Есть ряд заболеваний, при которых нарушается процесс глотания, прохождения пищи по пищеводу в желудок. Такие патологии приводят к нарушению поступления в организм естественным путем белков, жиров, углеводов.
Если при временных изменениях возможно использование парентерального питания, путем введения питательных смесей и растворов через назогастральный зонд, или внутривенно, то в случае серьезных органических поражений требуется гастростома.
Пациентов и их родственников, которым показано наложение гастростомы интересует: что это такое? Это отверстие, соединяющее желудочную полость с передней брюшной стенкой, что позволяет вводить пищу в жидком виде в обход ротовой полости и пищевода.
В отверстие введена трубка, имеющая два замыкательных клапана, один из которых прилегает к желудочной стенке, другой к передней брюшной. Они нужны чтобы трубка не смещалась, и не выпала. Через трубку в струйно или капельно вводят питательные смеси, жидкую пищу.
Наложение гастростомы – малоинвазивное оперативное вмешательство (гастростомия), которое проводят под местным или легким общим наркозом. Гастростома может быть наложена на определенный период, пока будет проведено лечение основного заболевания, или она бывает постоянной, остается до конца жизни пациента.
Показания к операции
Необходимость организации такого питания пациента возникает при заболеваниях, поражающих ротовую полость, пищевод, нарушающих глотание и продвижение пищи. Выделяют два вида показаний к гастростоме:
- Органические , при которых нарушается нормальное строение пищевода, его проходимость. Например, при сужении, вследствие образования рубцов, опухолей, нарушении работы пищеводно-желудочного клапана.
- Функциональные , им характерно нарушение иннервации, акта глотания, спазме из-за поражения тканей мозга при травме, инсульте.
Решение о наложении гастростомы, принимает лечащий врач, учитывая невозможность естественного кормления, и состояние больного (снижение веса).
Заболевания, приведшие к операции
Хирургическое вмешательство по наложению гастростомы часто используют в онкологии при неоперабельных опухолях. Оно может понадобиться неврологическим больным, для обеспечения поступления питательных веществ. Заболевания, приводящие к необходимости поставить гастростомическую трубку, следующие:
При некоторых заболеваниях ЦНС, старческих болезнях, а также тяжелым, лежачим больным, также может быть показано наложение стомы.
Виды и способы наложения гастростомы
Существует два способа наложения гастростомы: эндоскопический и лапаротомический. Есть множество модификаций проведения операции, например, по Витцелю, Штамму-Кадеру, Топроверу. Для снижения вероятности повреждения ободочной кишки и развития других осложнений иногда используют рентгеноскопию.
Фиброэндоскопический способ наименее травматичен. Гастроскоп вводят через рот, его концом прижимают желудочную стенку к передней брюшной. С наружной стороны врач прокалывает брюшную стенку, руководствуясь светом эндоскопа. В отверстие вводится проводник, который захватывают инструментом и выводят через рот. Затем к нему прикрепляют гастростомическую трубку и подтягивают через пищевод, затем отверстие наружу, сквозь стенку живота, и фиксируют.
При лапаротомическом доступе делают разрез величиной 4–5 см, находят и разрезают желудочную стенку, устанавливают трубку, края отверстия и раны зашивают. На кожу накладывают несколько швов, которые снимают через 7–10 дней.
Виды гастростомических трубок
В Москве можно купить различные виды трубок для гастростомы. Их выпускают из инертных типов пластмасс. Они отличаются размером, формой, клапанным аппаратом. Для простоты установки, некоторые трубки делают из рентгеноконтрастного вещества.
Чтобы контролировать расположение, и избежать смещения, многие трубки имеют разметку по всей длине. Выбрать подходящую можно по фото и инструкции, необходимый диаметр нужно спросить у врача
.Как устанавливают и меняют гастростомическую трубку
Установка гастростомической трубки проводится во время оперативного вмешательства, но со временем иногда возникает необходимость замены, из-за повреждения, засорения. Кроме того, рекомендуется менять трубку с баллонным клапаном каждые 5–6 месяцев. Замену трубки проводит врач. Обычно для этого требуется местная анестезия.
Как ухаживать за гастростомой и кожей вокруг гастростомического отверстия
После хирургического вмешательства в течение 1–2 дней нужно меньше двигаться, не принимать ванну, душ, ежедневно обрабатывать рану дезинфицирующим раствором, который посоветует врач. После снятия швов, кожу вокруг трубки обрабатывают теплой мыльной водой или растворами антисептика, не содержащими спирта.
До и после кормления трубку промывают теплой водой (10–30 мл). Ежедневно следует проверять ее расположение, не сместилась ли она, а после полного заживления раны поворачивать на 360 градусов, чтобы предотвратить появление грануляций.
Питание и введение лекарств через гастростому
Через гастростому можно вводить специальные питательные смеси, жидкую взбитую блендером пищу. Тяжелым больным назначают капельное введение, для этого используют шприц-дозатор, капельницу, которая подает раствор в течение всего дня.
В домашних условиях жидкие смеси вводят с помощью шприца. Их лучше вводить болюсно (небольшими порциями) по 30 мл/мин. Объем питания, и количество введений разрабатываются индивидуально. Обычно взрослому рекомендуют по 250–300 мл смеси 5–6 раз в день.
Лекарственные препараты, назначенные больному, вводятся в измельченном и растворенном виде. Для приготовления раствора используют чистую теплую воду.
Что делать, если гастростома вышла из строя
Гастростома требует тщательного ежедневного ухода, осторожного обращения. Но иногда она перестает нормально работать, засоряется, или появляются другие неполадки. Как узнать в каких случаях следует обратиться к врачу?
Консультация специалиста нужна, если:
Врач выяснит причину неполадок, возможно, придется купить новую трубку для гастростомы.
Полезное видео
Как ухаживать за изделием врач разъясняет в этом видео.
Уход за пациентом с гастростомой, особенности питания
Если правильно ухаживать за гастростомой, она не доставляет пациенту больших неудобств и позволяет организовать правильное, достаточное для функционирования организма питание. Рацион таких пациентов согласовывают с врачом. Для приготовления домашних смесей используют:
В готовой смеси не должно оставаться твердых комочков, для этого ее перетирают, измельчают в блендере.
Особое внимание следует обратить на послеоперационный период. В течение двух недель рану нельзя мочить, обрабатывать только порекомендованными врачом средствами, использовать стерильные салфетки. Объем вводимой смеси в период реабилитации не должен превышать 200 мл. Впоследствии его можно увеличить до 300 мл.
Очень важно:
- следить за гигиеной и обрабатывать область гастростомы;
- соблюдать режим питания, вводить смесь понемногу, медленно;
- при появлении любых неполадок связаться с врачом;
- менять гастростомическую трубку должен только специалист.
Сейчас есть большой выбор удобных для использования гастростомических трубок, но прежде чем приобретать какую-то, пусть даже относительно дорогую по цене модель, посоветуйтесь с врачом, почитайте отзывы людей, которые уже их использовали.
Гастростома иногда бывает необходима в период лечения заболеваний и для облегчения жизни и состояния больных с дисфагией. Это простое оперативное вмешательство, которое длится 15–40 минут. После наложения гастростомы, следует правильно ухаживать за ней, во избежание развития осложнений.
43.Техника и показания к операции гастростомии (по Витцелю, Топроверу).
Гастростомия производится для удаления инородных тел из желудка, с диагностической целью - для осмотра слизистой оболочки, для ретроградного бужирования и зондирования пищевода и т. д. Операцию выполняют под наркозом или местным обезболиванием. Для обнажения желудка применяют верхнюю срединную лапаротомию.
Способ Витцеля (Witzel). Срединным или левым параректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. В рану извлекают переднюю стенку желудка и на середине расстояния между большой и малой кривизной вдоль оси желудка, отступя от привратника на 10 см, укладывают резиновую трубку диаметром около 1 см, концом направленную к привратнику. Прошивают серозную и мышечную оболочки желудка узловыми шелковыми швами по обе стороны от трубки так, чтобы при завязывании швов трубка была закрыта стенкой желудка на протяжении 4-5 см, а конец ее выступал из серозно-мышечного канала на протяжении 3 см. У конца трубки накладывают полукисетный шов, который оставляют временно незавязанным.
В центре полукисетного шва двумя анатомическими пинцетами захватывают стенку желудка и рассекают ее скальпелем или ножницами. Величина разреза не должна превышать диаметра резиновой трубки. Затем аспиратором отсасывают содержимое желудка и в его просвет погружают конец трубки. После этого завязывают полукисетный шов, поверх которого дополнительно накладывают еще 2-3 серозно-мышечных шва. Некоторые хирурги для более прочной фиксации трубки поверх первого серозно-мышечного шва накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. Трубку выводят наружу чаще через дополнительный разрез брюшной стенки, реже через основной разрез. При вшивании трубки в основной разрез передней брюшной стенки в случае распространения инфекции по каналу, в который вшита трубка, может инфицироваться вся рана передней брюшной стенки. Поэтому рекомендуется периферический конец трубки вывести через дополнительный разрез, а основной срединный разрез зашить наглухо.
При выведении трубки в основной разрез париетальную брюшину подшивают вокруг трубки рядом (8-10) узловых швов к серозно-мышечной оболочке желудка, а оставшуюся рану брюшной стенки выше и ниже трубки послойно зашивают наглухо. При этом нитями одного из швов, наложенных на кожу, фиксируют трубку.
Перед выведением трубки через дополнительный разрез с обеих сторон ее на стенку желудка накладывают серозно-мышечные швы, нити которых берут на зажимы.
Дополнительный разрез производят следуюющим образом. Левую руку вводят в брюшную полость под левую прямую мышцу живота и под контролем пальцев (чтобы не ранить органов брюшной полости) скальпелем прокалывают ткани до мышечного слоя. Затем корнцанг или какой-либо иной зажим проводят через глубжележащие слои брюшной стенки, захватывают им держалки, а также конец трубки и выводят его через разрез наружу. За держалки подтягивают стенку желудка вместе с трубкой так, чтобы она плотно прилегала к париетальной брюшине. Нити держалок завязывают после прошивания ими кожи выше или ниже трубки, а затем обводят вокруг трубки и вновь завязывают, чем достигается прочная фиксация трубки.
После этого оттягивают левый край раны и накладывают дополнительные швы на париетальную брюшину и стенку желудка выше и ниже трубки, заканчивая гастропексию. Рану срединного разреза послойно зашивают наглухо. По окончании операции проверяют проходимость трубки, для чего через нее в желудок вводят физиологический раствор. Трубку после проверки проходимости следует зажать, чтобы не вытекало содержимое желудка. Для предупреждения выпадения трубки ее фиксируют марлевым поясом.
Губовидный свищ желудка накладывают на длительное время, главным образом при иноперабильном раке кардии и пищевода.
Способ Г. С. Топровера. Левым трансректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. Разрез начинают у реберной дуги и проводят вниз на протяжении 6-8 см. Длинным анатомическим пинцетом в рану извлекают переднюю стенку желудка, которая при этом выпячивается в виде конуса. На верхушку конуса накладывают две шелковые держалки на расстоянии 1,5-2 см одна от другой. Ниже швов-держалок на стенку желудка накладывают три кисетных шва из толстого шелка. Первый кисетный шов накладывают на расстоянии 1,5-2 см от держалок, второй - на 1-1,5 см ниже первого, а третий - на таком же расстоянии ниже второго. Концы нитей этих швов не завязывают, а берут на зажимы. Между держалками скальпелем или ножницами рассекают стенку желудка на протяжении 1 см и в просвет его вводят толстую резиновую трубку диаметром 1 см. Затем поочередно затягивают и завязывают кисетные швы, начиная с первого. В результате стенка желудка образует вокруг трубки цилиндр с циркулярными складками слизистой в виде клапанов, препятствующих вытеканию желудочного содержимого. Образованный цилиндр из стенки желудка подшивают к краям разреза передней брюшной стенки в верхнем или нижнем углу раны. Стенку желудка на уровне нижнего кисетного шва подшивают рядом серозно-мышечных узловых швов к париетальной брюшине. Края разреза париетальной брюшины на оставшемся протяжении раны зашивают наглухо. На уровне второго кисетного шва стенку желудка подшивают к прямой мышце живота и ее влагалищу. Оставшуюся рану прямой мышцы и ее влагалища зашивают узловыми швами. Наконец, третьим рядом узловых швов подшивают стенку желудка к коже. В эти швы захватывают больше серозной и меньше слизистой оболочки с тем, чтобы выпячивающаяся слизистая желудка накладывалась на кожу. Разрез кожи выше и ниже свища зашивают наглухо. Трубку по окончании операции извлекают. На время кормления больного в гастростомическое отверстие вводят трубку или воронку.
Среди множества вариантов формирования гастростомы этот вариант является наиболее распространенным. Сущность гастростомии по Штамму-Кадеру заключается в том, что на передней стенки желудка или на его большой кривизне, освобожденной от сосудов на протяжении 4-5 см, накладывается кисетный шов. В центре этого шва делается небольшой разрез, равный диаметру гастростомической трубки (1 см). Через это отверстие в просвет желудка прямо в передне-заднем направлении на глубину 4-5 см вводится пластиковая трубка (толстый желудочный зонд) с боковыми отверстиями. Использовать зонд небольшого диаметра (0,5 см) можно лишь для обеспечения временного питания. Для постоянного питания необходима толстая трубка, что позволит пациенту полноценно питаться, т.к. через нее можно вводить густую пищу (протертое мясо, хлеб, творог и пр.).
Вокруг трубки кисетный шов завязывается и трубка вместе с желудочной стенкой инвагинируется в просвет желудка. Затем вокруг трубки еще накладывают 2-3 инвагинационных кисетных шва (Рис. 17.7).
Рис. 17.7. Гастростома по Штамму-Кадеру
Желудок подшивают к передней брюшной стенке слева от средней линии. Трубка фиксируется к коже капроновым швом и марлевым поясом, вокруг туловища больного.
В первые сутки после операции из-за того, что моторная функция желудка еще не восстановилась, для его декомпрессии наружный конец гастростомической трубки оставляют отрытым и опускают в пустой флакон, расположенный ниже туловища больного. Длина наружной части гастростомической трубки должна быть не менее 15-20 см над кожей.
Измеряют количество и цвет выделенного желудочного содержимого. Потери из свища обычно не превышают 1 литра и они должны быть возмещены внутривенным введением жидкостей и солевых растворов.
Как правило, через сутки эвакуаторная функция желудка восстанавливается, о чем свидетельствует резкое уменьшение выделений через свищ.
После этого просвет трубки перекрывают и открывают только для кормления. Для этого трубку можно перегнуть и перевязать марлевой полоской или резиновым кольцом, которое применяют для закрепления бумажных колпачков на флаконах. Последний вариант предпочтительней первого, т.к. марля быстро загрязняется и требует частой замены. Просвет трубки можно закрывать плотно подогнанной резиновой пробкой, конец которой должен выступать из просвета трубки наружу, чтобы пробку при необходимости легко извлечь. Накладывание металлических зажимов на трубку нежелательно, поскольку они вызывают повреждение трубки и в холодный период времени причиняют неудобства.
При нарушении герметичности гастростомы происходит подтекание желудочного содержимого между трубкой и передней брюшной стенкой. Желудочный сок, содержащий соляную кислоту и протеолитические ферменты, при попадании на кожу в течение 2-3 часов приводит к развитию ферментативного дерматита. Последний проявляется покраснением и отеком кожи, образованием небольших изъязвлений. Возникают мучительные изнуряющие боли.
При развившемся дерматите воспаленный участок кожи смазывают цинковой мазью, пастой Лассара, 10% водным р-ром таннина, припудривают порошками сухого таннина, талька, гипса. Повязку на эту область не накладывают, оставляя открытой для подсушивания воздухом. Рядом с постелью больного оставляют стерильные марлевые шарики, которыми сразу же промокают отделяемое из стомы. Если же накладывать повязку, то она быстро пропитается желудочным соком и будет способствовать усугублению признаков дерматита.
При наложении паст и защитных кремов на кожу необходимо следить, чтобы они плотно прилегали к кожным покровам, не оставляя возможности затекания под них желудочного содержимого. Последующие перевязки будут заключаться в удалении отторгнувшихся участков паст и нанесении новых. Плотно фиксированные участки паст не удаляются.
При неэффективности этих мер герметичность гастростомы иногда удается достигнуть применением различных обтураторов – устройств, создающих соответствие между гастростомической трубкой и свищевым отверстием. Простейшее из них – вокруг трубки обвязывается полоска поролона, увеличивающая диаметр трубки до необходимого размера.
При выпадении гастростомической трубки из свищевого хода наружу ее необходимо немедленно ввести обратно в просвет желудка. Если этого не сделать свищевой ход через несколько часов изменит свое направление из-за сокращения составляющих его тканей. Введение гастростомической трубки процедура врачебная. Предварительно с помощью изогнутого длинного зажима (корнцанга) исследуют направление свищевого хода, после чего вводят выпавшую гастростомическую трубку. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не сделать ложного хода и не ввести трубку в свободную брюшную полость. Если необходима замена трубки, то предварительно нужно приготовить новую, подвергнув ее стерилизации в автоклаве или дезинфекции кипячением, или в растворе химического антисептика.
Многие люди имеют заболевания, при которых они не могут самостоятельно потреблять пищу. В результате им ставится гастростома, через которую еда, в кашеобразном или жидком состоянии, проникает в желудок. Стоит отметить, что специальная трубка, выполненная из пластмассы, может вставляться в отверстие брюшины как на определенный временной промежуток, так и до конца жизни больного.
Что такое гастростома
Гастростома это отверстие, в которое вставлена специальная трубка, имитирующая пищевод. Ее вставляют пациенту во время проведения хирургического вмешательства (подшивается к коже), к которому должны быть серьезные основания. После создания искусственного отверстия в передней стенке брюшины больному будет вводиться через трубку пища, которая минуя пищевод, проникает в желудок.
Показания к проведению гастростомии
Трубка в желудок может вставляться пациентам при наличии серьезных патологий:
- Травмирование, в частности ранения различного характера, пищевода.
- Заболевания, которые потребовали оперативного вмешательства.
- Произошло в пищеводе спазмирование мышечной трубки.
- Врожденные патологии, а также полная или частичная непроходимость органа.
- Патологические процессы, произошедшие в желудочно-пищеводном клапане.
- Отсутствие (полное или частичное) глотательного рефлекса.
- Злокачественные новообразования, возникновение метастаз.
- Образование свища трахеопищеводного.
- Патологии неврологического плана.
Как проводится операция
Хирургическое вмешательство проводится в области брюшины, в ее передней стенке, для получения наружного отверстия. Пациентам может делаться как общий наркоз, так и местная анестезия. В первом случае человек находится в бессознательном состоянии, а во втором, у него определенная часть тела не имеет никакой чувствительности, при этом он полностью осознает происходящее вокруг.
Хирургическая манипуляция проводится следующим образом:
- Специалист делает в брюшине отверстие, которое называется стомой, диаметр которого не превышает сантиметра.
- В желудке также создается отверстие, которое тщательным образом фиксируется к трубке, чтобы не произошел выход содержимого в забрюшинное пространство.
- В стому вставляется поливинилхлоридная или резиновая трубка, которая имеет г-образную форму. На месте она фиксируется посредством специального баллона или диска. Емкость, заполненная водой, имеет внутри клапан, функции которого заключаются в подаче пищи внутрь.
Гастростомия может проводиться двумя методами:
- Для получения отверстия задействуется эндоскопическое оборудование. Пациенту в рот вставляется гибкая трубка, которая проводится через пищевод. При этом желудок больного раздувается посредством воздуха. Эндоскоп подсвечивает нужное место, в котором хирург делает разрез.
- Хирургическая манипуляция проводится без задействования эндоскопического оборудования. Специалист делает пациенту разрез внешней стороны желудка, с левой стороны, через брюшину.
После вставления гастростомы пациент может через несколько часов отправиться домой. Но, если у него наблюдаются какие-либо осложнения, то его оставляют в стационаре на несколько суток. Процесс заживления желудка и стенки брюшины длится в течение десяти суток.
Недостатки и преимущества методики
Основным преимуществом гастростомы является возможность безопасного введения пищи в желудок пациента, особенно если он находится в тяжелом или бессознательном состоянии.
Но, несмотря на это, у методики есть несколько существенных недостатков:
- из-за того, что пища не соприкасается с языковыми рецепторами, в головной мозг не поступают соответствующие импульсы;
- человек может утрачивать со временем некоторые способности;
- существует риск развития расстройств психического плана;
- больной может превратиться в функционирующее тело.
Стоит отметить, что после гастростомии необходимо постоянно ухаживать за трубкой. Это обусловлено тем, что отверстие (стома) имеет слизистую оболочку, и если на нее будут проникать желудочные кислоты, то могут развиться неприятные осложнения.
Кормление больного через гастростому
После проведения оперативного вмешательства, приблизительно через полторы недели, пациенту сокращается количество кормлений. Суточный объем пищи в это время может достигать двух литров. Для введения еды в жидком или кашеобразном состоянии на конце трубки необходимо зафиксировать воронку. В нее наливается пища, которая далее самостоятельно продвигается в желудок. Манипуляции пациент способен проводить самостоятельно, но, если он этого делать не может, тона помощь ему могут прийти домочадцы.
Кормить такого пациента можно следующими продуктами:
- яйца в сыром виде;
- овощи и фрукты, предварительно пюрированные;
- молоко, йогурты и прочие кисломолочные напитки, например, кефир;
- супы и каши, предварительно перетертые или пюрированные;
- бульоны, сваренные из рыбы либо мяса;
- компоты, кисели, чаи.
Вводимая через трубку пища должна быть слегка теплой, но, ни в коем случае, ни горячей и не холодной.
В настоящее время в аптечных сетях и в некоторых торговых точках можно приобрести специальные смеси, предназначенные для кормления больных через гастростому. Их состав полностью сбалансирован, благодаря чему домочадцам больного не придется постоянно готовить новые блюда.
Как только пациент полностью адаптируется к новому способу питания, он должен быть переведен на шестиразовое кормление. При этом необходимо внимательно следить за объемом потребляемой пищи – разовая порция не должна превышать 350мл. Если человек плохо переносит такой способ питания, ему начинают постоянно, посредством специального дозатора или помпы, вводить в желудок питательные смеси. Перед каждым кормлением и после завершения трапезы трубку нужно промывать в чистой воде или в физрастворе.