Ультразвуковое исследование нервов – это новый метод диагностики, возникший в результате появления усовершенствованного ультразвукового оборудования, оснащенного высокочастотными датчиками. Чувствительность прибора позволяет создавать отчетливую картинку нервов верхних и нижних конечностей и образующих их пучков волокон, проводить оценку таких характеристик, как структура, контуры, толщина и кровоснабжение. Методика УЗИ периферических нервов давно с успехом применяется в европейских странах.

УЗИ нервов верхних конечностей позволяет увидеть максимально полную характеристику волокон, включая их величину и структуру

Диагностическая процедура ультразвукового исследования

Обычно, процедуре диагностики предшествует проведение специальных проб и тестов, доскональное изучение неврологической симптоматики. Только потом для установления точного диагноза проводится процедура ультразвуковой диагностики. Перед началом УЗИ кожные покровы смазываются специальным гелем, улучшающим контакт с датчиком. Исследование седалищного нерва проводится при излучении волны, частота которой колеблется от 3 до 5 МГц, периферические стволы исследуются при частоте волны от 7 до 15 МГц. В начале процедуры проводят топографический поиск нерва. Это необходимо для сокращения времени сканирования. Так, зная расположение нерва, во время сканирования в случае потери визуального изображения допускается возвращение к началу. Диагностика заключается в сканировании волокна в продольном и поперечном сечении. Затем происходит изучение полученных срезов и расшифровка данных.

Исследование методом допплеровского картирования применяют для определения васкуляризации опухоли седалищного нерва, для поиска мелких нервных ответвлений, в сопровождении с артериями. Динамическая функциональная проба, зачастую, - единственный способ выявления некоторых заболеваний.

Так, медиальное смещение локтевого нерва может происходить исключительно во время сгибания локтя. Уменьшение его смещения во фронтальной проекции карпального туннеля происходит при сжатии кулака. Появление такого симптома указывает на карпальный туннельный синдром. Функциональная проба позволяет выявить развитие остеофита, который повреждает нервное волокно во время движения сустава.

Параметры, определяемые на диагностике

С помощью ультразвуковой диагностики возможна визуализация срединного, локтевого, лучевого, бедренного, седалищного, большеберцового и малоберцового нерва, а также плечевого сплетения. В случае развития патологических состояний, сопровождающихся увеличением толщины нервного ствола и снижением его плотности, возможность картирования существенно увеличивается. За счет этого свойства становится возможным анализ более мелких окончаний, недоступных для исследования в нормальном здоровом состоянии.

Исследование позволяет визуализировать отдельные участки периферической нервной системы и выявить нарушения в их работе

В ходе проведения ультразвукового обследования определяется место компрессии нервного ствола на основании нескольких параметров:

1. Величина уплощения в месте сдавливания. Обычно производят расчет коэффициента уплощения по формуле: максимальную ширину делят на его толщину. Коэффициент, превышающий значение 3.3, считается патологическим.
2. Площадь утолщения. Площадь поперечного сечения, превышающая общепринятое стандартное значение, расценивается как признак патологического процесса.
3. Структурное изменение, сниженние эхогенности, увеличение толщины некоторых нервных пучков, волокнистость структуры.

С помощью ультразвукового исследования конечностей можно визуализировать причины сжатия седалищного нерва, с последующим определением его размера, структуры, васкуляризации. Так же определяют разрыв нервного ствола, величину диастаза при этом, состояние концов.

Патологические состояния, определяемые на УЗИ

• Образование шванном и нейрофибром опухолей, которые могут развиваться на нервных оболочках.
• Посттравматические состояния. Острая травма, возникающая при растяжении или разрыве нерва во время перелома кости. Разрыву характерно нарушение целостной структуры. На концах разорванного нервного волокна происходит образование невром - утолщений, которые являются следствием регенеративного процесса клеток. Причиной изменения нервной структуры может быть рассечение нервного волокна при резаных ранах, ущемление в результате переломов.
• Компрессия нервных волокон. Обычно причинами развития становится наличие аномальных мышц и сосудов в туннелях. Признаком компрессии является проявление выраженной деформации, развитие невромы, атрофии деформированного нервного волокна. Визуализируется утолщение нерва. Характерно развитие карпально-туннельного синдрома.
• Мортоновская неврома. При развитии патологии межпальцевые нервы утолщаются. Диагностирование мортоновской невромы происходит только в связи с возникновением болевых симптомов. Обычно это новообразование круглой формы, поэтому ее часто путают с воспалительным процессом в плюсневой сумке.
• Патологии, которые вызывают развитие острого или хронического сдавливания седалищного и других нервов. Это может быть опухоль или киста, синовит, тромбоз, аневризма, остеофит, отек, гематома, перелом кости или вывих сустава, развитие утолщения связок, возникновение инфильтрации или уплотнения мягких тканей, которые окружают нервный пучок.

УЗИ нервов обязательно назначают при посттравматическом поражении нервной системы. Это может быть связано с переломами костей или разрывами мягких тканей

Проведение функциональных тестов позволяет проводить анализ смещения седалищного нерва и тканей, которые его окружают. На основании результатов тестов можно диагностировать вывих седалищного нерва, сопровождающийся постоянной его травматизацией о костное образование.

Преимущества и недостатки обследования

К положительным сторонам метода ультразвуковой диагностики нервов верхних и нижних конечностей можно отнести простоту проведения исследования и низкую стоимость обследования. Из-за отсутствия вредного излучения, как при рентгенографии, и противопоказаний допускается многократное проведение процедуры без негативных последствий для организма даже у детей и беременных женщин. Методика позволяет исследовать динамические показатели органов, визуализировать их в реальном времени. Применение допплерографии дает возможность проводить оценку показателей тока крови.

Некоторые недостатки методики заключаются в ограниченной визуализации в подкостных областях. Низкое качество исследования нервных стволов, расположенных глубоко в тканях. Часто эта проблема мешает пациентам с излишним весом. Так, проблематично исследовать седалищный, болшеберцовый нерв.

В филиале «Евромед А» на Большой Марфинской улице, проводится ультразвуковое исследование периферических нервов. Исследование проводится на современном ультразвуковом аппарате с высоким качеством изображения.

В настоящее время очень востребовано такое исследование как УЗИ периферических нервов. Этот вид исследования назначается при, так называемых, туннельных синдромах, когда появляется онемение в определенной области верхних или нижних конечностей и мышечная слабость в этой зоне. При туннельных синдромах нерв сдавливается в типичных анатомических областях. При УЗИ можно увидеть утолщение и отечность нерва, в части случаев, можно обнаружить новообразование на самом нерве или в окружающих тканях.

Преимущества метода

1. Не требуется подготовки, исследование выполняется быстро;
2. не вызывает дискомфорта;
3. стоит недорого.

После выявления причины возможно правильное лечение: консервативное или оперативное. В нашем медицинском центре, благодаря наличию современного оборудования и высококвалифицированных специалистов, возможно проведение такого исследования.

Очень часто с помощью УЗИ можно решить: требуется оперативное лечение по поводу болей и чувства онемения, в области конечностей, или нет. Если выявляется новообразование со сдавлением нерва, то, естественно, больного направляют к хирургу для оперативного лечения.

Если при УЗИ мы видим эхопризнаки утолщения, «отека» нерва без каких-либо новообразований, гематом, костных фрагментов (например, при травмах) в этой области, то возможно проведение консервативного лечения. Если после такого лечения наступает значительное улучшение, то оперативное лечение не требуется.

Случай из практики

Больная 58 лет, обратилась с жалобами на онемение пальцев правой кисти в течение нескольких месяцев. Выполнено УЗИ запястного (карпального канала). При УЗИ выявлено значительное утолщение и снижение эхоплотности срединного нерва: площадь поперечного сечения нерва при этом утолщен в 2 раза - до 0,2 см 2 (в норме толщина поперечного сечения срединного нерва до 0,1 кв. см). Больной выполнена инъекция Дипроспана в область карпального канала. После инъекции больная отметила значительное улучшение, чувство онемения прошло.

После курса лечения выполнено повторное УЗИ карпального канала. Отметили значительное улучшение: эхоплотность нерва нормализовалось, площадь поперечного сечения нерва уменьшилось с 0,2 см 2 до 0,12 см 2 .

Стоимость услуг

Куда можно обратиться

В медицинском центре «Евромед А» на Большой Марфинской улице (метро Владыкино), выполняется УЗИ следующих нервов: срединный нерв, локтевой нерв, общий малоберцовый нерв, седалищный нерв, большеберцовый нерв.

Записаться на приём

ВОЕННО - МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА РЕНТГЕНОЛОГИИ И РАДИОЛОГИИ
С КУРСОМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
Декан Вячеслав Станиславович, доцент, к.м.н.

Актуальность

В структуре неврологических заболеваний патология
периферической нервной системы составляет около
50%, занимая при этом первое место по степени
утраты трудоспособности.
По данным ВОЗ нейротравматизм увеличивается в
среднем на 2% в год.
Большинство повреждений нервов приходится на
молодой возраст, при этом ошибки диагностики в 60%
случаях.
Доля ятрогенных травм нервов около 4-20% от всех
повреждений нервов.
Одинак М.М., 2010; Peer S., 2008; Mumenthaler M., 2013.

Клинико-неврологическое обследование и
электронейромиография (ЭНМГ)
Являются основными методами диагностики заболеваний и
повреждений нервов.
По результатам этих методов можно судить только о
функциональном состоянии периферических нервов.
Не дают информации о степени анатомического повреждения
нервного ствола, состоянии окружающих тканей, характере и
причине травмы.
Не всегда позволяют определиться с дальнейшей тактикой
лечения.
+
=?

МРТ в диагностике патологии
периферических нервов
Результаты МРТ дополняют данные клиниконеврологического обследования и ЭНМГ.
МРТ не распространена в широкой клинической практике
в виду своих ограничений.
Специалисты МРТ не владеют методикой визуализации
периферических нервов.
Ограниченная
визуализация нервов
Сложность укладки
Ограничения
МРТ
Большая
трудоёмкость
Значительные
временные затраты
Высокая стоимость
исследования

Преимущества УЗИ
Наиболее высокий в сравнении со всеми существующими
методами визуализации уровень дифференциации нервного
ствола и оценки его анатомо-морфологического состояния.
Простота исполнения
стоимость.
и
интерпретации
данных.
Низкая
Возможность проведения многократных исследований.
Способность оценивать в режиме реального
динамические характеристики движущихся структур.
времени
Отсутствие ионизирующего излучения.
Отсутствие
ограничений
связанных
с
металлоконструкций, кардиостимуляторов и пр.
наличием
Использование допплеровских методик для оценки кровотока.

Ограничения УЗИ
Не удаётся получить изображения нервных стволов в
местах их прохождения под костными структурами
(подключичный отдел плечевого сплетения).
Сложная визуализация нервов при выраженном рубцовоспаечном процессе.
Снижение
качества
визуализации
при
глубоком
расположении нервного ствола, особенно у пациентов с
большой массой тела (большеберцовый нерв в средней
трети голени, седалищный нерв в ягодичной области).
Специалисты ультразвуковой диагностики не владеют
методикой визуализации периферических нервов.
Высокая операторозависимость.

Еще в 1988 г. Fornage B.D. представил первый доклад о
возможности выполнения УЗИ периферических нервов. В
этой работе впервые было продемонстрировано, что нервы
имеют трубчатую структуру с крапчатостью внутри.
Хотя результаты первого исследования, в котором
сравнивались данные эхографии и хирургические
находки, показали высокую точность (92-94%) метода,
неуверенность в достоверности ультразвуковых данных и
сложность проведения исследования способствовали тому,
что этот метод практически не применялся.

История УЗИ периферических нервов

За рубежом активно УЗИ нервов стали применять только во
второй половине 90-ых годов. В Вене существует
международное общество по визуализации периферической
нервной системы (ISPNI). В мае 2014 года прошёл форум,
посвящённый УЗД нервно-мышечной системы.
В России первые публикации появились в 2002 году.
Основным двигателем в этом направлении является ЦНИИ
травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова в Москве.
Кафедра
рентгенологии
и
радиологии
(с
курсом
ультразвуковой диагностики) ВМедА занимается УЗИ нервов
с 2007 года, тесно сотрудничая с кафедрами нейрохирургии,
неврологии, травматологии и ортопедии.

Требования к оборудованию
УЗ-аппараты различного класса с линейными датчиками 4-9, 512 МГц (чем выше частота датчика, тем лучше визуализация
поверхностных структур).
Идеальный вариант – УЗ-аппарат экспертного класса общего
назначения
и
широкополосный
высокоразрешающий
мультичастотный линейный датчик с рабочими частотами
от 5 до 19 МГц.
Для глубоко расположенных нервов (или у тучных пациентов)
возможно использование конвексных датчиков 2-5 МГц.

Положение пациента при исследовании:
Основное положение для нервов верхней конечности
является сидя на кушетке, для нижней конечности – лёжа.
Удобный доступ к нерву для врача и при этом
комфортный для пациента.
Особенности:
УЗИ нерва состоит из поперечного и продольного
сканирования в В-режиме.
Залогом
успешного
проведения
ультразвукового
обследования
служит
хорошее
знание
анатомии
исследуемой области!
Необходимо проводить билатеральное исследование.

Методика УЗИ периферических нервов

УЗИ периферических нервов целесообразно начинать с
поперечной проекции в точке, где нервный ствол легче всего
идентифицировать, смещаясь затем в проксимальном и
дистальном направлениях, оценивая структуру нерва на
протяжении.

Нормальная анатомия периферических
нервов
1 – аксон, 2 – миелиновая оболочка, 3 – эндоневрий, 4 –
сосуды, 5 – эпиневрий, 6 – клетчатка, 7 – пучок, 8 –
периневрий.

Толщина периферических нервов

Толщина
периферических
нервов
вариабельна
и
составляет от 1 мм для пальцевых нервов до 8 мм для
седалищного нерва.
При патологии за счёт утолщения нервного ствола и
снижения его плотности уровень визуализации возрастает,
что позволяет анализировать и более мелкие, недоступные
в норме нервы.

при
поперечном сканировании
В поперечной проекции нерв выглядит как овальное или
округлое образование с чётким гиперэхогенным контуром и
внутренней гетерогенной упорядоченной структурой ("соль –
перец", "медовые соты").

По периметру нервного ствола определяется тонкий
нечёткий гиперэхогенный контур – эпиневрий.
Пучки и группы пучков – гипоэхогенные.
Периневрий, окружающий нервные пучки,
идентифицируется в виде тонких гиперэхогенных полосок.
Эндоневрий, окружающий отдельные нервные волокна,
находится за пределами возможности эхографии, т.к.
представляет собой очень тонкие мембраны.

Нормальная УЗ-картина нервного ствола при поперечном сканировании

1
3
2
Эпиневрий – 1.
Периневрий – 2.
Группы нервных пучков – 3.

В продольной проекции нерв лоцируется в виде линейной
структуры с чётким эхогенным контуром, в составе которой
правильно чередуются гипо- и гиперэхогенные полосы –
«электрический кабель".

Нормальная УЗ-картина нервного ствола при продольном сканировании

1
3
2
Эпиневрий – 1.
Периневрий – 2.
Группы нервных пучков – 3.

Оценка нерва проводится по следующей схеме:
контуры
размеры
форма
эхоструктура
эхогенность
Дополнительно для
нахождения нерва
применяются режимы
допплеровского
картирования.

Доступны для визуализации:

Верхняя конечность, туловище и
голова:
Шейное сплетение
(диафрагмальный нерв)
Плечевое сплетение
Срединный нерв
Лучевой нерв
Локтевой нерв
Мышечно-кожный нерв
Нервы кисти и пальцев
Надлопаточный нерв
Подмышечный нерв
Добавочный нерв*
Лицевой нерв*
Блуждающий нерв *
Нижняя конечность:
* – относятся к черепно-мозговым нервам.
Общий бедренный нерв
Подкожный нерв
Седалищный нерв
Большеберцовый нерв
Малоберцовый нерв
Нервы стопы и пальцев

Нормальная УЗ-картина нервного
ствола

Типичная ультразвуковая картина
неизменённого седалищного нерва

Эхограмма срединного нерва

Эхограмма С5-С8 корешков плечевого
сплетения
С5
С6
С7
С8

Сравнение УЗИ нервного ствола с гистологическими срезами

Продольный
гистологический срез
Продольная
эхограмма
2
Поперечный
гистологический срез
Поперечная
эхограмма

Сравнение анатомических и гистологических препаратов с УЗИ
плечевого сплетения
SA – передняя лестничная мышца; SM – средняя лестничная м.; ST –
грудинно-ключично-сосцевидная м.; VA – позвоночная артерия; PN –
диафрагмальный нерв.

Нормальная УЗ-картина нервного ствола

Однако необходимо отметить, что общее число пучков,
визуализирующихся при УЗИ, не всегда соответствует в
точности реальному числу пучков в нерве, что, вероятно,
связано со слиянием рядом расположенных пучков в
единое изображение и с некоторым перекручиванием
нервных пучков.

Нормальная УЗ-картина нервного ствола

При
прохождении
через
остеофиброзные каналы нервы
принимают более однородный
гипоэхогенный
вид,
могут
измениться форма и размеры
нервного ствола.
Локтевой нерв в кубитальном канале.

МРТ периферических нервов на уровне коленного сустава
На аксиальной Т1-взвешенной томограмме между латеральной (LG) и
медиальной головками (MG) икроножной мышцы белой короткой стрелкой
показан большеберцовый нерв. Чёрной короткой стрелкой указан общий
малоберцовый нерв между латеральной головкой икроножной мышцы и двуглавой
мышцы бедра (B). Латеральнее портняжной мышцы (чёрная стрелка)
располагается ветвь подкожного нерва (белая стрелка).
На томограмме в сагиттальной плоскости виден общий малоберцовый
нерв (указан стрелками) в месте, где он огибают шейку малоберцовой кости (F).

МРТ периферических нервов стопы
На Т1-томограмме в сагиттальной плоскости стрелкой указана
медиальная ветвь глубокого малоберцового нерва.

Поперечное УЗИ нервных стволов

1 1
22
3
3
аа
б б
а – положение датчика; б – эхограмма сосудистонервного пучка. 1 – срединный нерв; 2 – плечевая
артерия; 3 – плечевые вены.

Продольное УЗИ нервных стволов
2
1
а
а
а
б
б
а – положение датчика; б –
седалищного нерва (1). 2 – мышца.
эхограмма

УЗИ нервных стволов в допплерографическом режиме

1
В норме в ткани нерва кровоток не определяется!
1 – срединный нерв.

Эхограмма срединного нерва (белый эллипс) в
запястном канале. Жёлтые эллипсы – сухожилия.

Дифференциальная диагностика эхографической картины нервов и сухожилий

По данным литературы и согласно
собственным наблюдениям, известно, что
нервы менее анизотропны, чем сухожилия,
поэтому угол наклона ультразвукового
датчика
незначительно
влияет
на
эхографическое изображение нерва.

Эхограмма большеберцовых артерии (1) и нерва
(стрелки) в продольном сканировании.
А – положение датчика (фото).
Б – продольная эхограмма в В-режиме.

Срединный нерв формируется
из латерального и медиального
пучков плечевого сплетения.
На плече располагается в
медиальной бороздке
двуглавой мышцы кпереди от
плечевой артерии.
В области локтевого сустава
срединный нерв располагается
медиальнее по отношению к
более глубоко расположенным
плечевой артерии и вене.

Топографическая анатомия срединного нерва

В проксимальном отделе
предплечья нерв обычно проходит
между двумя головками круглого
пронатора.
В области лучезапястного сустава
срединный нерв проходит под
удерживателем сгибателей на
кисть через так называемый
запястный канал.
Общие ладонные пальцевые
нервы образуются путём
разветвления основного ствола
срединного нерва на уровне
дистального конца удерживателя
сгибателей.

Локтевой нерв является главной ветвью
медиального пучка плечевого
сплетения. На плече ветвей не даёт.
В области локтевого сустава нерв
проходит через кубитальный канал,
сформированный медиальным
надмыщелком плеча и локтевым
отростком. Здесь локтевой нерв
прилегает непосредственно к кости и
сверху покрыт только фасцией и кожей.
При УЗИ области локтевого сустава
следует обратить внимание на то, чтобы
рука пациента располагалась свободно
и не была согнутой. Это важно,
поскольку при сгибании локтевого
сустава толщина нерва уменьшается за
счёт его растяжения.

Топографическая анатомия локтевого нерва

На предплечье обычно располагается
между двумя головками локтевого
сгибателя запястья, а в дистальном
отделе предплечья нерв лежит между
сухожилием локтевого сгибателя
запястья медиально и латерально от
локтевой артерии и вены.
На кисть локтевой нерв попадает через
канал локтевого нерва, называемый
каналом Гийона. В дистальном отделе
канала Гийона нерв делится на
глубокую моторную ветвь и
поверхностную чувствительную, и
именно поверхностную ветвь
продолжает сопровождать локтевая
артерия, что позволяет легче
ориентироваться при УЗИ.

Лучевой нерв представляет собой
самую большую ветвь задней порции
плечевого сплетения. Визуализацию
нерва осуществляют на задней и
латеральной поверхностях плеча, где
он сопровождает плечевую артерию.
В средней трети плеча лучевой нерв
огибает плечевую кость и
непосредственно прилегает к ней в
спиральном канале. Именно со
спирального канала целесообразнее
всего начинать процесс
сканирования лучевого нерва.

Топографическая анатомия лучевого нерва

Кпереди от латерального надмыщелка
плеча, n. radialis делится на
чувствительную (или поверхностную) и
двигательную (глубокую) ветви и
задний межкостный нерв.
Поверхностная ветвь проходит по
медиальному краю плечелучевой
мышцы и сопровождается лучевой
артерией и веной. В этом месте нерв
наиболее доступен УЗИ, но только при
условии использования датчиков
высокой частоты (свыше 15 МГц), так
как диаметр этой ветви очень мал.
Глубокая ветвь лучевого нерва
проходит непосредственно в супинаторе,
здесь нерв также доступен визуализации
из-за разницы сонографической
структуры между ним и окружающей
его мышцей.

Топографическая анатомия лучевого нерва

В дистальном отделе на
разгибательной поверхности
предплечья n. radialis (его
поверхностная ветвь) заканчивается
делением на 5 дорсальных
пальцевых нервов.
УЗИ пальцевых нервов можно
осуществить только с
использованием датчиков высокой
частоты, но даже в этом случае
получить отчётливое
сонографическое изображение этих
структур удаётся нечасто.

Патология периферических нервов

1. Повреждения.
2. Опухоли и псевдоопухолевые заболевания.
3. Компрессионно-ишемические невропатии
(туннельные синдромы).

Классификация повреждений периферических нервов

I. По характеру повреждения нерва:
1. Закрытые.
2. Открытые:
а) огнестрельные (пулевые, оскольчатые и
др.);
б) неогнестрельные (колотые, резаные,
ушибленные и др.).
II. По форме и степени повреждения
нерва:
1. Сотрясение.
2. Ушиб.
3. Сдавление.
4. Тракция.
5. Частичный перерыв нерва.
6. Полный перерыв нерва.
III. По локализации повреждения:
1. Шейное сплетение.
2. Плечевое сплетение.
3. Нервы верхних конечностей.
4. Поясничное сплетение.
5. Нервы нижних конечностей.
IV. Сочетанные и
комбинированные повреждения:
1. Сочетания с повреждениями сосудов,
костей, сухожилий, мышц.
2. Комбинация с ожогами, обморожением
химическим, лучевым поражением и др.
V. Ятрогенные повреждения.

Международная классификация степени посттравматического
повреждения нерва (Mackinnon, Dellon; 1988)
I
Невропраксия
+/-
Полное, быстрое
(до 3 месяцев)
Сохранена
II
Аксонотмезис
+
+
Полное, но медленное
(до 1 мм в сутки)
Сохранена
Неполное, медленное
(до 1 мм в сутки)
Сохранена
Нет восстановления
Сохранена
III
+
+
+
IV
+
+
+
+
+
+
+
+
V
VI
Невротмезис
Имеются разные степени
повреждения
эпиневрий
Seddon
периневрий
Внешняя
непрерывность
нерва
эндоневрий
Восстановление
функции без
операции
аксон
Sunderland
Патогистологические
особенности
повреждения нерва
миелин
Степень
повреждения нерва
+
Нет восстановления
Варьирует в разных
пучках
Нарушена
Сохранена/
нарушена

Формы повреждений нервов (Григорович К.А., 1981)
а – полный перерыв нервного ствола с образованием невромы центрального конца;
б – частичный перерыв (надрыв) нервного ствола, образование краевой невромы;
в – грубый частичный анатомический перерыв нерва с образованием внутриствольной
невромы;
г – субэпиневральные внутриствольные повреждения нерва, сопровождающиеся
разделением аксонов, волокон, пучков гематомой или инородными телами, рубцовые
изменения нерва на месте повреждения без образования невромы.

Полное повреждение

2
1
1
УЗ-картина полного перерыва локтевого нерва (1 – диастаз
2,7 см) с наличием посттравматической терминальной
невромы в проксимальной культе. 2 – истинный диастаз
равен 4 см.

Полное повреждение
Пациент К., колото-резаная рана предплечья.
Продольная эхограмма локтевого нерва (наконечники стрел) с
полным перерывом. На проксимальной (длинная стрелка) и
дистальной (короткая стрелка) культях нерва определяются
концевые невромы. Рубцово-изменённый раневой канал –
двуглавая стрелка.

Полное повреждение
Полный перерыв (фигурная скобка) нерва (стрелки).
В-режим. Продольное панорамное сканирование.

Терминальная посттравматическая неврома
центрального конца нерва

Частичное повреждение
Пациент М., состояние после удаления
инородных тел предплечья.
Эхограмма частичного повреждения срединного
нерва с краевой прерывистостью и сохранённой
наружной оболочкой нерва до и после места
травматического воздействия.

Частичное повреждение
Частичное повреждение седалищного нерва после
минно-взрывного ранения.

Постинъекционное повреждение
Продольная эхограмма седалищного нерва (белые
стрелки) при выходе его из под ягодичных мышц после
внутримышечной инъекции. Небольшая гипоэхогенная
область с нечёткой пучковой текстурой (зелёная стрелка)
внутри нерва (вероятнее всего, гематома). Звёздочка –
седалищный бугор.

Внутриствольное повреждение –
тракция
Тракционное повреждение лучевого нерва при переломе
плечевой кости.

Внутриствольное повреждение –
тракция
Тракционное повреждение нерва (стрелки) с
образованием внутриствольной невромы. В-режим.
Продольное панорамное сканирование.

Ультразвуковые варианты разрыва лучевого
нерва отломками плечевой кости

Тракционное повреждение и разрыв
Эхограмма тракционного повреждения малоберцового
нерва (стрелки) с разрывом и формированием невромы
на проксимальной культе (звёздочки) на уровне
подколенной ямки.

Внутриствольное повреждение –
тракция
2
1
УЗ-картина внутриствольного повреждения (тракция)
малоберцового нерва (1) с частичным разрывом волокон
с целой наружной оболочкой нерва. 2 – неизменённый
нерв на противоположной конечности.

Внутриствольное повреждение –
сдавление
3
5
1
3
2
4
4
Пациент К., неправильно сросшийся перелом лучевой кости.
УЗ-картина компрессии срединного нерва (1) остеофитом (2) в
запястном канале. 3 – удерживатель сгибателей кисти. 4 –
лучевая кость. 5 – неизменённый срединный нерв на
противоположной конечности.

Признак повреждения нерва – отёк
Больной К., УЗ-картина диффузного отёка
малоберцового нерва от уровня бифуркации
седалищного нерва, распространяющегося на
глубокую ветвь до средней трети голени.

Ятрогенное повреждение нерва

В обзорной статье D. Hak (2009),
сообщается, что частота
ятрогенных травм лучевого
нерва при лечении
диафизарных переломов плеча
составляет 10-20%.
Повреждение лучевого нерва
может произойти как в момент
самой травмы, так и на этапах
лечения: при закрытой
репозиции и внешней фиксации
или при выполнении
остеосинтеза.

Ятрогенное повреждение лучевого нерва
1
1
1
2
2
2
3
1
Пациент Н., УЗ-картина повреждения лучевого нерва (1) из-за
сдавления пластиной (2), установленной по поводу перелома
плечевой кости. 3 – лучевой нерв на здоровой конечности.

Ятрогенное повреждение нервов
Множественные лигатуры на поверхностном малоберцовом
нерве после ПХО.

Ятрогенное повреждение нервов
Компрессия локтевого нерва винтом при остеосинтезе плечевой
кости пластиной.

Ятрогенное повреждение нервов
Лигатура (стрелка) на большеберцовом нерве с формированием
терминальной невромы после флебэктомии малой подкожной
вены в подколенной ямке.

Предоперационное УЗИ полного повреждения
срединного нерва с разметкой на коже концов
нервного ствола

Ход операции по восстановлению целости нерва
?
?

Послеоперационный контроль с помощью
ультрасонографии (1 сутки)
Послеоперационное УЗИ срединного нерва в продольном
(прямоугольник) и поперечном (эллипс) сканировании.
Шов нерва (стрелки) и окружающие ткани в
удовлетворительном состоянии.

На сегодняшний день УЗИ является дополняющим методом

Клинико-неврологическое обследование
Поражение нерва
(частичное или полное)
Нет поражения нерва
Нейрофизиологические исследования (ЭНМГ)
Частичное или полное
нарушение проводимости
Степень тяжести
поражения нерва
Предполагаемый
уровень поражения
УЗИ
Уровень поражения
Диастаз,
истинный
диастаз
Характер повреждения нервного ствола
(перерыв, дефект, сужение, сдавление)
Наличие травматической
невромы («булавовидное» с кистозной полостью внутри
Эхограмма места перехода
опухоли в неизменённый
нервный ствол. Продольное
сканирование, В-режим.
Эхограмма места перехода
опухоли в неизменённый
нервный ствол. Продольное
сканирование, режим ЦДК.

УЗИ шванномы срединного нерва
с кистозной полостью внутри
Обильно васкуляризированная
опухоль срединного нерва.
Режим ЦДК, продольное
сканирование.
Режим энергетического
картирования, продольное
сканирование.

УЗИ шванномы срединного нерва
с кистозной полостью внутри
Артериальный кровоток во внутриопухолевом сосуде.

МРТ шванномы срединного нерва
Т2-ВИ.
Режим STIR с MIP
реконструкцией.

нерва
Режим ЦДК. Интенсивная
васкуляризация.

УЗИ нейрофибросаркомы лучевого
нерва
Режим ЦДК.

УЗИ нейрофибросаркомы лучевого
нерва
Эластография.
Новообразование «жёстко-эластическое».

Синдром карпального (запястного) канала возникает из-за сдавления внутри него срединного нерва. Заболевание может быть вызвано уменьшением размера канала или появлением внутри него препятствия для свободного прохождения нерва, например опухоли или кисты. Современная медицина успешно лечит такой недуг.

Симптомы

• Боль, жжение, ползание мурашек и чувство холода в области первых трех пальцев кисти, часто возникающие в ночное время и уменьшающиеся после встряхивания кистью;
• Отек в области основания большого пальца, слабость и боль при попытках им пошевелить;
• Покалывание в кисти при прикосновении к запястью;
• Неприятные ощущения, возникающие при сгибании лучезапястного сустава или поднимании руки вверх.

Заболевание прогрессирует, вызывая снижение чувствительности и нарушения функций мышц кисти. Боли в руке усиливаются, возникает мышечная атрофия. Поэтому лечение нужно начинать при первых проявлениях.

Основные методы диагностики

Для точной постановки диагноза и определения причины сдавления нерва в карпальном канале больному назначаются КТ, МРТ или ультразвуковое исследование лучезапястного сустава, показывающие площадь поперечного сечения срединного нерва, изменение его структуры, расположение внутри карпального канала.

Не менее информативным является электронейромиографический анализ, дающий полное представление о работе нервно-мышечного аппарата.

Лечение

Лечение синдрома карпального канала проводится оперативным и консервативным методами:

• На начальных стадиях придерживаются консервативной терапии. Для уменьшения отека и болевого синдрома назначают нестероидные препараты, мочегонные, обезболивающие. Показаны физиотерапия, массаж и рефлексотерапия;
• Полное излечение возможно только при проведении хирургического вмешательства, устраняющего давление. Эта операция, называемая невролизом, может проводиться с транспозицией (перемещением) нерва или без нее.

В «Открытой клинике» проводится оперативное лечение с использованием операционного микроскопа, эндоскопического оборудования и микрохирургической техники.

Это позволяет избежать чрезмерного повреждения окружающих тканей и осложнений операции. Вмешательство малоинвазивное (щадящее), малотравматичное, практически бескровное и не требующее длительной реабилитации. Операции проводят опытные врачи, постоянно повышающие квалификацию в зарубежных странах.

Нервная система нашего организма делится на центральную и периферическую. Центральная представлена головным и спинным мозгом, а периферическая — всеми остальными нервами. Поражение последних является серьезной проблемой, особенно в запущенном состоянии. Поэтому в диагностике патологий периферической нервной системы большую роль играет своевременное выявление.

Сейчас в качестве метода исследования заболеваний периферической нервной системы успешно применяется УЗИ. Ультразвук используется во множестве ответвлений медицины, особенно урологии, сосудистой хирургии, кардиологии и т.д. Однако сейчас УЗИ стало гораздо точнее, а датчики чувствительнее. Именно поэтому, сегодня не составляет труда изучить с помощью ультразвукового исследования.

Как выполняется исследование

УЗИ периферических нервов является далеко не первым методом исследования. Перед ним проводится множество проб, а также необходим осмотр у невролога. Только тогда, когда имеются показания к проведению УЗИ, пациента отправляют в кабинет диагностики.

УЗИ начинается со смазывания гелем места, где предположительно находится нерв. Для улучшения качества и скорости диагностики, врачи используют ориентиры, по которым обнаруживают нерв еще до сканирования ультразвуком. Иногда для этого потребуется сгибать конечность в , сжимать кулак и т.д.

Также, перед проведением ультразвукового исследования, врач задает аппарату частоту, на которой должны обнаруживаться нервы. Так, периферические стволы требуют более высокую частоту, нежели седалищный нерв.

Во время УЗИ многое в диагностике зависит от профессионализма и опыта врача. Так как он должен достаточно хорошо знать расположение нерва, функциональные пробы и их особенности. Именно поэтому иногда пациенты выполняют диагностику в двух разных местах у разных специалистов. Особенно это касается случаев, когда патология была обнаружена.

К обычному УЗИ, в качестве дополнительного метода, применяют дуплексное картирование. Цель дуплексного картирования — изучение кровотока в сосудах. Наиболее часто оно применяется при опухолях, ведь практически все они пронизаны сосудами, из которых получают питательные вещества.

Что можно увидеть на УЗИ периферической нервной системы?

Когда имеется заболевание периферического нерва, то он изменяет свой диаметр и плотность. Это позволяет изучить не только измененный нерв, но и другие, более тонкие окончание, которые могут от него отходить. В норме их не видно. Также это означает, что хоть ультразвук и способен изучить периферические нервы, но далеко не все, так как их диаметр довольно мал.

Кроме изменения самого нерва, можно обнаружить место и причину его сдавления, а также, то насколько нерв сдавлен. Немаловажна и его протяженность, однако даже самая малая площадь сдавления может привести к последствиям более тяжелым, нежели большая. Ну и, конечно же, необходимо изучить степень изменения в самом нерве: его структуру, толщину и т.д. Это позволит не только определиться с оперативным вмешательством, но и составить прогноз.

Как уже упоминалось выше, если причина заболевания опухоль нерва (невринома), то следует изучить ее васкуляризацию (наличие в ней развитой системы сосудов). Часто невриномы провоцируют довольно сильные приступы боли. Однако, причиной может быть механическое сдавление другими опухолями или, например, наростами на костях. Тогда лечение будет заключаться в удалении причины, которая не связана с нервной системой.

Заболевания, диагностируемые при помощи ультразвуковом исследовании периферических нервов

Патологии, которые можно диагностировать имеют самый различный генез:

• Невриномы и нейрофибромы. Опухоли, развивающиеся на нервных оболочках.
• Патологии посттравматического характера. В результате переломов, ударов, ушибов, порезов и других травм достаточно часто поражаются периферические нервы. Впоследствии, из-за регенерации, на них образуются невромы.
• Сдавливание нервных волокон. Происходит это чаще всего в результате аномального развития мышечных волокон, которые сдавливают нервы в их естественных каналах. На УЗИ, такой нерв утолщен, а при длительном сдавлении происходит его атрофия. Ярким примером такого заболевания является туннельный синдром. Выявляется это заболевание при УЗИ нервов верхних конечностей.
• Невринома Мортона. Ультразвук полезен не только в качестве метода первичного установления заболевания, но и как средство для дифференциальной диагностики. Так неврома Мортона — это утолщение периферических нервов в межпальцевых промежутках. Часто ее путают с заболеваниями воспалительного характера той же локализации, но не связывают их с периферическими нервами.
• Кроме уже перечисленных заболеваний, УЗИ диагностирует кисты, гипертрофию связок, воспалительные заболевания нервов и окружающих их тканей и т.д.

О исследовании в целом

Отзывы о ультразвуковой диагностике очень хорошие, как среди пациентов, так и среди врачей. Из плюсов, которые они выделяют, можно отметить следующие:

• Безопасность. Ультразвуковые волны абсолютно безвредны для организма человека. УЗИ может быть выполнено пациентам всех возрастов и даже . При этом можно не бояться облучения или других вредных последствий. Тут же стоит отметить, что УЗИ периферической нервной системы отлично подходит для контроля лечения заболевания, так как его можно выполнять неограниченное количество раз.
• Доступность. УЗИ дешевый и доступный метод. Наличие аппаратов в большинстве клиник дает возможность выбирать пациентам среди широкого спектра частных клиник и диагностических центров. Однако, можно выполнить УЗИ бесплатно в государственном лечебном учреждении. Выбор остается за пациентом.
• Возможность изучить состояние кровотока. , применение которой возможно одновременно с обычным УЗИ, позволяет достаточно хорошо оценить кровоток в тканях. Особенно она полезна, когда врач имеет дело с опухолью.
• Подготовка. Подготовка к проведению УЗИ не нужна и исследование может быть выполнено сразу после посещения невропатолога. Это положительный момент особенно для стариков, беременных и детей, ведь диеты или введение различных веществ в организм для них нежелательно.

Не обошлось и без недостатков. Заключаются они, в основном, в низкой диагностической ценности у людей с сильно развитой подкожной жировой клетчаткой, а также, при диагностировании нервных пучков, расположенных глубоко в тканях. Сложна диагностика при помощи ультразвука и в случаях, когда нерв расположен подкостно.

В заключение

Заболевания нервной системы часто сопровождаются сильными болями, которые бесконечно мучают пациента. Поэтому скорость диагностики очень важна для них. Также, стоит отметить, что при нарушении кровоснабжения нервной ткани, она может быстро разрушаться. Ультразвук позволяет достаточно быстро определить причину поражения периферического нерва, что в свою очередь позволит быстро начать лечение. Говоря о времени, следует учитывать и факт о том, сколько пациент не обращался к врачу, ведь, если он сам станет причиной прогрессирования патологического процесса, то прогноз будет куда хуже.

Хотя достаточно часто поражаются верхние конечности, не стоит забывать и про нижние. Достаточно часто может происходить ошибка, когда заболевание связывают с миозитом, растяжением связок или другим заболеванием, где главной причиной выступает не нерв. Дифференцировать такое состояние вполне может помочь УЗИ нервов нижних конечностей.