Заживление первичным натяжением (первичное заживление), наблюдает­ся при сближенных, соприкасающихся краях и стенках раны. Процессы зажив­ления идут быстро, без развития осложнений, с формированием тонкого линей­ного рубца и эпителизацией по линии соединения краев раны.

Заживление вторичным натяжением (вторичное заживление) наблюдает­ся, когда имеется большая полость раны, края ее не соприкасаются, либо разви­лась гнойная инфекция в ране. Процессы регенерации протекают медленно, с выраженным гнойным воспалением, а после очищения раны и развития грану­ляций происходит ее заживление с образованием рубца.

Заживление под струпом происходит при поверхностных ранах кожи (сса­дины, царапины, ожоги, потертости), когда рана покрывается струпом (коркой) из подсохшей крови, лимфы, межтканевой жидкости, погибших тканей. Под струпом идет процесс заполнения дефекта грануляциями, а с краев раны проис­ходит наползание регенерирующего эпидермиса, струп отпадает, рана эпители-зируется.

32. Общие принципы лечения при свежих ранах. Первичная, вторичная и повторная хирургическая обработка ран, ее обоснование, техника. Швы (первичный, первичный отсроченный, вторичный). Принципы лечения при инфицированных ранах. Методы общего и местного лечения: физические, химические, биологические.

Первая помощь на догоспитальном этапе предусматривает остановку кровотечения, наложение асептической повязки и при необходимости транспорт­ную иммобилизацию.

Кожу вокруг раны очищают от загрязнения, смазывают 5% йодной настой­кой, удаляют свободно лежащие крупные инородные тела и накладывают асеп­тическую повязку.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран - основной компонент хирургического лечения при них. Ее цель - создать условия для быстрого за­живления раны и предупредить развитие раневой инфекции.

Различают раннюю ПХО, проводящуюся в первые 24 часа после ранения, отсроченную - на протяжении вторых суток и позднюю - после 48 часов.

Задача при проведении ПХО раны состоит в том, чтобы удалить из раны нежизнеспособные ткани и находящуюся в них микрофлору. ПХО, в зависимо­сти от вида и характера раны, состоит либо в полном иссечении раны, либо в ее рассечении с иссечением.

Полное иссечение возможно при условии, если с момента ранения прошло не более 24 часов и если рана имеет несложную конфигурацию при небольшой зоне повреждения. В этом случае ПХО раны заключается в иссечении краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей, с восстановлением анатомиче­ских соотношений.

Рассечение с иссечением производят при ранах сложной конфигурации с большой зоной повреждения. В этих случаях первичная обработка раны со­стоит из следующих моментов;

1) широкое рассечение раны;

2) иссечения лишенных питания и загрязненных мягких тканей в ране;

4) удаление свободнолежащих инородных тел и лишенных надкостницы отломков костей;

5) дренирования раны;

6) иммобилизации поврежденной конечности.

ПХО раны начинают с обработки операционного поля и отграничения его стерильным бельем. Если рана находится на волосистой части тела, то предва­рительно сбривают волосы на 4-5 см в окружности, стремясь брить от раны * периферии. При небольших ранах обычно применяют местную анестезию.

Обработку начинают с того, что в одном углу раны пинцетом или зажимок Кохера захватывают кожу, слегка приподнимают ее и отсюда производят по­степенное иссечение кожи по всей окружности раны. После иссечения размя­тых краев кожи и подкожной клетчатки расширяют рану крючками, осматри­вают полость ее и удаляют нежизнеспособные участки апоневроза и мычй Имеющиеся карманы в мягких тканях вскрывают дополнительными разрезам. При первичной хирургической обработке раны необходимо периодически в процессе операции сменять скальпели, пинцеты и ножницы. ПХО производят в следующем порядке: сначала иссекают поврежденные края раны, затем ее стен-mi и, наконец, дно раны. Если в ране имеются мелкие отломки костей, необхо­димо удалить те, которые утратили связь с надкостницей. При ПХО открытых переломов костей следует удалить костными щипцами выступающие в рану острые концы отломков, которые могут вызвать вторичную травму мягких тка­ней, сосудов и нервов.

Завершающим этапом ПХО ран в зависимости от времени с момента ране­ния и характера раны может быть наложение швов на ее края или ее дрениро­вание. Швы восстанавливают анатомическую непрерывность тканей, предупре­ждают вторичное инфицирование и создают условия для заживления первич­ным натяжением.

Наряду с первичной различают вторичную хирургическую обработку раны, которая предпринимается по вторичным показаниям, обусловленным осложнениями и недостаточной радикальностью первичной обработки с целью лечения раневой инфекции.

Различают следующие виды швов.

Первичный шов - накладывают на рану в течение 24 часов после ранения. Первичным швом заканчивают оперативные вмешательства при асептических операциях, в ряде случаев и после вскрытия абсцессов, флегмон (гнойные ра­ны), если обеспечиваются в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования раны, (применение трубчатых дренажей). Если после ранения прошло более 24 часов, то после проведения ПХО раны, швы не накладывают, рану дренируют (тампонами с 10% раствором хлорида натрия, мазью «Левоми-коль» и др., а через 4-7 дней до появления грануляций при условии, что не про­изошло нагноения раны, накладывают первичные отсроченные швы. Отсрочен­ные швы можно накладывать в виде провизорных - сразу после проведения ПХО - а завязывать их спустя 3-5 суток, если отсутствуют признаки раневой инфекции.

Вторичный шов накладывают на гранулирующую рану при условии, что опасность нагноения раны миновала. Различают ранний вторичный шов, который накладывают на гранулирующие ПХО.

Поздний вторичный шов накладывают в сроки более 15 суток с момента операции. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях не всегда воз­можно, кроме того, разрастание рубцовой ткани по краям раны препятствует заживлению после их сопоставления. Поэтому перед наложением поздних вто­ричных швов производят иссечение и мобилизацию краев раны и удаляют ги­пергрануляции.

Первичную хирургическую обработку не следует проводить при:

1) мелких поверхностных ранах и ссадинах;

2) небольших колотых ранах, в том числе и слепых, без повреждения со-ов нервов;

3) при множественных слепых ранениях, когда в тканях находится боль­шое количество мелких металлических осколков (дробь, осколки гранат);

4) сквозных пулевых ранениях с ровными входными и выходными отвер­стиями при отсутствии значительного повреждения тканей, сосудов и нервов.

При возможном разнообразии течения раневого процесса в зависимости от характера ранения, степени развития микрофлоры, особенностей нарушения иммунного ответа ни всегда могут быть сведены к трем классическим типам заживления:

· заживление первичным натяжением;

· заживление вторичным натяжением

· заживление под струпом.

1. Заживление первичным натяжением (sanatio per priman intentionem) происходит в более короткие сроки с образованием тонкого, относительно прочного рубца. Первичным натяжением заживают операционные раны, когда края раны соприкасаются друг с другом (соединены швами). Количество некротических тканей в ране при этом небольшое, воспаление выражено незначительно.

Случайные поверхностные раны небольшого размера с расхождением краев до одного сантиметра также могут заживать первичным натяжением без наложения швов. Это происходит из-за сближения краев под воздействием отека окружающих тканей, а в дальнейшем их удерживает образующаяся «первичная фибриновая спайка». Таким образом, при данном способе заживления между краями и стенками раны никакой полости нет, и образующаяся ткань служит лишь для фиксации и укрепления срастающихся поверхностей.

Для того чтобы рана зажила первичным натяжением, необходимо соблюдение следующих условий:

· отсутствие в ране инфекции;

· плотное соприкосновение краев раны;

· отсутствие гематом и инородных тел в ране;

· Отсутствие некротических тканей в ране;

· удовлетворительное общее состояние больного.

2. Заживление вторичным натяжением (sanatio per secundam intentionem) – заживление через нагноение, через развитие грануляционной ткани. В этом случае, когда заживление происходит после выраженного воспалительного процесса, в результате которого рана очищается от некроза. Для заживления ран вторичным натяжением необходимы условия, противоположные тем, которые способствуют первичному натяжению:

· значительное микробное загрязнение раны;

· значительный по размерам дефект кожных покровов;

· наличие некротических тканей;

· неблагоприятное состояние организма больного.

При вторичном натяжении присутствует две фазы заживления, каждая из которых имеет определенные отличия.

В первом периоде воспаления выражены гораздо больше, и очищение раны протекает намного длительнее. На границе воспаления образуется выраженный лейкоцитарный вал. Он способствует отграничению здоровых тканей от инфицированных. Постепенно происходит демаркация, лизис. В результате в конце первой фазы образуется раневая полость и наступает вторая фаза – фаза регенерации.

6.Правила проведения ПХО при ранениях.

Лечение свежих ран начинается с профилактики раневой инфекции, т.е. с проведения всех мероприятий, предотвращающих развитие инфекции. Всякая случайная рана – первично-инфицированная, т.к. микроорганизмы в ней быстро размножаются и вызывают нагноение.
1. Случайная рана должна быть подвергнута хирургической обработке. В настоящее время для лечения случайных ран применяется оперативный метод лечения, т.е. первичная хирургическая обработка ран. Любое ранение должно быть подвергнуто ПХО раны.

Посредством ПХО ран может быть решена одна из следующих 2-х задач:

1) Превращение бактериально загрязненной случайной или боевой раны в практически асептическую операционную рану («стерилизация раны ножом»).
2) Превращение раны с большей зоной повреждения окружающих тканей в рану с малой зоной повреждения, более простую по форме и менее загрязненную бактериально.

Мы различаем следующие виды хирургической обработки ран:
1)Туалет раны.
2) Полное иссечение раны в пределах асептических тканей, дающее возможность при успешном выполнении заживление раны под швами первичным натяжением.
3) Рассечение раны с иссечением нежизнеспособных тканей, чем создаются условия для неосложненного заживления раны вторичным натяжением.
1. Туалет раны производится при любом ранении, но как самостоятельное мероприятие проводится при незначительных поверхностных резаных ранах, особенно на лицо, на пальцах, где другие методы обычно не применяются. Под туалетом раны подразумевается очистка, посредством марлевого шарика, смоченного бензином, или эфиром, спиртом, или спиртом, (или другим антисептиком ) краев раны и ее окружности от грязи, удаление приставших инородных частиц смазывание краев раны йодонатом и наложение асептической повязки. Необходимо учесть, что очищая окружность раны, следует производить движения от раны наружи, а не наоборот, во избежание занесения вторичной инфекции в рану. Полное иссечение раны с наложением первичного или первично отсроченного шва на рану (т.е. производится операция – первичная хирургическая обработка раны). Иссечение раны основывается на учении о первичной инфицированности случайной раны.
1 - Этап иссечение и рассечение краев и дна раны в пределах здоровых тканей. Следует оговориться, что рассекаем мы рану не всегда, а иссекаем почти всегда. Рассекаем в тех случаях, когда нужно провести ревизию раны. Если рана расположена в области больших мышечных массивов, например: на бедре, то иссекаются все нежизнеспособные ткани, особенно мышцы в пределах здоровых тканей вместе с дном раны, шириной до 2 см. Не всегда это удается выполнить достаточно полно и строго. Этому мешает иногда извилистый ход раны или функционально важные органы и ткани, расположенные по ходу раневого канала. Рана после иссечения промывается растворами антисептиков, проводится тщательный гемостаз и не следует промывать антибиотиками – аллергизация.
2 – Этап рана послойно ушивается наглухо. Иногда ПХО раны превращается в довольно сложную операцию и к этому надо быть готовым. Несколько слов об особенностях ПХО ран, локализующихся на лице и кисти. На лице и кисти широкая ПХО ран не производится, т.к. эти области имеют мало тканей, а нас интересуют косметические соображения после операции. На лице и кисти достаточно минимально освежить края раны, произвести туалет ее и наложить первичный шов. Особенности кровоснабжения этих областей позволяют это сделать. Показание к ПХО раны: в принципе все свежие раны должны подвергаться ПХО. Но многое зависит и от общего состояния больного, если больной очень тяжелый, находиться в состоянии шока, то ПХО отсрочивается. Но если у больного обильное кровотечение из раны, то, несмотря на тяжесть его состояния ПХО проводится.
Сроки ПХО ран .

Наиболее оптимальные сроки для ПХО это первые 6-12 ч. после ранения. Чем раньше поступает больной и чем раньше произведена ПХО раны, тем благоприятнее исход. Это ранняя ПХО ран. Временной фактор. В настоящее время несколько отошли от взглядов Фридриха, ограничившего срок ПХО 6 часами от момента ранения. ПХО, проводимая через 12-14 ч. это обычно вынужденная обработка в связи с поздним поступлением больного. Благодаря применению антибиотиков мы можем удлинить эти сроки, даже до нескольких суток. Это поздняя ПХО ран. В тех случаях, когда ПХО раны производится поздно, или иссечены не все нежизнеспособные ткани, то на такую рану можно не накладывать первичные швы, или не ушивать такую рану наглухо, а оставить больного под наблюдением в стационаре на несколько дней и если в дальнейшем позволит состояние раны, то ушить ее наглухо.

Поэтому мы различаем:
1) Первичный шов , когда шов накладывается сразу же после ранения и ПХО ран.
2) Первичн о – отсроченный шов, когда шов накладывается через 3-5-6 дней после ранения. Шов накладывается на предварительно обработанную рану до появления грануляций, если рана хорошая, без клинических признаков инфекции, при общем хорошем состоянии больного.
3) Вторичные швы , которые накладываются не для предупреждения инфекции, а чтобы ускорить заживление инфицированной раны. Среди вторичных швов мы различаем:
а) Ранний вторичный шов накладывающийся через 8-15 дней после ранения. Этот шов накладывается на гранулирующую рану с подвижными, нефиксированными краями без наличия рубцов. Грануляции при этом не иссекаются, края раны не имобилизируются.
б) Поздний вторичный шов через 20-30 дней и позднее после ранение. Этот шов накладывается на гранулирующую рану с развитием рубцовой ткани после иссечения рубцовых краев, стенок и дна раны и мобилизации краев раны.
ПХО ран не производится:
а) при сквозных ранах (напр., пулевых)
б) при мелких, поверхностных ранах
в) при ранах на кисти, пальцах, лице, черепе не производится иссечение раны, а производится туалет и накладываются швы
г) не подлежат ПХО гнойные раны
д) полное иссечение не осуществимо, если в состав стенок раны входят анатомические образования, целость которых необходимо щадить (крупные сосуды, нервные стволы и т.п.)
е) шок.
3. Рассечение раны . Там, где по анатомическим трудностям не удается полностью иссечь края и дно раны, следует произвести операцию рассечение раны. Рассечение при современной его методике обычно сочетают с иссечением нежизнеспособных и явно загрязненных тканей. После рассечения раны появляется возможность ее ревизии и механической очистки, обеспечивается свободный отток отделяемого, улучшается крово и лимфообращение; рана становится доступной аэрации и лечебным воздействиям противобактериальными средствами, как введенными в полость раны, так и особенно циркулирующими в крови. В принципе рассечение раны должно обеспечить ее благополучное заживление вторичным натяжением.

7.Принципы местного и общего лечения чистых и гнойных ран.

Несмотря на многие специфические особенности различных ран, основные этапы их заживления принципиально одинаковы. Можно выделить и общие задачи, стоящие перед хирургом при лечении любой раны:

· борьба с ранними осложнениями;

· профилактика и лечение инфекции в ране;

· достижение заживления в наиболее короткие сроки;

· полное восстановление функции поврежденных органов и тканей.

Грануляционная ткань – особый вид соединительной ткани, образующийся только при заживлении ран по типу вторичного натяжения, способствующий быстрому закрытию раневого дефекта. В норме, без повреждения, в организме нет грануляционной ткани. Островки грануляционной ткани появляются в еще полностью не очистившейся ране, на фоне участков некроза уже на 2-3 сутки. Грануляции представляют собой нежные ярко розовые мелкозернистые блестящие образования, которые способны быстро расти, и обильно кровоточить, при незначительном повреждении.

Роль всей грануляционной заключается в следующем:

· замещение раневого дефекта, является основным пластическим материалом;

· защита раны от проникновения микроорганизмов и попадания инородных тел: достигается содержанием в ней большого количества лейкоцитов и микрофагов и плотной структурой наружного слоя;

· секвестрация и отторжение некротических тканей, чему способствует деятельность лейкоцитов, микрофагов и выделение клеточными элементами протеолитических ферментов;

При нормальном протекании процессов регенерации, одновременно с развитием грануляций начинается эпитэлизация. В результате полость раны сокращается, а поверхность эпителизируется. Грануляционная ткань, заполнившая раневую полость, постепенно транспортируется в зрелую, грубоволокнистую соединительную ткань – формируется рубец.

Заживление под струпом.

Происходит при небольших повреждениях типа поверхностных ссадин кожи, повреждений эпидермиса, потертостей, ожогов и др. Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса, струп является «биологической повязкой» и струп отторгается. Весь процесс занимает обычно 3-7 дней. Струп не следует удалять, если отсутствуют явления воспаления.

Если воспаление развивается и под струпом скапливается гнойный экссудат, – показана хирургическая обработка раны с удалением струпа.

Осложнения заживления ран.

Заживление ран может осложниться различными процессами, основными из которых являются:

1. развитие инфекции – неспецифической гнойной, анаэробной инфекции, а также развитие столбняка бешенства, дифтерии и др.

2. кровотечение. Может иметь место как первичное, так и вторичное кровотечение.

3. Расхождение краев раны (несостоятельность раны). Рассматривается как тяжелое осложнение заживления. Особенно опасно при проникающей ране брюшной полости, так как может привести к выхождению наружу внутренних органов (кишка, желудок, сальник и пр.) – эвентрация. Происходит в ранний послеоперационный период (от 7 до 10 дней), когда прочность формирующего узла мала и наблюдается напряжение тканей (кишечная непроходимость, метеоризм, повышение внутрибрюшного давления). Расхождение всех слоев операционной раны требует срочного повторного хирургического вмешательства.

Рубцы и их осложнения .

Исходом заживления любой раны является образование рубца. Характер и свойства рубца, прежде всего, зависят от способа заживления.

Отличия рубцов при заживлении первичным и вторичным натяжением.

После заживления первичным натяжение рубец ровный, находятся на одном уровне со всей поверхностью кожи, линейный, по консистенции не отличим от окружающих тканей, подвижный.

При заживлении вторичным натяжением рубец имеет неправильную форму, плотный, часто пигментирован, малоподвижный. Обычно такие рубцы втянутые, расположены ниже поверхности кожи, так как грануляционная ткань замещается рубцовой соединительной тканью, имеющей большую плотность и меньший объем, что приводит к втяжению поверхностных слоев эпителия.

Человеческое тело очень хрупкое, и оно поддается практически любым механическим воздействиям. Нанести рану или любое другое увечье легко. То же самое можно сказать и про животных. Порезаться, например, можно очень просто - одним неловким движением руки, а вот затягиваться рана будет долго. В несколько этапов. Тема весьма подробная, потому следует о ней рассказать и отдельным вниманием затронуть виды заживления ран.

Определение

Начать стоит с терминологии. Рана - это механическое повреждение целостности кожи, слизистых оболочек, внутренних органов и глубоко лежащих тканей. Если говорить медицинским языком, то клинику такого рода увечий обусловливают местные и общие признаки. К первым из перечисленных относится боль, кровотечение и зияние. К общим признакам относится инфекция, шок и острая анемия. Выражаются в разной степени - всё зависит от общего состояния человека и реактивности организма.

Итак, чем острее был инструмент, разрезавший ткань, тем больше будет кровоточить рана. Однако стоит знать об одном нюансе. Кровотечение далеко не всегда бывает наружным. Нередко оно внутреннее. То есть кровь изливается в полости и в ткани. Из-за этого образовываются распространенные гематомы.

Боль, в свою очередь, может быть в разной степени интенсивной. Её сила зависит от того, насколько много было повреждено рецепторов и нервных стволов. И еще от скорости нанесения ранения. А то, насколько ярко выражена боль, зависит от пострадавшего места. Лицо, кисти рук, промежность и половые органы - это самые чувствительные места на теле человека.

В принципе, этой общей информации достаточно для того, чтобы проникнуть в смысл темы. Теперь можно рассказать и про виды и классификацию повреждений.

Классификация

Если говорить о характере повреждения тканей, то можно выделить огнестрельные, колотые, резаные, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные, отравленные, смешанные раны, а также ссадины и царапины. У каждой из них есть свои особенности. И от них зависит, какой будет Виды заживления ран тоже отличаются в зависимости от типа увечья.

Огнестрельные раны и колотые, к примеру, почти не кровоточат. А еще на глаз сложно определить их направление и глубину. Особая форма колотых ран - это те, что возникли вследствие удара шпилькой, копьем, острием зонта или заточенной палкой. Резаные и рубленные раны характеризуются обильным кровотечением и поверхностными дефектами. От укушенных впоследствии нередко появляется гной. Ссадины хоть и болезненны, но заживают быстрее всего.

Вообще классификация очень подробна, все типы перечислять долго. Но еще один нюанс стоит отметить. Дело в том, что раны делятся на запоздалые и свежие. К первым относятся те, с которыми человек обратился к врачу спустя сутки после получения увечья. Такие вылечить сложнее, так как внутрь уже успела проникнуть инфекция и прочие микроорганизмы. Свежей рана считается в течение ближайших 24 часов после нанесения. Последствия от неё предотвратить проще.

Специфика восстановления тканей

Заживлением является сложный регенеративный процесс, отражающий физиологическую, а также биологическую реакцию на полученное увечье. Важно знать, что ткани отличаются различными способностями к восстановлению. Чем выше их дифференцировка (т. е. чем медленнее формируются новые клетки), тем дольше будут они регенерироваться. Хорошо известно, что тяжелее всего восстанавливаются клетки ЦНС. Но зато в сухожилиях, костях, гладкой мускулатуре и в эпителии этот процесс происходит довольно быстро.

Рассказывая про виды заживления ран, надо сказать, что быстрее они затягиваются, если нервы и крупные кровеносные сосуды остались неповрежденными. Долго будет длиться процесс, когда в них попали инородные тела и вирулентные микроорганизмы (инфекция). Еще плохо заживают раны у людей, страдающих хроническими воспалительными болезнями, сахарным диабетом и недостаточностью сердца и почек.

Первичное заживление

О нем надо рассказать в первую очередь. Ведь виды заживления ран начинаются с первичного. Далее идет вторичное. Последний вид - заживление под струпом.

Затягивается, когда края её гладкие, соприкасаются максимально тесно и жизнеспособны. Заживление будет происходить успешно, если внутри не образовано кровоизлияний и полостей, а также нет инородных тел. Потому важно промывать рану. Это же помогает обезвредить инфекции.

Этот вид заживления наблюдается после проведения асептических операций и полноценной хирургической обработки увечья, раны. Данный этап проходит быстро - примерно за 5-8 суток.

Крем «АРГОСУЛЬФАН ® » способствует заживлению ссадин и небольших ран. Сочетание антибактериального компонента сульфатиазола серебра и ионов серебра помогает обеспечить широкий спектр антибактериального действия крема. Наносить препарат можно не только на раны, расположенные на открытых участках тела, но и под повязки. Средство обладает не только ранозаживляющим, но и противомикробным действием, а кроме того, способствует заживлению ран без грубого рубца.

Имеются противопоказания. Необходимо ознакомиться с инструкцией или проконсультироваться со специалистом.

Вторичное заживление

Его можно наблюдать тогда, когда нет одного из условий для первичного. Например, если края ткани нежизнеспособные. Или не прилегают друг к другу вплотную. Поспособствовать вторичному заживлению может кахексия и недостаток в организме необходимых ему веществ. А сопровождается данный вид восстановления тканей нагноением и возникновением грануляций. Что это такое? Грануляцией называются такие новообразованные клубочки сосудов. На самом деле это знакомо каждому человеку с детства, ведь каждый из нас падал и раздирал себе коленки. Все помнят, что ранки потом затягивались корочкой. Вот это и есть грануляционная ткань.

Вообще виды заживления ран и их характеристика - тема очень интересная. Не всем известно, что процесс восстановления ткани происходит в три этапа. Сначала проходит воспалительная фаза заживления (около 7 дней), затем - грануляционная (7-28 дней). Последний этап - это эпителизация. То есть рана покрывается новой, живой кожей.

Что нужно знать?

В процессе восстановления тканей имеют место разные виды заживления ран. Кроме воспалительной фазы все они длятся довольно долго. Хотя зависит это от глубины повреждения. Но самый длительный этап - это образование эпителия. Может длиться около года.

Самая важная фаза - это пресловутая грануляция. Именно она способствует нормальному затягиванию раны. Грануляционная ткань защищает собой другие, более глубокие, препятствуя проникновению инфекции. Если её повредить, то начнется кровотечение. И процесс заживления начнется заново. Потому очень важно не трогать увечье и оберегать его от непосредственного контакта с одеждой и вообще с любыми другими предметами/вещами.

Интересно, что виды заживления ран у животных не отличаются от нас. Но у них процесс происходит труднее. Животные стараются сами вылечить свою рану - постоянно зализывают, что может навредить. Именно поэтому кошкам после стерилизации надевают бандаж или конус - они не могут достать до раны и разлизать её до еще более худшего состояния.

Заживление под струпом и лечение

Это последний вид восстановления тканей. Заживление под струпом происходит в том случае, если повреждение незначительно. Когда у человека появилась ссадина, например, или потертость. Просто в течение некоторого времени после образования увечья появляется плотная корочка (тот самый струп), и под ней быстро образовывается новый эпидермис. Струп затем сам отпадает.

Естественно, все раны нужно лечить. И как это надо делать, объясняет врач. Самолечение не поможет, особенно в случае с открытыми ранами. Поскольку в данной ситуации надо действовать поэтапно. Первая фаза лечения - обработка медицинскими растворами, которые обезвреживают инфекцию. Вторая - предотвращение воспаления и отеков. Для этого могут прописать таблетки, спреи, мази и гели. На третьей стадии человек должен, следуя врачебным рекомендациям, ухаживать за грануляционной тканью, способствуя её преобразованию в соединительную.

Шрамы

Медицинской классификации известен далеко не один вид рубца. При заживлении раны первичным натяжением на самом деле может образоваться любой шрам. Все зависит не от того, как затягиваются ткани. Вид шрама определяется предпосылками появления самой раны. Допустим, хирургическая операция. Человек её перенес, и разрез, сделанный скальпелем, зашили. Это первичное заживление, так как ткани плотно соприкасаются, инфекций нет. Но это всё равно будет называться хирургическим шрамом.

Другая ситуация. Человек острым ножом нарезал помидоры и случайно попал лезвием по пальцу. Бытовой несчастный случай, можно сказать. А вид заживления - всё тот же, первичный. Однако это будет называться шрамом, полученным в результате несчастного случая.

Еще есть келоидные, нормотрофические, атрофические и Однако они к теме не имеют отношения. Достаточно просто знать про эти виды рубцов.

Причины нарушения заживления ран

Напоследок стоит сказать пару слов о том, почему порой ткани восстанавливаются так медленно. Первая причина - сам человек. Но нарушения появляются и без его участия. Следует обращаться к врачу, если поменялась образовался гной или увеличилась тяжесть раны. Это ненормально, возможна инфекция. Кстати, чтобы она не появилась, важно постоянно промывать рану.

Также надо знать, что кожа взрослого человека заживает медленнее, чем у подростков, например. А ещё, чтобы рана затянулась быстрее, надо поддерживать нормальный уровень влажности в тканях. Сухая кожа заживает плохо.

Но если рана серьезная и наблюдаются какие-то нарушения, нужно обращаться к врачу, а не заниматься самолечением.

11472 0

Заживление вторичным натяжением имеет определенные преимущества по сравнению с первичным заживлением после реконструкции. Дефекты тканей, восстановленные лоскутами, имеют большее натяжение кожи, которое обусловливает послеоперационную боль. Заживление вторичным натяжением также устраняет вероятность повреждения нервов во время реконструкции и создания вторичной раны в донорском месте.

Вопреки распространенному и «информированному» мнению, заживающие открыто раны обычно не болят. Хотя подсохшие раны могут вызывать дискомфорт, вторичное заживление во влажной среде, как правило, безболезненно и редко требует более сильного обезболивания, чем ацетаминофен. Значительная боль может указывать на наличие инфекции. Даже облученные раны заживают хорошо, хотя и медленно. Скопившаяся после операции кровь легко отводится от раны, не вызывая образования гематомы и серомы.

На раны у пациентов с повышенным риском кровоточивости легко воздействовать местными гемостатическими средствами, такими как окисленная целлюлоза (OxyCel, Becton Dickinson, США). Погибшая при электрокоагуляции ткань легко слущивается с раны, а отсутствие в ране шовного материала исключает развитие реакции на инородное тело. В ранах, заживающих вторичным натяжением, развитие инфекции не более вероятно, чем в ранах после первичной реконструкции, если соблюдать чистоту.

Отбор ран, оставляемых для заживления вторичным натяжением

Когда хирург выбирает заживление вторичным натяжением? Во-первых, окончательное решение о виде восстановления должно основываться на соглашении хирурга и пациента. Пациент должен видеть рану, чтобы знать, какое количество ткани нужно удалить для уничтожения опухоли. Обсуждается ожидаемый вид рубца, продолжительность заживления раны, а также роль пациента (его семьи, медицинского персонала) в уходе за раной. Если пациент хочет выбрать вторичное заживление, хирург должен оценить особенности как организма пациента, так и характеристики раны. В процессе заживления вторичным натяжением для правильного ведения раны нужно опираться на уже опубликованные данные, например на руководство Zitelli.

Подготовка раны и уход за ней при заживлении вторичным натяжением

Мы практикуем следующий метод обработки ран, отобранных для заживления вторичным натяжением. Принципы оптимизации заживления раны перечислены в табл. 1. В первоначальном закрытии раны участвует пациент или ухаживающие за ним лица, если таковые существуют. Если удалено значительное количество надкостницы (>1 см), требуется декортикация кости с обнажением диплоидного слоя для адекватного формирования грануляционной ткани. Это можно сделать с помощью ротационной костной фрезы, кусачек, углекислотного или эрбиевого: YAG (алюмоиттриевый гранат) лазера.

Декортикация кости должна создать обнаженные костные сегменты размерами меньше 1 см или смещенные к периферии мягких тканей. Обнаженная таким образом кость, если ее не содержать влажной, может погибнуть и затруднить заживление раны. На обнаженный хрящ или кость нельзя последовательно накладывать перекись водорода, так как она обладает высушивающим действием. Раны с обнаженной костью должны регулярно ревизоваться с удалением нежизнеспособных тканей до тех пор, пока не сформируется полноценное ложе из грануляционной ткани. Наличие значительной инфекции (хондрита или остеомиелита) в этих ситуациях встречается редко.

Таблица 1

Основные принципы оптимального лечения ран

  • Некрэктомия — удаление некротических тканей минимизирует бактериальный рост.
  • Диагностика и лечение инфекции - инфекция тормозит все стадии заживления раны.
  • Рыхлое тампонирование мертвых пространств - туго тампонированные пространства мешают сокращению раневой полости.
  • Отведение от раны слюны - попадание слюны увеличивает бактериальную контаминацию раны.
  • Отведение любого избыточного скопления жидкости - скопление жидкости становится источником инфекции.
  • Впитывание избытка экссудата - избыток раневого отделяемого мацерирует окружающую кожу.
  • Поддержание влажной поверхности раны - влажные поверхности улучшают образование грануляционной ткани и миграцию эпителиальных клеток.
  • Поддержание краев раны свежими и открытыми - закрытые, эпителизировавшиеся края раны препятствуют миграции эпителиальных клеток по поверхности раны.
  • Защита раны от травмы и инфекции - травма и инфекция повреждают вновь образовавшуюся ткань.
  • Изолирование раны - теплота увеличивает кровоток и улучшает функционирование клеток, тем самым оптимизируя заживление раны.

Перепечатано с разрешения из Bryant R. Science and reality of wound healing. In: Wound healing: of the science. 1997 Program of the Wound Healing Society and the Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society, Nashville, TN, June 12, 1997.

Удаляются остаточные сгустки, скоагулированные фрагменты ткани и проводится тщательный гемостаз раневого ложа. Для предотвращения высыхания раны накладывается достаточное количество антибактериальной мази (бацитрацин цинк). Если у пациента есть контактная аллергия на бацитрацин, то можно использовать другой антибактериальный препарат или белый вазелин.

Затем накладывается давящая повязка (состоящая из слоя неприсыхающей ткани; марлевых тампонов, стоматологических валиков или ватных шариков для переполнения раны; и бумажного пластыря). По необходимости, для создания дополнительного давления можно использовать прилипающие (Medipore, 3М Health Care) или не прилипающие эластические материалы (Coban, 3М Health Care).

Пространственно сложные области, такие как наружное ухо, для достижения плотного, комфортабельного покрытия могут потребовать наложения термочувствительного пластика (Aquaplast, WFR Aquaplast Corp.) и швов. Если у пациента имеется контактная аллергия на компоненты пластыря, то применение Aquaplast или Coban помогает избежать раздражения и аллергии. Пациент отправляется домой, снабженный контактными телефонами и письменными инструкциями по уходу за раной.

Пациентов инструктируют снять давящую повязку через 24 или 48 ч. Производится промывание водопроводной водой, физиологическим раствором или перекисью водорода для удаления корок и загрязнений с самой раны и окружающей кожи. Мы поощряем пациентов к удалению с раневого ложа мягкого фибринозного налета, но не до такой степени, чтобы вызвать более чем точечное капиллярное кровотечение. Рана высушивается. Накладывается антибактериальная мазь, рыхлая повязка из неприсыхающей ткани (Tefla, Kendall Healthcare Products) и бумажный пластырь (Micropore, 3М Health Care). Пациентов специально инструктируют поддерживать влажную среду и не допускать образования сухих корок, так как сухой струп значительно замедляет заживление раны и увеличивает послеоперационную боль.

Очищение раны и смена повязки выполняется два раза в день на протяжении первой недели, а затем один раз в день до полного заживления. Чтобы помочь определить требуемый вид повязки, на рис. 1 и в табл. 2 описываются доступные типы повязок и показания к их применению.

Рис. 1. Цели повязки и классификация изделий

Таблица 2

Адаптация повязок к особым характеристикам раны

Тип раны Описание раны Выбор повязок Цель
Некротическая

Гранулирующая

Требующая реэпителизации

Раневая полость с обильным
желтым экссудатом,
налетом, темным
струпом
(от желто-
коричневого
до черного)

Гранулирующая

минимальной или
умеренной экссудацией

Розовая, плоская

Жгут из альгината кальция,
марля с гипертоническим
солевым раствором,
гипертонический гель,
ферментная очищающая
мазь

Ткань с гидрогелем, альгинат
кальция

Лист гидрогеля, гидроколлоид,
пена, когда рана влажная

Впитывание экссудата и
потенцирование очищения

Создание влажной среды

Поддержание влажности,
активация восстановления
покрова, защита нового
эпителия

Адаптировано и перепечатано с разрешения из Krasner D. Dressing decisions for twenty-first century. InrKrasner D, Kane D (eds). Chronic wound care. 2nd ed. Wayne, PA: Health management Publications, 1977:139-151.

Раны осматриваются через неделю для определения адекватности ухода, проведения тренировки и обнаружения неблагоприятных явлений. Затем осмотры раны проводятся ежемесячно, пока не произойдет полное заживление. После заживления пациенты осматриваются ежегодно или в зависимости от изменений состояния, для контроля рецидива или выявления новых подозрительных образований.

Раны, которые ведутся на вторичное заживление, сначала часто заживают с образованием плотных, красных или фиолетовых папул или возвышающегося рубца. Эти явления разрешаются со временем, их разрешение можно ускорить пальцевым массажем с лосьоном или мазью, проводимым два раза в день. Массаж улучшает кровообращение и ускоряет перестройку рубцовой ткани.

Пероральная антибиотикотерапия применяется только у пациентов, имеющих клинически значимую предрасположенность к инфекции, анамнестические сведения о раневых инфекциях или нуждающихся в антибиотикопрофилактике для защиты искусственных клапанов сердца, искусственных суставов и т. д. По нашему опыту, раневая инфекция при заживлении вторичным натяжением развивается редко, даже у пациентов с иммунодепрессией.

Мы находим, что окклюзионная гидроколлоидная повязка (DuoDerm, ConvaTec) может хорошо прилегать, поддерживать дренаж, требует менее частой смены и обеспечивает прекрасную среду для заживления раны вторичным натяжением. Применение гидроколлоидных повязок позволяет сывороточным ферментам осуществлять безболезненное аутолитическое удаление фибринозного налета. Некоторые пациенты предпочитают эту повязку описанным выше, особенно в случаях ран на облысевшем скальпе или в труднодоступных областях туловища.

David В. Ноw и Whitney D. Торе

Минимально инвазивные подходы и кожные трансплантаты при реконструкции кожных покровов

Вторичное натяжение раны – это вид заживления поврежденных мягких тканей. Процесс регенерации зависит от характера, тяжести полученной травмы и общего состояния здоровья. В хирургии способ представляет собой сопоставление краев патологической полости, восстановление возможно только за счет роста грануляций.

Обширные повреждения кожного покрова при ожогах, гнойно-воспалительных состояниях отличаются выраженным зиянием поверхности. Заживление происходит благодаря медленному замещению пораженных участков грануляционными клетками.

Появление молодой соединительной ткани – приспособительная реакция организма, вызванная нарушением целостности эпидермиса. Благодаря механизму возможно восстановление раны, выведение инородных тел, самоочищение.

Патологический участок затягивается от центра к краям, на его месте формируется большой рубец. Процесс неизбежен и является нормальной стадией формирования грануляций при вторичном натяжении. При использовании метода лечат хронические раны, дефекты в пилонидальных пазухах, абсцессы. Необходимо отличать вид терапии от заживления поврежденной поверхности под струпом – небольшие ссадины, покрытые сухой коркой из лимфы, фибрина, крови. Образование защитного слоя является барьером для вторичного инфицирования.

Отличие вторичного натяжения от первичного

Заживление раны вторичным натяжением – один из классических методов, применяемых в современной хирургии. Основное условие для осуществления вида лечения – наличие в травмированной полости нежизнеспособных тканей или инфекционного поражения. Состояние наблюдается при удалении зуба и регенерация лунки без швов посредством вторичного натяжения. Использование ванночек с асептическими растворами ускорит процесс восстановления. При первичном натяжении края раны сводятся вместе, грануляционная ткань формируется, чтобы склеить стенки между собой.

После заживления на месте травмы образовывается небольшой линейный рубец.

Условия необходимые для осуществления способа лечения:

  • края раны разошлись не более, чем на 10 мм;
  • асептичность травмы;
  • жизнеспособность тканей.

Заживление шва вторичным натяжением всегда сопровождается формированием грубого рубца. Если зона инфицированной полости была большой, дефект будет сильно выражен. Значительно расстояние между краями раны препятствует первичной спайке, образующийся фибринозный налет плохо защищает от воздействия внешней среды. Воздух пересушивает молодые ткани, делая процесс восстановлением невозможным.

Показания для проведения вторичного натяжения

При высоком риске развития инфекции хирурги выбирают вторичное натяжение поврежденных мягких тканей. Необходимые условия для осуществления лечения:

  1. Обильное микробное осеменение травмированной поверхности.
  2. Большой размер раны.
  3. Наличие в патологической полости инородных тел, грязи, некротизированной ткани, сгустков крови.
  4. Заболевания, при которых пациенту не показаны серьезные оперативные вмешательства с последующим иссечением большого количества ткани. Вторичное натяжение является более безопасным методом.

Важными факторами для определения тактики хирургического лечения является обсемененность травмы патогенными микроорганизмами, расстояние между краями раны. Ускорить процесс заживления можно при помощи иссечения пораженных лоскутов. Для улучшения эффекта операции назначается медикаментозная терапия.

Как проводится процедура

Процесс восстановления делят на три фазы:

  1. Стадия острого воспаления выражена намного сильнее при инфицировании. Перед вторичным натяжением необходимо устранить источник размножения микробов, предупредить инвазию в окружающие ткани. На границе патологического очага в качестве защитного барьера формируется лейкоцитарный вал, который способствует постепенному очищению раны. Процесс занимает от 3 дней до 2 месяцев. Выраженность, длительность фаза зависит от объема повреждений, состава патогенной микрофлоры, резистентности организма, общего состояния пациента. После полного расплавления некротических, фибринозных масс с последующим отторжением рана характеризуется отсутствием слизи. Образовывается травмированная полость. Зона ограничена четкой демаркационной линией, сопровождаемая выделением серозно-гнойного экссудата или чистого гноя.
  2. В фазе регенерации раны активно развивается грануляция. Внешне напоминает мелкие, бледно-розовые узелки, размером с зернышком. Она обильно васкуляризирована, содержит большое количество сосудов, при повреждении сильно кровоточит. Если процесс регенерации происходит неправильно, начинается формирование гипергрануляции, явление в народе называют «дикое мясо». При вторичном натяжении хирурги прижигают или иссекают избыток ткани. Если биологический образец рассмотреть на микропрепарате, можно увидеть гипертрофированные грануляционные клетки с обилием мелких сосудов.
  3. Стадия формирования рубца – заключительная фаза заживления ран посредством вторичного натяжения. Эпителий с разной скоростью нарастает от границы неповрежденной кожи к центру в виде бледно-серой каймы. Особенностью способа лечения является грубый, многолучевой шрам, имеющий неправильную форму.

Длительность процесса восстановления после вторичного натяжения зависит от множества факторов.

Необходимо изучить агрессивность, устойчивость микрофлоры к антибактериальной терапии. Врач должен учитывать состояние пациента – недостаток питательных веществ, кахексия, состояние иммунодефицита, сопутствующая соматическая патология, большая кровопотеря, факторы окружающей среды – воздействие радиации, химических возбудителей. При неэффективности антибиотиков, глубоком проникновении патогенной микрофлоры проводят операцию по иссечению пораженной кожи, подкожной клетчатки, мышц. В некоторых случаях может понадобиться ампутация конечности. Применяется артроскопия.

В фазе острого воспаления целесообразно очищать рану перекисью водорода, воздействовать на патологический очаг антибактериальными мазями. При тяжелом состоянии пациента с вторичным натяжением необходимо использовать антибиотикотерапию.

Восстановление после заживления

Процесс лечения ран методом вторичного натяжения характеризуется длительностью эпитализации, что обусловлено возникновением трудностей. Рубец формируется долго, вследствие имеет неправильную форму, плохо растягивается, может сковывать амплитуду движения.

Полная реабилитация зависит от факторов:

  • качественный гемостаз;
  • профилактика воспаления, вторичного инфицирования;
  • правильная перестройка клеток.

Правильный и своевременный уход за рубцовой тканью поможет скорейшей реабилитации после вторичного натяжения раны.

Для размягчения используют специальные мази на основе коллагена, эластина, увлажняющие компрессы, методы народной медицины. В послеоперационном периоде врачи назначают ультразвуковую терапию для ускорения процессов заживления и поддержания местного иммунитета.

Электротерапия раны при натяжении включает электро- и фонофорез, диадинамотерапию. Способы лечения направлены на укрепление общего состояния, улучшают местное, общее кровообращение, работу нервной системы. Локальное облучение ультрафиолетом способствует быстрому заживлению, формированию более гладкого рубца, прием является отличной профилактикой вторичного инфицирования раны.

Как быстро проходит шрам

Окончанием процесса восстановления раны при вторичном натяжении становится формирование шрама, состоящий из келоидной ткани. Она грубоволокнистая, имеет шершавую поверхность, характеризуется неправильной формой. Выраженный косметический дефект вызывает дискомфорт. При желании проблему можно устранить, воспользовавшись одним из методов хирургического удаления. Вмешательство проводится только в условиях стационара опытным специалистом с соблюдением полной стерильности.

После заживления раны посредством вторичного натяжения остается настолько большой след, который нельзя устранить иссечением. После полного восстановления пациента врачи прибегают к пересадке кожного лоскута или к другим способам современной пластической хирургии.