенденция его прорыва к краю;
· перипапиллярная атрофия хориоидеи в бета-зоне;
· диффузное сужение сосудов сетчатки;
· при глаукоме ПНД в 7% случаев могут быть полосчатые геморрагии в слое нервных волокон сетчатки по краю ДЗН;
· при остром приступе ЗУГ ДЗН может быть отечным, вены полнокровные, мелкие кровоизлияния в ткань диска.
Количественная оценка ДЗН:
· размер (площадь) ДЗН;
· соотношение экскавации к диску (Э/Д);
· соотношение НРП к диску.
Морфометрический анализ диска зрительного нерва : признаки глаукомной оптической нейропатии на основе уточненной количественной оценки ДЗН.
Пахиметрия
позволяет более правильно оценивать данные тонометрии глаза. Данные тонометрии на глазах с роговицей, имеющей толщину в центре более 570 мкм, нуждаются в коррекции в сторону понижения. Пациенты с ЦТР менее 520 мкм нуждаются в коррекции тонометрических показателей в сторону повышения.
Таблица ориентировочных корректирующих показателей для трактовки взаимоотношений между ЦТР и уровнем офтальмотонуса
| ЦТР, мкм | Корректирующий показатель, мм рт. ст. |
| 405 | 7 |
| 425 | 6 |
| 445 | 5 |
| 465 | 4 |
| 485 | 3 |
| 505 | 2 |
| 525 | 1 |
| 545 | 0 |
| 565 | -1 |
| 585 | -2 |
| 605 | -3 |
| 625 | -4 |
| 645 | -5 |
| 665 | -6 |
| 685 | -7 |
| 705 | -8 |
· эхобиометрия позволяет оценить состояние внутренних структур глаза при непрозрачности преломляющих сред (топология, размеры, плотность оболочек, хрусталика, стекловидного тела и др.);
· ультразвуковая биомикроскопия обеспечивает детальную эховизуализацию, качественную и количественную оценку пространственных взаимоотношений структурных элементов переднего отрезка глаза (роговицы, передней и задней камер глаза, цилиарного тела, радужки и хрусталика), а также хирургически сформированных путей оттока после антиглаукоматозных операций;
· ОСТ переднего отрезка позволяет с максимальной точностью измерить толщину роговицы на всем ее протяжении, глубину передней камеры глаза, а также определить профиль угла передней камеры и измерить его ширину. Оценить величину открытия угла передней камеры и работы дренажных систем у пациентов с глаукомой.
· ультразвуковая допплерография позволяет оценить качественные и количественные показатели кровотока в ЦАС и ЗКЦА. При глаукоме отмечается снижение скорости кровотока по данным сосудам.
Показания для консультации специалистов:
При наличии сопутствующей патологии необходимо заключение специалиста об отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению.
· консультация отоларинголога – на предмет отсутствия хронического очага инфекции
· консультация стоматолога – на предмет отсутствия хронических очагов инфекции.
· консультация невропатолога – на предмет отсутствия острых сосудистых нарушений центральной нервной системы или их последствий, являющихся противопоказанием к хирургическому лечению
· консультация эндокринолога – при наличии сахарного диабета на предмет компенсации и стабильности уровня гликемии
Диагностический алгоритм (смотрите приложение 1,2,3)
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
| Диагноз | Обоснование для дифференциального диагноза | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Острый иридоциклит (дифференциальная диагностика с острым приступом глаукомы) | Боль в глазу, повышенный офтальмотонус | опрос
|
- Локальная, не иррадиирующая боль при иридоциклите, Сильная, иррадиирующая в соответствующую половину головы при остром приступе глаукомы,
- радужные круги при взгляде на источник света при ОПГ |
| Биомикроскопия | - перикорнеальная инъекция при иридоциклите, застойная - при ОПГ,
- наличие преципитатов на эндотелии роговицы, гипопион, гифема при иридоциклите, отсутствие указанных признаков при ОПГ - сужение зрачка при иридоциклите, расширение при ОПГ |
||
| визометрия | Нормальная или незначительно снижена, радужных кругов нет при иридоциклите. Снижена острота зрения при ОПГ |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
Принципы лечения:
· снижение ВГД (достижение «давления цели»);
· улучшение глазного кровотока.
Основным направлением лечения глаукомы является гипотензивная терапия, направленная на снижение ВГД для предотвращения дальнейшего необратимого прогрессирования нарушения зрительных функций.
Лечение начинают с монотерапии лекарственным средством (ЛС) первого выбора При его неэффективности, непереносимости, наличии противопоказаний начинают с использования другого ЛС или переходят к комбинированной терапии.
К препаратам первого выбора относятся бета-блокаторы неселективные и аналоги простагландинов. При неэффективности препаратов первого выбора подключаются в комбинацию препараты второй линии: М-холино-миметики, ингибиторы карбоангидразы или альфа-агонисты. Адекватность достигнутого гипотензивного эффекта регулярно проверяется динамикой зрительных функций и состоянием диска зрительного нерва. При неэффективности местной гипотензивной терапии переходят к лазерным методам снижения внутриглазного давления или хирургическому лечению, в зависимости от наличия показаний.
Немедикаментозное лечение:
· режим общий;
· стол №15.
Медикаментозное лечение:
На амбулаторном уровне медикаментозное лечение включает в себя препараты местной гипотензивной терапии, а также препараты фармакологического сопровождения хирургического лечения (противовоспалительные, антибактериальные, ингибиторы карбоангидразы, антисептики, антиметаболиты).
| Лекарственная группа | Способ применения | Уровень доказательности | |
| бета-адреноблокаторы
неселективные |
Тимололамалеат глазные капли | А | |
| Аналоги простагландинов | Латанопрост глазные капли | А | |
| Травопрост глазные капли | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле 1 раз в сутки | А | |
| Тафлупрост глазные капли | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле 1 раз в сутки | А | |
| Глюкокортикоиды для местного и системного применения в офтальмологии | Дексаметазон* | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 6 раз в сутки после операции и далее по убывающей схеме | В |
| Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в
офтальмологии |
Левофлоксацин капли глазные | В | |
| М-холинолитик | Тропикамид капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле | С |
| Глюкокортикоиды для системного применения
|
Дексаметазон
|
Субконъюнктивальные
Парабульбарные |
В |
| Проксиметакаин капли глазные | В | ||
| Ингибиторы карбоангидразы | Ацетазоламид | Внутрь по 1-2 капсуле в день
|
В |
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Бетаксолол | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки | В | |
| Ингибиторы карбоангидразы | Дорзоламид | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки | В |
| Ингибиторы карбоангидразы | Бринзоламид | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки | В |
| Альфа-адреномиметик
(Альфа-агонисты) |
Бримонидин | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки | В |
| М-холиномиметик | Пилокарпин | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки | В |
| бета-адреноблокаторы
|
Тимололамалеат+травопрост* | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле 1 раз в сутки | В |
| – | Тимололамалеат+латанопрост* | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле 1 раз в сутки | В |
| – | Тимололамалеат+тафлупрост* | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле 1 раз в сутки | В |
| бета-адреноблокаторы
неселективные+ ингибиторы карбоангидразы |
Тимололамалеат+бринзоламид | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки | В |
| Тимололамалеат+дорзоламид* | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки | В | |
| протектор слезной пленки | Натрия гиалуронат* | Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 4 раз в сутки | С |
| Бромфенак капли глазные | Инстиляции в конъюнктивальную полость по 1 капли 2 раз в сутки 14 дней | С | |
| Моксифлоксацин капли глазные | Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 5 раз в сутки 14 дней | В | |
| Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии | Офлоксацин капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 5 раз в сутки продолжительность применения в зависимости от тяжести состояния | В |
| Проксиметакаин капли глазные | В |
Хирургическое вмешательство:
При первичной глаукоме при неэффективности местной гипотензивной терапии предполагается лазерное вмешательство:
· лазерная трабекулопластика;
· лазерная гониопластика;
· лазерная иридотомия;
· циклофотокоагуляция.
При первичной глаукоме при неэффективности местной гипотензивной терапии, при неэффективности местной гипотензивной терапии и лазерного вмешательства предполагается хирургическое лечение:
· трабекулоэктомия.
Дальнейшее ведение:
Амбулаторное наблюдение после лазерного вмешательства:
· первый месяц - биомикроскопия 1 раз в неделю;
· первые 3 месяца - тонометрия 1 раз в месяц.
Профилактические меры:
· здоровый образ жизни.
Амбулаторное наблюдение врача офтальмолога по месту жительства:
· осмотр у офтальмолога не реже 1 раза в 3 месяца;
· контроль ВГД 1 раз в месяц;
· гониоскопия - 1 раз в год;
· офтальмоскопия 2 раза в год;
Индикаторы эффективности лечения:
· компенсация внутриглазного давления - контрольная тонометрия;
· стабилизация поля зрения - контрольная периметрия;
· стабилизация глаукомной экскавации ДЗН - контрольная офтальмоскопия и томография зрительного нерва.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
· дневной стационар: лазерное и хирургическое лечение;
· круглосуточный стационар: хирургическое + хирургическое лечение по ВТМУ.
Карта наблюдения пациента
, маршрутизация пациента
: нет.
Немедикаментозное лечение
· режим общий;
· стол №15.
Медикаментозное лечение:
стационарное лечение включает в себя препараты местной гипотензивной терапии, а также препараты фармакологического сопровождения лазерного и хирургического лечения (противовоспалительные, антибактериальные, ингибиторы карбоангидразы, антисептики, антиметаболиты).
Перечень основных лекарственных средств
(имеющих 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| бета-адреноблокаторы
неселективные |
Тимололамалеат капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость, по 2 капли 2 раза в сутки | А |
| Аналоги простагландинов | Латанопрост капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле 1 раз в сутки | А |
| Травопрост капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле 1 раз в сутки | А | |
| Тафлупрост капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле 1 раз в сутки | А | |
| Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии | Моксифлоксацин капли глазные | инстилляции в конъюнктивальный мешок по 2 капли 3 раза в день продолжить лечение 2-3 дня
если после инфицирования состояние улучшается; если нет улучшения в течение 5 дней. взрослый: по 2 капли 3 раза в день продолжить лечение 2-3 дня если после инфицирования состояние улучшается; если нет улучшения в течение 5 дней используется для профилактики инфицирования операционной раны по 2 капле 5 раз в день в сутки после операции 14 дней |
А |
| Глюкокортикоиды для местного применения в офтальмологии | Дексаметазон капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость 2 капли 6 раз в сутки после операции и далее по убывающей схеме | В |
| М-холинолитик | Тропикамид капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость | С |
| Глюкокортикоиды для системного и местного применения | Дексаметазон | Субконъюнктивальные
Парабульбарные |
В |
| Местноанестезирующее средство
|
Проксиметакаин капли глазные | Инстиляции в конъюнктивальную полость непосредственно перед оперативным вмешательством и во время операции | В |
| Ингибиторы карбоангидразы | Ацетазоламид | Внутрь по 1 таблетке | В |
| Местноанестезирующее средство | оксибупрокаин + прокиметакаин капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальный мешок непосредственно перед оперативным вмешательством и во время операции | А |
| Нестероидные противовоспалительные средства | непафенак +бромфенак + диклофенака натрия | Инстилляции в конъюнктивальный мешок по 2 капли 1-2 раза в день 14 дней | С |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности | |
| бета-адреноблокаторы селективные | Бетаксолол капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки | В | |
| Ингибиторы карбоангидразы | Дорзоламид капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки | В | |
| Ингибиторы карбоангидразы | Бринзоламид капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки | В | |
| Альфа-адреномиметик
(Альфа-агонисты) |
Бримонидин капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки | В | |
| М-холиномиметик | Пилокарпин капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки | В | |
| бета-адреноблокаторы
неселективные+аналоги простагландинов |
Тимололамалеат+травопрост капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле 1 раз в сутки | В | |
| бета-адреноблокаторы
неселективные+аналоги простагландинов |
Тимололамалеат+латанопрост капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле 1 раз в сутки | В | |
| бета-адреноблокаторы
неселективные+аналоги простагландинов |
Тимололамалеат+тафлупрост капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле 1 раз в сутки | В | |
| бета-адреноблокаторы
неселективные+ ингибиторы карбоангидразы |
Тимололамалеат+бринзоламид | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки | В | |
| бета-адреноблокаторы
неселективные+ ингибиторы карбоангидразы |
Тимололамалеат+дорзоламид капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки | В | |
| бета-адреноблокаторы
неселективные+ М-холиномиметики |
Тимололамалеат+
Пилокарпин капли глазные |
инстилляции в конъюнктивальную полостьпо 2 капли 2 раза в сутки | В | |
| протектор слезной пленки | Натриягиалуронат* капли глазные | Инстиляции в конъюнктивальную полость по по 2 капли 3-5 раз в сутки 14 - 30 дней дней | В | |
| Нестероидный противовоспалительный препарат для местного применения в офтальмологии | Бромфенак капли глазные | Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 3-4 раза в сутки 14 дней | С | |
| Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии | Моксифлоксацин капли глазные | В | ||
| Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии | Офлоксацин
капли глазные |
Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 5 раз в сутки, 14 дней | В | |
| средство для местного применения в офтальмологии | Проксиметакаин капли глазные | Инстиляции в конъюнктивальную полость | В | |
| Ингибиторы ангиогенеза | Афлиберцепт
капли глазные |
Вводится по 2 мг за 1-2 дня до хирургического лечения по поводу глаукомы. |
А | |
| Ингибиторы ангиогенеза | Ранибизумаб | Интравитрельное или внутрикамерное введение | А | |
| Альфа-адреномиметики | фенилэфрин | Субконьюнктивальное введение
Нужно оставить для лечения послеоперационных осложнений - синдрома мелкой передней камеры или цилиохориоидальной отслойки |
С | |
| Левофлоксацин капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 5 раз в день 14 дней | А | ||
| Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения, при присоединении бактериальной инфекции | Ципрофлоксацин капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 5 раз в сутки продолжительность применения в зависимости от тяжести состояния | А | |
| Противомикробный препарат группы группы аминогликозидов для местного применения,
при присоединении бактериальной инфекции |
Тобрамицин капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальный мешок по 2 капли 5 раз в день 14 дней | А | |
Хирургическое вмешательство:
При первичной открытоугольной глаукоме при неэффективности местной гипотензивной терапии предполагается:
· лазерная трабекулопластика:
· лазерная гониопластика:
· лазерная иридотомия;
· циклофотокоагуляция;
· непроникающая глубокая склерэктомия;
· микроинвазивная хирургия глаукомы;
· трабекулэктомия;
· трабекулэктомия+ имплантация глаукомных дренажей.
Дальнейшее ведение
NB! Антибактериальная и противовоспалительная терапия для профилактики постоперационных воспалительных осложнений. Для профилактики избыточного рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока применение кортикостероидных препаратов (дексаметазон 2мг 0,5 мл) и антиметаболитов в виде субконъюнктивальных инъекций.
· в течение 1 месяца после операции инстилляция противовоспалительных и антибактериальных препаратов;
· контроль внутриглазного давления 1 раз в месяц;
· контроль периметрии 2 раза в год;
· офтальмоскопия 2 раза в год.
ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И БЕЗОПАСНОСТИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
· отсутствие послеоперационных осложнений;
· компенсация внутриглазного давления.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации
в стационар с круглосуточным пребыванием (областные глазные больницы, глазные отделения многопрофильных городских или областных стационаров):
· отсутствие компенсации внутриглазного давления для проведения хирургического лечения.
Показания для экстренной госпитализации
:
· острый приступ глаукомы.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Руководство по диагностике и лечению глаукомы в Республике Беларусь, Минск,2012. 2) Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей. Издание 1. Под редакцией Егорова Е.А., Астахова Ю.С., Щуко А.Г. Москва, 2009. 3) Офтальмоскопическая характеристика изменений диска зрительного нерва и слоя нервных волокон при глаукоме (пособие для врачей). А.В.Куроедов, В.В.Городничий, В.Ю.Огородникова, Н.М.Сольнов, З.П.Кушим, А.С.Александров, К.В.Кузнецов, А.Ю.Макарова. Москва, 2011. 4) Terminology and guidelines for glaucoma. European Glaucoma Society, 4th edition, 2014. 5) The Effects of Phacoemulsification on Intraocular Pressure and Topical Medication Use in Patients With Glaucoma: A Systematic Review and Meta-analysis of 3-Year Data.Armstrong JJ, Wasiuta T, Kiatos E, Malvankar-Mehta M, Hutnik CML. J Glaucoma. 2017 Jun;26(6):511-522. 6) Summary of Glaucoma Diagnostic Testing Accuracy: An Evidence-Based Meta-Analysis.Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Tsertsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge W.J Clin Med Res. 2016 Sep;8(9):641-9. doi: 10.14740/jocmr2643w. Epub 2016 Jul 30. Erratum in: J Clin Med Res. 2017 Mar;9(3):231. 7) Long-term assessment of prostaglandin analogs and timolol fixed combinations vs prostaglandin analogs monotherapy.Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J.Int J Ophthalmol. 2016 May 18;9(5):750-6. 8) Selective laser trabeculoplasty compared with medical treatment for the initial management of open angle glaucoma or ocular hypertension.Pérez E, Rada G, Maul E.Medwave. 2015 Dec 16;15. 9) Optic nerve head and fibre layer imaging for diagnosing glaucoma.Michelessi M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G.Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 30;(11). 10) Efficacy And Safety of Surgical Treatment Options for Primary Angle Closure Glaucoma: a Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials.Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S.Value Health. 2015 Nov;18(7):A415-6. 11) Comparative Effectiveness of First-Line Medications for Primary Open-Angle Glaucoma: A Systematic Review and Network Meta-analysis.Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K.Ophthalmology. 2016 Jan;123(1):129-40. 12) Combination medical treatment for primary open angle glaucoma and ocular hypertension: a network meta-analysis.Michelessi M, Lindsley K, Yu T, Li T.Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov;2014(11). 13) Systematic review and meta-analysis on the efficacy of selective laser trabeculoplasty in open-angle glaucoma.Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS.SurvOphthalmol. 2015 Jan-Feb;60(1):36-50. 14) Neuroprotection for treatment of glaucoma in adults.Sena DF, Lindsley K.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;(2) 15) Intraocular pressure-lowering effects of commonly used fixed-combination drugs with timolol: a systematic review and meta-analysis.Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL.PLoS One. 2012;7(9). 16) 5-Fluorouracil in initial trabeculectomy. A prospective, randomized, multicenter study. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Ophthalmology. 1994 Jun;101. 17) Trabeculectomy with intraoperative mitomycin C versus 5-fluorouracil. Prospective randomized clinical trial. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Ophthalmology. 2000 Dec;107(12):2305-9. 18) The Effects of Bevacizumab in Augmenting Trabeculectomy for Glaucoma: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Liu X, Du L, Li N.Medicine (Baltimore). 2016 Apr;95(15). 19) Anti-VEGF agents with or without antimetabolites in trabeculectomy for glaucoma: a meta-analysis. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 2014 Feb 11;9(2).
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Алдашева Нэйля Ахметовна – доктор медицинских наук, заместитель председателя правления АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»;
2) Агелеуова Акмарал Кусаиновна – врач высшей категории АО Республиканский диагностический центр;
3) Таштитова Ляйля Болатовна – врач первой категории, менеджер отдела организации офтальмологической службы АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»;
4) Сангилбаева Жамиля Оспановна – врач второй категории, врач-ординатор дневного стационара АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»;
5) Саптаева Мадина Санатовна – врач отделения функциональной диагностики АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»;
6) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова» – клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов
: нет.
Рецензенты
:
Утельбаева Зауреш Турсуновна – доктор медицинских наук, кафедра офтальмологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова».
Указание условий пересмотра протокола : пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
(схемы)
Приложение 2
Приложение 3
Диагностический алгоритм обследования пациентов с глаукомой
(старше 40 лет или старше 35 лет при наличии наследственной предрасположенности)
