После удаления опухолей задней черепной ямки (ЗЧЯ) в 15-17% наблюдений развиваются нарушения глотания, что является одним из наиболее опасных послеоперационных осложнений из-за угрозы острых нарушений проходимости дыхательных путей, возможной аспирации и развития бронхолегочных инфекционных осложнений. Это ухудшает прогноз и усложняет реабилитацию больного. На основании результатов обследования с использованием фиброларинготрахеоскопии и лечения 1653 больных, оперированных по поводу опухолей ЗЧЯ, была разработана шкала выраженности булбарных нарушений. Предлагаемая шкала облегчает принятие решения о целесообразности выполнения трахеостомии и необходимости зонцового кормления. Шкала позволяет оценивать эффективность проводимой терапии (динамики бульбарных нарушений) и прогнозировать течение послеоперационного периода.

В литературе под термином "бульбарные нарушения" (bulbar palsy) подразумевается поражение продолговатого мозга (bulbus cerebri - устаревшее название medulla oblongata) или VII, IX, X и XII черепно-мозговых нервов.

У нейрохирургических больных нарушение функции V, VII, IX, X, XII нервов связано с поражением ядер в стволе головного мозга, их корешков в мостомозжечковом углу или непосредственно самих нервов на протяжении. Главными повреждающими факторами являются воздействие опухоли, хирургическая агрессия и нарушение кровоснабжения. В послеоперационном периоде развитие или нарастание бульбарных нарушений могут привести к значительному снижению чувствительности слизистой оболочки гортаноглотки и угнетению тонуса/моторики мышц, обеспечивающих эффективное глотание и проходимость верхних дыхательных путей.

Нарушение глотания развивается в 15-17% наблюдений после удаления опухолей задней черепной ямки (ЗЧЯ) и является одним из наиболее опасных послеоперационных осложнений из-за угрозы острых расстройств дыхания, аспирации и развития бронхолегочных инфекционных осложнений. Это ухудшает прогноз и усложняет реабилитацию больного.

В ряде ситуаций лечение больных в послеоперационном периоде невозможно без выполнения операции трахеостомии, обеспечивающей проходимость дыхательных путей и защиту от аспирации. Вместе с тем значительное количество больных с нарушениями глотания способны существовать без интубации трахеи или трахеостомии и протекция дыхательных путей у них ограничивается зондовым кормлением.

В доступной литературе мы не нашли дифференцированный подход к оценке выраженности бульварных нарушений, удобный для практического использования в условиях нейрореанимации, в том числе у интубированных больных. Главный вопрос, на который должен ответить врач: "Является ли протекция дыхательных путей необходимым компонентом терапии у данного пациента?". Актуальность разработки шкалы выраженности бульбарных нарушений также определяется необходимостью оценки эффективности проводимой терапии (динамики бульбарных нарушений) и прогнозирования течения послеоперационного периода.

Наша работа посвящена нарушениям глотания, обусловленным повреждением V, VII, IX, X и XII нервов или их ядер в продолговатом мозге. Далее мы будем этот синдром называть стволовым синдромом нарушения глотания.

Функция глотания в норме и при патологии

Глотание в норме. Глотание рассматривается как сложный рефлекторный акт, запускаемый наличием в ротоглотке пищи или жидкости. Последовательность активации мускулов, участвующих в глотании, определяется центральным механизмом, анатомически представленным ядрами V, VII, IX, X и XII нервов и находящимся под контролем коры и экстрапирамидных структур. Клинические наблюдения, картирование коры с использованием магнитной стимуляции четко указывают на роль коры в управлении глотанием (нижние лобные извилины, ост­ровок). Повреждение этих зон приводит к нарушениям инициации глотания. Часто встречающиеся нарушения глотания при повреждении базальных ганглиев и мозжечка свидетельствуют о значимости этих структур для реализации акта глотания.

Формирование пищевого комка обеспечивается: V нервом (жевание), V и X нервами (напряжение и подъем мягкого неба), XII нервом (движения языка), VII нервом (чувствительность ротоглотки). IX, X и XII нервы регулируют проталкивание пищевого комка, IX, X нервы обеспечивают чувствительность гортаноглотки.

Дыхательные пути (вход в гортань) защищаются сближением истинных и ложных голосовых складок и подтягиванием черпаловидных хрящей к основанию надгортанника, что иннервируется X нервом. Сфинктероподобное закрытие гортани предотвращает непосредственный контакт пищевого комка с преддверием гортани. Смещение вперед и вверх подъязычной кости и гортани регулируется V, VII нервами и С1, С2, С3-сегментами спинного мозга, что обеспечивает защиту дыхательных путей с одновременным расслаблением и раскрытием верхнего пищеводного сфинктера.

В момент глотания развивается "глотательное апноэ", которое имеет центральный механизм. После глотания гортаноглотка возвращается в обычное положение пассивно или с помощью подъязычных мышц.

Тройничный нерв (V) п. trigeminus. В регуляции акта глотания участвует нижняя ветвь тройничного нерва. N. mandibularis состоит из двигательной и чувствительной порций. Двигательная порция иннервирует m. masseter, m. temporalis, m. pterigoideus externus et medianus, m, milohyoideus, m. digastricus (переднее брюшко). Эти мышцы ответственны за открывание и закрывание рта, жевание, выдвижение нижней челюсти. N. pterigoideus medialis является ветвью нижнечелюстного нерва, иннервирует m. tensor veli palatine, который обеспечивает напряжение мягкого неба. Чувствительная порция n. mandibularis иннервирует слизистую оболочку щек, нижней части ротовой полости и языка, нижней челюсти.

Лицевой (VII) n.facialis и промежуточный нервы. Иннервируют m, digastricus (заднее брюшко) и m. stylohyodeus. Эти мышцы обеспечивают движение подъязычной кости кзади и вверх. Вкусовая чувствительность передних 2/3 языка проводится по n. intermedius.

Языкоыоточный нерв (IX) п. glossopharyngeus. Обеспечивает чувствительность слизистой оболочки мягкого неба и верхней половины глотки, вкусовую чувствительность задней трети языка и движение единственной мышцы (m. stylopharyngeus), смещающей глотку кзади и вверх.

Блуждающий нерв (X) n. vagus. Регулирует чувствительность слизистой оболочки нижней половины глотки, гортани, верхней трети трахеи, также иннервирует практически все мышцы, отвечающие за движение голосовых складок, их смыкание, сокращение при глотании и обеспечивает последовательную работу трех констриктрров глотки.

Блуждающий нepв отдает ветви для иннервации гортани - верхний гортанный нерв и возвратный гортанный нерв (нижний гортанный нерв). Верхний гортанный нерв подходит к гортани на уровне верхнего рога перстневидного хряща и делится на наружную (меньшую) и внутреннюю (большую) ветви. Наружная ветвь является двигательной и иннервирует перстнещитовидные мышцы. Внутренняя ветвь - чувствительная, проходит через щито-подъязычную мембрану в гортань и разветвляется в ее слизистой оболочке и надгортаннике на его гортанной поверхности, в черпалонадгортанных, складках, в щитовидных и черпаловидных хрящах, доходя.до уровня голосовых складок.

Нижний гортанный нерв подходит к гортани единым стволом. У заднебоковой ее cтенки расщепляется на медиальную и латеральную ветви. Медиальная ветвь - смешанная, ее чувствительная порция иннервирует слизистую оболочку гортани ниже голосовых складок, а двигательная порция иннервирует заднюю перстнечерпаловидную мышцу. Латеральная ветвь обеспечивает двигательную иннервацию всех мышц гортани, кроме перстнещитовидных мышц.

Подъязычный нерв (XII) п. hypoglossus - двигательный, регулирует все движения языка. В сочетании с симпатическими волокнами из сегментов С1, C2, C3 иннервирует m. geniohyoideus и m. thyrohyoideus которые участвуют в смещении подъязычной кости кверху и подъему щитовидного хряща. Следует отметить, что надгортанник имеет две связки: l. hyoepiglotis и l. thyroepigiotjs. Для закрытия входа в гортань требуется смещение подъязычной кости кверху и кзади, что обеспечивается сокращением m. digastricus (заднее брюшко) и т. stylohyodeus (VII нерв). Подъем щитовидного хряща обеспечивается сокращением m. thyrohyoideus (XII нерв) и т. aryepiglotic, а также m. thyroepiglotic (X нерв).

Материал и методы

В институте с 1997 г. оценка нарушений глотания выполняется с использованием фиброларинготрахеоскопии. За этот период были обследованы 1653 пациента с бульбарными нарушениями. Проведенный анализ с учетом данных визуализации расстройртв -глотания позволил выделить 5 вари­антов, послуживших основой оценочной шкалы бульварных нарушений (см. таблицу);Чувствительность слизистой оболочки гортаноглотки оценивали прикосновением бронхоскопа к слизистой оболочке гортани, глотки, надгортанника. Сохранность чувствительности и степень ее нарушения определялись реакцией мышц ротоглотки: 1) живое сокращение мышц, смыкание голосовых складок, движение надгортанника в полном объеме - реакция сохранена; 2) вялая, ослабленная реакция - реакция частично сохранена; 3) реакция отсутствует.

Функцию глотания оценивали клинически и фиброскопически:

1. Норма - акт глотания не нарушен.
2. Частично нарушена - пассивное затекание слюны втрахею практически отсутствует или минимально выражено. Аспирационный синдром не развивается, однако небольшое количество тест-материала (например, геля, окрашенного синькой) попадает в трахею при глотании, если пробный болюс превышает 2-3 мл. При данном варианте нарушения функции глотания способность пациента выполнить тестовое глотание зависит от уровня активности, критичности и способности сосредоточиться на выполняемом действии.
3. Нарушена - пассивное затекание слюны в трахею происходит практически постоянно. Объем аспирации зависит от интенсивности слюноотделения и способности больного откашливать и сплевывать слюну и мокроту. При пробном глотании значительное количество тест-материала попадает в трахею. Больной нуждается в частой эвакуации слюны и мокроты из ротоглотки и верхних отделов трахеи, однако в течение нескольких часов может иметь место компенсированная или субкомпенсированная дыхательная недостаточность.
4. Грубо нарушена - тест-материал (например, гель, окрашенный синькой) попадает в трахею при глотании почти полностью, постоянно происходит аспирация содержимого ротоглотки в трахею, но имеются минимальные глотательные движения.
5. Отсутствует - глотание невозможно, постоянно происходит затекание содержимого ротоглотки в трахею. При попытке инициировать акт глотания движений щитовидного хряща и напряжения диафрагмы рта нет. В этой ситуации оценивать качество глотания с использованием тест-материала и фиброскопического контроля нецелесообразно.

Положение надгортанника

Мы выделяем три положения паретичного надгортанника: "верхнее", "среднее", "нижнее" (рис. 3).

При "верхнем" положении надгортанника препятствия дыханию нет и голосовая щель хорошо визуализируется даже при непрямой ларингоскопии. При "нижнем" положении надгортанника (больной на спине) он лежит на задней стенке глотки, у больного возникает храпящее дыхание, а при наличии даже небольшого отека слизистой оболочки надгортанника и задней стенки глотки возникает стридорозный тип дыхания, требующий немедленной интубации трахеи или трахеостомии. При "нижнем" положении надгортанника осмотр голосовой щели возможен с помощью фиброскопа или при прямой ларингоскопии (в ходе интубации). При "верхнем" положении надгортан­ника возможен весь спектр нарушений его движения - от минимальных до полной неподвижности при попытке глотания.

"Среднее" положение надгортанника является промежуточным. Объем движений надгортанника зависит от выраженности пареза. В норме в покое он находится в "верхнем" положении, а при глотании активно опускается, полностью закрывая голосовую щель. "Среднее" положение надгортанника всегда сочетается со значительным ограничением объема движений.

При "нижнем" положении надгортанника активных движений не бывает.

Описание вариантов нарушений функции глотания

Первый вариант характеризуется наличием частично сохра­ненной чувствительности слизистой оболочки гортани, но подвижность надгортанника и функция глотания сохранены. Эти пациенты лишь изредка поперхиваются при глотании жидкой пищи и могут обходиться без зондового кормления.

Второй вариант - негрубое нарушение функции глотания при частично сохраненной чувствительности слизистой оболочки гортани, значительно ограничивает пациентов. Их удается кормить малыми порциями (с чайной ложки) пищей консистенции сметаны, пюре, киселя. В тех случаях, когда у пациента снижена критичность и способность сосредоточиться на выполняемом действии, возникает необходимость переходить на зон-довое кормление

Третий вариант - имеется грубое нарушение чувствительности слизистой оболочки гортани, при этом также грубо нарушена функция глотания, что делает необходимым зондовое кормление. Этот вариант наиболее опасен в плане недооценки тяжести состояния, так как надгортанник находится в верхнем положении и не препятствует дыханию. Вместе с тем постоянно происходит аспирация содержимого ротоглотки в трахею. На фоне нарушения чувствительности слизистой оболочки гортани и трахеи и угнетении кашлевого рефлекса аспирация проявляется уже достаточно поздно в виде дыхательной недостаточности и быстро прогрессирующейпневмонии.

Четвертый вариант характеризуется грубым нарушением чувствительности слизистой оболочки гортани, при этом нарушена функция глотания, надгортанник находится в среднем положении и обычно не препятствует дыханию. Аспирация проявляется достаточно быстро после прекращения защиты дыхательных путей в виде дыхательной недостаточности и клокочущего дыхания.

Пятый вариант - имеется грубое нарушение чувствительности слизистой оболочки гортани, при этом отсутствует функция глотания. Надгортанник лежит на задней стенке глотки, т. е. находится в "нижнем" положении, осмотр голосовой щели возможен только с помощью фиброскопа или при прямой ларингоскопии (в ходе интубации). У этих пациентов обычно дыхательная недостаточность проявляется сразу после прекращения протекции дыхательных путей (экстубации) в виде затрудненного дыхания, снижения SaO2 и нарушения осоного состояния.

Третий, четвертый и пятый варианты требуют защиты дыхательяых путей от аспирации (интубация трахеи и трахеостомия) и осуществления зондового кормления или выполнения операции гастростомии (желательно с фундопликацией). Разделение по степени тяжести используется для оценки неврологической динамики и эффективности проводимой терапии.

Таблица 1. Варианты бульбарных нарушений

Бульбарные нарушения	- Чувствительность слизистой гортаноглотки	- Функция глотания	- Положение надгортанника
1 степень	- Частично сохранена	- Сохранена	- Верхнее (норма)
2 степень	- Частично сохранена	- Частично нарушена	- Верхнее
3 степень	- Отсутствует	- Нарушена	- Верхнее
4 степень	- Отсутствует	- Грубо Нарушена	- Среднее
5 степень	- Отсутствует	- Отсутствует	- Нижнее (паралич надгортанника)

Клинические и фиброскопические методы оценки и дифференциальной диагностики вариантов нарушений функции глотания

Один из принципиальных вопросов, на который должен ответить реаниматолог: возможно ли безопасно экстубировать больного? Для решения этой проблемы необходимо определить вариант нарушений функции глотания. Это особенно затруднительно при наличии интубационной трубки. Приводимые ниже методики оценки позволяют выявлять 3-5 вариантов нарушений, требующих протекции дыхательных путей (рис. 4).

Клинический метод

Для дифферецировки вариантов нарушений глотания следует оценить:

1. способность больного широко открыть и закрыть рот(при 3-5-м вариантах выявляется весь спектр нарушений - от тризма до вялого отвисания нижней челюсти);
2. способность проглотить слюну, скапливающуюся во рту,оцениваются также объем движения щитовидного хряща и напряжение диафрагмы рта как важное внешнее проявление полноценности акта глотания;
3. полость рта и ротоглотки должна быть свободна от слюны и мокроты (для 3 -5-го вариантов бульбарных нарушений характерно обилие секрета в ротоглотке, истечение слюны изо рта, даже через наружные носовые ходы при параличе мышц мягкого неба);
4. объем движений языка, который отражает сохранность функции подъязычного нерва, иннервирующего m. geniohyoideus и m. thyrohyoidieus, обеспечивающих закрытие входа в гортань надгортанником. При 3-5м варианте больной обычно не может выдвинуть язык за линию зубов, что свидетельствует о грубых нарушениях глотания;
5. реакцию больного на интубационную трубку. Отсутствие этой реакции свидетельствует о грубом нарушении чувствительности слизистой оболочки ротоглотки и входа в гортань, приводящей к нарушению глотания;
6. реакцию на санацию трахеи. Отсутствие кашля на введение санационного катетера свидетельствует о снижении чувствительности слизистой оболочки трахеи.

Грубое снижение чувствительности ротоглотки в сочетании с уменьшением или: отсутствием кашлевого рефлекса (пункты 5 и 6) особенно неблагоприятно, если при таком сочетании врач экстубирует больного, то аспирация слюны, а при регургитации аспирация желудочного содержимого не будут сопровождаться кашлем. В этой ситуации аспирация происходит незаметно для пациента и медицинского персонала ("немая аспирация").

Осмотр по принятой схеме ЛОР-врачами с оценкой глоточных рефлексов, чувствительности слизистой оболочки ротоглотки и непрямой ларингоскопией дает возможность более детальной характеристики нарушений глотания. Однако у инту-бированного больного ЛОР-осмотр не всегда возможен в полном объеме.

ЛОР-осмотр позволяет выявить поражение мышц глотки и гортани на стороне очага. В парезе или параличе участвуют мышцы как глотки, так и гортани. В покое мягкое небо на стороне поражения может провисать, при фонации или раздражении зондом паретичная половина мягкого неба отстает в движении по сравнению с другой стороной (при двустороннем поражении мягкое небо не напрягается с двух сторон), может перетягиваться в здоровую сторону. Глоточный рефлекс на стороне поражения снижен или отсутствует. Голосовая складка при одностороннем поражении неподвижна при фонации и дыхании, занимает промежуточное положение между медианным и латеральным поражением, при двустороннем поражении обе голосовые складки расположены подобно вышеописанному. Вдох затрудненный, шумный; голос тихий, осипший.

Фиброларинготрахеоскопия. Наиболее информативным методом для оценки динамики расстройств глотания является фиброларинготрахеоскопия. Дополнение к клинической оценке результатов фиброларинготрахеоскопии позволяет оценить положение надгортанника и объем его движений при глотании, чувствительность слизистой оболочки гортаноглотки и визуализировать затекание слюны в трахею.

В тех случаях, когда имеется парез надгортанника, он малоподвижен и прикрывает вход в гортань, осмотр с помощью методики непрямой ларингоскопии крайне затруднителен, в товремя как фиброскоп удается подвести непосредственно к голосовому аппарату.

Фиброскопия позволяет оценить подвижность голосовых складок при дыхании и попытке фонации, оценить объем движения черпаловидных хрящей, качество смыкания голосовой щели при глотании, выявить наличие отека и воспалительных изменений слизистой оболочки гортани, осмотреть подскладочное пространство и оценить проходимость трахеи.

Заключение

Предлагаемая в нашей работе шкала оценки выраженности нарушений глотания позволяет: детализировать вариант расстройства глотания; принять решение о необходимости протекции дыхательных путей: при 1-м варианте возможно кормление без зонда, 2-й вариант требует постановки зонда для кормления пациента, а 3-5-й варианты предполагают выполнение трахеостомии. Использование шкалы позволяет контролировать динамику стволовой симптоматики. Применение оценочной шкалы также дает возможность подбирать наиболее эффективную терапию и снижает риск осложнений связанных с недооценкой тяжести состояния больного. Предлагаемая шкала способствует формализации информации и облегчает взаимопонимание между врачами.

Литература

1. Голубев В. Л., Вейн. А. М. Неврологические синдромы: Руководство для врачей. - М., 2002.
2. Дуус Петер. Топический диагноз в неврологии. - М., 1996.
3. Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека. - М., 1973. - Т. 1 и 3,
4. Langmore Susan E. Endoscopic Evaluation and Treatment of Swallowing disorders. - New York, 2001.
5. Logeman Jeri A. Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders. - 2-nd Ed. - Texas, 1998.

Гло́тка (лат. pharynx ) - воронкообразный канал длиной 11-12 см, обращённый кверху широким концом и сплющенный в переднезаднем направлении. Верхняя стенка сращена с основанием черепа. Сзади глотка прикрепляется к глоточному бугорку базилярной части затылочной кости, по бокам - к пирамидам височных костей, затем к медиальной пластинке крыловидного отростка. На уровне VI шейного позвонка глотка, суживаясь, переходит в пищевод.

Глотка представляет ту часть пищеварительной трубки и дыхательных путей, которая является соединительным звеном между полостью носа и рта, с одной стороны, и пищеводом и гортанью - с другой. Полости глотки: верхняя - носовая, средняя - ротовая, нижняя - гортанная. Носовая часть (носоглотка) сообщается с полостью носа через хоаны, ротовая часть с полостью рта сообщается через зев, гортанная часть через вход в гортань сообщается с гортанью.

Функции глотки: продвижение пищевого комка из полости рта в пищевод, проведение воздуха из полости носа (или рта) в гортань. Таким образом, в глотке перекрещиваются дыхательные и пищеварительные пути.

Пищево́д - часть пищеварительного канала. Представляет собой сплющенную в переднезаднем направлении полую мышечную трубку, по которой пища из глотки поступает в желудок.

Пищевод взрослого человека имеет длину 25-30 см. Является продолжением глотки, начинается в области шеи на уровне VI-VII шейного позвонка, затем проходит через грудную полость в средостении и заканчивается в брюшной полости на уровне X-XI грудных позвонков, впадая в желудок.

Глотание - сложный акт согласованной деятельности мускулатуры челюстного аппарата, мягкого неба и пищевода, совершающийся с участием ядер продолговатого мозга и коры полушарий. У взрослого человека во время прохождения пищевого комка тормозится акт вдоха. Акт глотания возникает тогда, когда возбуждаются рецепторы мягкого неба и особенно язычка, представляющего собой своеобразный рецепторный орган, который прикасается к пищевому комку. В случае отека слизистой оболочки или анестезии рецепторов мягкого неба и язычка глотательный акт нарушается.
В процессе жевания происходит пропитывание слюной пищевого комка и его измельчение, вслед за чем наступает фаза глотания. Пищевой комок, находясь на спинке языка, за счет сокращения прижимается к твердому небу и выдавливается через зев в глотку. После того как пища поступает за, сокращение мышц глотки и пищевода совершается автоматически. В этот момент наступает рефлекторное сокращение мышц мягкого неба (mm. tensor et levator veli palatini) и верхнего сжимателя глотки и m. stylopharyngeus подтягивает глотку навстречу проходящему пищевому комку. Одновременно с глоткой поднимается и гортань, которая встречается с корнем языка, что способствует закрытию гортани надгортанным хрящом. Пищевой комок, находясь в ротовой части глотки, выталкивается в ее гортанную часть путем сокращения мышц среднего, затем нижнего сжимателей и попадает в пищевод, а затем вследствие сокращения мышцы слизистой оболочки и мышечной оболочки пищевода проникает в желудок. В глотке и верхней части пищевода субъективно ощущается прохождение пищевого комка, в нижней части пищевода это ощущение исчезает.
Пищевой комок проходит через глотку за 0,3-0,5 с, по пищеводу - за 7-8 с. Жидкость продвигается по пищеводу за 2-3 с.

Строение желудка. Пищеварение в желудке.

Строение желудка

Желудок представляет собой расширенную в виде мешка часть пищеварительной трубки. В нем различают вход, или кардиа, через который, пищевая масса переходит из пищевода в желудок, тело, которое по объему равно четырем пятым всего желудка, пилороантральную часть с привратником.

Последний снабжен мышечным жомом - пилорическим сфинктером, сокращение и расслабление которого обусловливают переход пищевых масс в кишечник. Кроме сфинктера в желудке, на границе между телом и привратником, имеется еще препилорический сфинктер. В теле желудка различают малую кривизну (верхняя вогнутая часть) и большую кривизну (нижняя выпуклая часть).

При вертикальном положении самая высокая часть желудка, находящаяся у входа, называется сводом. Емкость желудка у взрослого человека в среднем равна приблизительно 2 л, у лиц, употребляющих много жидкости, она может доходить до 5-10 л.

Стенка желудка состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и серозной. Слизистая, или внутренняя, оболочка выстлана однослойным, выделяющим слизь эпителием и содержит многочисленные железы трубчатой формы, которые открываются на дне желудочных ямок.

В железах тела желудка (малая кривизна, дно) имеются главные, обкладочные и добавочные клетки. Главные клетки кубической формы служат для выработки фермента, в обкладочных округлой формы клетках образуется соляная кислота, добавочные клетки вырабатывают слизь.

Мышечная, или средняя, оболочка желудка состоит из трех различно направленных слоев мышечных волокон: продольного, циркулярного и внутреннего косого. Благодаря такому расположению волокон желудок при сокращениях может изменять свою величину и форму го всех направлениях. Это обстоятельство обеспечивает тщательное перемешивание пищевых масс в желудке.

Серозная, или наружная, оболочка состоит из соединительнотканых волокон. Стенки желудка богато снабжены кровеносными сосудами, мелкие сосуды имеют вид спиралей или клубочков, которые при наполнении желудка растягиваются.

Пищеварение в желудке

Из пищевода пища попадает в желудок - мешкообразное расширение пищеварительного канала емкостью около 2–3 л. В его слизистой оболочке расположено около 14 млн. желез, выделяющих желудочный сок. За сутки у человека выделяется от 1,5 до 2,5 л желудочного сока, содержание 0,5% соляной кислоты и ферменты (пепсин), которые расщепляют белки, вызывая их набухание и денатурацию, и способствуют створаживанию молока (репин). Ферменты желудочного сока, расщепляющие белки (пепсин) и створаживающие молоко (ренин), действуют только при температуре 37 ° и в кислой среде.

Желудочный сок, как и слюна, выделяется рефлекторно. Раздражение пищей рецепторов ротовой полости и желудка вызывает сокоотделительный рефлекс.

Импульсы от этих рецепторов проводятся в продолговатый мозг. Оттуда они направляются по центробежному нерву к железам желудка, вызывая обильное отделение желудочного сока. Желудочный сок выделяется не только при попадании пиши в полость рта или в желудок, но и при виде и запахе пиши. Эту очень важную для пищеварения особенность изучил И. П. Павлов. Важность в том, что нища попадает в желудок, когда в нем уже есть сок, который сразу же начинает расщеплять питательные вещества. И. П. Павлов назвал сок, выделяющийся на вид и запах пищи, «аппетитным». Эта сложнорефлекторная фаза желудочной секреции длится около 2 часов, а пища переваривается в желудке в течение 4-8 часок

С поступлением пищи в желудок начинается нервно-гуморальная фаза желудочной секреции. Пища, поступающая в желудок, механически раздражает нервные рецепторы его слизистой оболочки, возбуждение которых усиливает выделение желудочного сока. Кроме того, во время пищеварения в кровь поступают химические вещества - продукты расщепления пищи, физиологически активные вещества (гистамин, гормон гастрит и др.), которые приносятся кровью к железам пищеварительной системы и усиливают секреторную деятельность. Таким образом, осуществляется гуморальная регуляция желудочного сокоотделения.

Глотание — рефлекторный мышечный акт, при котором в результате сокращения одних и расслабления других мышц пищевой комок — болюс переводится через глотку и пищевод в желудок .

Фазы глотания

Акт глотания делится на три фазы: ротовую, глоточную и пищеводную.

Во время ротовой фазы , выполняемой произвольно, из пережёванной во рту, смоченной слюной и ставшей скользкой пищи формируется болюс — пищевой комок объемом около 5-15 мл. Движениями языка и щёк болюс перемещается на спинку языка. Сокращениями языка пищевой болюс прижимается к твёрдому нёбу и переводится на корень языка за передние нёбно-язычные дужки.

Следующая фаза, глоточная , быстрая, короткая, непроизвольная. Раздражение рецепторов корня языка вызывает сокращение мышц, приподнимающих мягкое нёбо, закрывая, таким образом, сообщение глотки с носовой полостью во избежание попадания в неё пищи. Движениями языка пищевой болюс проталкивается в глотку. При этом происходит сокращение мышц, смещающих подъязычную кость и вызывающих поднятие гортани. Чтобы не допустить попадания в дыхательные пути пищи, надгортанник перекрывает вход в гортань. Давление в полости рта повышается, а в глотке снижается, способствуя, таким образом перемещению комка пищи в глотку. Обратному движению пищи в ротовую полость препятствуют поднявшийся корень языка и плотно прилегающие к нему нёбно-язычные дужки. При поступлении болюса в глотку, продольные мышцы-подниматели глотки: шилоглоточная и трубноглоточная поднимают глотку кверху, а констрикторы глотки последовательно, от верхнего констриктора к нижнему , сокращаются, в результате чего болюс проталкивается по направлению к пищеводу.

Третья фаза, пищеводная , непроизвольная и, по сравнению с предыдущими, более длительная. При проглатывании жидкости она продолжается 1-2 секунды, при проглатывании болюса твёрдой пищи — 8-9 секунд.

ГЛОТАНИЕ - сложный координированный рефлекторный акт, обеспечивающий продвижение пищи из полости рта в желудок. При Г. сокращения мышц языка, мягкого неба, глотки, непосредственно проталкивающие пищевой комок, сочетаются и дополняются сокращением мышц и смещением хрящей гортани, защищающих дыхательные пути от попадания в них пищи. По Ф. Мажанди, акт Г. разделяется на 3 фазы - ротовую произвольную, глоточную непроизвольную (быструю) и пищеводную, также непроизвольную, но медленную. Ведущей фазой акта глотания Кронеккер и Мельтцер (К. H. Kronecker, S. J. Meltzer) считают ротовую фазу, в процессе к-рой пища благодаря мощному сокращению мышц глотки перемещается в пищевод.

Пищевой комок, сформированный движениями нижней челюсти, щек и языка, сокращениями мышц передней и средней третей языка прижимается к небу и проталкивается в зев. Мощное сокращение m. mylohyoideus усиливает внутриротовое давление и способствует проталкиванию пищевого комка в сторону глотки. Одновременно возникшее напряжение ш. hyoglossus придает корню языка движение в направлении кзади и книзу. Эта часть процесса осуществляется произвольно. После перемещения пищевого комка за пределы небных дужек сокращения мускулатуры становятся непроизвольными (глотательный рефлекс). Включение в работу механизмов этого рефлекса обусловлено раздражением рецепторов слизистой оболочки мягкого неба и глотки. При этом мягкое небо, напрягаясь и отодвигаясь кзади и кверху, приближается своим краем к задней стенке глотки. Одновременно происходит сокращение верхнего сжимателя глотки, прижимающего боковые и заднюю стенку глотки к небу, в результате чего носоглотка оказывается отделенной от средней части глотки, и попадание пищевых масс в носоглотку, носовые полости и устья слуховых (евстахиевых) труб становится невозможным. В момент перемещения пищевого комка в глотку включается механизм защиты нижележащих дыхательных путей - происходит сокращение mm. genio-, stylo-, mylo- и tnyreohyoideus, m. digastricus, подъязычная кость и гортань поднимаются, надгортанник прижимается к смещающемуся навстречу ему корню языка, закрывая таким образом пищевым массам доступ в гортань. Изоляция гортани усиливается сокращением мышечного аппарата входа в гортань и мышц голосовых складок - черпаловидные хрящи приближаются друг к другу и к надгортаннику, превращая вход в гортань в Т-образную щель.

После попадания пищевого комка в глотку возникают последовательные сокращения среднего и нижнего сжимателей, способствующие продвижению пищи в пищевод. Обратное поступление пищи в рот становится невозможным, т. к. язык остается прижатым к небу. Попадание пищи в пищевод облегчается тем, что в момент начала Г. пищевод вместе с гортанью сокращениями m. genio- и tnyreohyoideus подтягивается кверху и несколько кпереди и вход в пищевод расширяется; расширение пищевода возникает рефлекторно.

Продвижение пищевого комка по пищеводу проходит под влиянием перистальтических сокращений мускулатуры пищевода. Вне акта Г. мышцы пищевода находятся в состоянии тонического сокращения. В первый момент Г. одновременно с подниманием пищевода кверху наступает его расслабление. Вступивший в пищевод пищевой комок вследствие сокращения вышележащих отделов мускулатуры проталкивается в нижележащий участок, находящийся в состоянии расслабления, и т. д. до кардии. Наступающее расслабление кардии является заключительной фазой акта Г., во время к-рой пищевая масса проталкивается в желудок. Продолжительность всего периода Г. составляет 6-8 сек.

Механизм проглатывания жидкости несколько иной. Сокращение мышц языка, дна полости рта (m. mylohyoideus) и мягкого неба создает в ротовой полости настолько высокое давление, что под его влиянием жидкость «впрыскивается» в расслабляющийся к этому моменту пищевод и достигает кардии почти без участия мышц сжимателей глотки и пищевода. Этот процесс протекает в течение двух-трех секунд. Через кар дию жидкость поступает в желудок тонкой струей. При питье «залпом» жидкость течет по расслабленному пищеводу почти непрерывной струей под влиянием давления в полости рта и глотки, а также силы тяжести.

Весь акт Г. отличается строгой координированностью всех процессов. Лишь в первой фазе Г. имеет произвольный характер. Глубже зева продвижение пищевого комка осуществляется уже непроизвольными сокращениями мускулатуры. Возбуждение рецепторов глотки и неба достигает по афферентным путям - в составе тройничного, языко-глоточного и верхнегортанного (ветвь блуждающего) нервов - продолговатого мозга, в к-ром расположен центр Г. В продолговатом мозге происходит переключение процесса возбуждения на эфферентные пути, которые, находясь в составе двигательной ветви тройничного, подъязычного, добавочного (спинального) и блуждающего нервов, доводят процесс возбуждения до мышц рта, языка, неба, глотки, гортани и пищевода. Проходя по пищеводу, пищевая масса раздражает его рецепторы, вызывая рефлекторное сокращение вышележащей мускулатуры и расслабление нижележащей; возможно частичное продвижение пищи по нижней трети пищевода и без участия центральной иннервации. Центр Г. связан с другими центрами продолговатого мозга. В момент Г. происходит торможение возбуждения дыхательного центра (кратковременное выключение дыхания) и наступает нек-рое учащение сердечных сокращений.

Изучение механизма Г. проводилось путем введения в пищевод резинового баллончика, соединенного с капсулой Марея. Более полное представление о всех фазах акта Г. получают при помощи рентгеноскопии (см.) и рентгенокинематографии (см.). Представление о нарушении прохождения проглатываемого по пищеводу можно получить путем аускультации. Возникающие во время Г. шумы прослушиваются при этом слева от позвоночника на уровне трахеи и в левом углу между мечевидным отростком и реберной дугой (см. Глотательные шумы). Более точные данные о характере процессов, нарушающих акт Г., устанавливают при помощи рентгенол. или эзофагоскопического исследования (см. Эзофагоскопия).

Затруднение Г. или даже его полная невозможность наблюдается при целом ряде заболеваний полости рта, глотки и пищевода различной этиологии (см. Дисфагия).

Библиография: Физиология пищеварения, под ред. А. В. Соловьева, с. 165, Л., 1974; Mdnsson I. a. Sandberg N. Oropharyngeal sensitivity and elicitation of swallowing in man, Acta oto-laryng. (Stockh.), v. 79, p. 140, 1975, bibliogr.; M u n r o R. R. Activity of the diagastric muscle in swallowing and chewing, J. dent. Res., v. 53, p. 530, 1974.

H. H. Усольцев.

Механизм глотания — сложный рефлекторный акт, с помощью которого пища переходит из ротовой полости в пищевод и желудок. Глотание — это цепь последовательных связанных друг с другом этапов, которые можно разделить на 3 фазы:

• ротовую (произвольная);
• глоточную (непроизвольная, быстрая);
• пищеводную (непроизвольная, медленная).

Ротовая фаза глотания начинается с момента, когда пищевой комочек (объем 5-15 см3) скоординированными движениями щек и языка продвигается к корню языка, за передние дужки глоточного кольца, и с этого момента начинается вторая — глоточная фаза глотания, которое теперь становится непроизвольным.

Глотка представляет собой конусообразную полость, расположенную позади носовой, ротовой полости и гортани. Подразделяется она на 3 части: носовую, ротовую и гортанную. Носовая часть выполняет дыхательную функцию, стенки ее неподвижные и она не спадается, ее слизистая покрыта реснитчатым эпителием респираторного типа. Ротовая часть глотки по своей функции является смешанной, так как в ней перекрещиваются пищеварительные и дыхательные пути.

Раздражение пищевым комочком рецепторов слизистой оболочки мягкого неба и глотки, стимулирует 2 фазу глотания. Афферентные импульсы передаются по языкоглоточному нерву к центру глотания в продолговатый мозг. От него эфферентные импульсы идут к мышцам полости рта, глотки, гортани и пищевода, по волокнам подъязычных, тройничных, языкоглоточного, блуждающего нервов и обеспечивают возникновение координированных сокращений мышц языка и мышц, поднимающих небную занавеску (мягкое нёбо).

Благодаря сокращению этих мышц вход в полость носа закрывается мягким небом, раскрывается вход в глотку, куда язык проталкивает пищевой комок. Одновременно смещается подъязычная кость, поднимается гортань и надгортанник nepeкрывает вход в гортань, чем предупреждается попадание пищи в дыхательные пути. Вместе с тем открывается верхний сфинктер пищевода, куда поступает пищевой комок и начинается пищеводная фаза перемещения пищевого комка — это прохождение пищи по пищеводу и переход ее в желудок.

Пищевод (esophagus) это трубка, относительно небольшого диаметра с хорошо развитым мышечным слоем, соединяющая глотку и желудок и обеспечивающая продвижение пищи в желудок. Длина пищевода от передних зубов через глотку 40 — 42 см. Если к этой величине добавить 3,5 см., то это расстояние будет соответствовать длине зонда, чтобы получить желудочный сок для исследования.

Передвижение пищевого комочка по пищеводу обусловлено:

• перепадом давления между полостью глотки и началом пищевода (в начале глотания в полости глотки 45 мм.рт.ст., в пищеводе — до 30 мм.pт.cт.);
• перистальтическими сокращениями мышц пищевода;
• тонусом мышц пищевода, который в грудном отделе почти в 3 раза ниже, чем в шейном;
• силой тяжести пищевого комочка.