Легкие снабжаются двумя отдельными сосудистыми системами, состоящими из легочной и бронхиальной артерий. Легочные артерии несут дезоксигенированную кровь при низком давлении. Связь легочных и бронхиальных артерий также заключается в том, что они, минуя капилляры, образуют сосудистые анастомозы. Они подают 99 % потока крови в легкие и участвуют в газообмене на альвеолярной капиллярной мембране.

Функции бронхиальных артерий

Эти артерии обеспечивают питание опорных структур легких, включая легочные артерии, но обычно не участвуют в газообмене. Ветви бронхиальной артерии переносят кислородную кровь в легкие при давлении, в шесть раз превышающем давление в легочных артериях. Они связаны с легочными при помощи нескольких микрососудистых анастомозов на уровне альвеол и респираторных бронхиол.

В различных случаях, которые связаны с компрометацией легочной артерии (например, васкулит и хроническая легочная тромбоэмболическая болезнь), артерии и их анастомотические соединения могут расширяться, что позволяет большему проценту сердечного выброса протекать через систему бронхиальной артерии.

Расположение

Бронхиальные артерии, как правило, берут начало от проксимального нисходящей Они называются ортотопическими, когда они находятся между верхней конечной пластиной тела позвонков T5 и нижней конечной пластиной тела позвонка T6. Веха для ортотопических артерий при ангиографии на 1 см выше или ниже уровня левого главного бронха при пересечении нисходящей грудной аорты.

Бронхиальные артерии, которые расположены в других местах в аорте или выходят из других сосудов, называются эктопическими.

При ангиографическом исследовании КТ, которое оценивало кровохарканье, у 64 % пациентов были обнаружены ортотопические артерии, а у остальных 36 % была по крайней мере одна эктопическая артерия, чаще всего возникающая из нижней поверхности аортальной арки.

В других отчетах после проведения УЗИ бронхиальных артерий указывается наличие эктопических артерий у 8,3-56 % всех пациентов в зависимости от метода обследования (т. е. аутопсии или ангиографии).

Потенциальные эктопические очаги происхождения включают:

• нижнюю аортальную арку;
• дистальную нисходящую грудную аорту;
• щитовидную клетку;
• внутреннюю молочную артерию;
• коронарную артерию.

Бронхиальные артерии, которые происходят из коронарной артерии, могут вызывать инфаркт миокарда или стенокардию из-за коронарного кража.

Клиническая значимость

Бронхиальные артерии могут быть изменены при различных патологиях. Например, они расширяются и становятся извилистыми в случае гипертонии Для некоторых заболеваний (бронхоэктаза, рак, туберкулез и т. д.), которые приводят к кровохарканью, можно применить эмболизацию артерии, чтобы остановить кровотечение.

Устойчивость бронхиальных артерий к атеросклерозу

До сих пор неизвестно, влияет ли артериосклеротическая болезнь на эти артерии.

Но американские ученые провели экспериментальное исследование, чтобы оценить распространенность артериосклероза артерий, сопоставить его с определенными клинико-лабораторными артериосклеротическими параметрами или любой сосуществующей болезнью коронарной артерии и подтвердить клиническое значение.

Артерии длиной 10-15 мм были взяты у 40 пациентов со средним возрастом 62-63 года. Была зарегистрирована их история болезни и подробные клинические и лабораторные факторы риска артериосклероза.

После проведения УЗГД бронхиальных артерий их средний диаметр составил 0,97 мм. Гистология выявила медиальный кальцифический склероз только у 1 пациента (2,5 %) без одновременных установленных атеросклеротических поражений или сужения просвета. Кроме того, диаметр сосуда был значительно коррелирован не только с наивысшей стадией заболевания (р = 0,031), но и с проксимальной окклюзией бронхиальной ветви (р = 0,042). Ученые отметили незначительную корреляцию между атеросклерозом и метаболическим синдромом (p = 0,075).

Определение легочной артерии и ее функции

Легочная артерия начинается на уровне правого желудочка сердца, а затем расщепляется на две части, чтобы достичь каждого легкого, где она делится на множество ветвей. Роль легочной артерии заключается в том, чтобы транспортировать кровь, истощив ее кислород, от сердца до легких. Легочная эмболия может наблюдаться в легочной артерии, когда ей препятствует сгусток, который прерывает кровообращение. Водолазы иногда становятся жертвами легочной эмболии после образования газового пузыря в легочной артерии.

Расположение ветвей

Ветвь легочной артерии имеет длину, которая колеблется от 4,5 см до 5 см. Ее диаметр равен 3,5 см, а толщина составляет около 1 мм.

Горизонтальная часть грудной клетки касается легочной ветви по всей ее длине.

Легочная артерия окружена серозной оболочкой, которая характерна для аорты.

Заболевания легочных артерий

Легочная эмболия - это закупорка артерий с помощью сгустка или газового пузырька, который не растворяется в крови. Артерии обычно страдают от последствий тромбоэмболической болезни. Методы диагностики легочной эмболии:

• перфузионная сцинтиграфия, позволяющая видеть разницу между нормальной вентиляцией легких и васкуляризацией, нарушенной сгустком. Этот осмотр способен обнаружить разницу между вентиляцией и перфузией, благодаря чему можно установить точный диагноз пациента;
• ангиоскоп (артериография/КТ) используется для диагностики уже больного легкого.

Некоторые врожденные пороки сердца могут отрицательно влиять на эти артерии:

• отсутствие или атрезия легочной артерии;
• сужение или стеноз легочной артерии;
• неправильность расположения.

Если давление легочной артерии слишком высокое, то в этом случае диагностируется легочная артериальная гипертензия или ЛАГ, которая является заболеванием, полностью отличным от общей артериальной гипертензии. Оно может быть либо примитивным (то есть без причины), либо вторичным.

Верхняя и нижняя полые вены

Человеческое тело имеет два типа полой вены: верхняя полая вена и нижняя полая вена. Обе служат для переноса крови от органов к сердцу. Таким образом, нижняя полая вены получает кровь из различных органов, расположенных в брюшной полости, пищеварительном тракте и нижних конечностях через портальную вену.

Верхняя полая вена собирает кровь из головы, шеи, грудной клетки и верхних конечностей через азиговую вену. У этих вен есть общая точка в правом предсердие сердца.

Заключение

Бронхиальные артерии не следует путать с легочными артериями. Они являются частью легочного кровообращения и обеспечивают функциональную васкуляризацию легких, принося кислородно-белую кровь из правого желудочка, чтобы насыщаться кислородом. С другой стороны, бронхиальные артерии играют важную роль: они приносят в легкие кислородсодержащую и богатую питательными веществами кровь.

Бронхиальные артерии отходят от аорты или межреберной артерии, несут артериальную кровь и обеспечивают кровоснабжение легких. Общее число бронхиальных артерий от 2 до 6. Чаще имеются 4 бронхиальные артерии - по 2 к правому и левому бронхам. Диаметр этих артерий у начала достигает 0,2-0,25 см. В бронхиальных артериях давление близко к аортальному и в фазу систолы равно 110-120 мм рт. ст. Имеются анастомозы между системой бронхиальной и легочной артерии.

Бронхиальные вены множественные и располагаются вокруг главного бронха в виде тонких венозных стволиков. Количество их весьма непостоянно. Представляет большой интерес то обстоятельство, что бронхиальные вены имеют отчетливо выраженные анастомозы с ветвями легочных вен.

Плацентарный круг кровообращения (Кровообращение плода).

Существует у плода, находящегося в матке.

1. Кровь матери поступает в плаценту, где отдаёт кислород и питательные вещества капиллярам пупочной вены плода , проходящей вместе с двумя артериями в пупочном канатике. Пупочная вена даёт две ветви: бо́льшая часть крови поступает через венозный проток напрямую в нижнюю полую вену, смешиваясь с неоксигенированной кровью от нижней части тела; меньшая часть крови проходит через печень и печёночные вены и затем также поступает в нижнюю полую вену. После рождения пупочная вена запустевает и превращается в круглую связку печени.

2. Почти вся кровь из правого предсердия через овальное отверстие поступает в левое предсердие и, далее, левый желудочек. Из левого желудочка кровь выбрасывается в большой круг кровообращения.

3. Меньшая часть крови поступает из правого предсердия в правый желудочек и лёгочный ствол. Так как лёгкие находятся в спавшемся состоянии, давление в лёгочных артериях больше, чем в аорте, и практически вся кровь проходит через артериальный (Боталлов) проток в аорту. В лёгкие поступает очень малая часть крови, которая в дальнейшем поступает в левое предсердие.

Среди аномалий развития сосудов встречается и расширение бронхиальной артерии. В этих случаях соответственно уровню бронхиальной артерии от аорты отходит очень крупный сосуд и направляется в легкие по ходу бронхов. У одного из наших больных грудная аорта была разделена на два равных по диаметру сосуда. Один из них располагался по ходу аорты, а другой направлялся в легкие по ходу бронхов. Перед давлением на долевые ветви бронхиальная артерия имеет ампулообразное расширение, где, вероятно, и создается завихрение крови, проявляющееся клинически в непрерывном систоло-диастолическюм шуме.
На первую тысячу больных в Институте имени А. В. Вишневского расширение бронхиальной артерии обнаружено у 4 больных.
Клинически расширение бронхиальной артерии проявляется в наличии непрерывного систоло-диастолического шума. Он хорошо выслушивается со стороны спины, "В подмышечных областях и во втором межреберье у левого и правого краев грудины. При контрастном исследовании пищевода в правом косом положении на задней стенке пищевода удается отметить вдавление. Оно имеет правильную форму части круга, располагается на уровне бифуркации или несколько ниже. Пищевод на этом уровне имеет периодические колебания, синхронные с колебаниями аорты. На рентгенокимограмме по краю зоны вдавления имеются вубцы, совпадающие по форме и по.времени с зубцами аорты. При зондировании зонд иногда проходит из аорты:в сосуды легкого.
Расширение бронхиальной артерии чаще всего сочетается с тетрадой Фалло и атрезией правого венозного отверстия.
При обследовании больных об этой аномалии необходимо помнить, гак как наличие систоло-диастолического шума, поступление контрастного вещества из аорты в легкие (при аортографии) и проникновение зонда из аорты в сосуды легкого может симулировать другие пороки - незаращение боталлова протока, аорто-нульмональный свищ и др.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ СОСУДОВ ДУГИ АОРТЫ
В настоящее время известно большое количество самых разнообразных отклонений в развитии сосудов, берущих начало от дуги аорты. Их можно разделить на три группы.

В том случае, когда инволюция правой дорсальной аорты происходит на участке до отхождения первой сегментной артерии, тогда началом правой подключичной артерии становится дистальная часть правой дорсальной аорты. Поэтому в сформированном организме правая подключичная артерия в этих случаях отходит от дуги
аорты после левой подключичной артерии, идет позади пе- щевода и трахеи на правую сторону в подключичную область и даже по пути правой подключичной артерии. При этом дуга аорты бывает всегда слева.
Такое положение правой подключичной артерии не всегда вызывает затрудненное прохождение пищи.
Чаще при обследовании больных по другим поводам случайно обнаруживают вдав- ление по задней стенке пищевода. Это вдавление имеет форму полукруга (рис. 168), края вдавления колеблются синхронно с пульсацией аорты. На рент- генокимограмме зубцы также синхронны с зубцами аорты.
Левая подключичная артерия также может отходить аномально от аорты, справа, но только при правой дуге аорты. В этом случае последний сосуд, отходящий от дуги аорты, идет с правой стороны налево позади пищевода в левую подключичную область и далее ио ходу левой подключичной артерии.
Лечение показано только в случаях затрудненного прохождения пищи по пищеводу. Производят пересечение аномально расположенной подключичной артерии "возможно ближе у дуги аорты.

Рис. 5.11. Сегменты легких.

мышцы и мышцы живота. В усиленном выдохе участвуют все мышцы живота и спины.

Дыхательная функция легких зависит от особенностей их вентиляции, диффузии газов через легочную мембрану и ка­ пиллярного кровотока в малом круге кровообращения.

Вентиляция и кровоток в легких, как правило, неравномер­ ны. В области верхних отделов вентиляция и особенно крово­ ток по системе легочной артерии хуже. Преобладание вентиля­ ции над кровотоком обусловливает лучшую артериализацию крови, оттекающей от верхних отделов легких, и наоборот.

Для стабилизации состояния альвеол важное физиологиче­ ское значение имеет состояние системы сурфактанта. При его недостатке падает растяжимость легких и резко нарушается газообмен.

5.5. Легочные и бронхиальные артерии

Кровеносные сосуды легких представлены легочной артери­ ей и ее ветвями (малый круг кровообращения), бронхиальны­ ми артериями (большой круг). Правая и левая ветви легочной артерии отходят от легочного ствола и несут венозную кровь для газообмена. Они делятся на сегментарные, субсегментар­ ные и значительно более мелкие внутридольковые сосуды. Тип деления в основном дихотомический и соответствующий деле-

Рис. 5.12. Бронхиальные артерии (схема) и варианты их ветвления (а, б, в).

нию бронхов. Артериолы пе­ реходят в прекапилляры, ко­ торые располагаются между альвеолярными ходами и дают начало капиллярам. Диаметр альвеолярных капилляров 6- 12 мкм. Капилляры образуют посткапилляры, из которых затем формируются венулы и легочные вены.

Бронхиальные артерии от­ ходят от аорты или межребер­ ной артерии, несут артери­ альную кровь и обеспечивают кровоснабжение легких (рис. 5.12). Добавочные бронхиаль­ ные артерии могут отходить от правой подключичной ар­ терии, правого щитошейного ствола, внутренних грудных артерий. Общее число брон­ хиальных артерий от 2 до 6. Чаще имеются 4 бронхиаль­ ные артерии - по 2 к право­ му и левому бронхам. Диа­ метр этих артерий у начала достигает 0,2-0,25 см. Мно­ гочисленные ветви бронхи­ альных артерий анастомози-

руют с нижними щитовидными артериями, артериями пище­ вода и средостения. На уровне мелких ветвей системы легоч­ ной и бронхиальных артерий анастомозируют между собой, образуя широкую сеть артерио-артериальных соединений.

Систолическое давление в легочном стволе равно 16- 30 мм рт. ст., диастолическое - 5-14 мм рт. ст. В бронхиаль­ ных артериях давление близко к аортальному и в фазу систо­ лы равно 110-120 мм рт. ст.

5.6. Лимфатическая система легких

Лимфатическая система легких состоит из лимфатических капилляров, лимфатических сосудов и лимфатических узлов.

В легких различают две сети лимфатических капилляров - поверхностную и глубокую. Поверхностная сеть расположена в висцеральной плевре, а глубокая - в паренхиме легких. Обе сети широко анастомозируют между собой и образуют единую лимфокапиллярную сеть. Лимфатические капилляры внутри легочных долек и между ними, вокруг бронхиол и кровенос­ ных сосудов, в подслизистом слое бронхов образуют внутриорганные лимфатические сплетения и, соединяясь, лимфати­ ческие сосуды легкого. Далее лимфатические сосуды образуют коллекторы и по ходу внутрилегочных кровеносных сосудов направляются к внутриорганным (бронхопульмональным) и внеорганным лимфатическим узлам.

Диаметры лимфатических узлов очень вариабельны - от 1 до 50 мм. Снаружи лимфатический узел покрыт соединитель­ нотканной капсулой, от которой внутрь идут тонкие трабекулы. Они разделяют на отсеки лимфоидную паренхиму узла, в которой различают корковый и мозговой слои. В корковом слое находятся округлые лимфоидные узелки с преобладани­ ем В-лимфоцитов, а на границе с мозговым слоем - Т-лим- фоцитов. Вся паренхима лимфатического узла пронизана си­ нусами. В подкапсульный синус впадают сосуды, приносящие лимфу. Затем лимфа проходит через мелкопетлистую сеть си­ нусов мозгового слоя. Эта сеть состоит из ретикулярных воло­ кон, лимфоцитов (преимущественно В-типа), макрофагов, плазматических и других клеток. Отток лимфы из лимфатиче­ ского узла осуществляется через воротный синус, из которого лимфатические сосуды направляются в другие лимфатические узлы или протоки.

Во время прохождения через ретикулярно-клеточную сис­ тему синусов лимфатического узла лимфа фильтруется. Задер­ живаются частицы погибших клеток, пылевые частицы, та­ бачная пыль, опухолевые клетки, МБТ.

Лимфатические узлы являются компонентом иммунной системы и играют важную роль в противотуберкулезном и про­ тивоопухолевом иммунитете. МБТ в зависимости от степени противотуберкулезного иммунитета подвергаются в лимфати­ ческих узлах завершенному или незавершенному фагоцитозу.

Внутриорганные бронхолегочные лимфатические узлы рас­ полагаются в местах деления бронхов и соединяются между собой межузловыми лимфатическими сосудами. Общее число знутриорганных лимфатических узлов широко варьирует - от 4 до 25. Диаметры лимфатических узлов также весьма разли­ чаются - от 1 до 26 мм. Выносящие лимфатические сосуды знутриорганных бронхолегочных лимфатических узлов на­ правляются к внеорганным лимфатическим узлам. Располо­ жение и названия внеорганных (внутригрудных) лимфатиче­ ских узлов представлены на рис. 5.13.

Различают бронхопульмональные, бифуркационные (ниж-

				ние трахеобронхиальные), па-
				ратрахеальные
				хеобронхиальные)					лимфати­
				ческие узлы.
				Внеорганные					бронхопуль-
				мональные				лимфатические
				узлы расположены в
						легких, вокруг
				ных бронхов и сосудов, в ле­
				гочной связке и соединяются
								короткими
				жузловыми			лимфатическими
				сосудами. В					лимфатиче­
				лимфатические сосуды пище­
				вода, сердца, диафрагмы.
						внеорганных
				пульмональных					лимфатиче­
							выносящие
				фатические сосуды направля­
		5.13. Топография внеорган­		ются в основном к бифурка­
				ционным узлам. В некоторых
		лимфатических узлов				выносящие
	стения [по Г. Корнингу, 1936].
								непосредствен­
	1 - бронхопульмональные,
	фуркационные, 3 - трахеобронхиаль­			но в грудной проток,
	ные и нижние паратрахеальные, 4 -			пищеводные					предаорто-
	верхние паратрахеальные лимфатиче­			каротидные				лимфатические
	ские узлы.			узлы. Число бифуркационных
				лимфатических узлов

рует от 1 до 14, а их диаметр - от 3 до 50 мм. Самый крупный лимфатический узел обычно находится под правым главным бронхом. Выносящие лимфатические сосуды бифуркацион­ ных узлов направляются вверх вдоль главных бронхов и тра­ хеи к паратрахеальным лимфатическим узлам. В большинстве случаев они впадают одновременно как в правые, так и в ле­ вые паратрахеальные лимфатические узлы, нередко в шейные, а иногда в правый яремный ствол или в правый венозный угол, образованный слиянием правой внутренней яремной и подключичной вен.

Паратрахеальные лимфатические узлы расположены справа и слева в тупом углу между трахеей и соответствующим глав­ ным бронхом и распространяются в виде цепочки вдоль боко­ вого края трахеи вверх до уровня подключичной артерии. Их число варьирует от 3 до 30, а диаметр - от 2 до 45 мм справа и от 2 до 20 мм слева.

Из правых паратрахеальных лимфатических узлов вынося­ щие лимфатические сосуды идут вверх к шее и в большинстве случаев впадают в правый яремный ствол или в правый ве-

		Лимфатические стволы				Рис. 5.15. Грудной проток у места
	у места их впадения в правый ве­					его впадения в левый венозный
		угол - место слияния				угол - место
	правых внутренней			яремной и		внутренней		яремной и
	подключичной вен.					чичной вен.
	1 - правые боковые яремные лимфа­					1 - дуга грудного протока; 2 - левые
	тические узлы; 2 - правый яремный
						боковые яремные лимфатические уз-
	ствол; 3 - правая		внутренняя
							3 - левый яремный ствол; 4 -
	ная вена;	4 - правый		бронхомедиа-
						левый подключичный ствол; 5 - ле­
	стинальный ствол;		5 - правая
							подключичная
	ключичная		6 - правый
						внутренняя яремная
	ключичный		7 - правый
						ной проток [по М. А. Сапину, 1986].
	фатический проток [по М. А. Сапи-

нозный угол (рис. 5.14). Гораздо реже они впадают в другие близко расположенные лимфатические узлы или непосредст­ венно в грудной проток. Слева выносящие лимфатические со­ суды из паратрахеальных лимфатических узлов, как правило, впадают в грудной проток (рис. 5.15), реже - в правые трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Лимфа из легких и бронхов через лимфатические узлы сре­ достения поступает в основном через грудной проток и в меньшем количестве через правый яремный лимфатический ствол в венозное русло. Однако при блокаде лимфатических путей, повышении венозного давления или изменениях внутригрудного давления возможен и периодический ретроград­ ный ток лимфы.

925 0

Большинство опухолей легких снабжается кровью в основном из системы бронхиальных артерий.

Именно на этом основано направленное контрастное исследование этих сосудов с целью выявления разности кровоснабжения злокачественных и доброкачественных опухолей легких.

Установлено компенсаторное развитие бронхиальных сосудов при некоторых заболеваниях легких (рак, инфаркт и др.), сопровождающихся нарушениями кровотока.

Количество бронхиальных артерий у края опухоли увеличивается, они становятся извитыми, проникают в толщу опухолевого узла, образуя богатую сеть коллатералей.

На основании данных литературы и собственных материалов, полученных при избирательном контрастировании бронхиальных артерий, можно следующим образом сгруппировать ангиографические симптомы различных патологических процессов.
Первичные злокачественные опухоли легких.

Изменения в системе бронхиальных артерий

При раке обычно выявляют следующие изменения в системе бронхиальных артерий:

1. Повышенная васкуляризация в зоне опухоли и окружающих ее участках легкого, где обнаруживают много дополнительных сосудов обычного калибра или измененных, неравномерно расширенных.

Отдельные веточки бронхиальных артерий проникают в опухоль и там их обрывают. Характерно хаотичное, беспорядочное расположение и ветвление таких вновь образованных сосудов. Иногда возникает стаз контрастного вещества в самой опухоли, приводящий к окрашиванию всей ее массы.

Этот наиболее характерный симптом усиления кровоснабжения опухоли и хаотичности ветвления вновь образованных сосудов выявляют в узле опухоли как при периферическом, так и при центральном раке легкого. Зона ателектаза не контрастируется через систему бронхиальных артерий.

2. При опухолях верхних долей усиленное кровоснабжение самой опухоли через ветви бронхиальной артерии и межреберные артерии с отсутствием контрастирования, выключением кровообращения в остальных разветвлениях бронхиальной артерии за пределами опухоли.

3. Дополнительное снабжение опухоли веточками других сосудов - межреберных и внутренней грудной артерий с образованием многочисленных анастомозов между этими сосудами и бронхиальными артериями.

4. Полная аваскуляризапия самой опухоли и окружающих ее зон наблюдается редко.

Гиперваскуляризация зоны опухоли при контрастировании бронхиальных артерий иногда яыяется единственным рентгенологическим признаком опухолевого процесса, который еще не удается выявить при обычном рентгенологическом исследовании.

Степень васкуляризации зоны опухоли зависит от ряда факторов: ее гистологической структуры и темпов роста, интенсивности сопутствующих воспалительных изменений легочной ткани. Усиленный кровоток в системе бронхиальных артерий используют при ипфузионной химиотерапии с целью повышения ее эффективности.

На основании результатов ангиографии не удается отличить гиперплазию лимфатических узлов средостения от их метастатического поражения.

Метастатические опухоли легких

Метастазы различных опухолей в легких характеризуются либо нормальным кровоснабжением, либо гиперваскуляризацией с образованием новых сосудов, как при первичном раке легкого.

По мнению большинства авторов, на основании аигиографической картины, полученной при контрастном исследовании бронхиальных артерий, невозможно дифференцировать первичный рак от метастатической опухоли легкого. Е. Milne (1967) считает, что снабжение метастазов кровью происходит из системы легочной, а не бронхиальной артерии и на этом основании можно провести дифференциальную диагностику между первичными и метастатическими опухолями легких.

Доброкачественные опухоли и образования легких

Кисты, гамартомы, гранулемы различной этиологии характеризуются нормальной васкуляризацией. На ангиограммах они аваскуляризовапы. характер ветвления и калибр ветвей бронхиальных артерий не изменены.

Воспалительные процессы в легких

На ангиограммах определяется больше или меньше выраженное расширение ветвей бронхиальных артерий, но характер деления сосудов не изменяется, вновь образованных сосудов нет.

При хронических воспалительных процессах выявляются бронхопульмональные анастомозы, через которые контрастное вещество попадает из системы бронхиальных артерий в систему легочной артерии, т.е. малый круг