Если в первой версии Глобальной стратегии по бронхиальной астме этим препаратам отводилась роль средств второго ряда, то в новой версии GINA 2002 г. β 2 -агонисты длительного действия рассматриваются как альтернатива увеличению суточных доз ингаляционных глюкокортикостероидов при недостаточном ответе больного на противовоспалительную терапию и невозможности осуществлять контроль бронхиальной астмы. При этом назначение β 2 -агонистов длительного действия всегда должно предшествовать очередному повышению суточной дозы ингаляционных глюкокортикостероидов. Это связано с тем, что включение β 2 -агонистов длительного действия в схему лечения ингаляционными глюкокортикостероидами неконтролируемой бронхиальной астмы эффективнее, чем просто увеличение суточной дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в 2 раза и более. Тем не менее, продолжительная терапия β 2 -агонистами длительного действия, по-видимому, не влияет на персистирующее воспаление при бронхиальной астме, в связи с чем их применение всегда должно сочетаться с назначением ингаляционных глюкокортикостероидов.

Ингаляционные β 2 -агонисты длительного действия включают сальметерол и формотерол (более 12 ч). Эффект большинства ингаляционных β 2 -агонистов короткого действия длится от 4-х до 6 ч. Сальметерол, как и формотерол, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, усиливает мукоцилпарный клиренс, уменьшает сосудистую проницаемость и может влиять на высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов. Исследование биоптатов показывает, что при лечении ингаляционными β 2 -агонистами длительного действия признаки хронического воспаления в дыхательных путях у больных бронхиальной астмой не нарастают, в действительности, при длительном применении этих препаратов отмечается даже небольшой противовоспалительный эффект. Кроме того, сальметерол обеспечивает также длительную (более 12 ч) защиту от факторов, приводящих к бронхоконстрикции. Формотерол является полным агонистом β 2 -рецепторов, в то время как сальметерол представляет собой частичный агонист, но клиническое значение этих различий не ясно. Формотерол начинает действовать быстрее, чем сальметерол, что делает его более приемлемым как для купирования симптомов, так и для профилактики их развития, хотя его эффективность и безопасность в качестве средства неотложной помощи требует дальнейшего изучения.

Более высокую специфичность к β 2 -рецепторам по сравнению с другими симпатомиметиками проявляет сальметерол (в частности сальметер, Dr. Reddy’s Laboratories). Бронхорасширяющее действие препарата проявляется черезмин после ингаляции. Объем форсированного выдоха за 1-ю с (ОФВ 1) увеличивается в течение 180 мин, а клинически значимый бронхорасширяющий эффект сохраняется в течение 12 ч. Липофильность сальметерола враз превышает таковую сальбутамола, что способствует быстрому проникновению препарата в мембраны клеток. Сальметерол оказывает стабилизирующее действие на тучные клетки, ингибирует высвобождение ими гистамина, уменьшает проницаемость легочных капилляров в большей степени, чем ингаляционные глюкокортикостероиды, снижает продукцию цитокинов Т-лимфоцитами, подавляет IgE-зависимый синтез TNF-α и высвобождение лейкотриена С 4 и простагландина D.

У большинства больных бронхиальной астмой удается достичь контроля симптоматики при назначении препарата по 50 мкг 2 раза в сутки. В крупном рандомизированном исследовании доказано, что прием сальметерола в течение 12 недель сопровождался увеличением пиковой скорости выдоха (ПСВ) в утренние часы на 7,1% по сравнению с исходным уровнем (р < 0,001). При этом число дней без симптомов возросло с 35 до 67%. На 20% увеличилось количество ночей без приступов удушья, использование сальбутамола сократилось более чем в 3 раза. Применение сальметерола 2 раза в сутки более эффективно, чем 4-кратное ежедневное использование симпатомиметиков короткого действия, особенно при бронхиальной астме физического усилия.

У лиц с хронической обструктивной болезнью легких сальметерол обычно назначают в суточной дозе 50 мкг 2 раза. Результаты 3-х крупных рандомизированных плацебоконтролируемых исследований выявили достоверное уменьшение выраженности симптомов болезни и улучшение показателя ОФВ 1 . Признаков толерантности к препарату за время исследования не отмечено, частота обострений при этом не отличалась от таковой в группе плацебо. Тем не менее, значительное улучшение качества жизни на фоне приема сальметерола позволяет считать целесообразным его включение в схему лечения больных хронической обструктивной болезнью легких.

В связи с относительно медленно развивающимся эффектом сальметерол не рекомендуется использовать для купирования острых симптомов бронхиальной астмы, в данном случае предпочтительны ингаляции бронходилятаторов кратковременного действия. Назначая сальметерол дважды в день (утром и вечером), врач должен дополнительно обеспечить больного ингалятором β 2 -агонистов короткого действия для лечения остро развивающихся симптомов параллельно с постоянным приемом сальметерола.

Нарастающая частота приема бронходилятаторов, в частности ингаляционных форм β 2 -агонистов короткого действия, снижает курабельность бронхиальной астмы. Больной должен быть предупрежден о необходимости обращения за медицинской помощью в случае уменьшения эффективности назначенных бронходилятаторов короткого действия или для увеличения кратности приема препарата. В данной ситуации необходимо обследование, после чего даются рекомендации по усилению противовоспалительной терапии (например, более высокие дозы кортикостероидов в виде ингаляций или перорально). Повышение суточной дозы сальметерола в этом случае не обосновано.

Сальметерол не должен приниматься чаще 2-х раз в сутки (утром и вечером) в рекомендуемой дозе (две ингаляции). Прием больших доз сальметерола в виде ингаляций или в пероральной форме (12-20 раз в рекомендуемой дозе) приведет к клинически значимому удлинению интервала QT, что означает начало формирования желудочковых аритмий. В рекомендуемых дозах сальметерол не оказывает влияния на сердечно-сосудистую систему. Нарушения функций сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, вызываемые всеми симпатомиметическими препаратами (повышение артериального давления, тахикардия, возбуждение, изменения на ЭКГ), после приема сальметерола наблюдаются в редких случаях. Такие эффекты нехарактерны, и если они возникли, препарат должен быть отменен. Тем не менее, сальметерол, как и все симпатомиметики, с осторожностью назначается больным с сердечно-сосудистыми нарушениями, особенно с коронарной недостаточностью, аритмиями, гипертензией; лицам с судорожным синдромом, тиреотоксикозом, неадекватной реакцией на симпатомиметические препараты.

Сальметерол не может использоваться как заменитель ингаляционных или пероральных кортикостероидов, или натрия кромогликата, больной должен быть предупрежден о том, что нельзя прекращать прием данных препаратов, даже если сальметерол приносит большее облегчение.

Ингаляция сальметерола может осложниться острой гиперчувствительностью в виде парадоксального бронхоспазма, ангионевротического отека, крапивницы, сыпи, гипотензии, коллаптоидной реакции и симптомами ларингоспазма, ирритации или отека гортани, приводящими к стридору и асфиксии. В связи с тем, что бронхоспазм является жизнеугрожающим состоянием, больного необходимо предупредить о возможном прекращении приема препарата и назначении альтернативного лечения.

Проведенные мультицентровые исследования доказывают высокую эффективность β 2 -агонистов длительного действия. Появление этих препаратов значительно изменило подходы к лечению бронхообструктивных заболеваний. Включение сальметера в схемы медикаментозного воздействия позволит значительно улучшить результаты длительной базисной терапии хронической бронхообструктивной патологии, тем более, что препарат обладает преимуществами не только в плане эффективности и безопасности, но и стоимости.

(Лаптева И. М. НИИ пульмонологии и фтизиатрии МЗ РБ. Опубликовано: «Медицинская панорама» № 10, ноябрь 2004)

1046 вузов, 2197 предметов.

Основные цели лечения ХОБЛ:

Предупреждение прогрессирования болезни

Повышение толерантности к физической нагрузке

Улучшение качества жизни

Профилактика и лечение осложнений

Профилактика и лечение обострений

I. Снижение влияния факторов риска

1). Курение. Прекращение и профилактика.

Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ.

Больной должен четко осознавать вредное влияние табачного дыма на дыхательную систему. Прекращение курения является единственным наиболее эффективным и экономически обоснованным способом, позволяющим сократить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания.

2). Производственные вредности. Атмосферные и домашние поллютанты.

Необходимы первично профилактические мероприятия, заключающиеся в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важным является вторичная профилактика – эпидемиологический контроль и ранее выявление ХОБЛ.

II. Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии

Бронходилататоры при стабильном течении ХОБЛ

Бронхорасширяющие препараты занимают ведущее место в комплексной терапии ХОБЛ. Для уменьшения бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ применяются антихолинергические препараты короткого и длительного действия (ипратропия бромид (ИБ), тиотропия бромид (ТБ)), бета2-агонисты короткого (сальбутамол, фенотерол) и длительного действия (сальметерол, формотерол), метилксантины.

Бронходилататоры при разных стадиях стабильной ХОБЛ

1 стадия (легкое течение) – ингаляционные бронходилататоры короткого действия, по потребности.

2 стадия (среднетяжелое течение) - постоянное применение одного или нескольких препаратов, или их комбинаций.

3 стадия (тяжелое течение) - постоянное применение одного или нескольких препаратов или их комбинаций с модификацией методов доставки.

4 стадия (крайне тяжелое течение) - постоянное применение одного или нескольких препаратов или их комбинаций с модификацией методов доставки

Наиболее известным из АХП короткого действия является ипратропия бромид (ИБ) дозированный аэрозольный ингалятор (атровент) – конкурентный антагонист ацетилхолина на М2-холинорецпторах. Бронходилатирующий эффект после одной дозы ИБ 20 мкг наступает обычно черезмин и не всегда субъективно ощущается больным. Обычно бронходилатирующий эффект ИБ нарастает в течение 3 недель непрерывного употребления, а затем наступает стабилизация, позволяющая перейти на поддерживающую дозу, определяемую индивидуально. Рекомендовано назначать ИБ по 40 мкг (2 дозы) четыре раза в день.Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных ХОБЛ. Благодаря низкой всасываемости через слизистую оболочку бронхов, ИБ практически не вызывают системных побочных эффектов, что позволяет широко применять его у пациентов с сердечными и циркуляторными нарушениями. АХП также положительно влияют на продукцию бронхиальной слизи и процессы мукоцилиарного транспорта.

Антихолинергические препараты длительного действия представлены тиотропиум бромидом (ТБ или спирива). Значительная продолжительность действия ТБ, дающая возможность применять его 1 раз в сутки, обеспечивается за счет медленной диссоциации ТБ от М3-холинорецепторов гладкомышечных клеток. Холиноблокирующее действие ТБ в дозе 18 мкг/ сут почти в 10 раз превосходит таковое ипратропиума бромида. Важное преимущество ингаляционных АХП – минимальная частота и выраженность нежелательных реакций. Самая частая их них - сухость во рту при применении тиотропия, как правило, не приводит к прекращению приема препарата.

β2-агонисты короткого действия

При легком течении ХОБЛ рекомендуется применение ингаляционных бронходилататоров короткого действия «по требованию». Действие β2-агониста короткого действия начинается в течение нескольких минут, достигая пика черезмин, и продолжается в течение 4-5 часов. Больные в большинстве случаев отмечают облегчение дыхания сразу после примененияβ2-агониста, что является несомненным достоинством препарата. Бронходилатирующее действиеβ2-агонистов обеспечивается за счет стимуляцииβ2- рецепторов гладкомышечных клеток. Кроме того, вследствие увеличения концентрации АМФ под влияниемβ2-агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и учащение биения ресничек эпителия и улучшение функции мукоцилиарного транспорта. Бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее преимущественное нарушение бронхиальной проходимости. После примененияβ2-агонистов быстрого действия больные в течение нескольких минут ощущают существенное улучшение состояния, положительный эффект которого нередко ими переоценивается. Не рекомендуется регулярное применениеβ2-агонистов быстрого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ. Препараты этой группы могут вызывать системные реакции в виде транзиторной дрожи, возбуждения, повышения артериального давления. У больных с ишемической и гипертонической болезнью это не безопасно. Однако, при ингаляционном их введении в терапевтических дозах эти явления встречаются редко.

β2-агонисты длительного действия

β2-агонисты длительного действия – сальметерол (серевент), форматерол не зависимо от изменений функциональных легочных показателей, могут улучшить клинические симптомы и качество жизни больных ХОБЛ, снизить число обострений. Бета-2-агонисты длительного действия уменьшают бронхиальную обструкцию за счет 12-часового устранения констрикции гладкой мускулатуры бронхов. Сальметерол улучшает сократимость дыхательных мышц, уменьшая выраженность системного компонента больных ХОБЛ в виде слабости и утомления дыхательной мускулатуры. Кроме того,invitroпоказана способность сальметерола защищать эпителий дыхательных путей от повреждающего действия бактерий.

Комбинированная бронхолитическая терапия (β2-агониста и АХП)

сопровождается улучшением бронхиальной проходимости в большей степени, чем при назначении любого из этих препаратов в качестве монотерапии. При среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ селективные β2-агонисты рекомендуется назначать вместе с М-холинолитиками. Примерами препаратов с фиксированными комбинации являются (беродуал = ИБ 20 мкг+фенотерол 50 мкг; комбивент = ИБ 20 мкг+ сальбутамол 100 мкг). В последние годы стал накапливаться положительный опыт сочетания холинолитиков сβ2-агонистами пролонгированного действия (например, с сальметеролом). Доказано, что для предупреждения темпов прогрессирования бронхиальной обструкции приоритетным является длительное и регулярное лечение бронхолитиками, в частности АХП и пролонгированнымиβ2-агонистами.

Теофиллины длительного действия

Бронходилатирующий эффект теофиллинов уступает таковому β2-агонистов и холинолитиков, но прием внутрь (пролонгированные формы) или парентерально (ингаляционно метилксантины не назначаются) вызывает ряд дополнительных действий: уменьшение системной легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляция центральной нервной системы, усиление работы дыхательных мышц, которые могут оказаться полезными у ряда больных.

Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни. В лечении ХОБЛ теофиллин может оказывать положительный эффект, однако, в связи с его потенциальной токсичностью, более предпочтительны ингаляционные бронходилататоры. Все исследования, показавшие эффективность теофиллина при ХОБЛ, касаются препаратов продленного действия. Метилксантины присоединяются в лечении ХОБЛ при неэффективности АХП и β2-агонистов. Применение пролонгированных форм теофиллина (теотард, теопек) может быть показано при ночных проявлениях болезни.

В настоящее время теофиллины относятся к препаратам второй очереди, т.е. назначаются после АХП и β2-агонистов, или их комбинаций. Возможно также назначение теофиллинов и тем больным, которые не могут пользоваться ингаляционными средствами доставки.

Глюкокортикостероиды при стабильном течении ХОБЛ

Лечебный эффект глюкокортикостероидов при ХОБЛ значительно менее выражен, чем при БА, поэтому их применение при ХОБЛ ограничено определенными показаниями.

Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) дополняются к бронхолитической терапии - у пациентов с ОФВ1 < 50% от должной (стадия III: тяжелая ХОБЛ и стадияIV: очень тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 и более раз за последние три года).

Эффективность кортикостероидов в качестве средства, уменьшающего выраженность бронхиальной обструкции, у больных ХОБЛ неодинакова. Лишь у 10-30% пациентов происходит существенное улучшение при длительном применении ИКС. Длительное применение ИКС сопровождается уменьшением числа тяжелых и среднетяжелых обострений на 25%.

Регулярное лечение ИКС показано в тех случаях, когда у больного отмечается положительный эффект препарата по данным спирометрии (повышение постбронходилататорной ОФВ1 на 200 мл или на 15% выше исходного значения) или у пациентам ХОБЛ, имеющим симптомы, с ОФВ1 менее 50% (стадии IIБ иIII) и повторяющимися обострениями, требующими лечения антибиотиками и/или СКС.

Для установления целесообразности систематического применения ИКС некоторыми авторами рекомендуется проводить пробную терапию СКС в дозе 0,4-0,6 мг/кг/сут внутрь (по преднизолону) в течение 2-х недель. Продолжительный прием СКС (более 2-х недель) при стабильном течении ХОБЛ не рекомендуется из-за высокого риска развития нежелательных явлений.

Эффект стероидов должен дополнять эффекты постоянной бронхолитической терапии. Монотерапия ИКС больных ХОБЛ неприемлема, и данные лекарственные средства назначаются совместно с бронхолитической терапией. В последние годы появились данные о высокой эффективности (повышение качества жизни больных ХОБЛ и замедлении темпа падения ОФВ1) при использовании комбинации ИГКС (флутиказона пропионат) и и β2-агониста длительного действия (сальметерола). В виде фиксированной комбинации препарат представлен под названием серетид. Данная комбинацияпотенциально способна увеличить выживаемость больных ХОБЛ за счет действия на все патофизиологические компоненты ХОБЛ: бронхиальную обструкцию, воспаление и структурные изменения дыхательных путей, мукоцилиарную дисфункцию и системный компонент (слабость дыхательной мускулатуры).

Прочие лекарственные средства

С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или (инактивированные) вирусы, назначаемые однократно (осенью) или дважды (осенью и зимой) ежегодно. Гриппозная вакцина на 50% способна уменьшить тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ. Применяется также пневмококковая вакцина, содержащая 23 вирулентных серотипа, но данные о ее эффективности при ХОБЛ недостаточны. Бактериальные вакцинымогут быть рекомендованы для профилактики обострений у больных со IIиIII-й стадиями заболевания при возникновении тяжелых обострений чаще 2-х раз в год.

При стабильном течении ХОБЛ использование антибиотиков не рекомендуется. Профилактическое использование антибиотиков неэффективно.

Муколитики(мукокинетики, мукорегуляторы) показаны ограниченному контингенту больных стабильной ХОБЛ при наличии вязкой мокроты. Эффективность муколитиков при лечении ХОБЛ невелика, хотя у некоторых больных с вязкой мокротой состояние может улучшаться. В настоящее время, на основе существующих доказательств, широкое использование этих препаратов не может быть рекомендовано при стабильном течении ХОБЛ.

Немедикаментозное лечение при стабильном течении ХОБЛ

Хирургическое лечение (буллэктомия, трансплантация легкого)

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Бета агонисты длительного действия

В группу бронхолитических препаратов входят препараты симпатомиметики (бета 2-агонисты), антихолинергические средства (М-холинолитики), метилксантины (теофиллины).

Бета-2-агонисты по продолжительности действия подразделяются на препараты короткого и пролонгированного действия. Бета-2-агонисты короткого действия являются наиболее эффективными бронхолитическими препаратами для облегчения симптомов (свистящих хрипов, стеснения в грудной клетке и кашля) и оказания экстренной помощи. Они способны быстро расширить суженые бронхи. При их ингаляционном применении бронходилатирующий эффект наступает через 5-10 мин. Назначают их не более 4 раз в день.

Эффект пролонгированных бета-2-агонистов наступает позже. В связи с чем, эти препараты не предназначены для купирования приступов бронхоспазма, а могут быть рекомендованы для более длительной постоянной терапии с целью предупреждения приступов удушья и обострения заболевания, а также является альтернативой увеличения доз ингаляционных ГКС. Их недостатком является то, что пациенты, принимающие эти препараты, обречены всегда иметь при себе быстродействующий ингаляционный кортикостероид, на тот случай, если профилактическое действие бета-2-агониста окажется недостаточным, и у них появятся проблемы с дыханием. Эти лекарственные средства могут применяться в качестве дополнительной терапии при умеренном и тяжелом течении астмы. Однако мнения относительно целесообразности длительного применения пролонгированных симпатомиметиков достаточно противоречивы. Некоторые исследователи считают, что постоянное применение таких препаратов длительное время может ухудшить прогноз в течении самого заболевания, другие опасаются более скорого развития тахифилаксии, однако это не однозначно и требует дальнейшего изучения Основные требования, предъявляемые к современным симпатомиметическим средствам - их высокая эффективность и селективность. Побочное действие на сердечно-сосудистую систему у таких препаратов сводится до минимума. Основной недостаток большинства бета-2-агонистов – короткая продолжительность действия (4 - 6 ч), требующая частого их применения в течение суток и низкая концентрация препарата в крови в ночное время.

Сравнительная характеристика основных препаратов бета-2-агонистов представлена в таблице 2.

Сравнительная характеристика основных бета-2-агонистов, применяемых в лечении бронхиальной астмы.

М-холинолитики (антихолинергические средства) не являются препаратами первой линии при терапии обострения БА, их эффективность при БА уступает симпатомиметикам. Антихолинергические препараты оказывают ряд эффектов, затрудняющих их применение: вызывают сухость слизистых оболочек носоглотки и верхних дыхательных путей, снижают секрецию бронхиальных желез и подвижность ресничек эпителия, то есть угнетают эвакуаторную функцию бронхов, увеличивают число сердцебиений, стимулируют расширение зрачка, покраснение кожи. Поэтому при стабильном течении БА антихолинергические препараты занимают более скромное место по сравнению с бета-2-агонистами. В России наиболее распространен из антихолинергических препаратов - ипратропиума бромид (Атровент®). Преимущества данного препарата в том, что он обладает более длительным действием, чем симпатомиметики, общая продолжительность его действия составляет околоч., начало действия наблюдается уже через 5 мин., а пик действия наступает через 1,5 часа.

Холинергические препараты преимущественно применяются:

При преобладании признаков бронхита,

При "кашлевой астме" (кашель как эквивалент приступа астмы),

При бронхиальной обструкции, провоцируемой физической нагрузкой, холодом, вдыханием пыли, газов;

При бронхообструктивном синдроме с выраженной бронхореей ("влажная астма"),

У больных БА с противопоказаниями к назначению бета-2-адреностимуляторов;

При психогенной астме и особенностях гормонального фона (предменструальная астма, сочетание астмы с тиреотоксикозом) применение комплекса холинолитических и успокаивающих средств имеет преимущество по сравнению с бета-2-адреномиметиками;

При ночной астме,

При астме, индуцированной атмосферными поллютантами и химическими ирритантами,

В ряде случаев холинолитики используют в комбинации с бета-2-агонистами. Однако комбинированные препараты применяются при блечении БА редко, т.к. лечение стандартными препаратами, такими как бета-2-агонистами или ипратропиума бромидом, более эффективно и позволяет избирательно дозировать каждый препарат. Примуществом является то, что такая комбинация обладает синергизмом и позволяет снизить риск побочных эффектов составляющих компонентов. Комбинированная терапия приводит также к большему бронхорасширяющему эффекту по сравнению с монотерапией и может значительно увеличить его длительность. Основные комбинированные препараты ипратропиума с бета-2-агонистами: ипратропиум/фенотерол (Беродуал®) и ипратропиум/сальбутамол (Комбивент®). Эти препараты преимущественно применяются в составе комплексной терапии тяжелых приступов удушья - ингаляции через небулайзер.

Из метилксантинов при лечении бронхиальной астмы применяются препараты теофиллин и аминофиллин.

Из-за ряда неблагоприятных побочных эффектов, которые могут возникнуть при передозировке данными препаратами, требуется мониторинг концентрации теофиллина в крови. Аминофиллин (смесь теофиллина и этилендиамина, которая в 20 раз растворима, чем сам теофиллин) вводится внутривенно, очень медленно (не менее 20 минут). Внутривенный аминофиллин играет важную роль при купировании тяжелых приступов БА, толерантных к небулизированным формам бета-2-агонистов. Аминофиллин также применяется у больных с сердечной недостаточностью при её сочетании с астмой или бронхитом, при гипертензии малого круга кровообращения. В организме аминофиллин высвобождает свободный теофиллин.

Современные бета-2-адреномиметические препараты и противовоспалительные средства «потеснили» препараты теофиллина в терапии астмы. Показаниями для преимущественного применения при БА являются:

В приступном периоде астмы в виде курса внутривенных капельных вливаний 5-10 мл 2,4% раствора совместно с препаратами калия и (при показаниях) кортикостероидами на физиологическом растворе;

Препараты теофиллина продленного действия с индивидуальным подбором дозы (от 0,1 до 0,5 г) эффективны для лечения ночных приступов астмы;

При хроническом течении астмы применение пролонгированных препаратов теофиллина способно существенно снизить дозу бета-2-адреномиметиков и уменьшить выраженность симптомов БА.

С анализом рынка бронхолитических препаратов Вы можете познакомиться в отчете Академии Конъюнктуры Промышленных Рынков «Российский рынок препаратов для лечения бронхиальной астмы».

Академия Конъюнктуры Промышленных Рынков

Бета агонисты длительного действия

Фармакология астмы в основном включает применение препаратов, устраняющих обструкцию дыхательных путей. В ее лечении используется два типа препаратов.

Препараты, облегчающие симптомы (бронходилататоры), непосредственно устраняют обструкцию дыхательных путей, преимущественно за счет расслабления гладкой мускулатуры дыхательных путей.

Препараты, контролирующие симптомы (предупреждающие их), подавляют основной патологический процесс и обеспечивают длительный контроль симптомов. К этим препаратам относятся противовоспалительные.

Астма характеризуется сужением дыхательных путей, вызванным хроническим воспалительным процессом. Эозинофиль-ное, а иногда нейтрофильное воспаление развивается по всей длине дыхательных путей.

Бронходилататоры непосредственно устраняют обструкцию дыхательных путей, действуя на их гладкую мускулатуру; другие эффекты - на клетки дыхательных путей (уменьшение проницаемости капилляров, снижение высвобождения бронхоконстрикторных медиаторов из клеток воспаления), способствуют уменьшению сужения дыхательных путей.

Агонисты b2-адренорецепторов при бронхиальной астме

Ингаляционные b2-агонисты - это бронхорасширяющая терапия выбора при астме, поскольку они являются наиболее эффективными бронходилататорами, которые подавляют все известные бронхоконстрик-торные механизмы и имеют минимальные побочные эффекты при правильном применении. Быстродействующие и неселективные (3-агонисты (например, изопреналин, орципреналин) значения не имеют.

Механизм действия агонистов b2-адренорецепторов

b2-агонисты вызывают бронходилатацию:

Непосредственно за счет стимуляции b2-рецепторов гладких мышц дыхательных путей, вызывая тем самым расслабление центральных и периферических дыхательных путей, b2-агонисты действуют как «функциональные антагонисты» и устраняют бронхоконстрикцию, независимо от вызвавшего ее препарата; это имеет большое значение при астме, поскольку многие бронхоконстрикторные механизмы (нервные и медиаторы) вызывают сужение дыхательных путей.

При связывании агонистов с b2-рецепторами происходит активация аденилатциклазы через стимулирующий G-протеин (Gs), при этом увеличивается внутриклеточная концентрация цАМФ и происходит релаксация;

Опосредованно за счет подавления высвобождения медиаторов из мастоцитов, холинергической нейротрансмиссии и проницаемости капилляров.

Связываясь с b-адренорецепторами, b-агонисты активируют аденилатциклазу, при этом увеличивается внутриклеточная концентрация циклического аденозинмонофосфата.

b2-агонисты расслабляют гладкую мускулатуру дыхательных путей через несколько механизмов:

Снижая концентрацию внутриклеточных ионов кальция (Са2+) за счет активного перемещения Са2+ из клетки и во внутриклеточное депо;

Ингибирующего действия на гидролиз фосфоинозитола;

Ингибирования киназы легких цепей миозина;

Активации фосфатазы легких цепей миозина;

Открытия крупных электропроводных кальцийактивируемых калиевых каналов (КСа), при этом происходит репо-ляризации гладкомышечных клеток.

b2-Агонисты не оказывают значительного ингибирующего эффекта на хроническое воспаление дыхательных путей при астме и не снижают их гиперреактивность.

Клиническое применение b2-агонистов при бронхиальной астме

Быстродействующие b2-агонисты (например, сальбутамол, тербуталин) имеют продолжительность действия 3-4 ч (меньше при тяжелой астме). Они удобны, просты в применении, быстро начинают действовать и не оказывают значительных побочных эффектов. Также они защищают от таких бронхоконстрикторных стимулов, как физическая нагрузка, холодный воздух и аллергены.

Они являются бронходилататорами выбора при астматическом состоянии, при котором введение с помощью небулайзера так же эффективно, как и внутривенное. Ингаляционный путь введения предпочитают пероральному приему из-за меньшей частоты побочных эффектов и большей эффективности (лучший доступ к таким поверхностным клеткам, как мастоциты).

Быстродействующие b2-агонисты следует применять по требованию при симптомах, а не регулярно. Увеличение частоты их применения указывает на необходимость усиления противовоспалительной терапии.

Длительно действующие b2-агонисты (например, сальметерол и формотерол) оказывают бронхорасширяющее действие и защищают от бронхоконстрикции более 12 ч и обеспечивают лучший контроль симптомов (принимаются два раза в день), чем регулярное лечение быстродействующими b2-агонистами (четыре раза в день).

У формотерола более быстрое начало действия, чем у сальметерола, и формотерол, а не сальметерол, является более эффективным препаратом, облегчающим симптомы, чем быстродействующие b2-агонисты.

Ингаляционные длительно действующие b2-агонисты добавляют к низким или умеренным дозам ингаляционных кортикостероидов при неконтролируемой астме. Это более эффективно, чем просто увеличение дозы ингаляционных глюкокортикоидов.

Длительно действующие ингаляционные b2-агонисты следует применять только у пациентов, пользующихся ингаляционными кортикостероидами, поскольку эти препараты не обладают противовоспалительным действием и потенциально опасны без глюкокортикоидов.

Ингаляторы с комбинацией длительно действующих b2-агонистов и кортикостероидов (флутиказон/сальметерол, будесонид/формотерол) - это эффективный и удобный метод контроля астмы.

Будесонид/формотерол является очень эффективным как препарат, облегчающий симптомы, при добавлении к поддерживающему лечению тем же препаратом (позволяя проводить лечение одним ингалятором).

Побочные эффекты b2-агонистов при бронхиальной астме

Нежелательные эффекты являются следствием стимуляции внелегочных b-рецепторов. Побочные эффекты возникают редко при ингаляционной терапии, но чаще при пероральном или внутривенном пути введения.

Безопасность b2-агонистов при бронхиальной астме

Последнее крупное испытание в США обнаружило, что сальметерол повышает смертность у астматиков, но это наблюдалось главным образом у ослабленных больных, не пользовавшихся одновременно ингаляционными кортикостероидами. Это дает веский аргумент для назначения только длительно действующих b2-агонистов в объединенном ингаляторе.

Переносимость b2-агонистов при бронхиальной астме

Длительное лечение агонистами часто приводит к развитию толерантности к ним (снижение чувствительности), являющейся результатом разъединения и (или) понижающей регуляции рецептора. Переносимость реакций стимуляции b-рецепторов вне дыхательных путей (например, тремор, кардиоваскулярные и метаболические реакции) быстро развивается. Ослабление бронхорасширяющего действия является минимальным, но происходит некоторое снижение бронхопротективного эффекта при физических нагрузках. Оно частичное и непрогрессирующее и не является клинической проблемой.

Пролонгированные beta2-агонисты: место в терапии обструктивных болезней легких

А гонисты b 2 -адренергических рецепторов (b 2 -агонисты) являются самыми эффективными бронхорасширяющими препаратами, известными на сегодняшний день. Данные препараты способны быстро и эффективно уменьшить одышку, связанную с бронхоконстрикцией, и поэтому находят широкое применение при терапии наиболее распространенных обструктивных заболеваниях легких – бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Совершенствование b 2 -адренергических бронходилататоров шло по трем основным направлениям: создание селективных препаратов с большим сродством к b 2 -рецепторам, прямая доставка препарата к органу-мишени для снижения активации рецепторов в других тканях и создание препаратов длительного действия. Одним из заметных достижений в области создания b 2 -агонистов стало внедрение в клиническую практику b 2 -агонистов длительного действия (более 12 ч) – сальметерола и формотерола, каждый из которых уже показал свою высокую эффективность при БА и при ХОБЛ.

Описание препаратов и механизм действия

Формотерол был синтезирован на основе фенилэтаноламина и изначально использовался как оральный препарат, позже было обнаружено, что он обладает длительным эффектом при ингаляционном пути введения. Сальметерол, относящийся к классу салигенинов, был создан на основе сальбутамола. Его пролонгированный эффект был достигнут в результате удлинения липофильного «хвоста» (рис. 1).

Механизм действия пролонгированных b 2 -агонистов на уровне рецепторов отличается от действия b 2 -агонистов короткого действия. Согласно микрокинетической диффузионной гипотезе G.Anderson липофильность сальметерола и формотерола является наиболее важным фактором, объясняющим их отличия от других препаратов данного класса. Вследствие своей очень высокой липофильности сальметерол быстро проникает в мембраны клеток дыхательных путей, и эти мембраны выполняют функцию депо для препарата. Данный эффект снижает скорость поступления сальметерола к гладким мышцам и функциональным b 2 -рецепторам, так как сначала препарат проникает в мембраны других (негладкомышечных) клеток. Формотерол по сравнению с сальметеролом обладает много меньшей липофильностью, поэтому значительная доля молекул препарата остается в водной фазе и более быстро проходит через стенку дыхательных путей к b 2 -рецепторам гладких мышц, что ведет к быстрому развитию бронхорасширяющего эффекта. Продолжительный эффект сальметерола и формотерола объясняется их способностью длительное время находиться в би-слое клеточных мембран гладкомышечных клеток, в непосредственной близости от b 2 -рецепторов и взаимодействовать с этими рецепторами (рис. 2).

Таблица 1. Селективность некоторых агонистов b 2 -адренергических рецепторов

Рис. 1. Химическая структура агонистов b 2 -адренергических рецепторов.

Существует еще одна гипотеза продолжительного действия сальметерола (гипотеза якорной связи): возможно, что длинный липофильный «хвост» препарата взаимодействует со специфической гидрофобной связывающей областью b 2 -рецептора, попеременно и длительно связывая активный сайт области рецептора.

Оба препарата относятся к высокоселективным агонистам b 2 -адренергических рецепторов (табл. 1). Несмотря на сходный фармакологический профиль, данные препараты имеют и определенные различия. Основным отличием препаратов является скорость развития терапевтического эффекта: начало действия формотерола такое же быстрое, как у сальбутамола – через 1–3 мин после ингаляции, в то время как эффект сальметерола появляется через 10–20 мин (рис. 3). Продолжительность бронхорасширяющего эффекта двух препаратов примерно одинаковая – более 12 ч (рис. 4), хотя in vitro действие формотерола более короткое, чем у сальметерола. Интересно также отметить зависимость продолжительности действия формотерола от его дозы: М.Palmquist и соав. показали, что повышение объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ 1) выше 15% после ингаляции формотерола продолжалось 244, 337 и 459 мин при использовании доз препарата 6, 12 и 24 мкг соответственно.

Сальметерол и формотерол различаются по своему максимальному эффекту расслабления гладкой мускулатуры дыхательных путей. Сальметерол является парциальным (частичным) агонистом b 2 -рецепторов. Несмотря на то что сальметерол обладает внутренней активностью (intrinsic activity), он не способен вызвать полное расслабление сокращенной гладкой мускулатуры по сравнению с полным агонистом – формотеролом. Кроме того, полный агонист формотерол обладает большим бронхопротективным эффектом против прямых бронхоконстрикторных стимулов. Более высокая бронходилатирующая эффективность формотерола может быть ассоциирована с большим числом побочных эффектов, включая более выраженный тремор и снижение сывороточного калия. Однако в отличие от бронхорасширяющего системный эффект формотерола довольно короткий и не превышает таковой у сальбутамола или тербуталина. Клиническое значение данных различий сальметерола и формотерола пока неясно, хотя теоретически возможно, что полный агонист формотерол может оказаться более эффективным бронхорасширяющим препаратом у больных с тяжелыми формами БА и ХОБЛ. Также возможно, что парциальный агонист сальметерол может препятствовать развитию бронхорасширяющего действия b 2 -агонистов короткого действия (сальбутамола), хотя проведенные клинические исследования не подтверждают данной гипотезы.

Сальметерол выпускается в виде дозированного ингалятора и в виде порошковых ингаляторов, формотерол только в форме порошковых ингаляторов.

Сходства и различия b 2 -агонистов короткого и длительного действия представлены в табл. 2.

Влияние пролонгированных b 2 -агонистов на симптомы и функциональные показатели

Эффективность пролонгированных b 2 -агонистов при БА была доказана многочисленными контролируемыми исследованиями.

Сходные результаты были получены также в крупном многоцентровом Европейском исследовании, включавшем 667 больных БА средней тяжести, однако в данном исследовании около 77% больных принимали кортикостероиды, 50% использовали высокие дозы (более 1000 мкг) ингаляционных стероидов и около 15% принимали оральные стероиды. В Европейском исследовании также сравнивали сальметерол и сальбутамол. Снижение вариабельности показателя ПОС было отмечено только у больных, принимавших сальметерол, и, особенно важно, повышение ОФВ 1 после ингаляции сальметерола наблюдали на протяжении всех 12 мес терапии, т.е. препарат обеспечивал продолжительный контроль БА.

Изучение эффективности другого пролонгированного b 2 -агониста формотерола проводили в двух рандомизированных слепых исследованиях, включавших в общей сложности 449 больных БА. В данных исследованиях на протяжении 12 нед сравнивали формотерол в дозах 12 мкг 2 раза в сутки и сальбутамол 200 мкг 4 раза в сутки. Терапия формотеролом приводила к улучшению клинических симптомов астмы, повышению утренних показателей ПОС, уменьшению дневной вариабельности ПОС, и в одном из исследований общее число астматических атак в неделю было значительно ниже у больных, принимавших формотерол, по сравнению с сальбутамолом (1,7 и 2,8 соответственно, p < 0,05). Последующее наблюдение за больными, продолжающими прием формотерола в течение 12 мес, показали, что эффект, достигнутый к концу 3 мес терапии, поддерживается на том же уровне длительное время.

Важнейшим параметром оценки эффективности медикаментозных препаратов является качество жизни, основанное на субъективной оценке пациентом своего состояния. Кроме влияния на симптомы и функциональные показатели пролонгированные b 2 -агонисты способны также улучшить качество жизни больных. В крупном рандомизированном двойном слепом исследовании J.Kemp и соавт. изучали влияние терапии сальметеролом и плацебо на качество жизни, оцениваемое по анкете Asthma Quality of Life, в течение 12 нед у 506 больных БА, принимавших ингаляционные кортикостероиды (ИКС). Терапия сальметеролом по сравнению с плацебо привела к достоверному улучшению общей оценки качества жизни больных (1,08 и 0,61 баллов соответственно) и отдельных показателей: ограничение активности (0,91 и 0,54 баллов), симптомы астмы (1,28 и 0,71 баллов), эмоциональное благополучие (1,17 и 0,65 баллов), толерантность к внешним стимулам (0,84 и 0,47 баллов). Улучшение качества жизни больных сопровождалось улучшением функциональных показателей, симптомов астмы и снижением потребности в бронходилататорах короткого действия.

Изучению влияния комбинации формотерола и будесонида на качество жизни больных БА, включенных в исследование FACET, было посвящено исследование Е.Juniper, (детали исследования FACET описаны ниже). Качество жизни (оцененное по опроснику Asthma Quality of Life) улучшилось только у больных, получавших комбинированную терапию (на 0,21 балла; p = 0,028), и данное улучшение сохранялось в течение 12 мес активной терапии. Изменения показателей качества жизни коррелировали с улучшением клинических показателей (максимальный коэффициент корреляции – r = 0,51). Во многих исследованиях пациенты предпочитали использование пролонгированных b 2 -агонистов препаратам короткого действия.

Ночные симптомы (кашель, удушье, диспноэ) являются одной из сложных проблем для многих больных БА. В одном из исследований было показано, что 73% больных БА просыпаются из-за симптомов астмы как минимум 1 раз в неделю и 39% пациентов просыпаются каждую ночь. Пролонгированные теофиллины и оральные медленно высвобождающиеся b 2 -агонисты способны уменьшить бронхиальную обструкцию в ночное время, однако не улучшают качество сна.

Результаты исследования M.Kraft и соавт. показали, что терапия сальметеролом 100 мкг 2 раза в день в течение 6 нед уменьшала число ночных пробуждений больных БА (0,9 + 0,1 против 0,4 + 0,1 в группе плацебо), кроме того, число ночей с пробуждениями достоверно снизилось (до 30,6% при терапии сальметеролом и до 69,8% при назначении плацебо). Исследования С.Brambilla и соавт., М.Fitzpatrick и соавт. также продемонстрировали способность сальметерола снижать число ночных пробуждений и улучшать ранние утренние показатели ПОС у больных БА, более того, сальметерол улучшал архитектуру сна у больных БА, приводя к удлинению 4-й стадии сна.

Физическое усилие является важным триггером БА, особенно у детей и подростков. Препаратами выбора для профилактики астмы физического усилия (постнагрузочного бронхоспазма) являются b 2 -агонисты.

Длительный протективный эффект пролонгированных симпатомиметиков был доказан в двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании J.Kemp и соавт., сравнивавших влияние сальметерола, сальбутамола и плацебо на симптомы астмы физического усилия у 161 больных БА. В ходе исследования всем больным однократно утром назначался один из препаратов, а затем 3 раза в день с интервалом 6 ч проводили тест с интенсивной физической нагрузкой. Плацебо не оказало никакого протективного влияния, сальбутамол обеспечивал защиту лишь против первой нагрузки, в то время как сальметерол предупреждал развитие бронхоспазма после всех трех нагрузочных тестов.

Однако все данные об эффективности пролонгированных препаратов при астме физического усилия получены в кратковременных исследованиях. Более продолжительные наблюдения показывают, что протективный эффект b 2 -агонистов длительного действия может полностью ослабевать уже к концу 4-й недели регулярной терапии, что было показано при монотерапии сальметеролом больных с астмой физического усилия. Таким образом, пролонгированные b 2 -агонисты при астме физического усилия могут быть рекомендованы только для эпизодического использования.

В настоящее время доказано, что наиболее эффективными препаратами для контроля БА являются ИКС. ИКС в рекомендуемых дозах хорошо переносятся и считаются безопасными препаратами. Однако с целью снижения потенциала развития побочных реакций для контроля БА необходим подбор минимально возможных эффективных доз ИКС. Часто, когда БА не контролируется назначенными дозами ИКС, возникает вопрос: следует ли повысить дозы ИКС либо добавить другой препарат? Чаще всего таким препаратом являются b 2 -агонисты длительного действия, пролонгированные теофиллины, антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Пролонгированные b 2 -агонисты в настоящее время считаются более эффективными препаратами для комбинации с ИКС. Научное обоснование такой комбинации вытекает из комплементарных эффектов ИКС и b 2 -агонистов. Стероиды повышают экспрессию гена b 2 -рецептора и уменьшают потенциал для развития десентизации рецептора, в то время как b 2 -агонисты активируют неактивные глюкокортикоидные рецепторы, делая их более чувствительными для стероидзависимой активации.

Большое число исследований сравнивали эффективность комбинации сальметерола с ИКС и ИКС в двойной дозе. В одном из первых исследований, проведенном A.Greening и соавт., у 426 больных БА, не контролировавшейся бекламетазоном в суточных дозах до 400 мкг, на протяжении 6 мес сравнивали два режима терапии: 1000 мкг бекламетазона либо 400 мкг бекламетазона плюс 100 мкг сальметерола. Несмотря на то что оба режима повысили утренние значения ПОС, снизили дневную вариабельность ПОС, уменьшили дневные и ночные симптомы, данные изменения были достоверно лучше у больных, принимавших комбинацию препаратов. Число побочных реакций было одинаковым в обеих группах больных.

Многоцентровое исследование A.Woolcock и соавт. включало 738 больных с более тяжелой БА, имеющих симптомы, несмотря на прием беклометазона 1000 мкг/сут. В течение 6 мес сравнивали три режима терапии: 1) беклометазон 2000 мкг/сут; 2) беклометазон 1000 мкг/сутки и сальметерол 100 мкг/сут; 3) беклометазон 1000 мкг/сут и сальметерол 200 мкг/сут. Улучшение функциональных показателей, уменьшение ночных симптомов и снижение использования по потребности b 2 -агонистов короткого действия были значительно более выражены в группах больных, принимавших сальметерол. Однако ни в одной из групп терапия не приводила к достоверному снижению бронхиальной гиперреактивности. Оба приведенных исследования показали способность дополнительного приема сальметерола приводить к улучшению клинических симптомов и функциональных показателей, однако влияние такой терапии на количество обострений БА не рассматривалось. Некоторые исследователи высказывали сомнения по поводу рациональности такого подхода, так как существовала опасность, что b 2 -агонисты длительного действия могут «замаскировать» снижение контроля воспаления БА и привести к развитию более тяжелых обострений БА. Однако последующие исследования не подтвердили «маскирование» воспаления, так как были получены данные даже о снижении числа обострений БА на фоне комбинированной терапии.

Метанализ MIASMA, посвященный изучению сравнения комбинаций сальметерола и ИКС (бекламетазона и флютиказона) с повышенными дозами ИКС, рассматривал влияние режимов терапии на частоту обострения БА. В метанализ было включено 9 исследований длительностью более 12 нед (общее число больных – 3685). Данный анализ показал, что комбинированная терапия по сравнению с удвоенными дозами ИКС приводит к большему улучшению функциональных показателей, достоверному снижению бессимптомных дней и ночей (р < 0,001). Кроме того, у больных, принимавших ИКС и сальметерол, по сравнению с пациентами, принимавшими повышенные дозы ИКС, было выявлено достоверное уменьшение общего числа обострений БА на 2,

В крупном многоцентровом FACET, включавшем 852 больных БА, в течение 1 года проводили сравнение эффективности комбинации формотерола и будесонида и удвоенных доз будесонида. Все пациенты были распределены на 4 группы: 1) будесонид в дозе 400 мкг/сут; 2) будесонид в дозе 400 мкг/сут плюс формотерол 24 мкг/сут; 3) будесонид в дозе 800 мкг/сут; 4) будесонид в дозе 800 мкг/сут плюс формотерол 24 мкг/сут. У больных, принимавших комбинацию препаратов, наблюдали более значительное улучшение дневных и ночных симптомов, повышение показателей ОФВ 1 и ПОС. Число тяжелых и легких обострений БА было снижено на фоне приема высокой дозы будесонида на 49 и 37% соответственно, на фоне приема низких доз будесонида и формотерола на 26 и 40% соответственно, однако наибольшее уменьшение обострений наблюдали у больных, принимавших высокие дозы будесонида и формотерол (на 63 и 62%).

Доказательства отсутствия «маскирования» воспаления на фоне приема комбинированной терапии b 2 -агонистов длительного действия с ИКС, кроме отсутствия повышения числа обострений, были недавно подтверждены данными морфологических исследований. M.Sue-Chu и соавт. в 12-недельном проспективном исследовании показали, что терапия сальметеролом 100 мкг/сут и флютиказоном 400 мкг/сут по сравнению терапией будесонидом в низких дозах (400 мкг/сут) у больных БА приводила к большему снижению активности воспаления дыхательных путей, по данным биопсии бронхов: уменьшение числа тучных клеток в подслизистом слое (p < 0,05) и IL-4 pos-клеток в слизистой бронхов (p < 0,01).

Высокая эффективность при БА комбинированной терапии b 2 -агонистов длительного действия с ИКС послужили предпосылкой к созданию фиксированных комбинаций препаратов, например, сальметерол/флютиказона пропионат 50/100, 50/250, 50/500 и будесонид/формотерол 160/4,5, 320/9). Проведенные клинические исследования также подтвердили эффективность данных комплексных препаратов по сравнению с монотерапией ИКС или монотерапией пролонгированными b 2 -агонистами.

Оказывают ли пролонгированные b 2 -агонисты влияние на летальность больных БА?

На основе анализа историй болезнибольных БА, из которых 2,708 получали терапию сальметеролом, S.Lanes и соавт. показали, что терапия пролонгированными симпатомиметиками не приводит к большему риску поступлений больных в отделения неотложной помощи, госпитализаций по поводу обострения БА или поступлению в отделения интенсивной терапии. Другое исследование, проведенное методом случай-контроль в Великобритании, также не выявило влияния сальметерола на развитие околофатальной БА у больных с тяжелой хронической астмой (относительный риск – ОР – 1,42; 95% доверительный интервал – ДИ – 0,49-4,10; p = 0,52). В недавнем обзоре R.Beasley и соавт., посвященном влиянию использования b 2 -агонистов на летальность и болезненность больных БА, также не было подтверждено, что b 2 -агонисты длительного действия значительно ухудшают контроль БА либо увеличивают частоту тяжелых обострений. Таким образом, на основе накопленных данных есть основания считать пролонгированные b 2 -агонисты безопасными препаратами при длительной терапии больных БА.

Статьи по теме Пролонгированные beta2-агонисты: место в терапии обструктивных болезней легких

• (asthma bronchiale; греч. asthma тяжелое дыхание, удушье) - заболевание, основным признаком которого являются приступы или периодические состояния экспираторного удушья, обусловленные патологической гиперреактивностью бронхов. Эта гиперреактивность проявляется пр.
• Принципы патогенетической терапии бронхиальной астмы у детей раннео возраста
• Бронхиальная астма: признаки, провоцирующие факторы, самоконтроль, лечение

Новости о Пролонгированные beta2-агонисты: место в терапии обструктивных болезней легких

• Сравнительный анализ бронходилатирующих эффектов цетиризина и альбутерола в плацебо контролируемом исследовании у больных бронхиальной астмой Как известно, большинство потенциальных потребителей H1-блокаторов рецепторов для гистамина страдают аллергической бронхиальной астмой и используют ингаляции альбутерола. Данное исследование было проведено с целью оценки бронходилатирующего эффекта цетиризина у больных с легким и среднетяжелым течен
• Аллергия к кортикостероидам при бронхиальной астме Глюкокортикостероиды входят в группу лекарственных препаратов, активно использующихся в лечении бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний. Однако, они достаточно часто вызывают моментальные анафилактические реакции и аллергию в последующем. Ученые изучили распространенность алле
• Двойное-слепое плацебо контролируемое исследование посвященное исследованию безопасности и эффективности цетиризина у больных с сочетанием аллергического ринита и бронхиальной астмыb2-агонисты: роль и место в лечении бронхиальной астмы

Обсуждение Пролонгированные beta2-агонисты: место в терапии обструктивных болезней легких

• Здравствуйте! Ребенку 6, 5 лет, страдает бронхиальной астмой, находится на. Здравствуйте! Ребенку 6, 5 лет, страдает бронхиальной астмой, находится на базовой терапии флексотидом (100мкг в день). Пошел в школу, и непрерывно подхватывает ОРЗ - неделю ходит, 2- 3 болеет. Понимаю, что гормональными ингаляторами испортили ему иммунитет, но без них никак не получалось - астма
• Здравствуйте доктор! У моего мужа бронхиальная астма. Никто из его родствен. Здравствуйте доктор! У моего мужа бронхиальная астма. Никто из его родственников этой болезнью не болел. Дело в том, что муж родился переношеным, 10- ти месячным, начал дышать еще в утробе и наглотался воды, которая была уже вся зеленая (так рассказывала его мать). Врачи сказали, что из- за этого м
• Подскажите, пожалуйста, я беременна 4 недели, болею бронхиальной астмой, пр.

Категории относящиеся к Пролонгированные beta2-агонисты: место в терапии обструктивных болезней легких

• Бронхиальная астма Бронхиальная астма
• Бронхиальная астма Бронхиальная астма

Лечение Пролонгированные beta2-агонисты: место в терапии обструктивных болезней легких

• Институт аллергологии и клинической иммунологии Ведущий негосударственный научно-исследовательский медицинским центром
• Многопрофильный лечебно-диагностический медицинский «Центр Экстракорпоральной гемокоррекции» 20-летний опыт работы в области экстракорпоральной гемо-коррекции
• Центр диагностики и цветолеченияМедицинский центр А.Г.ГриценкоПоликлиника №6 в Свиболово

Медицинская библиотека

Медицинская литература

Злокачественные новообразования ежегодно становятся одной из основных причин смертей в России. 5

Форум о здоровье и красоте

15:20 Онкологические заболеван.

14:39 Новости о здоровье и кра.

14:37 Новости о здоровье и кра.

14:34 Новости о здоровье и кра.

14:32 Новости о здоровье и кра.

14:30 Новости о здоровье и кра.

14:29 Новости о здоровье и кра.

14:06 Дамский клуб.

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

081. Ингаляционные, короткого действия В2-агонисты являются препаратами выбора

- а) при поддерживающей терапии бронхиальной астмы

- б) при хроническом бронхите

- в) при купировании приступов бронхиальной астмы

082. М-холинолитическим действием обладают следующие препараты

- а) сальбутамол

- б) теопэк

- в) беротек

- г) атровент

083. Недостатками М-холинолитиков по сравнению с другими бронхолитиками являются

- а) большая частота побочных эффектов

- б) системные эффекты

- в) более позднее начало действия в сравнении с В2-агонистами

085. К В-агонистам относятся

- а) динатриевый хромогликат

- б) фиупизолид

- в) сальбутамол

- г) недокромил натрия

086. К универсальным стимуляторам адренергической системы относятся

- а) атропин

- б) теофиллин

- в) адреналин

087. К селективным В2-агонистам относятся

- а) адреналин

- б) астмопент

- в) беротек

- г) беродуал

088. Наиболее эффективный способ введения адреналина для снятия бронхоспазма

- а) внутривенно капельно

- б) ингаляционно

- в) подкожно

089. В2-агонисты оказывают следующие фармакологические эффекты

А) бронходилатация, антиаллергическое действие, активизация функции мерцательного эпителия, положительный хронотропный эффект, снижение тонуса матки

Б) снижение тонуса матки, антиаллергическое действие, подавление функции мерцательного эпителия, бронходилатация, отрицательный хронотропный эффект

- в) бронхокострикция, снижение тонуса матки, отрицательный хронотропный эффект, антиаллергическое действие

090. Наиболее характерны для В2-агонистов следующие побочные эффекты

- а) кардиостимуляция

- б) токсическое действие на миокард

- в) фибрилляция желудочков

- г) синдром "рикошета"

- д) расширение сосудов подслизистого слоя бронхов

- е) гипокалиемия

- ж) все перечисленное

091. Побочные эффекты при применении препаратов теофиллина следующие

- а) тошнота, рвота, головная боль, брадикардия, нарушение ритма

- б) сухость во рту, тошнота, головная боль, нарушение ритма, брадикардия

- в) тремор, тошнота, головная боль, нарушение ритма

092. Действие теофиллина на кору головного мозга

- а) повышает возбудимость

- б) снижает возбудимость

- в) не действует

093. На дыхательный центр теофиллин действует, вызывая

- а) возбуждение

- б) угнетение

- в) не действует

094. Коронарный кровоток под влиянием теофиллина

- а) увеличивается

- б) уменьшается

- в) не изменяется

095. Сократимость миокарда при применении теофиллина

- а) не изменяется

- б) повышается

- в) снижается

096. Наиболее эффективным путем введения эуфиллина при остром приступе удушья является

- а) внутримышечный

- б) ректальный (свеча, микроклизма)

- в) ингаляционный

- г) внутривенный

- д) оральный

097. Для профилактики приступа бронхиальной астмы наиболее эффективным является применение эуфиллина

- а) внутрь

- б) внутривенно

- в) внутримышечно

- г) ректально (свеча, микроклизма)

- д) ингаляционно

098. Влияние аскорбиновой кислоты на растворы эуфиллина при одномоментном внутривенном введении

- а) усиливает

- б) разрушает эуфиллин

- в) не влияет

099. Выведение эуфиллина из организма у больных с выраженными проявлениями дыхательной недостаточности

- а) замедлено

- б) ускорено

- в) не изменено

100. Механизм действия теофиллина

- а) стимуляция В-рецепторов

- б) ингибирование фосфодиэ

- в) ингибирование фосфолипазы А2

101. Концентрация теофиллина в сыворотке крови, вызывающая бронходилатацию

- а) 5.5 мкг/мл

- б) 10 мкг/мл

- в) 20 мкг/мл

- г) свыше 20 мкг/мл

102. Концентрация теофиллина в сыворотке крови, вызывающая токсические проявления

- а) 5.5 мкг/мл

- б) 10 мкг/мл

- в) 20 мкг/мл

- г) свыше 20 мкг/мл

103. Показания к ингаляции хромогликата натрия

- а) лечение астматического приступа

- б) лечение острого приступа бронхиальной астмы

- в) профилактика приступа бронхиальной астмы

104. Динатриевый хромогликат

- а) эффективен при астматическом статусе

- б) эффективен в некоторых случаях неаллергической бронхиальной астмы

- в) является лекарственным средством, типа стероидов

- г) применяется только короткими курсами

105. Дитек применяется при бронхиальной астме

- а) для купирования острого приступа удушья

- б) для профилактики острого приступа

- в) для профилактики и снятия удушья

- г) для лечения астматического статуса

106. К числу редко применяемых препаратов в лечении бронхиальной астмы относятся

- а) антихолинергические средства

- б) муколитики

- в) антигистаминные средства 1-го поколения

- г) теофиллин

107. Бронхиальная астма, вызванная физическим усилием, может быть предотвращена с помощью профилактического применения

- а) беклометазона дипропионазе

- б) ипратропиума бромиде

- в) В2-агонистов

- г) тровентола

108. Спиротент является

- а) пероральным В-агонистом длительного действия

- б) блокатором М-холинорецепторов

- в) контактным слабительным средством

- г) ингаляционным противовоспалительным средством

109. Пероральные В2-агонисты являются препаратом выбора

- а) при бронхиальной астме с преимущественным развитием приступов в ночное время

- б) при хроническом обструктивном бронхите

- в) при пыльцевой бронхиальной астме

- г) при всем перечисленном

110. Беродуал относится

- а) к комбинированным бронхолитическим средствам

- б) к неселективным В-адреностимуляторам

- в) к ингаляционным противовоспалительным средствам

111. Беродурал является препаратом выбора

- а) при хроническом астматическом бронхите

- б) при бронхиальной астме у пожилых больных

- в) при эпизодических приступах бронхиальной астмы в молодом возрасте

- г) при сочетании хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы

112. Преимущества беродуала перед другими бронхолитиками все перечисленные ниже, кроме

- а) быстрого начала эффекта беродуала в сочетании с его длительным действием

- б) беродуал не оказывает холинолитического действия на бронхи

- в) беродуал эффективен и при астме и при бронхите

- г) высокой эффективности беродуала в сочетании с низкой частотой побочных эффектов

113. Ингаляционные глюкокортикостероиды применяются

- а) при острой пневмонии

- б) при атопической бронхиальной астме

- в) при системной красной волчанке

- г) при хроническом бронхите

114. При атопической бронхиальной астме ингаляционные глюкокортикостероиды применяются в случае (2)

- а) легкого течения

- б) среднего течения

- в) тяжелого течения

- г) неэффективности хромогликата натрия в течение 4 недель

- д) неэффективности хромогликата натрия в течение 2 недель

115. Показанием к уменьшению дозы ингаляционных глюкокортикостероидов служит

- а) астматический статус

- б) переход заболевания в ремиссию

- в) повышение потребности в В-агонистах свыше 3-4 ингаляций в день

- г) повышение потребности в В-агонистах свыше 8 ингаляций в день

116. К ингаляционным глюкокортикостероидам относится все, кроме (2)

- а) бекотида

- б) бекломета

- в) бриканила

- г) пульмокорта

- д) кеналога

- е) ингакорта

117. Системные побочные эффекты флунизолида, будезонида

- а) синдром Иценко - Кушинга

- б) ульцерогенное действие

- в) стероидный диабет

- г) остеопороз

- д) крайне редки

118. Преимущество флунизолида перед беклометазоном

- а) более высокая эффективность

- б) меньшая доза кортикостероида в одной ингаляции

119. Механизм противовоспалительной активности ГК, кроме

- а) восстановления тканевого ответа на катехоламины

- б) уменьшения антифосфодиэстеразной активности

- в) снижения уровня АТФ-азы

- г) снижения уровня гуанилатциклазной активности

- д) стимуляции продукции ингибиторов фосфолипазы А2

120. Аэрозоли короткодействующих В2-агонистов не чаще 3-4 раз в день используются при бронхиальной астме

- а) средней тяжести (2-3-я степень)

- б) тяжелой (4-я степень)

121. К длительно действующим В2-агонистам относятся

- а) бриканил

- б) вентолин

- в) сальметерол

- г) орципреналин

- д) формотерол

001. Самыми частыми первичными возбудителями острого бронхита являются:

- а) бактерии,

- б) микоплазмы,

- в) вирусы

002. Острым бронхитом с затяжным течением считается заболевание продолжительностью:

- а) более 2 недель,

- б) более 1 месяца,

- в) более 2 месяцев

003. Ведущей первоначальной жалобой больных с острым бронхитом является:

- а) кашель с мокротой,

- б) сухой кашель,

- в) боли в грудной клетке

004. Одышка наиболее характерна:

- а) для проксимального острого бронхита,

- б) для дистального острого бронхита,

- в) для острого бронхиолита

005. Ведущим клиническим признаком бронхиолита является:

- а) кашель,

- б) боли в грудной клетке,

- в) одышка

006. При аускультации легких у больных с острым бронхитом чаще всего встречается:

- а) шум трения плевры,

- б) влажные хрипы,

- в) сухие хрипы,

- г) крепитация

007. Синдром бронхиальной обструкции характерен (2)

- а) для дистального острого бронхита,

- б) для проксимального острого бронхита,

- в) для острого бронхиолита

008. Ведущими аускультативными симптомами острого бронхиолита являются: (2)

- а) мелкопузырчатые влажные хрипы,

- б) крупнопузырчатые влажные хрипы,

- в) шум трения плевры,

- г) ослабленное везикулярное дыхание,

- д) крепитация,

- е) жесткое дыхание

009. Показаниями к назначению антибактериальной терапии у больных с острым бронхитом являются:

- а) появление гнойной мокроты,

- б) присоединение бронхопневмонии,

- в) обострение хронических очагов инфекции,

- г) ослабленное состояние больных,

- д) наличие тяжелой хронической сопутствующей патологии

- е) все перечисленное верно.

010. К триаде симптомов, наиболее характерных для хронического бронхита, относятся: (3)

- а) цианоз,

- б) выделение мокроты,

- в) кашель,

- г) легочная гипертензия,

- д) боли в грудной клетке,

- е) одышка,

- ж) субфебрилитет

011. Влажные хрипы при хроническом бронхите:

- а) не встречаются,

- б) являются признаком бронхиальной гиперсекреции,

- в) указывают на наличие диффузного перибронхиального склероза

012. Основным методом диагностики трахеобронхиальной дискинезии является:

- а) спирография,

- б) рентгенография грудной клетки,

- в) фибробронхоскопия,

- г) бронхография

013. Критерием ВОЗ для хронического бронхита является длительность кашля:

- а) не менее б месяцев в году в течение 2 лет подряд,

- б) более 4 месяцев в данном году,

- в) не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд,

- г) не менее 2 месяцев в году в течение 3 лет подряд

014. Кашель более выражен:

- а) при дистальном бронхите,

- б) при проксимальном бронхите

015. При рентгенографии грудной клетки для хронического обструктивного бронхита характерны: (3)

- а) локальный пневмофиброз,

- б) диффузный пневмофиброз преимущественно в нижних отделах,

- в) диффузный пневмофиброз преимущественно в верхних отделах,

- г) утолщение стенок бронхов,

- д) плевральные сращения,

- е) признаки эмфиземы легких

Эти препараты, обладая бронхоспазмолитическим действием, являются препаратами первого ряда при лечении приступов БА.

САЛЬБУТАМОЛ (вентолин, сальбен, небулы вентолина и 0,1% раствор сальгима для небулайзерной терапии)– селективный агонист бета-2 адренорецепторов.

Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4-5 минут. Действие препарата постепенно возрастает до своего максимума к 40-60 минуте. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность действия составляет 4-5 часов.

Способ применения : С помощью небулайзера небулы по 2,5 мл, содержащая 2,5 мг сальбутамола сульфата в физиологическом растворе. Назначаются 1-2 небулы (2,5 – 5,0 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции сальбутамола по 2,5 мг каждые 20 минут в течение часа. Кроме того препарат используется в виде ДАИ (спейсера), спейсера или дискхайлера (100 мкг на ингаляцию по 1-2 вдоха) или циклохайлера (200 мкг на ингаляцию по 1 вдоху).

ФЕНОТЕРОЛ (беротекН)ираствор беротека для небулайзерной терапии – селективный бета-2–агонист короткого действия. Бронхолитический эффект наступает через 3-4 минуты и достигает максимума действия к 45 минуте. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность действия фенотерола составляет 5-6 часов.

Способ применения: С помощью небулайзера – по 0,5-1,5 мл раствора фенотерола в физиологическом растворе в течение 5-10 минут. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции той же дозы препарата каждые 20 минут. Детям 0,5 –1,0 мл (10-20 капель) на 1 ингаляцию. Используется беротекН также в виде ДАИ (100 мкг по 1-2 вдоху).

Побочные эффекты. При применении бета-2-агонистов возможнытремор рук, возбуждение, головная боль, компенсаторное увеличение ЧСС, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия. Побочные эффекты более ожидаемы у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в старших возрастных группах и у детей; при неоднократном применении бронхоспазмолитика, зависят от дозы и способа введения препарата.

Относительные противопоказания к применению ингаляционных бета-2-агонистов - тиреотоксикоз, пороки сердца, тахиаритмия и выраженная тахикардия, острая коронарная патология, декомпенсированный сахарный диабет, повышенная чувствительность к бета-адреномиметикам.

Холинолитические средства

ИПРАТРОПИУМ БРОМИД (атровент)- антихолинергическое средство с очень низкой, (не более 10%) биодоступностью, что обуславливает хорошую переносимость препарата. Ипратропиум бромид применяется в случае неэффективности бета-2-агонистов, как дополнительное средство с целью усиления их бронхолитического действия, при индивидуальной непереносимости бета-2-агонистов, с у больных с хроническим бронхитом.

Способ применения: Ингаляционно – с помощью небулайзера – по 1,0 – 2,0 мл (0,25- 0,5 мг). При необходимости повторяют через 30-40 мин.С помощью ДАИ или спейсера 40-80 мкг.

Комбинированные препараты

БЕРОДУАЛ - комбинированный бронхоспазмолитический препарат, содержащий два бронхорасширяющих вещества фенотерол и ипратропиум бромид. Одна доза беродуала содержит 0,05 мг фенотерола и 0,02 мг ипратропиума бромида.

Способ применения: С помощью небулайзера для купирования приступа ингалируют раствор беродуала 1-4 мл в физиологическом растворе 5-10 минут. Если улучшение не наступает, проводят повторную ингаляцию через 20 минут. Доза препарата разводится в физиологическом растворе.С помощью ДАИ - 1-2 вдоха, при необходимости через 5 минут – еще 2 дозы, последующую ингаляцию проводить не ранее, чем через 2 часа.

Системные глюкокортикоиды

тяжелое и жизнеугрожающее обострение БА

купирование приступа удушья у пациента с гормонально-зависимой формой БА

анамнестические указания на необходимость применения глюкокортикоидов для купирования обострения БА в прошлом.

Побочные эффекты: артериальная гипертензия, возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения

Противопоказания : Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, тяжелая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность.

ПРЕДНИЗОЛОН является дегидрированным аналогом гидрокортизона и относится к синтетическим глюкокортикостероидным гормонам. Период полувыведения 2-4 часа, продолжительность действия 18-36 часов. Вводится парентерально взрослым в дозе не менее 60 мг, детям – парентерально или внутрь 1-2 мг/кг.

МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН (солумедрол, метипред) Негалогеновый производный преднизолона, обладающий большей противовоспалительной (5 мг преднизолона эквивалентны 4 мг метилпреднизолона) и существенно меньшей минералокортикоидной активностью.

Препарат характеризуется коротким, как и у преднизолона, периодом полувыведения, более слабой стимуляцией психики и аппетита. Для терапии обострений бронхиальной астмы используется как и преднизолон, но в меньших дозах (из расчета метилпреднизолон-преднизолон как 4: 5).

Могут быть эффективны ингаляционные глюкокортикоиды (будесонид). Целесообразно использовать ингаляционные глюкокортикоиды через небулайзер.

Ингаляционные глюкокортикоиды

БУДЕСОНИД (пульмикорт) - суспензия для небулайзера в пластиковых контейнерах 0,25-0,5 мг (2 мл).

При биотрансформации будесонид в печени, образует метаболиты с низкой глюкокортикостероидной активностью.

Пульмикорт суспензию для небулайзера можно разбавлять физиологическим раствором, а также смешивать с растворами сальбутамола и ипратропиума бромида. Доза для взрослых – 0,5 мг (2 мл), детям – 0,5 мг (1 мл) дважды через 30 мин.

Метилксантины

ЭУФИЛЛИН представляет собой комбинацию теофиллина (80%), определяющего фармакодинамику препарата, и этилендиамина (20%), обусловливающего его растворимость. Механизмы бронхолитического действия теофиллина хорошо известны.

При оказании неотложной помощи препарат вводится внутривенно, при этом действие начинается сразу и продолжается до 6-7 часов. Для теофиллина характерна узкая терапевтическая широта, т.е. даже при небольшой передозировке препарата возможно развитие побочных эффектов. Период полувыведения у взрослых - 5-10 часов. Около 90% введенного препарата метаболизируется в печени, метаболиты и неизмененный препарат (7-13%) выделяются с мочой через почки. У подростков и курильщиков метаболизм теофиллина ускорен, что может потребовать увеличения дозы препарата и скорости инфузии. Нарушения функции печени, застойная сердечная недостаточность и пожилой возраст, наоборот, замедляют метаболизм препарата, увеличивают опасность развития побочных эффектов и обусловливают необходимость снижения дозы и уменьшения скорости внутривенной инфузии эуфиллина.

Показания к применению при БА:

купирование приступа БА в случае отсутствия ингаляционных средств или как дополнительная терапия при тяжелом или жизнеугрожающем обострении БА.

Побочные явления:

со стороны сердечно-сосудистой системы - снижение артериального давления, сердцебиение, нарушения ритма сердца, кардиалгии

со стороны желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, диарея;

со стороны ЦНС - головная боль, головокружение, тремор, судоро­ги.

Взаимодействие (см. табл. 3)

препарат несовместим с раствором глюкозы.

Доза у детей: 4,5-5 мг/кг внутривенно (вводится в течение 20-30 мин) в 10-15 мл физиологического раствора.

Лекарственная терапия.
Обзор лекарственных препаратов, применяемых при БА.
Ингаляционные глюкокортикостероиды - самые эффективные противовоспалительные препараты в настоящее время.
ИГКС обладают широким спектром действия как на клеточные, так и на гуморальные механизмы развития аллергического (иммунного) воспаления. ИГКС являются препаратами выбора для больных персистирующей астмой любой степени тяжести. Существующие ИГКС несколько различаются по силе действия и биодоступности после ингаляционного введения, однако при использовании в эквивалентных дозах их эффективность приблизительно одинакова и, в большей степени, зависит от выбора средств доставки (дозирующие аэрозольные ингаляторы - ДАИ, дозирующие порошковые ингаляторы - ДПИ, небулайзеры) и привычки пациента.
Высокоэффективным ИГКС для терапии больных бронхиальной астмой является беклометазона дипропионат с ингаляционной камерой (ДЖЕТ-система) - Беклоджет-250.
Взрослым при среднетяжелом и тяжелом течении бронхиальной астмы назначают от 500 до 1000 мкг/сут. При необходимости возможно увеличение дозы до 2 мг/сут. У детей среднетерапевтическая доза составляет от 250 до 500 мкг/сут (при необходимости - до 1 мг/сут). Беклоджет-250 не предназначен для купирования приступов БА и астматического статуса.
Терапевтический эффект проявляется через 4-7 дней от начала лечения. Резкая отмена препарата недопустима. Из побочных явлений при применении Беклоджета-250 возможно появление першения в горле и развитие кандидоза ротоглотки.
Беклоджет-250 показан для длительного применения.

Будесонид (Пульмикорт Турбухалер; Пульмикорт суспензия): дозировка < 400 (низкие дозы) - 400-800 >800 (высокие дозы).
Флутиказона пропионат (Мультидиск Фликсотид): дозировка <250 (низкие лозы) - 400-500 >800 (высокие дозы).
ИГКС рекомендуется назначать всем больным бронхиальной астмой, которые принимают короткодействующие ингаляционные b-агонисты более одного раза в день.
Для достижения клинического эффекта (впервые или при ухудшении состояния) назначают среднюю терапевтическую дозу ИГКС (800-1000 мкг/сут) обычно в два приема (утром и вечером), затем ее снижают, не ранее чем через три месяца, до минимальной поддерживающей. При недостаточной эффективности средней терапевтической дозы ИГКС она может быть повышена до 2000-2500 мкг в день для взрослых и 1000 мкг в день для детей.
В такой ситуации некоторые авторы рекомендуют отдавать предпочтение бу- десониду и флутиказону, так как они вызывают меньше побочных эффектов по сравнению с беклометазоном дипропионатом.
Кроме того, будесонид (пульмикорт) единственный из ИГКС зарегистрирован для однократного применения.

Побочные эффекты ИГКС можно разделить на местные и системные. Побочные эффекты зависят, главным образом, от дозы и длительности использования лекарственного средства, однако некоторые больные, по-видимому, более предрасположены к их развитию.
Местные побочные эффекты возникают вследствие оседания частиц ИГКС в ротоглотке и проявляются охриплостью голоса (дисфонией), кандидозом ротоглотки, раздражением глотки и кашлем.
Риск развития местных побочных эффектов значительно уменьшается, если при применении ДАИ используется спейсер большого объема, а также, если больной полощет рот после применения ИГКС.

Системные побочные эффекты обусловлены всасыванием ИГКС из ЖКТ (после заглатывания) и дыхательных путей. Фракция кортикостероида, попадающая в ЖКТ, снижается при использовании спейсера и при полоскании ротовой полости.
Выраженность системных побочных эффектов значительно меньше, чем при использовании системных ГКС, и они практически не отмечаются при использовании ИГКС в дозе менее 400 мкг/суг у детей и 800 мкг/cyт у взрослых.
Тем не менее, возможные побочные эффекты могут проявляться следующим образом: подавлением функции коры надпочечников, быстрым возникновением синяков, истончением кожи, остеопорозом, развитием катаракты, задержкой роста у детей (хотя убедительных данных о влиянии ИГКС на задержку роста у детей и развитие остеопороза у взрослых до настоящего времени не получено).

Системные глюкокортикостероиды.
Глюкокортикоидные гормоны в виде инъекций (гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон и др.) применяются для купирования обострений БА. Для приема внутрь глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, берликорт, метилпреднизолон, дексаметазон, триамцинолон) назначаются в тех случаях, когда другие лечебные воздействия оказываются недостаточно эффективными.

Антигистаминные препараты применяются для лечения больных БА только в тех случаях, когда астма сочетается с внелегочными проявлениями аллергии. Используются преимущественно антигистаминные препараты второго поколения (кларитин, зиртек, кестин и др.) и третьего поколения (фексофенадин - телфаст, цетиризин - цетрин).

Для купирования острых аллергических реакций применяются антигистаминные препараты первого поколения (супрастин) в виде инъекций. К антигистаминным препаратам 3-го поколения относится цетрин (цетиризин).
Обладает выраженным противоаллергическим действием, блокирует гистаминовые Н1-рецепторы, уменьшая выраженность аллергических реакций и предупреждая их возникновение. Снижает гистамининдуцированную бронхоконстрикцию при бронхиальной астме легкого течения.

Применяется при аллергическом рините, конъюнктивите, крапивнице, ангионевротическом отеке, аллергическом дерматите.
Применение цетрина противопоказано при наличии гиперчувствительности к нему. Рекомендуется прием 1 таблетки (10 мг) 1 раз в день.

Стабилизаторы мембран клеток: кромогликат натрия (интал), недокромил натрия (тайлед).
Фармакологические свойства:
1) подавление выделения медиаторов и цитокинов из тучных клеток под действием аллергенов и неспецифических раздражителей (холода, физической нагрузки, поллютантов);
2) торможение активности эозинофилов, макрофагов, нейтрофилов и тромбоцитов;
3) уменьшение чувствительности афферентных нервов.

Препараты используются как профилактическое средство.
Полный терапевтический эффект наступает через 10-14 дней систематического применения. Необходимо ингалировать как минимум 4 раза в день. Возможно применение в течение 3-4 мес и более.
За 10-15 мин до ингаляции интала провести ингаляцию адреномиметика. Кромоны можно назначать для лечения больных легкой персистирующей бронхиальной астмой, а также профилактически для предупреждения бронхоспазма при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха, возможном контакте с аллергеном.

Эффективно применение комбинированных препаратов: дитека (интал и беротек) или интала плюс (интал и сальбутамол). Противовоспалительное и мембраностабилизирующее действие недокромила натрия (тайлед) значительно выраженнее, чем интала; возможны ингаляции два раза в сутки; полный терапевтический эффект наступает через 5-7 дней систематического применения.

b-агонисты. Препараты короткого действия применяются для предотвращения обструкции бронхов и купирования приступов (по требованию): сальбутамол, длительного действия применяются преимущественно с профилактической целью: сальметерол (серевент), формотерол (форадил), ингалируются 2 раза в сут.
Особенности лечебного действия: расслабление гладких мышц бронхов; активация мукоцилиарного клиренса; уменьшение секреции тучных клеток; повышение сократимости диафрагмы; предупреждение обструкции бронхов, вызываемой аллергенами, холодом и физической нагрузкой.

Формотерол (форадил) - высокоселективный b2-адреномиметик, взрослым назначают содержимое 1-2 капсул (12-24 мг) 2 раза в сут.
Детям 5 лет и старше - по 12 мкг 2 раза в сут.
С особой осторожностью назначают форадил больным ИБС, с нарушениями ритма и проводимости, выраженной сердечной недостаточностью, подклапанным аортальным стенозом, обструктивной кардиоми- опатией, тиреотоксикозом.
Следует отметить, что b2-адреномиметики для лечения бронхиальной астмы без ингаляционных глюкокортикоидов не назначаются.

Добавление b2-агонистов длительного действия в схему лечения ингаляционными глюкокортикоидами позволяет достичь лучшего эффекта, чем просто увеличение дозы глюкокортикоидов в два раза при недостаточной эффективности средних доз.
Это обстоятельство связано с синергизмом действия двух этих классов препаратов, в результате которого ИГКС усиливают бронхорасширяющее действие b2-агонистов, а последние потенцируют противовоспалительную активность ИГКС, что и позволяет использовать их в более низкой дозе.

Серетид - препарат для ингаляционного введения и предназначается для регулярного лечения взрослых и детей, больных бронхиальной астмой. Сочетая в себе комплементарную активность флютиказона, пропионата и сальметерола, серетид оказывает как противоспалительное, так и бронхорасширяющее действие.
Серетид выпускается в виде порошка и в виде гидрофторалканового дозированного ингалятора, не содержащего хлорфторуглерода.
Каждая доза серетида (два вдоха для дозированного ингалятора) содержит 50 мкг сальметерола ксинафоата в комбинации со 100 мкг флютиказона пропионата или с 250 мкг, или с 500 мкг флютиказона пропионата.
Другая комбинация - будесонид плюс формотерол (симбикорт) является более удобной для пациентов, повышает комплайенс (уменьшение количества ингаляций), предотвращает изолированное прекращение приема пациентом ИГКС, уменьшает стоимость лечения по сравнению с комбинированной терапией ИГКС и b2-агонистом длительного действия в отдельных ингаляторах.

Таким образом, комбинированная терапия ИГКС и b2-агонистами длительного действия является «золотым стандартом» лечения больных бронхиальной астмой с течением болезни средней тяжести, тяжелым и легким персистирующим при подборе адекватной дозы и схемы лечения.

Ингаляционные b2-агонисты длительного действия рекомендуются для регулярного применения у больных, принимающих ежедневно средние или высокие дозы ингаляционных кортикостероидов, для профилактики ночных приступов бронхиальной астмы (обычно достаточно одной дозы на ночь). Побочные эффекты: тахикардия, повышение артериального давления, тремор скелетных мышц, гипоксемия - встречаются значительно реже, чем при использовании пероральных b2-агонистов длительного действия или больших доз b2-агонистов короткого действия.

Антихолинергические препараты - менее мощные бронходилататоры, чем b2-агонисты, и, как правило, начинают позже действовать.
М-холинергический препарат ипратропиума бромид (атровент) применяется в виде ингаляций. Он усиливает действие b2-агонистов при их совместном применении (комбинированные препараты фенотерола и ипратропиума).
Способ введения ингаляционный, в виде дозированных аэрозолей или растворов через небулайзер (см. ниже).

Комбинированный препарат беродуал, включающий беротек и атровент, применяется в виде ингаляций. Особенности лечебного действия беродуала; быстрое и продолжительное действие, отсутствие побочных эффектов.
Наиболее эффективен при сочетании бронхиальной астмы с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца.

Теофиллины. Эуфиллин (препарат короткого действия) применяется в таблетках и в инъекциях, препараты пролонгированного действия (теолонг, теопек и др.) - в таблетках.
Применение эуфиллина, особенно в/в введение, противопоказано при резко пониженном АД, ПТ и экстрасистолии, СН, особенно связанной с инфарктом миокарда, при наличии коронарной недостаточности и нарушениях ритма сердца.
Теофиллины пролонгированного действия применяют перорально.
Они уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена.
Применение теофиллинов может вызвать серьезные осложнения.
Необходимо мониторировать содержание теофиллинов в плазме.
Антилейкотриеновые препараты. К этой группе относятся препараты, способные блокировать лейкотриеновые рецепторы (антагонисты лейкотриенов - зафирлукаст, монтелукаст) лекарственные соединения, ингибирующие синтез лейкотриенов (ингибиторы 5-липоксигеназы - зилеутон и др.).
Эффективны при приеме внутрь, что облегчает точное соблюдение режима приема этих средств при длительном использовании.
Механизм действия антилейкотриеновых препаратов связан либо с угнетением синтеза всех лейкотриенов (зилеутон), либо с блокадой ЛТ-1 -рецепторов, что сопровождается уменьшением эффектов цистенил - лейкотриенов.
Клинически это проявляется нерезко выраженным расширением бронхов и уменьшением бронхоконстрикиии, слабым противовоспалительным эффектом. В основном, эти препараты показаны больным аспириновой бронхиальной астмой, хотя существуют данные, что их использование в качестве дополнительных средств позволяет снизить дозу ингаляционных глюкокортикоидов у больных бронхиальной астмой средней тяжести и тяжелой степени.

Антилейкотриеновые препараты хорошо переносятся, и в настоящее время нет сообщений о специфических побочных эффектох ингибиторов лейкотриенов.
В РФ в настоящее время из группы антилейкотриеновых препаратов доступен зофирлукаст (аколат).

Муколитические препараты.
Бромгексин - таблетки, сироп, раствор для ингаляций.
Особенности лечебного действия:
1) оказывает муколитическое и отхаркивающее действие:
2) снижает вязкость секрета бронхов;
3) способствует образованию сурфактанта.
Противопоказан при беременности, лактации.
Не рекомендуется при наличии язвенной болезни.

Бронхосан - комбинированное лекарство, включающее бромгексин и фитопрепараты. Противопоказания те же, что и для бромгексина.
Муколитические препараты особенно показаны при сочетании БА с хроническим бронхитом. При БА, как уже упоминалось выше, используется способ введения препаратов через небулайзер, поэтому остановимся специально на его характеристике.

Небулайзеры - это устройства для распыления лекарственных препаратов и их доставки в дыхательные пути.
Небулайзерная терапия позволяет вводить высокие дозы лекарственных средств, техника ингаляции проста.
Не требуется координировать вдох и ингаляцию.
Важно отсутствие пропеллентов, раздражающих дыхательные пути.
Различают 2 основных типа небулайзеров:
1. Ультразвуковые, в которых распыление достигается высокочастотной вибрацией пьезоэлектрических кристаллов. Они состоят из источника ультразвуковых колебаний и собственно распылителя (небулайзера). Большая часть образующихся в них частиц имеет крупные размеры и оседает в проксимальных дыхательных путях.
2. Струйные, в которых генерация аэрозоля осуществляется сжатым воздухом или кислородом. Они состоят из компрессора, который является источником потока газа, и небулайзерной камеры, где происходит распыление жидкости. Образующиеся капельки имеют размеры (1-5 мкм), оптимальные для проникновения в дистальные бронхи и альвеолы. Объем жидкости, рекомендуемой для распыления в большинстве небулайзеров, составляет 3-4 мл.
В необходимых случаях для его достижения к лекарственному препарату можно добавить физиологический раствор.
Скорость подачи газа в небулайзерах составляет 6-10 л/мин, время распыления - 5-10 мин.
Для лечения обострений в клинической практике, как правило, используются струйные небулайзеры.

Средства неотложной помощи.
К ним относятся препараты, которые быстро устраняют острый бронхоспазм и сопровождающие его симптомы.
Такими препаратами являются бронхолитики b2-агонисты и М-холинолитики), теофиллин (эуфиллин), системные глюкокортикоиды.
Ингаляционные b2-агонисты короткого действия.
Эта группа препаратов включает сальбутамол (альбутерол), фенотерол (беротек). Механизм действия, прежде всего, связан со стимуляцией b2-адренорецепторов и расслаблением гладкой мускулатуры крупных и мелких бронхов. Кроме того, они улучшают мукоцилиарный клиренс, снижают сосудистую проницаемость и экссудацию плазмы, стабилизируют мембрану тучных клеток и, таким образом, уменьшают выброс медиаторов тучной клетки.

b-агонисты короткого действия рекомендуется использовать для купирования острых приступов бронхиальной астмы, а также для профилактики астмы физического усилия и эпизодической атопической (аллергической) бронхиальной астмы.
Применяют по одной ингаляции 1-4 раза в сут.
Побочные эффекты. Препараты этой группы обладают довольно большим количеством побочных эффектов, особенно, при частом использовании (более 4-х раз в сут).
Одним из серьезных побочных действий является тремор вследствие прямого действия препарата на b2-адренорецепторы скелетной мускулатуры.
Тремор чаше отмечается у больных пожилого и старческого возраста. Нередко наблюдается тахикардия либо в результате прямого действия на b-адренорецепторы предсердий, либо под влиянием рефлекторного ответа вследствие периферической вазодилятации через b2-рецепторы.
Более редкими и менее выраженными осложнениями являются гипокалиемия, гипоксемия и раздражительность.

М-холинолитики.
Из этой группы препаратов чаще других используется ипратропиума бромид (атровент). Механизм бронхолитического действия атровента обусловлен блокадой мускариновых холинорецепторов, в результате чего подавляется рефлекторное сужение бронхов, вызванное раздражением ирритативных холинергических рецепторов, и ослабляется тонус блуждающего нерва.
Следует отметить, что атровент является менее мощным бронхолитиком, чем ингаляционные b2-агонисты, и обладает более медленным началом действия (через 30-60 мин после ингаляции).
Препарат рекомендуется использовать в качестве дополнительных бронходилатирующих средств у больных, принимающих высокие дозы ингаляционных глкжокортикостероидов, преимущественно у больных пожилого, старческого и младшего детского возраста по 1-2 ингаляции 2-4 раза в день.
Нежелательных эффектов при использовании атровента немного; может развиться сухость во рту и появиться горький вкус.

Метилксантины: теофилллин, эуфиллин - играют вспомогательную роль в купировании приступов бронхиальной астмы и назначаются либо парентерально (внутривенно вводится 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина), либо перорально (200-300 мг), но этот способ введения менее эффективен.

Антибактериальная, противовирусная и антимикотическая терапия могут рассматриваться как этиотропное лечение для больных с инфекционным вариантом БА и доказанной активностью инфекционного возбудителя.
Назначение антимикробных средств больным бронхиальной астмой показано в следующих клинических ситуациях:
- при обострении инфекционно-зависимой бронхиальной астмы, развившемся на фоне острой пневмонии, обострении хронического гнойного бронхита;
- при наличии активных очагов инфекции в ЛОР-органах;
- больным гормонозависимой астмой, осложненной грибковым поражением дыхательных путей. Нетрадиционные методы лечения.

Хотя альтернативные и народные методы у многих больных бронхиальной астмой могут быть весьма популярны, однако их эффективность большей частью не доказана.
Поэтому необходимо дальнейшее изучение эффективности и механизмов действия таких методов, как акупунктура, гомеопатия, остеопатия и хиропрактика, спелеотерапия, дыхание по Бутейко и других.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) - метод лечения аллергических заболеваний причинно-значимыми аллергенами (аллерговакцинами), которые вводятся в организм в возрастающих дозах с целью снижения чувствительности больных к данным аллергенам при их естественной экспозиции. Наибольшее распространение АСИТ получила при атопической бронхиальной астме, аллергическом рините и анафилактических реакциях на ужаление перепончатокрылыми насекомыми.
В России АСИТ чаще всего проводится внутрижилищными (домашняя пыль, клеши домашней пыли) и/или пыльцевыми аллергенами.
Механизм АСИТ принципиально отличается от эффектов фармакотерапии благодаря воздействию на все этапы аллергического процесса включая собственно иммунологическую фазу - переключение иммунного ответа с Th-2 типа на Th-1 тип.
Этим обстоятельством обусловлено торможение как ранней, так и поздней фазы IgE-опосредованного воспаления, специфической и неспецифической бронхиальной гиперреактивности.
Максимальный лечебный эффект достигается на ранних стадиях заболевания и при длительном (3-5 лет) проведении АСИТ.
Для АСИТ необходим отбор больных БА и/или аллергическим ринитом по строгим критериям, что в значительной степени ограничивает широкое применение данного метода лечения.
Прежде всего, это должны быть больные с верифицированной igE-зависимой аллергией к неширокому спектру причинно-значимых аллергенов. Астма должна иметь хорошо контролируемое течение и невысокий уровень бронхиальной обструкции (OФВ1 >70% от должных значений).
АСИТ может проводиться только зарегистрированными в России стандартизованными лечебными формами аллергенов.
Метод предполагает высокую комплаентность пациента, который должен быть согласен на длительное (3-5 лет) и регулярное лечение.

Врачи общей практики должны помнить, что отбор больных для АСИТ с учетом показаний и противопоказаний, а также ее проведение осуществляют только врачи-аллергологи.
Нарушение этого принципа чревато рядом серьезных осложнений включая фатальные, что, к сожалению, имело место в некоторых странах.
Вместе с тем, своевременное консультирование пациентов с астмой и хроническим ринитом у аллерголога является необходимым условием раннего назначения АСИТ и повышения эффективности лечения и профилактики бронхиальной астмы.

Базисное лечение больных БА. В руководстве для врачей России по лечению бронхиальной астмы (формулярная система, 1999), основанном на Глобальной стратегии лечения и профилактики астмы, рекомендуемой ВОЗ (1995), в соответствии с приказом № 300 МЗ России от 1998 г. подробно описан ступенчатый метод лечения больных БА, который является базисным лечением.

Согласно этому методу, интенсивность терапии увеличивается по мере нарастания степени тяжести астмы.
Ступенчатый подход к терапии астмы рекомендуется из-за того, что наблюдается большое разнообразие вариантов тяжести течения астмы у различных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов.

Доза и кратность приема лекарств увеличиваются (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется.
Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать триггеры на каждой ступени.

Следует учитывать, что наименьшая тяжесть течения астмы представлена в Ступени 1, а наибольшая - в Ступени 4.

Ступень 1.
Рекомендован профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные b2-агонисты, кромогликат, их комбинированные препараты или недокромил).
Альтернатива ингаляционным b2-агонистам короткого действия - антихолинергические препараты, пероральные b2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/или у них выше риск развития побочных эффектов.

Ступень 2.
Ежедневный длительный профилактический прием ингаляционных корти - костероидов 200-500 мкг, кромогликата натрия или недокромила, или теофиллинов пролонгированного действия. Если симптомы персистируют несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов, и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов беклометазона дипропионата или его эквивалента следует увеличить от 400-500 до 750-800 мкг в день. Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы, следует считать добавление (к дозе по крайней мере 500 мкг ингаляционных кортикостеродов) бронходилататоров пролонгированного действия на ночь.

Ступень 3.
Ежедневно прием профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой.
- Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800-2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента.
Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.
- Бронходилататоры длительного действия могут быть назначены дополнительно к ингаляционным ГКС, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные b2-агонисты длительного действия. При назначении теофиллинов следует мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации 5-15 мкг на мл.
- Купировать симптомы следует b2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами.
- При более тяжелых обострениях следует проводить курс пероральных кортикостероидов.

Ступень 4.
Больным с тяжелым течением астмы полностью контролировать состояние не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в b2-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные эффекты от приема препаратов.
Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение астмы препаратов.
Первичное лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента).
- Пероральные кортикостероиды постоянно или длительными курсами.
- Пролонгированные бронходилататоры в сочетании с высокими дозами ингаляционных глюкокортиковдов.
- Возможно применение антихолинергического препарата (ипратропиума бромид) или его фиксированной комбинации с b2-агонистом.
- Ингаляционные b2-агонисты короткого действия можно использовать при необходимости для облегчения симптомов, но частота их приема не должна превышать 3-4 раз в сут.

Метод оптимизации противоастматической терапии можно описать в виде блоков следующим образом.
Блок 1. Первый визит пациента к врачу, оценка степени тяжести, определение тактики ведения больного.
Если состояние больного требует экстренной помощи, то лучше его госпитализировать.
При первом визите точно установить степень тяжести сложно, так как для этого необходимы колебания ПСВ в течение недели, выраженность клинических симптомов. Обязательно следует учитывать объем проводимой терапии до первого визита к врачу. Продолжить терапию на период мони- торирования. При необходимости можно рекомендовать дополнительный
прием b2-агонистов короткого действия. Назначается вводный недельный период мониторирования, если у больного предположительно астма легкой или средней степени тяжести, не требующая экстренного назначения терапии в полном объеме. В противном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониторировать больного в течение 2 нед. Пациент заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ в вечерние и утренние часы.

Блок 2. Определение степени тяжести астмы и выбор соответствующего лечения осуществляются на основании классификации степеней тяжести БА. Предусматривает визит к врачу через неделю после первого визита, если не назначена терапия в полном объеме.

Блок 3. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии. Пациент, также как и во время вводного периода, заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ.

Блок 4. Оценка эффективности терапии. Визит через 2 нед на фоне проводимой терапии. Ступень вверх. Увеличение объема терапии, если не удается достичь контроля астмы. Однако при этом следует учитывать, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени, и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами. Контроль считается неудовлетворительным, если у больного отмечаются эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания, возникают более 3 раз в нед; симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы; увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия; увеличивается разброс показателей ПСВ.
Ступень вниз. Снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не менее 3 мес. Это помогает снизить риск побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует «ступенчато», понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.
Таким образом, хотя БА - заболевание неизлечимое, вполне уместно ожидать, что у большинства больных течение заболевания можно и должно быть взято под контроль.
Важно также отметить, что подход к диагностике, классификации и лечению астмы с учетом тяжести ее течения позволяет создавать гибкие планы и специальные лечебные программы в зависимости от доступности противоастматических препаратов, системы регионального здравоохранения и особенностей конкретного больного.

Следует еще раз отметить, что одно из центральных мест в лечении астмы в настоящее время занимают образовательная программа больных и диспансерное наблюдение.
Важнейшие элементы лечения обострения БА. Обострение БА - это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувство нехватки воздуха и сдавлен ия грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. Отмечается снижение ПСВ и ОФВ1, причем эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических проявлений.

При обострении БА необходимо уведомить больного о ранних признаках обострения БА и способах самостоятельного начала терапии пациентом. Терапия включает ингаляционные b2-агонисты для быстрого уменьшения бронхиальной обструкции, прием системных кортикостероидов для лечения среднетяжелых и тяжелых обострений или для лечения пациентов при неэффективности ингаляционных b2-агонистов.

Для уменьшения гипоксемии назначается оксигенотерапия. Необходимо мониторирование эффективности терапии с помощью спирометрии и пикфлоуметрии.

Рассматриваются этапы купирования приступа, а также лечение (и предупреждение).
Начальный этап лечения. Ингаляционные b2-агонисты применяют по одной ингаляиии 1-4 раза в сут - фенотерол 1,0-4,0 мг, сальбутамол 5,0-10,0 мг; оксигенотерапия, если сатурация меньше 90%; системные кортикостероиды, если нет немедленного ответа на лечение или больной недавно принимал стероиды (до 6 мес), или приступ удушья тяжелый.
Легкий приступ удушья: на начальном этапе вводят b2-агонисты 3-4 раза в течение 1 ч. При хорошем ответе на начальную терапию (ответ на b2-агониты сохраняется в течение 4 ч, ПСВ более 80%) - продолжить прием b2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч.
При неполном ответе в течение 1-2 ч (ПСВ 60-80%) - добавить перорально кортикостероиды, продолжить прием b2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч.

При плохом ответе в течение 1 ч (ПСВ меньше 60%) - немедленно вызвать скорую помощь; госпитализация в клинику для оказания неотложной помощи.

Среднетяжелый приступ удушья: мониторинг состояния каждые 15-30 мин. На начальном этап дают b2-агонисты 3-4 раза в течение 1 ч или фенотерол 1 мг, сальбутамол 5 мг через небулайзер.
Кортикостероды перорально. Продолжить наблюдение в течение 1-3 ч, ожидая улучшения. При хорошем ответе (ПСВ более 70%, ответ на b2-агонисты сохраняется в течение 4 ч) оставить больного дома, продолжить прием b2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч, пероральных стероидов.

При неполном ответе в течение 1-2 ч (ПСВ 50-70%, сохраняются симптомы астмы): рекомендовано продолжить прием b2-агониетов и ГКС, немедленная госпитализация в клинику.

При плохом ответе в течение 1 ч (выраженные клинические симптомы астмы - ОФВ1 или ПСВ 50-30% от должного или наилучшего для больного, рО2 меньше 60 мм. рт. ст., рСО2 больше 45 мм рт. ст.) - рекомендована срочная госпитализация.

В стационаре - ингаляционные b2-агонисты 5 мг через небулайзер с кислородом; добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиум 0,5-1 мл либо их фиксированную комбинацию - фенотерол + ипратропиум 2-4 мл) через небулайзер; кортикостероиды 30-60 мг в пересчете на прелнизолон в течение суток или преднизолон (гидрокортизон, метилпреднизолон) 200 мг в/в каждые 6 ч; оксигенотерапия.

При угрожающем состоянии - проведение ИВЛ.
Тяжелый приступ удушья: мониторинг состояния каждые 15-30 мин.
На начальном этапе b2-агонисты ежечасно или постоянно через небулайзер; кортикостероды перорально или в/в; немедленная госпитализация. При хорошем ответе на начальную терапию (ОФВ1 или ПСВ более 70%, нет расстройств дыхания, ответ на b2-агонисты сохраняется в течение 4 ч) - продолжить прием b2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч и пероральных стероидов.

При неполном ответе в течение 1-2 ч (ОФВ1 или ПСВ 50-70%, сохраняются симптомы астмы) - добавить перорально кортикостероиды (2 таблетки каждые 2 ч) из расчета 30-60 мг в сут в пересчете на преднизолон, продолжить прием b2-агонистов.

При плохом ответе в течение 1 ч (состояние больного расценивается как угрожающее, ОФВ1 или ПСВ 50-30% от должного или наилучшего для больного, рO2 меньше 60 мм рт. ст., рСO2 больше 45 мм рт. ст.) - срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии; ингаляционные b2-агонисты до 5 мг через небулайзер с кислородом; добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиум 0,5-1 мл, через небулайзер) кортикостероиды 30-60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток, оксигенотерапия, при угрожающем состояний проведение ИВЛ.

Необходимо срочно госпитализировать больного в отделение интенсивной терапии для проведения интубации и ИВЛ.
Следует помнить, что любые седативные препараты не разрешены при обострении БА. Пациент остается в стационаре до прекращения ночных симптомов и до тех пор, пока ПСВ не достигает уровня более 75% от должного или наилучшего для больного.
Стероиды в дозе 30 мг или выше (в пересчете на преднизолон) перорально продолжают назначать в течение 3 сут после стабилизации состояния и показателей ФВД.

Лечение пероральными стероидами обычно продолжается 7-14 дней.
Перед выпиской из стационара больному следует обязательно назначить ингаляционную стероидную терапию на несколько месяцев.
Доза ингаляционных стероидов должна быть выше, чем до обострения («ступень вверх»). Показано наблюдение за состоянием больного амбулаторно.
Необходимо провести образовательный курс.
Для успешной терапии обострений бронхиальной астмы важно обеспечить врача «скорой помощи» и стационара спирометрами или пикфлоуметрами для определения ОФВ1 или ПСВ. Бригадам "скорой помощи", приемным отделениям клиник, пульмонологическим или аллергологическим стационарам необходимо иметь небулайзеры для ингаляций b2-агонистов и холинолитиков.

Теофиллины короткого действия (эуфиллин) не должны назначаться парентерально, если больной получает пролонгированные теофиллины.

В статье описывается современное состояние проблемы бронхиальной астмы. В США на лечение бронхиальной астмы ежегодно тратиться 14 миллиардов долларов, четверть из которых приходиться на ее обострение (госпитализация, обращение в приемный покой). Критерии обострения и госпитализации носят мультифакториальный характер и могут незначительно варьировать в различных центрах (результаты одной спирометрии или спирометрии и клинические признаки болезни и т.д.)

Медикаментозное лечение

В2-агонисты короткого действия

B2-агонисты короткого действия используются чаще всего. Обсуждаются способы доставки препаратов (небулайзер по сравнению с дозированным ингалятором с задерживающей камерой) и сравнивается их эффективность.

Использование любого из них показало одинаковые исходы. Однако применение дозированного ингалятора с камерой (или спейсером) связано с меньшим количеством побочных эффектов (тахикардия, тремор), особенно у детей. Экономическое преимущество также на стороне дозированного ингалятора с камерой.

В случаях тяжелого обострения астмы (астматический статус) необходимость продленной ингаляции B2-агониста делает более удобным и эффективным использование небулайзера.

Попытки определить оптимальную дозу и интервал применения B2-агонистов ни к чему не привели. Выявлено, что малые дозы по эффективности эквивалентны максимальным дозам (до 5-10 мг на небулайзерную дозу). Клинический эффект бронходилятации имеет "плато", поэтому дополнительные дозы B2-агонистов вызывают только побочные действия. Существуют некоторые рекомендации по титрованию B2-агониста до эффекта "плато" под контролем легочных функциональных тестов.

Антихолинергические бронходилятаторы

Использование ипратропиума бромида, как дополнение к B2-агонистам, в случаях бронхиальной астмы средней тяжести показало улучшение легочных тестов (ОФВ1 и ПСВ) и снижение частоты госпитализаций с обострением бронхиальной астмы. В случае обострения бронхиальной астмы также доказана эффективность ипратропиума бромида (однако не изучен точно вопрос "доза-эффект").

Системные кортикостероиды

Во многих рекомендациях кортикостероиды выступают препаратами первой линии при обострении бронхиальной астмы, при анализе 12 рандомизированных клинических исследований было выявлено значительное снижение госпитализаций при приеме системных кортикостероидов. Внутривенное назначение кортикостероидов рекомендовано пациентам с тяжелым обострением бронхиальной астмы (интубированные больные, больные с рвотой, с нарушением сознания, нарушением глотания и т.д.).

Сульфат магния

При обострении бронхиальной астмы у взрослых (детская доза не написана) препарат вводится в количестве 2 г, в течение 20 минут, внутривенно. Сульфат магния - безопасный и эффективный препарат в дополнении к b2-агонистам и кортикостероидам. Многочисленными исследованиями доказана эффективность раннего назначения магния сульфата при обострении бронхиальной астмы у взрослых и детей.

Ингаляционные кортикостероиды

Используются для базисного лечения бронхиальной астмы вне обострения. Однако существуют также некоторые данные об эффективности ингаляционных кортикостероидов при обострении бронхиальной астмы благодаря их вазоконстрикторным свойствам, предшествующим противовоспалительным эффектам.

Дополнительные лекарственные средства

Рекомендуется внутримышечное введение адреналина, если есть данные об анафилактической природе обострения бронхиальной астмы. B2-агонисты длительного действия и антагонисты лейкотриеновых рецепторов рекомендуются в качестве дополнения к базисному лечению плохо контролируемой бронхиальной астмы.

Респираторная поддержка

Неинвазивная ИВЛ

Существует небольшая доказательная база эффективности неинвазивной ИВЛ при обострении бронхиальной астмы. Основной смысл - это избежать интубации. Используют полные или неполные лицевые маски, вентиляцию проводят под положительным давлением (двухфазная респираторная поддержка, BiPAP, например).

Инвазивная ИВЛ (интубация трахеи)

Когда всё оказывается не эффективным, проводят интубацию трахеи. Случаи инвазивной ИВЛ при бронхиальной астме достаточно редки, соответственно и исследовательская база скудна. Как правило, ИВЛ у таких больных могут сопутствовать баротравма и другие осложнения. Режимы ИВЛ, использование гелиокса и т.д. в данной статье не освещаются. Не написано ни одного слова про любимый нами эуфиллин...