Строение тела человека очень сложное и «продуманное». В нашем организме нет ничего лишнего. Даже самые маленькие и неприметные, на первый взгляд, анатомические структуры выполняют очень важные функции для обеспечения жизнедеятельности. Именно к таким образованиям и относятся фасции.
Что такое фасции и их функции
Фасция – это особенный подвид соединительнотканной оболочки, которая покрывает снаружи сосуды, внутренние органы, нервные волокна и образует своеобразные футляры для мышц. Очень часто в медицинской литературе можно встретить еще одно название таких структур – апоневроз.
По гистологическому строению они представляют собой очень плотную соединительную ткань, в составе которой преобладают коллагеновые волокна. Волоконные структуры переплетаются между собой в различных направлениях. Между коллагеновыми слоями находится сеть эластических волокон. Клеточных элементов в составе ткани очень мало и представлены они фиброцитами.
- опорная – они обеспечивают изоляцию и связь с костями и надкостницами сосудистых и нервных пучков, органов, мышц, дополняют скелет человека, являясь, как бы, его мягким продолжением;
- трофическая – принимают участие в питании и обмене веществ анатомических структур, которые они окружают;
- отграничивающая – отдельные фасциальные футляры обеспечивают изоляцию определенной группы мягких тканей, таким образом они останавливают распространение гнойных процессов и инфекций на соседние участки тела;
- двигательная – фасции, которые окружают определенную мышцу, способствуют ее изолированному сокращению, обеспечивая таким образом самые тонкие движения.
Фасциальные оболочки делят на поверхностные (подкожные), которые находятся непосредственно под подкожной жировой клетчаткой и отграничивают ее и кожу от глубоких слоев мягких тканей, и глубокие (собственные), которые покрывают отдельные мышечные волокна или их группы. Отростки глубоких апоневрозов образуют перегородки между мышечными тканями, которые служат местом крепления и начала определенных мышц. Внутри фасциальных оболочек находится очень много нервов и кровеносных сосудов.
Фасции образуют футляры для мышечных волокон, разделяя их на функциональные группы
Следует знать об одной особенной функции именно фасциальных листков шеи. Они принимают участие в регуляции притока и оттока венозной крови к головному мозгу из-за наличия сращений с наружной оболочкой венозных сосудов. Именно по этой же причине возможно развитие такой патологии, как воздушная эмболия при ранениях шеи из-за неспособности этих вен к спадению, близости расположения сердца и присасывающей силы грудной полости.
Фасции шеи по Шевкуненко
Отечественные анатомы и хирурги чаще всего рассматривают топографические особенности фасций шеи согласно классификации, предложенной В. Н. Шевкуненко. Исходя из такой номенклатуры, принято выделять 5 фасциальных шейных пластинок.
Поверхностная
Является частью общей поверхностной фасции тела, она образует футляр для подкожной шейной мышцы.
Поверхностная пластинка собственной фасции
Находится глубже предыдущей и также охватывает всю окружность шеи. Покрывает грудинно-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцу, слюнные железы, сосудисто-нервный пучок. Снизу крепится к ключице и грудине, сверху – к нижней челюсти и сосцевидному отростку, продолжаясь в височную и жевательную фасцию мышц головы. С обеих сторон шеи это фасциальное образование отдает пластинки к поперечным отросткам шейных позвонков, тем самым разделяя пространство шеи на передний и задний отделы, что препятствует распространению нагноительных процессов.
Схема фасций шеи по Шевкуненко
Глубокая пластинка собственной фасции
Еще одно название структуры – лопаточно-ключичный апоневроз, или шейный парус (Рише). Она присутствует только в переднем отделе шеи. Натянута между лопаточно-подъязычными мышцами (с боков), подъязычной костью (сверху), грудиной и ключицами (снизу). Покрывает пластинка шейные мышцы, которые находятся ниже подъязычной кости. Между поверхностным и глубоким листами существует клеточное пространство в виде щели, в котором находится жировая клетчатка, поверхностные шейные вены и яремная венозная дуга.
Внутришейная
Имеет две пластинки – париетальную и висцеральную. Первая образует общий футляр для всех органов шеи и для сосудисто-нервного шейного пучка. Вторая образует влагалище для каждого органа отдельно – для гортани, трахеи, щитовидной железы, глотки, пищевода. Между двумя пластинками внутришейной фасции существует клеточное пространство, которое разделено на 2 отдела – предвисцеральное и позадивисцеральное. Эти пространства сообщаются с передним и задним средостением соответственно.
Предпозвоночная
Образует футляр для глубоких шейных мышц. Она крепится сверху к основанию черепа, снизу непосредственно переходит во внутригрудную фасциальную пластинку, с обеих сторон сращивается с поперечными отростками шейных позвонков.
Важно! Исходя из топографических особенностей строения шейных фасций, нагноительные процессы не могут распространяться между передними и задними отделами шеи, но они легко могут переходить с переднего отдела по предвисцеральному и позадивисцеральному клеточному пространству в грудную полость (переднее и заднее средостение).
Фасции шеи по международной анатомической классификации
Согласно международной Парижской классификации по Браусу, выделяют одну шейную фасцию, которая делится на три отдельные пластинки: поверхностная, предтрахеальная и предпозвоночная.
Поверхностная
Соответствует первой фасции шеи по Шевкуненко. Располагается непосредственно под подкожной шейной мышцей, покрывает грудинно-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцу. Крепится сверху к нижней челюсти и телу подъязычной кости, снизу – к ключице и грудине. Эта фасция окружает полностью всю шею, поэтому ее можно найти на любом топографическом участке данной части тела.
Предтрахеальная
Соответствует второй и третьей фасции шеи по Шевкуненко. Она покрывает слюнные железы, щитовидную железу, подъязычные шейные мышцы и прочие анатомические структуры, которые находятся спереди от трахеи (отсюда и название пластинки). Также она образует футляр для сосудисто-нервного пучка шеи, который включает сонную артерию (общую, иногда – внутреннюю), внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв. Пучки этой фасции крепят щитовидную железу на ее месте, образуя подвешивающую связку щитовидки.
Сверху фасция крепится к подъязычной кости, перстневидному и щитовидному хрящу гортани, а снизу к ключице и грудинной кости.
Предпозвоночная
Соответствует пятой фасции по Шевкуненко. Она покрывает глубокие мышцы шеи, диафрагмальный нерв и симпатический нервный ствол, врастает в переднюю поверхность шейного отдела позвоночника. Сверху крепится к основанию черепа, а снизу плавно переходит во внутригрудную фасцию, которая выстилает грудную полость изнутри.
Четвертая фасция по Шевкуненко в международной классификации не описана.
Возможные патологии
Фасции шеи могут воспаляться, но такое бывает крайне редко. В данной ситуации развивается фасциит. В зависимости от причины и характера патологического процесса, выделяют несколько разновидностей заболевания:
- узловатый фасциит – очаговое реактивное воспаление с неизвестной причиной, при этом появляется боль и узелковые образования в подкожной жировой клетчатке;
- эозинофильный фасциит – самостоятельное аутоиммунное поражение, при котором отмечается диффузное воспаление фасций организма, характеризуется болевым синдромом, отеком пораженных тканей, фиброзом и сращиванием с подлежащими мышцами и подкожной жировой клетчаткой;
- некротический фасциит – это тяжелое инфекционное поражение, которое вызвано смешанной патогенной микрофлорой и поражает фасции организма, а также подкожную жировую клетчатку.
Некротический фасциит правой руки
– это очень опасное заболевание, диагностировать которое на ранней стадии трудно из-за скудной симптоматики. Вначале пациента беспокоит только боль в пораженной области тела и повышение температуры на фоне общего недомогания. Затем присоединяется покраснение кожи над пораженной фасцией, отек, кожные покровы постепенно приобретают вишневый и/или синеватый оттенок, появляются участки некроза. Инфекционный процесс молниеносно может распространяться по фасциальным футлярам. На поздних стадиях развивается инфекционно-токсический шок, сепсис и полиорганная недостаточность, что и становится причиной летального исхода.
Еще одной патологией с вовлечением в патологический процесс фасций является миофасциальный синдром . Миофасциальная дисфункция – это наиболее частая причина боли в шее, возникает в связи с перегрузкой мышц и появлением их патологического спазма, наличием мышечных уплотнений, пальпация которых провоцирует развитие острой боли, снижением объема движений пораженной мышцы.
Следует знать, что лишь у 5% пациентов, которые жалуются на хроническую боль в шее, причиной данного симптома является остеохондроз и его осложнения, а у 95% такая боль обусловлена развитием мышечно-фасциальной дисфункции.
Несмотря на совсем незначительные размеры, человеческая шея является чрезвычайно важным участком человеческого организма. Ведь именно она служит соединительным элементом между мозгом и остальными органами. Основным соединительным стволом, по которому проходят мозговые импульсы и происходит кровоснабжение органов головы, является главный сосудисто нервный пучок шеи, расположенный в определенном клетчаточном пространстве шейных фасций.
Именно здесь проходят важнейшие артерии и вены, отвечающие за транспортировку кислорода и питательных элементов к многим мозговым областям. Также в состав пучка входят основные нервные волокна, которые обеспечивают рефлекторную и осмысленную деятельность организма. Топография шеи позволяет послойно изучить все шейные пучки сосудов и нервов, отвечающие за нормальную работу отдельных органов организма.
Состав
Главный ствол, включающий набор крупных артерий и вен, а также множественные нервные включения, представляет собой их плотное сплетение внутри объема фасциального футляра.
К элементам основного сосудисто нервного сплетения, обеспечивающего кровоснабжение отдельных областей головы, относятся:
- общая сонная артерия с ответвлениями;
- наружная и внутренняя яремные вены, которые по диаметру значительно отличаются от артерий;
- яремный проток лимфатических узлов;
- верхний участок корешка шейной петли;
- блуждающий нерв.
Артерии транспортируют вместе с кровяным потоком питательные элементы и кислород к мозговым областям и органам головы, а вены являются путями отведения продуктов работы мозга и углекислого газа. Все сосуды и нервы головы и шеи между собой тесно соприкасаются, и нарушение их нормального состояния незамедлительно сказывается на общем самочувствии человека, который начинает ощущать все признаки мозгового кислородного голодания.
Блуждающий нерв – один из важнейших чувствительных включений нервного пучка шеи, отвечающий за нормальную деятельность многих органов головы и других отделов организма, которая дает возможность производить привычные действия.
Он обеспечивает:
- связи с центральной нервной системой и возможность осуществлять движения мышцам глотки, мягкого неба и гортани;
- связь и двигательную активность поперечной мускулатуре пищевода;
- парасимпатические связи с нервными окончаниями гладкой мускулатуры легких, желудка и пищевода и сердечной мышцы. Участвует в процессах выделения секрета поджелудочной железы и рецепторов желудка;
- чувствительность слизистых оболочек гортани и глотки, кожного покрова за ушами и органов слуха.
Переоценить значение блуждающего нерва, являющегося включением сосудисто нервного пучка шеи, достаточно сложно. Возникшая патология в окружающих его тканях, отражается на нормальную работу многих органов. Зачастую неопытному доктору достаточно сложно связать между собой воспалительный процесс, поражающий шейный участок тканей и обострившуюся желудочную язву и назначить правильное комплексное лечение.
Патологии
Патологические поражения любого элемента шейного сосудисто нервного пучка грозит самыми серьезными последствиями для человека. Топография данной области поможет увидеть строение и расположение отдельных включений и оценить их влияние на жизнедеятельность организма. Тесное сплетение сосудов и нервных волокон обеспечивает их взаимодействие и зависимость состояния одного элемента от другого. Так возникшее воспаление на стенках сосудов сразу отражается на функционировании клеток блуждающего нерва и его связях.
К основным поражениям, которые возникают во включениях сонного пучка артерий, вен и нервов, относятся:
- артерииты, изменяющие структуру стенок артерий и провоцирующие их воспаление;
- склеротические бляшки, закупоривающие просвет артериального русла и нарушающие мозговое кровоснабжение;
- абсцессы межфациального пространства, которые инфицируют ткани артерий и вен и оказывающие сдавливающее воздействие на нервные корешки;
- снижение функционала блуждающего нерва, приводящее к нарушениям речи, уменьшению рефлекса кашля, глотания. Данные факторы являются предпосылками для реактивного развития воспаления легочной ткани.
Данные болезни имеют различные причины возникновения – от врожденных патологий, до инфицирования. Клетчаточное пространство четвертой фасции, в футляре которого проходят основные сосуды и нервные стволы, соединяются с фасциями и нижнеподъязычных и глоточных мышц. Любые невылеченные воспаления горла или глотки могут дать толчок к началу абсцессов в тканях, окружающих основное нервно-сосудистое сплетение. Нередко болезнетворные микробы передаются по жировой ткани клетчаточного футляра от пораженных кариесом зубов.
Симптомы
Проявления патологий в элементах нервно-сосудистого шейного сплетения в основном проявляются различными нарушениями в нормальной работе головного мозга. Наиболее часто подвергаются заболеваниям крупные сосуды пучка и их ответвления. Однако проявления недостаточного питания мозговых отделов часто можно спутать с патологией клеток блуждающего нерва, которые могут проявляться схожими симптомами с таким заболеванием, как атеросклероз сонной артерии.
К основным проявлениям заболевания отдельных включений пучка нервов, артерий и вен шейного отдела относятся:
- различного типа и интенсивности боли в голове. В большинстве случаев болевой синдром поражает области затылка и висков, и может иррадиировать в другие отделы головы;
- внезапные головокружения, сопровождающиеся сильной тошнотой и нередко позывами к рвоте;
- нарушениями зрительных, слуховых и тактильных восприятий, выражающихся частичной потерей зрения, слуха и онемением в конечностях;
- болевые ощущения в боковой области шеи, возникающие после резких движений или длительного пребывания в неподвижности;
- дисфункции органов и желез головы. Проявляется потерей рефлексов глотания, откашливания.
При появлении одного из данных симптомов следует посетить врача, для прохождения диагностического обследования и получения рекомендаций по дальнейшим действиям. Многие заболевания элементов шейного пучка требуют принятия безотлагательных мер, для исключения развития острой формы болезни и её реактивного течения. Во многих случаях потребуется помощь нейрохирурга, который проведет исправление патологических изменений сосудов или нервных волокон.
К выбору специализированной клиники для первичного обращения, пациенту необходимо отнестись с большой ответственностью – от результатов осмотра и анализа имеющихся симптомов зависят методики проведения инструментальной диагностики, и как следствие эффективной врачебной помощи.
Зачастую неквалифицированный медицинский работник, выслушав больного, определяет неправильное направление обследование и не моет выявить критического изменения в здоровье органов шеи. А между тем время, отведенное на помощь человеку, может исчисляться несколькими часами, после чего лечение не принесет желаемых результатов.
Диагностика
Топография шейного отдела такова, что выявить патологические нарушения визуальным осмотром или пальпацией практически невозможно. В редких случаях при осмотре, врач может обнаружить очаг воспаления в тканях клетчаточных пространств, который негативно влияет на отдельные сосуды и нервные волокна. Поэтому, важную роль в определении болезни отдельного включения в нервный и сосудистый пучок, играет инструментальное обследование в профильном лечебном учреждении.
Выслушав жалобы пациента на появившееся ухудшение самочувствия, доктор назначает применение следующих методик диагностики:
- Рентгенография. При использовании данного способа обследования, врач получает достаточно ясную картину о состоянии сосудов и нервов основного сплетения, а также о наличии патологий и очагов воспаления в окружающих тканях
- Магнитно-резонансная томография. Дает полную картину о состоянии всех органов шеи, выявляет даже незначительные нарушения в структуре сосудов, наличии факторов воздействия на нервы и абсцессы в клетчаточных тканях межфациальных футляров
- Допплерометрия. Используется в большинстве случаев для исследования степени мозгового кровотока в сонной артерии и крупных венозных сосудах. Дает возможность оценить степень уменьшения кровоснабжения мозга
- Ультразвуковое обследование. Данные исследования позволяют врачу визуально увидеть все возможные патологии элементов сосудистого и нервного сплетения
- Ангиография. Разновидность контрастной рентгенографии поможет обнаружить пораение сосудистых стенок крупных артерий, месторасположение стенотирующих участков и размеры просвета артерии
Для обнаружения нарушения в функционирования блуждающего нерва, проводится изучение возможности выполнять простейшие рефлекторные действия, в которых задействована мускулатура мягкого неба и гортани. Обычно проверяется рефлекс глотания и возможность произносить отдельные звуки.
Лечение
Проведенное обследование дает клиническую картину развития тех или иных патологий в отдельных элементах главного сосудисто нервного сплетения. В большинстве случаев проводится медикаментозная терапия, которая дает хорошие результаты при лечении неосложненных случаев атеросклероза, артериитов и болезней нервных тканей. Назначаются противовоспалительные медикаменты, а также лекарства, стимулирующие мозговой кровоток. Врач может выписать комплексы восстанавливающих жизненные силы витаминов и микроэлементов.
Нередко в методики консервативного лечения включаются процедуры физиотерапии, состоящие из сеансов воздействия токов УВЧ, местных прогреваний и накладыванию аппликаций с активными растворами.
Оперативное лечение проводится в случаях тяжелого поражения отдельных артерий и нервных волокон. Проводить операцию можно доверить только опытному хирургу, так как высок риск инвалидации и летального исхода при её проведении. Одно неловкое движение может привести к обильному кровотечению или стать причиной двойного паралича блуждающего нерва.
При проведении оперативного лечения, хирург выполняет следующие задачи:
- восстанавливает кровоснабжение головного мозга;
- устранение факторов внешнего воздействия на отдельные корешки блуждающего нерва.
Для восстановления нормального кровотока в сонной артерии и её ответвлений врач может сделать следующее:
- шунтирование, с прокладкой новой ветки кровоснабжения;
- стенотирование, с введением в кровяное русло специальных расширяющих просвет стентов;
- иссечение пораженного участка с последующей установкой искусственного протеза.
При возникновении поражений нервных окончаний главного ствола, хирургу доступно только исключить воздействующие на них факторы:
- удаление абсцесса в клетчаточном пространстве;
- удаление различного типа опухолей;
- остановка внутреннего кровотечения и иссечение образовавшейся гематомы.
После проведения оперативной врачебной помощи пациента ожидает непростой период длительной реабилитации, проходящего в три этапа. Первое время больной находится под постоянным контролем врачей в стационаре и выполняет назначенные лечебные мероприятия. Если не будут обнаружены осложнения, то второй этап восстановления будет проходить амбулаторно, под наблюдением врачей поликлиники.
Третий этап самый длительный, может продолжаться пожизненно, и включает в себя постоянный прием поддерживающих медикаментов и регулярном обследовании у специалистов поликлиники.
Профилактика
В течение жизни организм человека подвергается воздействию многих негативных факторов, которые отрицательно сказываются на состоянии элементов сплетения нервов и крупных сосудов шеи.
Для снижения риска развития патологий отдельных включений пучка, необходимо придерживаться следующих правил:
- исключить переохлаждение шейного отдела, нахождение на сквозняках;
- своевременно лечить болезни горла, глотки и дыхательных путей. При возникновении осложнений не пренебрегать постельным режимом и рекомендациями врачей;
- улучшить питание мозговых тканей и нервных окончаний поможет посильная физическая нагрузка. При «сидячей» работе не стоит забывать о регулярных гимнастических упражнениях и активном отдыхе;
- поддерживать периоды ремиссии хронических болезней;
- не злоупотреблять спиртным и курением;
- следить за культурой питания и собственным весом.
В особенности соблюдение данных правил необходимо людям, имеющим врожденные патологии сосудов или нервных волокон. Подробную информацию о профилактических мероприятиях и необходимости приема поддерживающих медикаментов необходимо получить только у специалиста. Выполнение советов некомпетентных и неквалифицированных людей могут нанести существенный вред здоровью и исключить положительные прогнозы течения болезней органов нервно-сосудистого сплетения шейного отдела.
Проекция сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи определяется линией, соединяющей середину занижнечелюстной ямки (fossa retromandibularis) с грудино-ключич-
ным суставом (articulatio sternoclavicularis) , т.е. проходит через малую надключичную ямку (fossa supraclavicularis minor), грудино-ключич-но-сосцевидную область (regio sternocleidomas-toidea) и сонный треугольник (trigonum caroticum). Нужно помнить, что эта проекционная линия соответствует указанным координатам только при повёрнутой в противоположную сторону голове (рис. 7-19-7-21).
Сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи заключён в сосудисто-нервное влагалище (vagina carotica), сформированное внутришейной фасцией (fascia endocervicalis).
В состав сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи входят следующие пять образований.
1. Общая сонная артерия (a. carotis communis).
2. Внутренняя яремная вена (v. jugularis interna).
3. Блуждающий нерв (п. vagus).
4. Верхний корешок шейной петли (radix superior ansae cervicalis).
5. Лимфатический яремный проток (truncus lymphaticus jugularis).
Диаметры общих сонных артерий и внутренних яремных вен у новорождённых почти равны, в дальнейшем же яремные вены начинают преобладать по диаметру над артериями.
Синтопия. Медиально расположена общая сонная артерия. Латеральнее её залегает внутренняя яремная вена, имеющая значительно большее поперечное сечение. Сзади в борозде между этими сосудами (sulcus arteriovenosus
598 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 7
Рис. 7-19. Сосуды передней облз-1 сти шеи. 1 -латеральная подкожная! вена руки, 2 - поперечная артерия! шеи, 3 - подключичная артерия,4-1 надлопаточная артерия, 5 - стволы! плечевого сплетения, 6- поверхнс-1 стная шейная артерия, 7 - восходя-1 щая шейная артерия, 8- наружная] сонная артерия, 9- подъязычны*! | нерв, 10- верхняя щитовидная артерия, 11 -верхний корешок шейн» петли, 12 - лопаточно-подъязычная мышца, 13 - общая сонная артерия, 14 - блуждающий нерв, 15 - щитс-шейный ствол, 16 - позвоночная арн терия, 17 - внутренняя яремная вена, 18- правая плечеголовная; вена, 19 - наружная яремная вена, 20 - подключичная вена. (Из: Огнев Б.В., Фраучи В.Х. Топографическая и клиническая анатомия. - М. 1960.)
posterior) лежит блуждающий нерв. Верхний корешок шейной петли (radix superior ansae cervicalis) вверху ложится на переднюю поверхность наружной сонной артерии, а ниже - на переднюю поверхность общей сонной артерии, по которой спускается до тех пор, пока не прободает передние мышцы шеи, иннерви-руемые этой ветвью. Пятое образование сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи - лимфатический яремный проток - располагается на наружной или передней поверхности внутренней яремной вены в толще покрывающей её клетчатки.
На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия (a. carotis communis) делится на наружную и внутреннюю сонные артерии (a. carotis externa et a. carotis interna).
В области бифуркации общая сонная артерия образует расширение - сонный синус (sinus caroticus), содержащий барорецепторы (см. рис. 7-20). На задней поверхности бифуркации расположен сонный гломус (glomus caroticum) - тельце размером 2,5x1,5 мм, содержащее густую сеть капилляров и большое I количество хеморецепторов. Сонный синус и сонный гломус образуют синокаротидную рефлексогенную зону. Импульсация от рецепторов сонных синуса и гломуса передаётся в центральную нервную систему по синусной ветви языкоглоточного нерва (г. sinus carotid п. glossopharyngei).
При перевязке наружной сонной артерии, производимой чаще всего в качестве предварительного этапа при операциях на языке, губе, верх-
Топографическая анатомия шеи О- 599
Рис. 7-20. Бифуркация общей сонной артерии, сонный синус и гломус. 1 - общая сонная артерия, 2 - сонный синус, 3 - сонный гломус, 4 - внутренняя сонная артерия, 5 - восходящая глоточная артерия, 6 - задняя ушная артерия, 7 - затылочная артерия, 8- поверхностная височная артерия, 9- верхнечелюстная артерия, 10- нижняя альвеолярная артерия, 11 - лицевая артерия, 12 - язычная артерия, 13 - наружная сонная артерия, 14 - верхняя щитовидная артерия, 15- подъязычно-язычная мышца, 16- челюстно-подъязычная мышца, 17- жевательная мышца. (Из: Frank H. Weffer. Atlas of human anatomy. M.D. Basle, 1991.)
ней челюсти по поводу злокачественных новообразований, необходимо знать отличительные признаки наружной и внутренней сонных артерий.
Наружная сонная артерия на шее отдаёт вет-
ви, внутренняя сонная артерия на шее ветвей не отдаёт.
Наружная сонная артерия чаще всего распо-
лагается медиальнее и спереди от внутренней, внутренняя сонная артерия - латераль-нее и сзади от наружной.
Наружную сонную артерию на расстоянии
1,5-2 см от бифуркации пересекает подъязычный нерв, идущий в поперечном направлении и соприкасающийся с наружной сонной артерией.
Если во время операции при накладывании
мягкого зажима на один из сосудов сонной
бифуркации исчезает пульсация поверхностной височной артерии (а. temporalis superficialis) или лицевой артерии (a. facialis), то пережатый сосуд считают наружной сонной артерией. Следует подчеркнуть, что этот признак субъективен и ненадёжен, так как не исключает ошибки. Ветви наружной сонной артерии
1. Верхняя щитовидная артерия (a. thyroidea superior) отходит от медиальной полуокружности наружной сонной артерии и, отдав на пути верхнюю гортанную артерию (a. laryngea superior), вступает в верхний полюс правой (или левой) доли щитовидной железы.
2. Язычная артерия (a. lingualis) отходит несколько выше верхней щитовидной артерии
600 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 7
21 20 19
Рис. 7-21. Сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи. 1 - надлопаточная артерия, 2- подключичная артерия, 3 - поперечная артерия шеи, 4 - стволы плечевого сплетения, 5 - диафрагмальный нерв, 6 - шейная петля, 7 - внутренняя сонная артерия, 8 - шейное сплетение, 9 - малый затылочный нерв, 10 - добавочный нерв, 11 -лицевая артерия, 12 - язычный нерв, 13 - язычная вена, 14 - подъязычный нерв, 15 - язычная артерия, 16 - верхний гортанный нерв, 17 - наружная сонная артерия, 18 - щитовидная железа, 19 - позвоночная вена, 20 - подключичная вена, 21 - поперечная вена шеи. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1967.)
от медиальной поверхности наружной сонной артерии, проходит между подъязычно-язычной мышцей и средним констриктором глотки в проекции язычного треугольника и направляется в толщу языка. 3. Лицевая артерия (a. facialis) отходит от внутренней полуокружности наружной сонной артерии в сонном треугольнике и, обогнув заднее брюшко двубрюшной мышцы и ши-лоподъязычную мышцу, выходит в подниж-нечелюстной треугольник. Далее она направляется вверх вдоль заднего края поднижнечелюстной железы, отдаёт восходящую нёбную артерию (a. palatina ascendens), по боковой стенке глотки направляющуюся кверху и достигающую мягкого нёба, миндаликовую ветвь (ramus tonsillaris),
снабжающую кровью нёбную миндалину (tonsilla palatina). После этого лицевая артерия проходит горизонтально вперёд по внутренней поверхности поднижнечелюстной железы, где отдаёт железистые ветви (rr. glandulares) и подподбородочную артерию (a. submentalis). Перегнувшись через край нижней челюсти спереди от жевательной мышцы (т. masseter), лицевая артерия уходит в щёчную область. Восходящая глоточная артерия (a. pharyngea ascendens) отходит от задней полуокружности наружной сонной артерии и по боковой поверхности глотки направляется к основанию черепа.
Задняя ушная артерия (a. auricularis posterior) отходит от задней полуокружности наруж-
Топографическая анатомия шеи ♦ 601
ной сонной артерии и направляется вверх и назад в сосцевидную область. 6. Затылочная артерия (a. occipitalis) - последний сосуд наружной сонной артерии, отходящий на шее. Направляется под сосцевидным отростком по борозде затылочной артерии (sulcus a. occipitalis) и далее в затылочную область; в её пределах она и разветвляется.
Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии. После выявления болевого синдрома при пальпации по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы дополнительно пальпируют сосудисто-нервный пучок шеи вдоль заднего края этой мышцы со стороны лестничных мышц и передне-боковой поверхности шейных позвонков и при наличии болевого синдрома диагностируют воспалительный процесс клетчатки сосудисто-нервного пучка шеи. Способ прост и нетравматичен.
Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для диагностики воспалительных процессов клетчатки, окружающей сосудисто-нервный пучок шеи, при распространении на нее воспаления из клетчаточных пространств челюстно-лицевой области и окологлоточных пространств. Известны способы пальпации сосудисто-нервного пучка шеи, при которых ощупывание пучка производят из-под переднего края кивательной мышцы . Наличие болевого синдрома является диагностическим признаком вовлечения этой клетчатки в воспалительный процесс. Однако болевой синдром в данном случае может наблюдаться и при более поверхностной, чем клетчатка сосудисто-нервного пучка шеи, локализации воспалительного процесса. Известен также способ пальпации клетчатки сосудисто-нервного пучка шеи, выбранный в качестве прототипа . По способу-прототипу наклоняют голову больного в сторону пальпируемой области, становятся сзади от больного, вводят II и III-й пальцы одноименной стороне исследования руки под передний край кивательной мышцы и ощупывают область сосудисто-нервного пучка шеи. При наличии боли диагностируют воспаление клетчатки вокруг сосудисто-нервного пучка шеи. Недостатком этого способа является то, что он не всегда является достоверным для определения воспаления клетчатки, окружающей сосудисто-нервный пучок шеи. В ряде случаев распространение воспалительного процесса из челюстно-лицевой области, в частности из клетчатки дна полости рта переднего окологлоточного пространства и поднижнечелюстного треугольника, может происходить вдоль передней яремной вены по окружающей ее клетчатке и сопровождающим ее лимфатическим сосудам. В этом случае при пальпации по способу-прототипу также наблюдается болевой синдром, хотя воспалительный процесс не находится в клетчатке окружающей сосудисто-нервный пучок шеи. Целью изобретения является обеспечение полной достоверности диагностики вовлечения в воспалительный процесс клетчатки, окружающей сосудисто-нервный пучок шеи. Указанная цель достигается путем дополнительной пальпации его со стороны лестничных мышц и передне-боковой поверхности тел позвонков. Сущность изобретения состоит в следующем. После пальпации сосудисто-нервного пучка шеи со стороны переднего края кивательной мышцы и получении при этом болевого синдрома еще более наклоняют голову больного в сторону исследования, вводят II, III и IV пальцы одноименной стороне исследования руки под задний край кивательной мышцы и, скользя по лестничным мышцам сзади наперед, дополнительно пальпируют сосудисто-нервный пучок шеи. В случае получения болевого синдрома и при этой пальпации вовлечение клетчатки, сопровождающей сосудисто-нервный пучок шеи, в воспалительный процесс при флегмонах челюстно-лицевой области не вызывает сомнений. Пример 1. Больная Я-ва, 46 лет, ист.бол. N 194 поступила в ЧЛХО N 1 первой гор.б-цы Донецка 7.02.1995 г. с жалобами на боли в области нижней челюсти, парестезию нижней губы и подбородок слева, высокую температуру тела, отечность в области нижней челюсти справа, поднижечелюстного треугольника, левой кивательной мышцы, нагрудинной ямки и ограничение подвижности шеи. 04.02.1995 г. под местным обезболиванием больной были удалены зубы и вскрыт поднадкостный абсцесс. В течение суток после удаления зубов отечность в области нижней челюсти и шеи увеличилась. Появилась отечность и гиперемия в нагрудинной области. Температура поднялась до 38,2 o C. При осмотре выраженная асимметрия лица за счет отека и воспалительного инфильтрата в области тела нижней челюсти слева, тканей поднижнечелюстного треугольника. Отечность опускается на шею по ходу левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и выражена в надгрудинной ямке. Резко болезненна пальпация тканей поднижнечелюстного треугольника слева, левой кивательной мышцы и сосудисто-нервного пучка шеи из-под переднего края кивательной мышцы. Умеренно болезненна пальпация тканей надгрудинной ямки. Открывание полости рта ограничено - 1 см. Лунки зубов под кровяными сгустками. Из раны по дренажу выделяется гной. С целью решения вопроса с вовлечении сосудисто-нервного пучка шеи в воспалительный процесс голова больной наклонена влево, под задний край левой кивательной мышцы введены II, III и IV пальцы врача и сзади наперед, скользя по лестничным мышцам, пропальпирован сосудисто-нервный пучок шеи. Болевого синдрома не получено. Исключен воспалительный процесс клетчатки, окружающей сосудисто-нервный пучок шеи. От оперативного вмешательства решено воздержаться. В стационаре больная получала ампиокс по 0,5 4 раза в день и гентамицин 0,08 2 раза в день внутримышечно, туалет полости рта, смена дренажа. К 8.02.1995 уменьшилась отечность и инфильтрация тканей во всех областях поражения. К 10.02.95 рассосался отек и инфильтрат в надгрудинной области, по ходу левой кивательной мышцы, а к 13.02.95 и в поднижнечелюстном треугольнике. 13.02.95 г. больная выписана под амбулаторное наблюдение. Осмотрена через неделю. Лицо и шея симметричны. Жалоб особых нет. Отмечает значительное уменьшение чувства парестезии в области губы и подбородка слева. Пример 2. Больная П-ва Л.И., 41 год, ист.б-ни N 55, поступила в ЧЛХО N 1 первой гор.больницы Донецка 10.01.1995 г. с жалобами на боли в поднижнечелюстной области справа, болезненное и затрудненное глотание, ограниченное открывание полости рта. 7.01.1995 г. заболел зуб. Грела грелкой. С 8.01.95 г. на 9.01.95 г. появилась припухлость в поднижнечелюстном треугольнике справа. 10.01.95 г. обратилась к врачу-стоматологу. Был удален зуб. Диагностирована флегмона дна полости рта. Направлена в ЧЛХО N 1. Здесь при осмотре диагностировано распространение воспалительного процесса на правый сосудисто-нервный пучок шеи. Сопутствующее заболевание - хроническая железодефицитная анемия. 11.01.95 г. под наркозом вскрыты флегмоны дна полости рта справа, окологлоточных пространств справа и сосудисто-нервного пучка справа. 11.01.95 г. в связи с нарастающей обструкцией верхних дыхательных путей произведена трахеостомия. 13.01.1995 г. появилась отечность и болезненность в левой надподъязычной области и по ходу сосудисто-нервного пучка шеи слева при пальпации со стороны переднего края кивательной мышцы. Голова больной наклонена влево. Произведена пальпация сосудисто-нервного пучка шеи из-под заднего края кивательной мышцы, скользя пальцами по лестничным мышцам. В связи с резкой болезненностью и при пальпации по заявляемому способу подтверждено вовлечение в воспалительный процесс клетчатки левого сосудисто-нервного пучка. Под наркозом через трахеостому вскрыта флегмона дна полости рта слева и сосудисто-нервный пучок шеи слева. Клетчатка вокруг сосудисто-нервного пучка шеи слева была некротизированной. В дальнейшем течение заболевания у больной осложнилось правосторонним пневмотораксом, передним медиастинитом, двусторонним гнойным плевритом с эльпиемой плевры, аррозивным кровотечением из правой общей сонной артерии и больная умерла. На вскрытии клинический диагноз был подтвержден. Преимущества заявляемого способа заключаются в том, что он позволяет получить достоверную информацию о распространенности воспалительного процесса челюстно-лицевой области на клетчатку сосудисто-нервного пучка шеи и определить адекватный объем оперативного вмешательства в каждом конкретном случае. Метод прост и нетравматичен. Источники информации
1. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. М.: 1956, с. 130-154. 2. Груздев Н. А. Острая одонтогенная инфекция. М. : 1978, с. 66-72 (прототип).