В последнее время отмечается активный рост заболеваний опорно-двигательного аппарата, в особенности крупных суставов. Чтобы эффективно устранить такие патологии применяется эндопротезирование. Наиболее часто проводится протезирование тазобедренного сустава. Как правило, в первые годы после операции отмечается позитивная динамика, но со временем могут появляться ухудшения. Чаще всего причиной этому является асептическое расшатывание компонентов. Изначально больной не ощущает никакого дискомфорта и болезненных ощущений.

Когда протез начинает сильно шататься, человек ощущает интенсивную боль. В этом случае в обязательном порядке должна проводиться ревизионная операция.

Процесс проведения процедуры

Подготовка

Прежде чем проводить оперативное вмешательство, необходимо диагностировать степень разрушения искусственных компонентов и близлежащих костных структур.

Основные диагностические исследования:

• рентгенография;

При необходимости может назначается бактериологическое и бактериоскопическое исследование пунктата при глубоких нагноениях.

Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава

Процесс проведения вмешательства практические не отличается от стандартного эндопротезирования, однако при проведении ревизионного эндопротезирования отмечается потеря костной ткани вокруг ранее установленного протеза. Чтобы повторно зафиксировать протез, может быть проведен забор костных элементов для их установки на место разрушенного костного элемента. Если первичная фиксация имплантата проводилась с помощью цемента, в этот раз все цементные остатки полностью удаляются.

Реабилитационный период

Период реабилитации зависит от возраста, состояния больного и уровня его активности. Необходимо регулярно проходить профилактические осмотры.

Показания

Основными показаниями к проведению вмешательства являются:

• асептическое расшатывание эндопротеза;
• глубокое нагноение;
• рецидивы вывихов;
• разрушения и переломы имплантатов.

Противопоказания

Основными противопоказаниями являются:

• тяжелое состояние больного и дальнейшая невозможность самостоятельных движений;
• тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
• остеопения;
• нарушения свертываемости крови;
• иммунодефицитные состояния;
• злокачественные опухоли.

Осложнения

Возможные последствия:

• оседание бедренного компонента;
• интраоперационные переломы бедренной кости;
• тромбоэмболии;
• инфицирование послеоперационной раны;
• кровотечения;
• переломы костей вокруг имплантата;
• хронические боли;
• стабильное нарушения подвижности в конечности.

Цены и клиники

Услуга предоставляется квалифицированным врачом травматологом-ортопедом в специализированных клиниках Москвы..

– операция по замене ранее установленного искусственного сустава. Возможна как полная переустановка имплантатов, так и частичная замена изношенных компонентов. Ревизионное эндопротезирование проводится при возникновении ограничений движений в суставе, износе, повреждении или смещении частей искусственного сустава, развитии инфекции в протезированном суставе, переломах большеберцовой или бедренной кости вблизи протеза, нестабильности надколенника. На операцию по эндопротезированию пациент может быть направлен как травматологом, так ортопедом или ревматологом.

Показания и противопоказания

Показанием к проведению хирургического вмешательства в травматологии является:

• Расшатывание искусственного сустава из-за износа полиэтиленовых компонентов.
• Смещение частей искусственного сустава относительно друг друга и костных оснований, на которых они были установлены.
• Нестабильность надколенника.
• Инфекционный процесс в протезированном суставе.
• Повреждение частей имплантата.
• Несостоятельность разгибательного аппарата.
• Ограничение движений в суставе.
• Переломы бедренной и большеберцовой кости вблизи эндопротеза.

В качестве абсолютных противопоказаний к операции рассматриваются:

• Неспособность больного к самостоятельному передвижению.
• Парез или паралич конечности на стороне вмешательства.
• Тяжелая дыхательная или сердечно-сосудистая недостаточность .
• Острый тромбофлебит , хронический тромбофлебит в фазе обострения.
• Общие инфекции, несанированные локальные инфекционные очаги.
• Тяжелые психические расстройства .
• Некорригируемые нарушения свертывающей системы крови.

Список относительных противопоказаний включает в себя тяжелые соматические заболевания и печеночную недостаточность . Операцию не рекомендуют выполнять при отсутствии желания пациента или его неготовности к проведению реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Методика проведения

Вмешательство осуществляют под общим наркозом . Тактику определяют с учетом причины повторного эндопротезирования, объема и характера патологических изменений. При нестабильности имплантата и других состояниях, не сопровождающихся выраженным дефицитом костной массы, старый протез удаляют, проводят повторную установку обычного (первичного) эндопротеза с заполнением небольших дефектов костной ауто- или аллокрошкой либо специальным цементом. При значительной потере костной массы после удаления старого имплантата осуществляют костную аллопластику, а затем устанавливают шарнирный (ревизионный) эндопротез.

После ревизионного протезирования коленного сустава

В первые дни после операции назначается постельный режим, осуществляется профилактика тромбоэмболических осложнений, проводятся щадящие реабилитационные мероприятия. Швы снимают на 10-12 сутки, после чего пациента выписывают на амбулаторное лечение. В амбулаторном периоде продолжают восстановительные мероприятия (физиотерапию, ЛФК). Срок реабилитации составляет несколько месяцев, его продолжительность зависит от общего состояния больного, функционального состояния конечности и точности соблюдения рекомендаций врача.

Крепление эндопротезов может осуществляться цементным, бесцементным и комбинированным способом, выбор которого определяется опытностью оперирующего врача, а также возрастом и образом жизни пациента.

Встраиваемые имплантаты отличаются между собой:

• особенностью строения чашечки (компонентом, который заменяет суставную впадину. Его строение помогает правильно распределять нагрузку, препятствует расшатыванию);
• элементами с пористой поверхностью (постепенно кость прорастает в протез, благодаря чему конструкция хорошо фиксируется).

Показания к ревизионным операциям

Повторное проведение эндопротезирования назначают в том случае, если диагностируются:

• вывих и нарушение функции сустава, обусловленное некорректной установкой протеза или несоблюдением рекомендаций, касающихся физической активности больного;
• износ чужеродного компонента, связанный с чрезмерными перегрузками оперированного сустава;
• асептическое расшатывание неинфекционной природы;
• перипротезная инфекция (в этом случае процесс смены эндопротеза проводится двухступенчато: удаляется старый имплантат, полностью очищаются прилегающая ткань, затем происходит внедрение замещающего элемента);
• перелом протеза;
• аллергическая реакция, причиной которой может являться состав искусственного сустава.

Нельзя проводить ревизию эндопротеза в тазобедренном суставе при наличии следующих дефектов и противопоказаний:

• инфицирование устройства;
• разрушение и сильная деформация окружающих костных тканей;
• воспалительный процесс в суставе (либо при наличии повреждений);
• сердечная недостаточность (хроническая, декомпенсированная, острая);
• патологии системы органов дыхания;
• нарушения в работе печени и почек;
• инфекционные заболевания различной природы;
• паралич (парез с той стороны, где планируется установить эндопротез);
• остеопороз (в выраженной форме);
• патологии сосудов в ногах;
• ожирение (3-4 степень).

Вывихи в искусственном суставе

Недуг встречается у людей, у которых наблюдается неправильное расположение частей неродного сочленения. Подвержены ей пациенты, которые не соблюдают двигательный режим после перенесенной травмы или оперативного вмешательства на нижних конечностях.

Предупредить болезнь можно, если убрать провоцирующий фактор и регулярно соблюдать все рекомендации лечащего врача.

Износ материалов

При трении компонентов сустава образуются обособленные частицы материала, которые способствуют непригодности протеза.

Нестабильность эндопротеза

Асептическая нестабильность (несостоятельность) коленного сустава – это нарушение в работе компонентов имплантата, при которой происходят изменения процессов обмена в костях, расположенных вокруг.

Это приводит к неправильному функционированию тазобедренного сустава. Под воздействием мелких частиц происходит постепенное расшатывание и самого протеза.

Диагностировать дисфункцию можно по:

• болям (ноющего характера), возникающим при передвижении (и в состоянии покоя);
• слабости в ногах;
• невозможности полноценной опоры на конечность.

• рентгенографическое исследование пораженной зоны;
• двухэнергетическую денситометрию по программе «Эндопротез» с оценкой плотности костной ткани в 7 зонах Груэна;
• анализ индикаторов обменных процессов в костях.

Инфицирование эндопротеза

Может произойти во время процедуры установки искусственного сустава.

Выделяют типы инфекции:

• острая послеоперационная (развивается в течение первого месяца после хирургической манипуляции);
• поздняя хроническая (наблюдается в промежутке до года);
• острая гематогенная (наступает по истечении 12 месяцев).

Лечение патологии подразумевает полную очистку и дезинфекционную обработку эндопротеза, а также тканей, расположенных вокруг.

Признаки инфицирования (оцениваются в совокупности):

• ограниченная припухлость;
• боль (локальная);
• повышение температуры тела (местное);
• увеличенная частота сердечных сокращений;
• учащенное дыхание;
• превышенное (или сниженное) содержание лейкоцитов (свыше 12×10, ниже 4×10).

Перелом кости в месте фиксации

Перипротезный перелом вызывается травмами. Решается данная проблема восстановлением (с этой целью осуществляется остеосинтез) уже установленного устройства или его полной заменой. При сложном травмировании проводится реконструкция кости с помощью дополнительных механизмов и устройств (специальных пластин).

Некорректная исходная установка

В результате неправильного расположения искусственного сустава возникают:

• болевой синдром;
• вывихи;
• ограниченность двигательной функции;
• разность в длине конечностей.

Неточность первоначального протезирования объясняется недостаточным профессионализмом или ошибкой хирурга, проводившего операцию, а также провоцируется избыточной массой тела пациента.

Изначально плохая установка эндопротеза бедренной кости служит поводом для проведения повторного оперативного вмешательства с целью переустановки инородного имплантата.

Поломка или разрушение элементов эндопротеза

Происходит вследствие физической травмы, неправильной изначальной установки или же по причине старения и износа компонентов эндопротеза ввиду его длительного использования, а также низкого качества исходного материала.

Решается проблема путем проведения повторной операции и замены дефектного элемента.

Аллергические реакции на эндопротез

При выборе искусственного сочленения нужно оценить его способность вызывать аллергию. Аллергические реакции вызываются компонентами, входящими в состав протезного материала. Таковыми являются:

Нейтральными соединениями являются керамика, сверхвысокомолекулярный полиэтилен. Они широко применяются при проведении манипуляций по установке первичного протеза и эндопротезированию. При возникновении аллергии нужно произвести удаление старого эндопротеза и установить новый.

Подготовка к операции

Период подготовки к проведению оперативного вмешательства включает в себя разработку подробного плана действий лечащим хирургом с учетом факторов риска, противопоказаний, непредвиденных ситуаций (необходимости в переливании крови и др.).

В подготовительный этап входит также исчерпывающе полное информирование пациента о сути предстоящей процедуры, условиях ее проведения и т.д.

Особенности операции

Основные отличия повторного протезирования заключается в проведении:

• забора костной ткани пациента и ее установки в место для крепления протеза (это способствует надежности его фиксации);
• тщательной очистки фрагмента сустава под протез от чужеродных частиц (цемента или отломков кости);
• установки дренажа для обеспечения полноценного оттока содержимого из раны;
• сшивания (послойного);
• наложения асептической повязки.

Возможные осложнения

При проведении эндопротезирования не исключена возможность возникновения неблагоприятных последствий:

• попадание инфекции в поверхностные кожные покровы (воспалительный процесс, сопровождающийся болью, краснотой, отеком); при ее проявлениях предпринимаются меры по дополнительной дезинфекции, замене протеза, назначается соответственное медикаментозное лечение;
• смещение конструкции;
• ослабевание мышечного аппарата (приводит к слабости конечностей, различиям в их развитии, отличиям в размерах).

Послеоперационный период

После проведения хирургической операции следует провести следующие действия (они помогут больному восстановиться):

• обеспечить пациента кислородом (с помощью маски);
• регулярно вводить инъекции противовоспалительных, обезболивающих средств, антибиотиков;
• делать специальные дыхательные упражнения;
• осуществлять контроль за жизненно важными показателями;
• в период реабилитации нужно регулярно посещать хирурга для осмотров, соблюдать рекомендации, касающиеся распределения двигательных нагрузок;
• выполнять разработанный врачом комплекс движений, предусмотренных лечебной физкультурой (дважды в день).

Стоимость процедуры и квоты по ОМС

Цена эндопротезирования достаточно высокая и превышает стоимость первичного протезирования.

• длительностью стационарного лечения;
• сложностью проведения повторной операции;
• использованием дорогостоящих устройств (выполненных из высококачественных и высокотехнологичных материалов);
• применением анестезии;
• послеоперационным наблюдением и уходом.

Не допустить первичного травмирования протеза можно, если:

• избегать ударов и переломов вживляемых суставов;
• правильно распределять физическую нагрузку;
• выполнять лечебные гимнастические упражнения;
• выбирать лечащего врача с большим опытом работы;
• использовать имплантаты, выполненные из материалов высокого качества от проверенных производителей;
• соблюдать рекомендации по прохождению реабилитационного периода;
• не допускать перегрузок искусственных компонентов;
• дать суставам необходимый полноценный отдых.

Замену протеза в Московском «НМХЦ имени Пирогова» могут произвести бесплатно (без учета реабилитации).

Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава в столичных клиниках обойдется от 300 до 400 тысяч российских рублей.

Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава

Многочисленные публикации последних лет убедительно доказывают тот факт, что на сегодняшний день эндопротезирование является наиболее эффективным методом при лечении тяжелых травм и заболеваний тазобедренного сустава (1, 4, 5, 7, 8, 9, 11). Количество первичных эндопротезирований год от года неуклонно возрастает. Это обусловлено как увеличением уровня заболеваемости тазобедренного сустава, так и количеством травм, приводящих к эндопротезированию (3, 6, 12, 14, 17). Пропорцио¬нально количеству первично установленных эндопротезов растет и число ревизионных эндопротезирований, что обусловлено большим количеством причин. Среди многочисленных критериев оценки качества того или иного имплантанта, методики хирургического пособия именно ревизионное эндопротезирование является самой точной и многофакторной оценкой любого первичного эндопротезирования. Именно эта операция, а также сроки ее выполнения достаточно объективно оценивают и качество первичной конструкции, «продолжительность жизни эндопротеза», возможные дефекты первичной операции, правильность оценки первичного диа¬гноза и сопутствующей патологии пациента, а также множество других критериев (3, 6, 7, 10, 13, 15, 16).

Цель исследования.

Провести анализ результатов ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава в сроки от 1 года до 6 лет после операции, определить особенности хирургического пособия после различных видов первичных операций в различных анатомических ситуациях.

Материалы и методы.

В период с 1996 г. по настоящее время под нашим наблюдением находилось 1226 больных, которым выполнено 1363 операций первичного эндопротезирования тазобедренного сустава. 137 пациентов оперированы с 2-х сторон. Мужчин лечилось 511, женщин – 715. Возраст больных от 18 до 94 лет. Из них моложе 25 лет – 18; от 26 до 40 лет – 158; от 41 года до 60 лет 472; и старше 60 лет 578 пациентов. В качестве имплантов для первичного эндопротезирования тазобедренного сустава эндопротез ЭСИ (Россия) использован в 696 случаях, фирмы Zimmer (США) в 545, De Pue (США) – 98, Seraver (Франция) – 18, Mathis (Швейцария) – 6. Бесцементная фиксация компонентов эндопротеза применена при 582 операциях, гибридная в 499 и полностью цементная в 282 случаях. В этот же период нами выполнено 111 операций ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава у 106 больных. В 5 случаях ревизия выполнена с 2-х сторон. Соотношение операций первичного и ревизионного эндопротезирования составляло 1:12. Мужчин 49, женщин 57. Возраст больных от 42 лет до 81 года. Сроки между первичной и ревизионной операциями составляли от 2 мес. до 17 лет. Показания к ревизионному эндопротезированию и количество выполненных операций представлено в табл. 1

Причины ревизий эндопротеза тазобедренного сустава*

В т.ч. с переломом ножки

в т.ч. бедренного компонента,

в т.ч. вертлужного компонента,

в т.ч. бедренного компонента,

в т.ч. вертлужного компонента,

в т.ч. бедренного компонента,

в т.ч. вертлужного компонента,

в т.ч. бедренного компонента,

в т.ч. вертлужного компонента,

в т.ч. бедренного компонента,

* отмечены операции, при которых первичные артропластики выполнялись в других лечебных учреждениях.

Из анализа табл. 1 видно, что наибольшее количество ревизий тазобедренного сустава выполнено после первичного эндопротезирования по Сивашу (56,8% операций). 10,8% оперативных вмешательств произведено по поводу несостоятельности эндопротезов неизвестных производителей, а зачастую «самодельных», не имеющих лицензий конструкций. В 9,9% причиной ревизии явилась неправильная установка компонентов эндопротеза при первичной операции, что проявлялось болевым синдромом, нарушением биомеханики ходьбы и рецидивирующими вывихами головки эндопротеза**.

Средние сроки выполнения ревизионного эндопротезирования после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава, а также минимальные и максимальные сроки «жизни эндопротезов» представлены в табл. 2

Сроки выполнения ревизии эндопротеза тазобедренного сустава

** в данной работе не рассматриваются случаи ревизий эндопротеза связанные с гнойными осложнениями

Из анализа табл. 2 видно, что средние сроки ревизионных операций, а также минимальные и максимальные сроки «жизни эндопротеза» при первичном эндопротезировании современными имплантантами фирм ЭСИ, Зиммер, Биомет, Де Пью достаточно продолжительны и составляют от 11,3 до 12,7 лет. Гораздо ниже эти сроки при применении на первичных операциях эндопротезов Сиваша (3,7±2,9) и Алтимед (1,5±0,8). Применение самодельных конструкций неизвестных производителей приводило к ревизии в течение 1 года или ранее.

Особенности ревизионных вмешательств при различных первичных артропластиках.

Ревизия после первичного эндопротезирования по Сивашу.

Выполняя ревизионную операцию, мы использовали или старый доступ, или передне – наружный доступ по Хардингу, в зависимости от состояния мягких тканей и выраженности рубцового процесса. При осмотре вертельной области было установлено, что более, чем в половине случаев, имела место миграция шпонки. Большой вертел только в 8 случаях (12,7% от общего количества ревизий эндопротезов Сиваша) находился на месте и был сращен с бедренной костью. Во всех остальных случаях он свободно лежал по наружной поверхности в области средней ягодичной мышцы, имея связь с бедренной костью только через рубцово – спаечную ткань (рис. 1). В зависимости от конкретной анатомической ситуации большой вертел или синтезировался к ревизионной ножке, или удалялся. Шпонку эндопротеза желательно не удалять сразу, так как с ее помощью проще удалять ножку эндопротеза.

Удаление эндопротеза Сиваша, который является неразъемным, начинали с чашки. Характерным было то, что чашка сустава, практически во всех случаях, зарастала мощными остеофитами и рубцово – спаечной тканью и довольно трудно выделялась. Однако после удаления последних свободно удалялась из вертлужной впадины. Признаков остеоинтеграции на чашке мы практически не наблюдали. Напротив, в большинстве случаев вертлужный компонент был покрыт соединительно – тканными оболочками, грануляционной и рубцовой тканями, что являлось свидетельством его нестабильности (рис. 2). Таким образом, при ревизионной операции мы наблюдали, что чашка эндопротеза Сиваша находилась как бы в костно – рубцовой оболочке, которая не обеспечивала ее жесткую фиксацию. Остеоинтеграция со стенками вертлужной впадины была минимальной или ее не было вовсе. Ножка сустава Сиваша, благодаря круглой форме и дистальной системе фиксации, удалялась свободно, зачастую без специальных инструментов. Так же, как и вертлужная впадина, костно – мозговой канал был заполнен фиброзной, грануляционной и рубцовой тканями, которые являлись «прослойкой» между ножкой сустава и внутренней поверхностью костно – мозгового канала. Признаков остеоинтеграции в области ножки эндопротеза мы не наблюдали. В 19 – ти случаях (30,2% от общего количества ревизий эндопротезов Сиваша) отмечен перелом ножки протеза в области «окна» (рис. 3). В этих случаях дистальный фрагмент удалялся через дополнительные продольные «створки» в диафизе бедренной кости.

У 11 больных во время удаления эндопротезов Сиваша в области шейки сустава обнаруживалось скопление жидкости (до 100 – 200 мл), мутно – серого цвета, иногда с зеленоватым оттенком, без запаха. Таким больным мы ограничивались только удалением эндопротезов и проведением курса антибактериальной терапии. При бактериологических посевах жидкость во всех случаях оказывалась стерильной. Эндопротезирование этим больным мы выполняли через 4 – 5 мес. после первой операции.

У 52 пациентов, оперированных ранее по Сивашу (82,5% от всех оперированных по этой методике), при ревизионных операциях отмечались истончение и в различной степени дефекты стенок вертлужной впадины. Так, костные дефекты (по классификации W. Paprosky) типа 2 А наблюдались у 9 пациентов, 2 В - у 29, 2 С - у 11, 3 А - у 3. У этих больных применялись различные виды пластических вмешательств на вертлужной впадине, антипротрузионные кольца Бурш-Шнайдера и опорные кольца Мюллера.

Ревизия после первичного эндопротезирования по Алтимед.

При ревизионном эндопротезировании эндопротезов Алтимед мы отмечали следующие особенности. Во всех случаях бесцементная резьбовая чашка, после освобождения ее от рубцовых тканей и удаления вкладыша, выкручивалась совершенно свободно, без специальных инструментов. Полиэтиленовая часть вертлужного компонента эндопротеза с титановым напылением, за счет которого должно было происходить срастание с костью, свободно лежало в вертлужной впадине, без связи с чашкой. Признаков остеоинтеграции в области самой чашки и полиэтиленовой части с титановым напылением мы не наблюдали. Удаление ножки выполнялось специальными инструментами без особых проблем после освобождения проксимальной части ее от остеофитов и рубцовых тканей. На удаленных ножках Алтимед мы ни в одном случае не наблюдали интегрированной костной ткани, даже в области пористых вставок в проксимальной части. Костно – мозговой канал, после удаления ножки, представлял собой полость заполненную рубцовыми тканями, после удаления которых обнажалась склерозированная истонченная некровоточащая костная ткань. В 3 случаях, после удаления эндопротезов Алтимед, в связи с костными дефектами в области вертлужной впадины, применялись опорные кольца Мюллера. В некоторых публикациях приводятся данные о переломах ножек Алтимед после первичных операций (2).

Для операции у 92 пациентов использовались цементные и бесцементные ревизионные ножки фирмы ЭСИ (Россия) и в 19 случаев ревизионную прямую бесцементную ножку Wagner SL revision hip stem, фирмы Зиммер (США). Ревизионные ножки ЭСИ четырехгранной формы, с проксимальной системой фиксации. Форма ножки позволяет плотно заполнить костно – мозговой канал, компенсировать дефекты проксимального отдела бедренной кости, при необходимости удлинить ногу. Технологические отверстия в метаэпифизарной области эндопротеза позволяют синтезировать большой вертел или укрепить сустав с помощью миофасциопластики.

Результаты исследования и обсуждение.

Анализу были подвергнуты данные клинико-рентгенологического обследования 88 пациентов, перенесших ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава в срок от 1 года до 5 лет. В анализируемую группу вошли 50 женщин и 38 мужчин. Первичные операции выполнены по поводу идиопатического коксартроза у 17 больных, в связи с диспластическим коксартрозом у 28 пациентов, с асептическим некрозом головки бедренной кости лечилось 19 человек, переломами головки и шейки бедренной кости - 14 и с ложными суставами и несросшимися переломами шейки бедренной кости 10. При 59 операциях первичного эндопротезирования тазобедренного сустава применялись эндопротезы Сиваша, эндопротезы ЭСИ – 5, Зиммер – 6, Алтимед – 4, Де Пью – 2, Биомет – 2, неизвестных производителей – 10. Кроме того, было установлено, что все удаленные во время ревизий эндопротезы Сиваша были самодельного производства, из неизвестных марок титана или сплавов. Ревизионные эндопротезы ЭСИ были имплантированы у 79 пациентов, ревизионные бесцементные ножки ZMR фирмы Зиммер у 9.

Для оценки статистической достоверности, полученных данных использовались методические подходы, основанные на оценке критерия?2, а также рассчитывалась вероятность ошибки критерия Фишера, которая была существенно меньше задаваемой величины.

Клиническая оценка результатов лечения проводилась по оценочной шкале Харриса (Табл. 3) для тазобедренного сустава (Harris W.H., 1969: Evalution System of the Hip).

Результаты лечения больных после ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава (по Харрису)

Ревизионная артропластика бедренного компонента эндопротеза

Целью ревизионной артропластики является создание прочной конструкции сустава, включая хорошую фиксацию ножки, стабильный сустав и восстановление костной основы бедренной кости. Однако существует множество факторов, затрудняющих выполнение поставленных задач. Среди них наиболее важными являются следующие: большой дефект костной ткани, нестабильность сустава, инфекция, перелом бедренной кости (в результате массивного остеолиза), отсутствие сращения большого вертела. При замене бедренного компонента хирург может столкнуться с проблемой удаления имплантата и остатков цемента, переломом бедренной кости, перфорацией кортикальной стенки, отсутствием прочной фиксации имплантата и т.д.

• I тип - интактная губчатая костная ткань проксимального отдела бедра без истончения стенок и дефицита костной ткани, интактная кортикальная трубка.
• II тип - дефицит губчатой костной ткани проксимального отдела бедренной кости при сохраненной кортикальной трубке. Возможны наличие небольших дефектов в метафизе и истончение кортикальной стенки диафиза бедренной кости. Однако метафизарная часть способна обеспечить хорошую фиксацию и врастание костной ткани в пористое покрытие ножки эндопротеза.
• III тип - дефицит губчатой костной ткани проксимального отдела бедра и нарушение целостности кортикальной трубки. Стабильная фиксация эндопротеза невозможна из-за дефектов костной ткани метафиза и перфорации диафизарного отдела бедра. W.G. Paprosky подразделяет этот тип дефекта бедренной кости на две подгруппы в зависимости от состояния кортикальной костной ткани в области перешейка: подтип А - сохранено минимум 4 см диафизарной трубки, и на этом протяжении возможна фиксация ножки протеза, подтип В - протяженность сохраненной костной ткани в области перешейка менее 4 см, возможна фиксация имплантата лишь в дистальных отделах бедренной кости.
• IV тип - отсутствие губчатой и кортикальной костной ткани проксимального отдела бедренной кости с образованием сегментарного дефекта.

Доступ к тазобедренному суставу.

Рентгенограммы левого тазобедренного сустава больного Л. с переломом ножки эндопротеза, остеолизом проксимального отдела бедра: а - до операции; б - установлена длинная ревизионная ножка эндопротеза, костная пластика дефектов губчатой костной тканью, линия остеотомии и истонченные стенки проксимального отдела бедренной кости укреплены кортикальными аллотрансплантатами; в - через 4 года после операции: стабильная фиксация эндопротеза, перестройка костных трансплантатов.

Стабильная фиксация ножки эндопротеза.

Рентгенограммы левого тазобедренного сустава больной Ш., 65 лет, с переломом ножки эндопротеза, остеолизом проксимального отдела бедра: а - до операции; б - область тазобедренного сустава после удаления эндопротеза: выраженная деформация бедра, большой вертел сросся с отведением и ротацией; в - установлен гибридный эндопротез с костнопластическим восстановлением непрерывности кортикальной стенки.

Ревизионная артропластика с применением ножки бесцементной фиксации

Больной Б., 83 лет, с нестабильностью правого тазобедренного сустава и переломом ножки эндопротеза, дистрофическими изменениями в вертлужной впадине: а - рентгенограмма до операции; б - после ревизионного эндопротезирования с использованием расширенной остеотомии бедренной кости и установкой модульного эндопротеза ZMR (Zimmer).

Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больного Б., 69 лет: а - нестабильность эндопротеза правого тазобедренного сустава; б, в, г - установлены вертлужный и бедренный компоненты бесцементной фиксации, проксимальный отдел бедренной кости укреплен кортикальными аллотрансплантатами; д, е - результат через 5 лет.

Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больного Г., 67 лет: а, б - перфорация передней стенки бедренной кости при установке ревизионной ножки (длина 200 мм); в - место выхода ножки укреплено кортикальным аллокостным трансплантатом.

Повторное эндопротезирование искусственного сустава: как скоро понадобится?

Ревизионным эндопротезированием называется операция по замене изношенного или поврежденного эндопротеза. Так как установка имплантатов сегодня показана во многих случаях, и на протяжении последних лет эта процедура проводится достаточно часто, замена устройств также становиться востребованной.

Две техники проведения операции, слева тотальный имплант, он долговечен. Справа поверхностное протезирование, после которого, в 60% случае, в течении 5-ти лет требуется ревизионная операция.

Иногда в проведении подобной операции отказывают. Такое бывает при инфицировании устройства; если прилежащие костные ткани сустава разрушены или общее состояние пациента оценивается как тяжелое. В этих случаях старый протез удаляют, но новый не устанавливают. Стоит отметить, что передвижение возможно даже после этого.

Пациентка на фоне своих снимков после тяжелейшей операции.

Показания для повторного эндопротезирования

Ревизионное протезирование может быть назначено по многим причинам, например:

1. При вывихе искусственного сустава. Такое случается чаще всего при неправильном положении составных частей устройства, а также при осознанном или непроизвольном (после инсульта) несоблюдении рекомендаций, касающихся двигательного режима. Правильная установка имплантата и подготовка к его использованию помогает предотвратить регулярные вывихи.

Износ полиэтиленового вкладыша вертлужной впадины. Обратите внимание что головка находится не по центру, а смещена вверх.

Здесь изображено как поставили имплант с усиленной платформой.

Стрелками указаны зоны инфекционного поражения.

Перелом импланта случается очень редко.

Чтобы этого не случилось, важно соблюдать простые правила осторожности. Ведь лечение перелома в месте фиксации устройства, как правило, более длительное и сложное, чем терапия простого перелома кости. Это же касается и проблем с коленным суставом

1. При некорректной первичной установке. Такое может происходить в результате ошибки хирурга (к сожалению, такое случается; иногда причина кроется в избыточном весе пациента) или из-за выбора некачественного имплантата.
2. При поломке эндопротеза или его элементов. Такое случается редко, и в основном объясняется длительностью использования (так называемая «усталость») или неправильным исходным размещением, реже – в результате травмы.

Раскол керамики тоже случается редко.

Выбор качественного протеза от проверенного производителя сводит к минимуму риск поломки!

При возникновении аллергической реакции на материалы, из которых изготовлен эндопротез. В подобной ситуации его могут заменить на полностью неаллергенный.

Протез пациента ведущего слишком активный образ жизни.

Если при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава предупредить хирурга об имеющихся аллергических реакциях, то это, возможно, избавит от необходимости ревизионного эндопротезирования.

Устройство ревизионных эндопротезов

При выполнении повторных операций хирурги могут использовать различные типы приспособлений: цементные и бесцементные. Возможно комбинирование двух видов креплений; все зависит от образа жизни больного, его возраста и опыта хирурга.

Ревизионные импланты отличаются большими размерами.

Ревизионные эндопротезы иногда имеют отличия:

• Особой может чашка – компонент, заменяющий суставную впадину. Ее главное отличие заключается в специальном дизайне, помогающем равномерно распределять вес по обширной поверхности, тем самым уменьшая вероятность расшатывания.
• При разрушении и чрезмерной разработанности костей применяются нестандартные элементы. Их особенность – пористая поверхность; она дает возможность костным тканям прорастать в протез. Это значительно укрепляет фиксацию.

Подготовка к операции

Первый этап подготовительных мероприятий – разработка плана. Его составляет хирург на основе всех собранных данных о пациенте и результатов всевозможных исследований. Обязательно оцениваются противопоказания и факторы риска, даже если на момент первичной установки таковых не было! Иногда оперативное вмешательство требует переливания крови. На сегодняшний день оптимальным и самым безопасным подходом считается заблаговременная заготовка крови самого пациента.

При инфекционном течении лечение всегда осложнено.

Особенности ревизионной операции

Техника проведения повторного протезирования имеет множество отличий от первичной процедуры; основные из них – это:

• Необходимость в заборе собственной костной ткани с последующей установкой в место крепления устройства. Это связано с тем, что при вторичном вмешательстве часть прилежащих костей разрушается, и надежная, прочная фиксация становиться невозможной.
• Предварительное очищение места установки от остатков цемента (если исходное крепление было выполнено с его помощью) и других инородных частичек.
• Установка дренажа для оттока содержимого раны, с последующим послойным сшиванием и наложением асептической повязки.

Послеоперационный период

Сразу после операции за пациентом ведется тщательное наблюдение. При этом соблюдаются некоторые меры:

• через нос или лицевую маску подается кислород;
• ведется наблюдение за жизненно-важными показателями;
• нахождение пациента в горизонтальном положении (на спине) с распоркой между ног (помогает избежать вывихов), и в антитромботических чулках (для предотвращения образования тромбов еще применяются лекарственные средства);
• выполнение необходимых инъекций: обезболивающих, противовоспалительных, а также антибиотиков;
• проведение дыхательных упражнений для профилактики осложнений.

Реабилитационные мероприятия

Программа реабилитации избирается хирургом индивидуально, в зависимости от сложности операции, состояния пациента после нее и результатов рентгеновского обследования. Ревизионное вмешательство является более травматичным, чем первичное, поэтому важно быть готовым к длительному восстановлению. Время, когда можно будет оказаться от костылей, определяется врачом, но иногда оно доходит до года!

Техника безопасности движения на 99% совпадает с принципами после первичной операции.

После повторного протезирования человеку необходимы профилактические осмотры и диагностика, поэтому некоторое время приходится регулярно посещать хирурга-ортопеда. Если была проведена двухсторонняя замена тазобедренного сустава, инвалидность может быть оформлена в случае тяжелых последствий и невозможности возобновить двигательную активность в полном объеме.

Стоимость ревизионного эндопротезирования

Как правило, стоимость повторной операции превышает цену на первичную установку имплантата. Причин несколько:

• более продолжительный срок пребывания в больнице;
• более длительная и сложная операция;
• большая цена устройств.

Цена специальных ревизионных эндопротезов может превышать цену обычных в 2 раза (иногда больше).

Операция иногда выполняется и бесплатно. Например, в Москве, в «НМХЦ им. Пирогова» замена тазобедренного сустава может быть сделана по квоте, но реабилитацию в этом случае не получить. В том случае, если Вам необходим весь комплекс услуг, в том числе послеоперационное восстановление ознакомьтесь с предложением по эндопротезированию в Чехии.

Добавить комментарий Отменить ответ

Игорь:

22/01/2018 в 8:37 дп

Здравствуйте! Да, у меня была замена тазобедренного сустава, но через пол года после замены он стал вылетать, ! В клинике, где делал операцию по замене, ревизионные операции не делают! Интересует информация где делают такие операции, и что для этого нужно

Artusmed - Консультант:

29/01/2018 в 6:29 пп

Мы лечим в Чехии, если хотите получить консультацию по своему случаю, отправьте нам снимки.

Ольга:

10/08/2017 в 1:47 пп

здраствуйте, у меня износился вкладыш в эндопротезе. Интересуюсь как будут проводить ревизионную операцию? поменяют только износившийся компонент? или весь протез? и сколько это будет стоить? сам протез мне поставили всего полтора года назад.буду очень благодарна за ответ. странно что через полгода после установки протеза, сустав начал громко скрипеть и трещать! я просто не понимала, что произошло! а уже позже сделав снимок мне объяснили, что лопнул вкладыш. делала операцию в москве, пара трения метал. спасибо

Artusmed - Консультант:

01/09/2017 в 12:00 пп

Сложно ответить на Ваш вопрос исходя их содержания комментария. Нужно разбирать ситуацию подробно видя Вас лично.

Екаткрина:

16/06/2017 в 10:47 дп

Добрый вечер. Папе сделали ревизию тазобедр. Сустава 10 числа.сегодня температура 38.3 это нормально? я сама врач правда кардиолог. Его видимо хотят выписать быстрее и мне потом им заниматься вот я стратегию для себя определяю, понятно что все по ситуации…. Но может есть всетаки какой то наработаный опыт. Спасибо Вам!

Artusmed - администратор:

21/06/2017 в 8:44 дп

Добрый день, Екатерина! Не совсем понятен прошедший срок после операции, в течении недели-двух-трех температура это «относительно» нормальное явление. Не видя пациента, нельзя однозначно сказать плохо это или нет. Добивайтесь адекватной реакции от врачей и ни в коем случае не лечите папу сама.

Виктор:

16/06/2017 в 9:24 дп

Нужна ревизионная замена тазобедрянного правого. Возраст пациента 62года, Какой марки стоит сустав,не знаем.

Осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава: Парапротезная инфекция

В зависимости от типа инфекции авторами была рекомендована определенная лечебная тактика. Так при I типе инфекции считается обоснованной ревизия с некрэктомией, заменой полиэтиленового вкладыша и сохранением остальных компонентов эндопротеза. Авторы считают, что при II типе инфекции в ходе ревизии с обязательной некрэктомией требуется удаление эндопротеза, а у пациентов с параэндопротезной инфекцией III типа можно попытаться его сохранить. В свою очередь, при диагностировании положительной интраоперационной культуры лечение может быть консервативным: супрессивная парентеральная антибиотикотерапия в течение шести недель.

Особенности патогенеза параэндопротезной инфекции

Диагностика параэндопротезной инфекции

Критерии поверхностной ИОХВ

Не регистрируется как ИОХВ абсцесс швов (минимальное воспаление или отделяемое, ограниченное точками проникновения шовного материала).

Инфекция, вовлекающая как глубокий, так и поверхностный разрезы, регистрируется как ИОХВ глубокого разреза.

Диагноз: параэндопротезная инфекция III типа; свищ в нижней трети бедра, послеоперационный рубец состоятелен, без признаков воспаления.

УЗИ правого тазобедренного сустава, пациента Б., 81 года.

Диагноз: параэндопротезная инфекция II типа. УЗ-признаки умеренного выпота в проекции шейки правого тазобедренного сустава, ограниченного псевдокапсулой, V до 23 см 3

Аортография больной 3., 79 лет.

Диагноз: параэндопротезная инфекция III типа; нестабильность, разобщение компонентов тотального эндопротеза левого тазобедренного сустава, дефект дна вертлужной впадины, миграция вертлужного компонента эндопротеза в полость малого таза.

• I - ревизия с сохранением эндопротеза;
• II - с проведением одноэтапного, двухэтапного или трехэтапного реэндопротезирования.
• III - другие процедуры: ревизия с удалением эндопротеза и резекционной артропластикой; с удалением эндопротеза и использованием ДКТ; удалением эндопротеза и несвободной костно-мышечной или мышечной пластикой.
• IV - экзартикуляция.

Методика ревизии области искусственного тазобедренного сустава

• замена полиэтиленового вкладыша, головки эндопротеза.

Парентеральная антибактериальная терапия: 3-недельный курс (стационарный).

• отсутствие раннего радикального комплексного лечения нагноившихся послеоперационых гематом;
• отказ от вывихивания эндопротеза в ходе ревизии;
• отказ от замены полиэтиленовых вкладышей (замены головки эндопротеза);
• ревизия при неустановленном микробном агенте;
• сохранение эндопротеза при распространенном гнойном процессе в тканях;
• попытка сохранения эндопротеза при повторной ревизии в случае рецидива инфекционного процесса;
• отказ от проведения супрессивной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Хотя в последние годы отмечается определенный успех в лечении пациентов с параэндопротезной инфекцией путем хирургической обработки без удаления эндопротеза, по общему мнению, данный способ малоэффективен, особенно при лечении пациентов с III типом параэндопротезной инфекции, и приводит к благоприятному исходу лишь при определенном наборе условий.

• отсутствие общих проявлений интоксикации; ограниченные местные проявления инфекции;
• достаточное количество здоровой костной ткани;
• установленный этиологический диагноз; высокочувствительная грамположительная микробная флора;
• возможность проведения супрессивной антимикробной терапии;
• как стабильность, так и нестабильность компонентов эндопротеза.

• блоковидные спейсеры, полностью выполненные из ALBC, служат главным образом для заполнения мертвого пространства в области вертлужной впадины;
• медуллярные спейсеры, представляющие собой монолитный стержень из ALBC, вводимый в костномозговой канал бедренной кости;
• шарнирные спейсеры (PROSTALAC), в точности повторяющие форму компонентов эндопротеза, изготавливаются из ALBC.

• распространенное поражение окружающих тканей вне зависимости от стабильности компонентов эндопротеза;
• безуспешность ранее производимой попытки сохранения стабильного эндопротеза;
• стабильный эндопротез при наличии грамотрицательной или полирезистентной микробной флоры;
• возможность проведения супрессивной антимикробной терапии.

Лечебная тактика при проведении двухэтапного повторного эндопротезирования

• тщательная хирургическая обработка раны;
• удаление всех компонентов эндопротеза, цемента;
• установка артикулирующего спейсора с
• ALBC;
• парентеральная антибактериальная терапия (трехнедельный курс).

Клинический пример двухэтапного повторного эндопротезирования с использованием комбинированного блоковидно-медуллярного спейсера.

Это повторная операция по замене вышедшего из строя искусственного сустава. Процедура внеплановая, она может потребоваться в случае расшатывания элементов эндопротеза, их износе или при развитии инфекции.

Причины, которые могут приводить к нарушению функционирования протеза

• Асептическое расшатывание частей эндопротеза;
• Механический износ деталей импланта;
• Инфицирование тканей в области импланта.

Использование сопровождается большими функциональными нагрузками как на материалы искусственного сустава, так и на места соединения их с тканями пациента. При постоянном трении, давлении образуются так называемые микрочастицы износа, которые начинают активно поглощаются клетками иммунной системы (макрофагами) у границы стыковки протеза и кости. С годами микрочастицы накапливаются в большом количестве и в области эндопротеза развивается хроническое воспаление. Это разрушает прочность связь костной ткани с компонентами протеза. Крепежи уже не так крепко удерживают протез в воспаленных тканях, что приводит к их расшатыванию.
Потеря крепости соединения искусственных материалов с костью называется асептическим расшатыванием компонентов протеза.

Какие меры предпринимаются при асептическом расшатывании протеза

Если появилось асептическое воспаление в кости, окружающей имплант, необходимо принимать оперативные меры:

• нужно удалить нестабильные элементы протеза;
• нужно установить новые компоненты импланта, прочно зафиксировав их к кости.

Откладывание ревизии, несвоевременное выявление асептического расшатывания приводит к еще большему разрушению истонченной воспалением кости. Конструктивные составляющие протеза, при их избыточной подвижности в процессе постоянной эксплуатации способны образовывать большие костные дефекты в местах прикрепления. Сама собой такая ситуация не исправиться, рано или поздно пациент бывает вынужден прибегнуть к операции, но:

• потребуются более массивные имплантаты;
• для закрытия больших дефектов в кости потребуется применение различных видов костной пластики, что значительно увеличит время на возврат к нормальной подвижности.

ФОТО 1. Асептическая нестабильность компонентов эндопротеза тазобедренного сустава.
Ножка протеза нестабильна, имеется истончение кортикальной кости. Ориентация цементной чашки нарушена, она дестабилизирована. Головка эндопротеза в вывихе.

ФОТО 2. После первичного протезирования, через несколько лет развилась нестабильность импланта. Образовался массивный дефект дна вертлужной впадины. Определяется протрузия (проваливание) чашки. После удаления компонентов сформировались массивные костные дефекты. Выполнено ревизионное эндопротезирование с установкой реконструктивного кольца на винтах, пластика дна вертлужной впадины, установка ревизионной ножки.

ФОТО 3. Через несколько лет после тотального цементного протезирования развилась асептическая нестабильность компонентов эндопротеза. Пациент страдал от выраженного болевого синдрома. В клинике выполнено ревизионное эндопротезирование бесцементным эндопротезом с узлом трения керамика-керамика.

Ревизионная замена эндопротеза тазобедренного сустава при развитии инфекционного процесса

Инфекционное осложнение зачастую не может быть устранено без удаления инородного тела - импланта. И в подобном случае требуется ревизионное эндопротезирование. Во время операции производится удаление омертвевших, нежизнеспособных тканей. На время купирования острого воспаления осуществляется установка временного протеза (спейсера) с антибиотиками. Спейсер заполняет пустоты, препятствуя укорочению конечности и сохраняя возможность в последующем, повторно установить полноценный протез тазобедренного сустава.

ФОТО 4. После развития глубокой инфекции эндопротеза тазобедренного сустава, у пациента на протяжении нескольких лет функционировал свищ. В клинике было выполнено удаление компонентов эндопротеза, санация области тазобедренного сустава. Установлен цементный спейсер с антибиотиками. Через 6 месяцев спейсер успешно заменен на ревизионный эндопротез.

5304 0

Патология суставов - болезнь, распространенная во второй половине XX века, поэтому обеспечение безболезненной подвижности в них является на сегодняшний день наиболее актуальной проблемой восстановительной хирургии опорно-двигательной системы.

Наиболее часто страдает тазобедренный сустав. Частота заболеваний тазобедренного сустава составляет от 17,8 до 28,7 на 10000 взрослых жителей, каждый 11 из них становится инвалидом, в то время как при всех болезнях органов опоры и движения инвалидизируется каждый сотый.

Ничуть не умаляя несомненный положительный эффект эндопротезирования, следует признать, что многолетний клинический опыт, накопленный мировым ортопедическим сообществом, показывает, что ему присущи тяжелые осложнения, и, по мере увеличения сроков наблюдения, результаты эндопротезирования ухудшаются даже при использовании самых современных конструкций. Чем шире внедряется эндопротезирование, тем яснее становится, что успешная операция - это не конец, а лишь начало лечения (Wroblewski, 1989). Асептическое расшатывание и износ компонентов эндопротеза стоят на первом месте среди отдаленных осложнений данной операции и практически не имеют тенденции к снижению. Пропорционально давности операции возрастает потребность в замене всего искусственного сустава или одного из его компонентов.

Наиболее тяжелым осложнением эндопротезирования является глубокое нагноение раны, требующее в последующем удаление эндопротеза.

Под нашим наблюдением находились 1620 больных, которым выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава. Ревизионное эндопротезирование через 1-12 лет после первичного выполнено 287 раз (17,5%). Основным показанием к нему явилось асептическое расшатывание одного или обоих компонентов эндопротеза. Главной причиной асептического расшатывания эндопротеза был износ вкладыша из низкомолекулярного полиэтилена. Это относится к отечественным эндопротезам первого поколения «Феникс-1» и «Арете». В связи с усовершенствованием этих эндопротезов в последние годы значительно снизилось число осложнений указанного характера. На втором месте показанием к ревизионному эндопротезированию были ошибки, допущенные при установке эндопротеза, и нагноения раны, которые наблюдались в 0,5% случаев.

Всем больным с асептическим расшатыванием одного или обоих компонентов эндопротеза, а также пациентам, с нестабильностью эндопротеза (по другим причинам) было выполнено одномоментное ревизионное эндопротезирование. Только одному больному молодого возраста с глубоким нагноением и нестабильностью тазового компонента выполнено одномоментное удаление тазового компонента эндопротеза и его замена на цементе с гентамицином.

Отдаленные результаты после выполнения ревизионного эндопротезирования изучены у 88% больных. Из них положительные исходы получены у 91%.
Таким образом, индивидуальный подход к ревизионному эндопротезирования с учетом возраста, соматического состояния больного, тщательного подбора типа-размера эндопротеза, пунктуального выполнения всех этапов операции позволяет получить положительные исходы у подавляющего большинства больных.


Рак А.В., Линник С.А., Кравцов А.Г., Сидоров К.Г., Филиппов К.В., Артемьев Э.В., Хрыпов С.В., Савинцев A.M., Ермаков Е.А., Ромашов П.П., Чандрачур Бхаттачарийа
ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург